適應(yīng)癥
食管靜脈曲張破裂大出血，既往曾行分流術(shù)或脾切除術(shù)后再出血，重度食管靜脈曲張反復(fù)出血、全身情況差且不能耐受外科手術(shù)治療者，食管靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)雙囊三腔管和（或）藥物治療后預(yù)防再出血。
禁忌癥
有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌者，出血性休克難以控制者。
用品及準(zhǔn)備
1.儀器準(zhǔn)備
普通前視式上消化道內(nèi)鏡，內(nèi)鏡專用注射針，單環(huán)或多環(huán)結(jié)扎器，外套管，硬化劑（1％乙氧硬化醇、5％魚肝油酸鈉等）以及組織粘合劑。
2.患者準(zhǔn)備
同上消化道常規(guī)內(nèi)鏡檢查，為減輕患者反應(yīng)及胃腸蠕動(dòng)，可于術(shù)前15—30min肌注解痙靈20mg及地西泮（安定）5—10mg，并備血及雙囊三腔管。有條件時(shí)可于術(shù)前用降低門靜脈壓力的藥物，如奧曲肽、生長抑素等。
方法及內(nèi)容
1.硬化劑注射治療
（1）內(nèi)鏡插入后觀察靜脈曲張的范圍程度，選定注射點(diǎn)和方法，有條件者用帶氣囊的前視胃鏡。
（2）注射方法可直接將1％乙氧硬化醇注入曲張靜脈內(nèi)或曲張靜脈的周圍粘膜內(nèi)，每根靜脈內(nèi)注射量約3-5ml，粘膜內(nèi)注射量每點(diǎn)不超過1ml，一次注射取3-4個(gè)點(diǎn)，一次總量不超過20-40ml，7-10d可重復(fù)一次，一般經(jīng)4-6次。直至曲張靜脈消失為止。5％魚肝油酸鈉一般靜脈內(nèi)每點(diǎn)3ml，總量不宜超過20ml.
2.內(nèi)鏡下組織粘合劑注射治療
組織粘合劑主要用于胃底曲張靜脈的治療。確定胃底曲張靜脈后，內(nèi)鏡直視下將用碘化油沖洗過的注射針直接插入曲張靜脈內(nèi)迅速注入組織粘合劑（histoacyl）與碘化油混合液（比例為0.5ml：0.8ml，一般不超過1ml），接著即注入第二管碘化油1ml，以沖掉注射針內(nèi)殘存的組織粘合劑。并迅速退出注射針及內(nèi)鏡，即用清水沖洗內(nèi)鏡鏡身及活檢孔道。
3.單環(huán)曲張靜脈結(jié)扎術(shù)
（1）確定曲張靜脈程度范圍后，退出內(nèi)鏡。
（2）將套有專用塑料套管的內(nèi)鏡插入，套管插入食管中上段，退出內(nèi)鏡。
（3）按操作要求裝單環(huán)結(jié)扎器，并將內(nèi)鏡經(jīng)套管插入食管，選準(zhǔn)欲結(jié)扎的曲張靜脈，將內(nèi)鏡頭端抵住該曲張靜脈，啟動(dòng)負(fù)壓吸引器持續(xù)吸引，數(shù)秒鐘后內(nèi)鏡下可見曲張靜脈逐漸進(jìn)入結(jié)扎器內(nèi)，繼而視野一片發(fā)紅，表明結(jié)扎器內(nèi)已充滿曲張靜脈，即可拉牽引線，推出橡皮圈，套扎在被吸入的曲張靜脈粘膜根部，停止負(fù)壓吸引。內(nèi)鏡緩緩注氣，即可窺見結(jié)扎的曲張靜脈呈息肉狀。退出內(nèi)鏡（但仍保留外置管），安裝新的皮圈，再經(jīng)外套管插入內(nèi)鏡，結(jié)扎其他曲張靜脈，如此反復(fù)結(jié)扎所有曲張靜脈。
（4）一般一次結(jié)扎4-8處，即部分曲張靜脈不同部位可結(jié)扎2-3個(gè)皮圈。
4.多環(huán)曲張靜脈連續(xù)結(jié)扎術(shù)
其原理與單環(huán)結(jié)扎術(shù)相同，只是不需要插入外套管及反復(fù)退出內(nèi)鏡安裝結(jié)扎皮圈。多環(huán)結(jié)扎器目前有5環(huán)連續(xù)結(jié)扎器和6環(huán)連續(xù)結(jié)扎器。操作時(shí)，先將多環(huán)結(jié)扎器安裝內(nèi)鏡頭端，再插入食管，觀察食管靜脈曲張程度、范圍，并選定5-6個(gè)結(jié)扎點(diǎn)。然后自遠(yuǎn)及近逐一結(jié)扎，直至用完所備套圈。一次共5-6個(gè)皮圈可結(jié)扎5-6處靜脈，亦可集中2-3條靜脈。結(jié)扎點(diǎn)不要選在同一水平。
注意事項(xiàng)
1.硬化劑局部注射深度控制在粘膜下層，注射針進(jìn)入靜脈后，應(yīng)稍停1-2min，再緩慢退針，邊退針邊推注硬化劑，以封閉針孔，減少術(shù)后出血。注射一般從食管下段開始，螺旋式上移，不可在同一水平環(huán)形注射硬化劑。結(jié)扎也不應(yīng)在同一水平段密集結(jié)扎，以免引起食管瘢痕性狹窄。
