2023年醫(yī)院簽字委托書(shū)(精選21篇)

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    持久是指能夠長(zhǎng)時(shí)間保持高效的工作狀態(tài)或堅(jiān)持不懈地追求目標(biāo)。寫(xiě)總結(jié)時(shí),我們應(yīng)該注重在內(nèi)容上的準(zhǔn)確和簡(jiǎn)潔。以下是一些經(jīng)典總結(jié)范文,供大家在寫(xiě)總結(jié)時(shí)參考和借鑒。
    醫(yī)院簽字委托書(shū)篇一
    本人于_________________年_________________月日_________________因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由_________________作為我的代理人,代為行使住院期間的.知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
    委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
    患者簽名:_________________(手印)。
    受托人簽名:_________________(手印)。
    醫(yī)院簽字委托書(shū)篇二
    以供----之用。
    此__致__醫(yī)院。
    委托人:__(簽章)身份證號(hào):________。
    戶(hù)籍地:__________。
    受委托人:__身份證號(hào):________。
    戶(hù)籍地:__________。
    __年__月__日。
    委托人證件影印本__受托人證件影印本。
    醫(yī)院簽字委托書(shū)篇三
    受委托人:男身份證編碼:
    現(xiàn)委托受托人作為代理人,就委托人與蕭縣股權(quán)轉(zhuǎn)讓事宜全權(quán)代表我提交、審查或者簽署下列文件:
    1、公司變更登記申請(qǐng)書(shū)。
    2、指定代表或者委托代理人證明。
    3、公司股東(發(fā)起人)出資情況表。
    4、股東會(huì)決議。
    5、股權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議。
    6、《確認(rèn)書(shū)》。
    7、受讓股權(quán)新加入的股東的主體資格證明或自然人的身份證明復(fù)印件。
    8、出讓方受讓方系國(guó)有、城鎮(zhèn)集體單位的,提交資產(chǎn)管理者審查同意的意見(jiàn)。
    9、公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照正副本,加蓋工商局檔案專(zhuān)用章的該公司章程復(fù)印件。
    10、其它需要提交、審查或者簽署的文件。
    代收:
    1、出資證明。
    2、派股證明。
    3、其它需收取的文件、資料、權(quán)證。
    注:代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的有關(guān)文件,委托人予以承認(rèn),由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)由委托人享有和承擔(dān)。
    委托期限:委托期限至上述事宜結(jié)束為止,受委托人無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)。
    x年x月x日。
    醫(yī)院簽字委托書(shū)篇四
    委托人:
    委托簽字授權(quán)書(shū)。
    委托人:性別:身份證號(hào):
    被委托人:性別:身份證號(hào):
    本人因,不能親自來(lái)上海參加新公司成立階段的相關(guān)手續(xù)以及作為股東應(yīng)簽署的有關(guān)文件,特委托作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)。本人對(duì)被委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。
    委托人:
    委托書(shū)。
    茲本人系簽定該房屋租賃合同及到物業(yè)辦理租客入住相關(guān)手續(xù),特委托(身份證號(hào):)代我簽定該房屋租賃合同,行使出租該房屋租賃權(quán)益,收取并監(jiān)管該房屋所收租金及保證金,并到物業(yè)協(xié)助辦理入住相關(guān)手續(xù),如產(chǎn)生相關(guān)的責(zé)任由本人全部承擔(dān)。本委托長(zhǎng)期有效,特此委托!
    指定租金收款賬戶(hù):戶(hù)名賬號(hào):開(kāi)戶(hù)行:。委托人:
    時(shí)間:
    聲明:1、本委托系我本人親自簽定,屬真實(shí)有效。2、本委托書(shū)簽定時(shí)見(jiàn)證人:姓名:身份證號(hào):。
    聲明人:
    委托人:
    法定代表人:?jiǎn)挝唬郝殑?wù):
    受委托人:姓名:
    工作單位:?jiǎn)挝唬郝殑?wù):
    茲委托代理委托人簽訂與關(guān)于合同。
    授予代理權(quán)如下:
    1、代為洽談協(xié)議,商定協(xié)議內(nèi)容;2、作為代理人在簽署協(xié)議;
    受托人在行使本委托書(shū)下的委托事項(xiàng),委托人對(duì)受托人行為承擔(dān)全部法律責(zé)任。
    本委托書(shū)有效期限至協(xié)議簽訂日期止。
    委托單位:
    法定代表人:
    (個(gè)人的委托代理人用)。
    委托人:姓名:_______________(身份證復(fù)印件附后)。
    身份證號(hào):__________________________受委托人:姓名:______________(身份證復(fù)印件附后)。
    性別:____________年齡:_______工作單位:_____________職務(wù):_______身份證號(hào):__________________________茲委托________代理我方,與________________________依法簽訂________________________合同,由我方負(fù)責(zé)執(zhí)行,承擔(dān)責(zé)任。
    授予代理權(quán)如下:
    1、代理我方進(jìn)行合同談判,商定合同內(nèi)容,作為我方代理人在合同上簽字;2、________________________________________________________;3、________________________________________________________。
    本委托書(shū)有效期限至____________止。
    本人;身份證號(hào)碼;因辭職無(wú)法親自簽名結(jié)算工資茲授權(quán)(職務(wù):)為我授權(quán)委托代簽工資條及確認(rèn)上班考勤時(shí)間,如發(fā)生任何爭(zhēng)議,由我本人承擔(dān)。
    醫(yī)院簽字委托書(shū)篇五
    請(qǐng)仔細(xì)閱讀本頁(yè)反面說(shuō)明后填寫(xiě),并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。
    榕江縣中醫(yī)院:
    現(xiàn)全權(quán)委托(系我的`)前來(lái)貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料,住院號(hào),請(qǐng)予辦理,由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
    委托人身份證號(hào):
    代理人身份證號(hào):
    醫(yī)院簽字委托書(shū)篇六
    假如您與一家公司合作簽署合同,對(duì)方要求您的合同上是法定代表人簽字,但是法定代表人經(jīng)常不在國(guó)內(nèi),都是由您的業(yè)務(wù)人員自己簽字的。對(duì)方說(shuō)要您方的法定代表人出具一份授權(quán)書(shū),授權(quán)您可以在合同上簽字。這份簽字授權(quán)書(shū)該怎么寫(xiě)?請(qǐng)看委托書(shū)欄目的小編為您準(zhǔn)備的《簽字授權(quán)委托書(shū)范文》吧。
    為投資設(shè)立(外商投資企業(yè)名稱(chēng)),茲授權(quán)委托先生(女士)代表我方就下列事項(xiàng)代為簽署、承認(rèn)或變更(或其它),其法律后果由我方承擔(dān)。
    1、簽署與公司合資經(jīng)營(yíng)(外商投資企業(yè)名稱(chēng))的合同、章程等法律文件;。
    2、簽署為設(shè)立該外商投資企業(yè)而必須由我方出具的一般程序性文件;。
    3、……。
    所有應(yīng)由該被委托人簽署的文件以下列被委托人簽字形式簽署方為有效:
    (被委托人簽字樣式)1。
    ————來(lái)源網(wǎng)絡(luò)整理,僅供供參考。
    該授權(quán)委托書(shū)的有效期為自年月日至年月日止。在有效期內(nèi)我方可以以書(shū)面形式變更受委托人或委托事項(xiàng),該授權(quán)委托書(shū)自新授權(quán)委托書(shū)簽發(fā)之日自動(dòng)失效。
    (授權(quán)委托人簽字或蓋章)。
    注:民法通則第65條第2款規(guī)定,書(shū)面委托代理的授權(quán)委托書(shū)應(yīng)當(dāng)載明代理人的姓名或單位名稱(chēng)、代理事項(xiàng)、權(quán)限和期限,并由委托人簽名或者蓋章。第65條第3款規(guī)定,委托書(shū)授權(quán)不明的,被代理人應(yīng)當(dāng)向第三人承擔(dān)民事責(zé)任,代理人負(fù)連帶責(zé)任。
    ————來(lái)源網(wǎng)絡(luò)整理,僅供供參考2。
    醫(yī)院簽字委托書(shū)篇七
    因?來(lái)醫(yī)院診治,根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。
    住院期間我委托?負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:
    1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料,接受院方的詢(xún)問(wèn)和回答問(wèn)題,協(xié)助配合診療,接受醫(yī)方詢(xún)問(wèn),簽署相關(guān)文件。
    2、代我了解病情,并在我本人無(wú)法單獨(dú)決定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。
    3、患者喪失行為能力時(shí),由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。
    同時(shí),我和我的委托人承諾如下:
    住院期間,患者擅自離開(kāi)病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開(kāi)醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷(xiāo)等后果時(shí),由患方自行承擔(dān)責(zé)任。
    本委托授權(quán)書(shū)兼承諾書(shū)在效期為入院之日起至出院之日止。
    在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下,自愿作出上述承諾。
    醫(yī)師簽名:_____xx。
    談話(huà)地點(diǎn):_____年月日時(shí)分。
    醫(yī)院簽字委托書(shū)篇八
    當(dāng)我們有時(shí)無(wú)法脫身,或不能及時(shí)趕到,這是委托書(shū)就起到它應(yīng)有的作用了,下面是中國(guó)為大家準(zhǔn)備的醫(yī)院類(lèi)委托書(shū)范文,供大家參考,希望對(duì)大家有所幫助。
    茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠(yuǎn)出國(guó)。
    確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng),特委托:代為向貴院申辦,申辦資料項(xiàng)目范圍為:
    以供----之用。
    此致醫(yī)院
    委托人:(簽章)身份證號(hào):
    戶(hù)籍地:
    受委托人:身份證號(hào):
    戶(hù)籍地:
    電話(huà):(1)(2)年月日。
    委托人證件影印本受托人證件影印本。
    醫(yī)院簽字委托書(shū)篇九
    住院號(hào):xxx。
    患者姓名:xx。
    性別:xxx。
    年齡:xx歲。
    因來(lái)醫(yī)院診治,根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。住院期間我委托負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:
    1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料,接受院方的詢(xún)問(wèn)和回答問(wèn)題,協(xié)助配合診療,接受醫(yī)方詢(xún)問(wèn),簽署相關(guān)文件。
    2、代我了解病情,并在我本人無(wú)法單獨(dú)決定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。
    3、患者喪失行為能力時(shí),由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。
    4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施,同意或拒絕輸注血液及血液制品,同意或拒絕手術(shù)方案,同意或拒絕搶救或手術(shù)過(guò)程中各項(xiàng)醫(yī)療措施,并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果,由我本人和代理人承擔(dān),與醫(yī)院無(wú)關(guān)。
    同時(shí),我和我的委托人承諾如下:
    住院期間,患者擅自離開(kāi)病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開(kāi)醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷(xiāo)等后果時(shí),由患方自行承擔(dān)責(zé)任。
    本委托授權(quán)書(shū)兼承諾書(shū)在效期為入院之日起至出院之日止。
    在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下,自愿作出上述承諾。
    患者簽名(手?。簒xxx。
    身份證號(hào):xxxx。
    住址:xxxx。
    聯(lián)系電話(huà):xxxxx。
    簽具日期:xxxx年x月x日x時(shí)x分
    代理人簽名(手?。簒xxx。
    身份證號(hào):xxx。
    住址:xxxx。
    聯(lián)系電話(huà):xxx。
    與患者關(guān)系:xxxxxx。
    簽具日期:xxxx年x月x日x時(shí)x分
    醫(yī)院簽字委托書(shū)篇十
    有效身份證件類(lèi)別:__有效身份證號(hào)碼:
    聯(lián)系電話(huà):______。
    受委托人姓名:______。
    有效身份證件類(lèi)別:__有效身份證號(hào)碼:______。
    聯(lián)系電話(huà):______。
    委托人于__年__月__日在__(新生兒出生地)分娩,特授權(quán)委托__(受理人姓名)辦理(新生兒姓名)的《出生醫(yī)學(xué)證明》__。
    凡由受委托人在上述委托權(quán)利內(nèi),代理委托人行為所造成的法律結(jié)果,委托人均予以承認(rèn)。
    委托期限從__年__月__日起至__年__月__日止。
    委托人簽:__受委托人簽:
    年__月__日__年__月__日。
    醫(yī)院簽字委托書(shū)篇十一
    現(xiàn)我公司委托__________身份證號(hào)為_(kāi)_________和 __________我司向貴公司支付該合同項(xiàng)下的(全部)貨款為_(kāi)_________元。按照合同約定,由貴公司向我公司開(kāi)具合同項(xiàng)下的有效發(fā)票。
    我公司與__________由此發(fā)生的`債權(quán)債務(wù)關(guān)系與無(wú)關(guān)。
    被委托方__________不會(huì)就該筆款項(xiàng)向貴公司進(jìn)行追償,
    特此委托。
    醫(yī)院簽字委托書(shū)篇十二
    本人于__年__月__日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由__作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽手續(xù),全權(quán)代表本人簽,被委托人的.簽視同本人的簽。
    委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
    患者簽名:__(手印)__年__月__日。
    受托人簽名:__(手印)__年__月__日。
    醫(yī)院簽字委托書(shū)篇十三
    住址:_________________。
    委托代理人:_________________。
    地址:_________________。
    茲委托,在本人與。之間糾紛中,作為本人在訴前、一審、二審和執(zhí)行程序的委托代理人。
    提起訴訟;出席庭審;申請(qǐng)?jiān)V前和/或訴訟財(cái)產(chǎn)保全和/或證據(jù)保全;起草、簽署并提交法律文書(shū);承認(rèn)、變更、放棄仲裁或訴訟請(qǐng)求;進(jìn)行調(diào)解、庭外或庭前和解;提起上訴;申請(qǐng)執(zhí)行;接受法律文書(shū)的送達(dá);指定銀行賬戶(hù)接收?qǐng)?zhí)行或和解款項(xiàng)和/或法院退款等。
    日期:_________________?
    醫(yī)院簽字委托書(shū)篇十四
    _________公司:
    茲介紹____同志(身份證號(hào)碼___________________)為我院藥品采購(gòu)員,負(fù)責(zé)普通藥品、特殊控制藥品(蛋白同化制劑、肽類(lèi)激素、麻黃堿制劑(西藥)、含可待因復(fù)方口服溶液、復(fù)方地芬諾酯片和復(fù)方甘草片)、醫(yī)療用毒性藥品、終止妊娠藥品的采購(gòu)、結(jié)算、收貨等事宜,請(qǐng)予以接洽。
    20xx年。
    xx。
    月
    xx。
    日
    醫(yī)院簽字委托書(shū)篇十五
    委托人:
    性別:
    身份證號(hào):
    性別:
    身份證號(hào):
    本人工作繁忙,不能親自辦理的相關(guān)手續(xù),特委托____________作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng),對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
    委托人(簽字):
    受托人(簽字):
    20xx年xx月xx日。
    醫(yī)院簽字委托書(shū)篇十六
    根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定,特簽訂授權(quán)委托書(shū)如下:
    委托人:xxx ;性別: 女 ;民族: 漢族 職務(wù): 醫(yī)院院長(zhǎng),法定代表人
    受托人:
    1、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科干部
    2、醫(yī)院總值班
    授權(quán)事項(xiàng):
    在搶救生命垂?;颊叩染o急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的,由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。
    授權(quán)期限:長(zhǎng)期。
    委托人: 年 月 日
    附:受托人名單:
    xxx、xxx、xxx、xxx
    醫(yī)院簽字委托書(shū)篇十七
    有效證件號(hào)碼:________。
    住址:________。
    委托人:__性別:__年齡:__聯(lián)系電話(huà):
    有效證件號(hào)碼:________。
    住址:________。
    本人于__年__月__日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由__作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽手續(xù),全權(quán)代表本人簽,被委托人的`簽視同本人的簽。
    受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
    患者簽名:__(或手印)__年__月__日__時(shí)__分。
    受托人簽名:__(或手印)__年__月__日__時(shí)__分。
    醫(yī)師簽名:__________。
    談話(huà)地點(diǎn):__年__月__日__時(shí)__分。
    醫(yī)院簽字委托書(shū)篇十八
    受托人:
    我委托人xx與受托人xx系夫妻關(guān)系,現(xiàn)我們準(zhǔn)備以按揭方式共同購(gòu)買(mǎi)位于xxx縣xxx路xxx號(hào)“xxxxxx項(xiàng)目” xx 幢xx單元xx 樓xx 號(hào)的房屋,該房屋購(gòu)買(mǎi)后為xx與xx夫妻共同所有。現(xiàn)因我事務(wù)繁忙,不能親自辦理購(gòu)買(mǎi)該房屋及按揭貸款等相關(guān)事宜,特委托xx為我的代理人,代為我辦理以下事項(xiàng):
    一、與上述房屋開(kāi)發(fā)商簽訂相應(yīng)的認(rèn)購(gòu)協(xié)議、房屋買(mǎi)賣(mài)合同,并領(lǐng)取該房屋的《房屋所有權(quán)證》及《國(guó)有土地使用證》。
    二、向上述房屋按揭銀行申請(qǐng)貸款及簽訂相應(yīng)的借款合同,并以上述房屋提供抵押擔(dān)保,與按揭貸款行簽訂相應(yīng)的抵押合同(包括填寫(xiě)相應(yīng)的貸款申請(qǐng)、劃款授權(quán)書(shū)、代扣代繳委托書(shū)及繳納與抵押登記、擔(dān)保相關(guān)的費(fèi)用、代為承諾我們不履行或不完全履行合同約定的給付義務(wù)、擔(dān)保責(zé)任時(shí),愿意接受依法強(qiáng)制執(zhí)行)及辦理商品房預(yù)告登記、抵押權(quán)預(yù)登記和抵押擔(dān)保登記等事宜。
    三、授權(quán)按揭貸款銀行查詢(xún)我們的相關(guān)征信。
    四、在上述按揭銀行開(kāi)立還款賬戶(hù),辦理儲(chǔ)蓄卡。
    五、受托人有權(quán)就其所簽訂的相關(guān)協(xié)議、合同、文件向公證機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理公證。
    受托人在辦理上述事宜時(shí)所簽署的文件及提供的材料和所產(chǎn)生的正當(dāng)費(fèi)用我們均予以承認(rèn)。
    受托人有轉(zhuǎn)委托權(quán)。
    委托期限:至上述事宜辦結(jié)為止。
    受托人:
    日期:
    醫(yī)院簽字委托書(shū)篇十九
    被委托人:
    本人因 ,不能親自來(lái)上海參加新公司成立階段的相關(guān)手續(xù)以及作為股東應(yīng)簽署的有關(guān)文件,特委托 作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)。本人對(duì)被委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。
    委托人:
    被委托人:
    日期:
    醫(yī)院簽字委托書(shū)篇二十
    茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠(yuǎn)出國(guó)。
    確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng),特委托:代為向貴院申辦,申辦資料項(xiàng)目范圍為:
    以供之用。
    此致醫(yī)院
    委托人:(簽章)身份證號(hào):
    戶(hù)籍地:
    受委托人:身份證號(hào):
    戶(hù)籍地:
    電話(huà):
    年月日
    委托人證件影印本
    受托人證件影印本
    醫(yī)院簽字委托書(shū)篇二十一
    茲患者_(dá)_____因__________________確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng),特委托______代為向貴院申辦。
    此致醫(yī)院
    受托人:____________。
    身份證號(hào):______________________。
    電話(huà):___________________________。
    委托人:_________________________。
    身份證號(hào):______________________。
    電話(huà):___________________________。
    _________年______月______日。