2.術(shù)中密切觀察病情變化，尤其是大出血者。操作過程中若出現(xiàn)大出血，量多應(yīng)中止硬化劑注射及結(jié)扎治療，立即用雙囊三腔管壓迫止血。
3.硬化劑注射及結(jié)扎治療適合于食管靜脈曲張治療，不適用胃底靜脈曲張治療，而組織粘合劑主要用于胃底靜脈曲張患者。選擇患者時(shí)應(yīng)特別注意。
4.硬化劑注射及結(jié)扎治療操作較普通內(nèi)鏡檢查創(chuàng)傷性大，操作宜輕柔，切勿粗暴，否則易引起并發(fā)癥，如外套管插入導(dǎo)致食管損傷，乃至穿孔、大出血、食管破裂等。
5.硬化劑注射針應(yīng)嚴(yán)格消毒，組織粘合劑治療嚴(yán)格按操作程序進(jìn)行，預(yù)防損傷及阻塞內(nèi)鏡孔道。
6.術(shù)后常規(guī)臥床休息及禁食1-2d后可進(jìn)流質(zhì)，逐漸改軟食。
并發(fā)癥
1.出血 注射硬化劑后可見針孔出血，輕者局部止血藥物噴灑即可止血，大出血者應(yīng)用雙囊三腔管壓迫止血。注射硬化劑及結(jié)扎治療后1周可見潰瘍形成及結(jié)扎皮圈脫落，有時(shí)也可發(fā)生大出血，應(yīng)采用鏡下止血及藥物治療。
2.潰瘍 硬化劑注射引起縱形潰瘍，結(jié)扎治療引起圓形淺表潰瘍，給予制酸劑及粘膜保護(hù)劑治療。
3.穿孔 常發(fā)生于外套管插入及局部注射硬化劑量過大而致。操作時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，嚴(yán)格掌握硬化劑注射量。
4.狹窄 同一水平多處結(jié)扎可引起術(shù)后進(jìn)食困難。硬化劑同一水平環(huán)形注射或密集套扎，導(dǎo)致同一水平多數(shù)潰瘍形成，繼而引起術(shù)后食管瘢痕性狹窄。
5.感染 多見于硬化劑注射治療，常規(guī)術(shù)后應(yīng)用抗生素。
6.其他 胸骨后疼痛以注射魚肝油酸鈉多見，低熱也常見，可對(duì)癥處理。
此外，少見并發(fā)癥有胸腔積液、呼吸窘迫綜合征、食管旁膿腫、縱隔炎、門靜脈血栓形成等。一旦發(fā)生應(yīng)積極處理。
食管靜脈曲張破裂大出血，既往曾行分流術(shù)或脾切除術(shù)后再出血，重度食管靜脈曲張反復(fù)出血、全身情況差且不能耐受外科手術(shù)治療者，食管靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)雙囊三腔管和（或）藥物治療后預(yù)防再出血。
禁忌癥
有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌者，出血性休克難以控制者。
用品及準(zhǔn)備
1.儀器準(zhǔn)備
普通前視式上消化道內(nèi)鏡，內(nèi)鏡專用注射針，單環(huán)或多環(huán)結(jié)扎器，外套管，硬化劑（1％乙氧硬化醇、5％魚肝油酸鈉等）以及組織粘合劑。
2.患者準(zhǔn)備
同上消化道常規(guī)內(nèi)鏡檢查，為減輕患者反應(yīng)及胃腸蠕動(dòng)，可于術(shù)前15—30min肌注解痙靈20mg及地西泮（安定）5—10mg，并備血及雙囊三腔管。有條件時(shí)可于術(shù)前用降低門靜脈壓力的藥物，如奧曲肽、生長抑素等。
方法及內(nèi)容
1.硬化劑注射治療
（1）內(nèi)鏡插入后觀察靜脈曲張的范圍程度，選定注射點(diǎn)和方法，有條件者用帶氣囊的前視胃鏡。
（2）注射方法可直接將1％乙氧硬化醇注入曲張靜脈內(nèi)或曲張靜脈的周圍粘膜內(nèi)，每根靜脈內(nèi)注射量約3-5ml，粘膜內(nèi)注射量每點(diǎn)不超過1ml，一次注射取3-4個(gè)點(diǎn)，一次總量不超過20-40ml，7-10d可重復(fù)一次，一般經(jīng)4-6次。直至曲張靜脈消失為止。5％魚肝油酸鈉一般靜脈內(nèi)每點(diǎn)3ml，總量不宜超過20ml.
2.內(nèi)鏡下組織粘合劑注射治療
組織粘合劑主要用于胃底曲張靜脈的治療。確定胃底曲張靜脈后，內(nèi)鏡直視下將用碘化油沖洗過的注射針直接插入曲張靜脈內(nèi)迅速注入組織粘合劑（histoacyl）與碘化油混合液（比例為0.5ml：0.8ml，一般不超過1ml），接著即注入第二管碘化油1ml，以沖掉注射針內(nèi)殘存的組織粘合劑。并迅速退出注射針及內(nèi)鏡，即用清水沖洗內(nèi)鏡鏡身及活檢孔道。
3.單環(huán)曲張靜脈結(jié)扎術(shù)
（1）確定曲張靜脈程度范圍后，退出內(nèi)鏡。
（2）將套有專用塑料套管的內(nèi)鏡插入，套管插入食管中上段，退出內(nèi)鏡。
（3）按操作要求裝單環(huán)結(jié)扎器，并將內(nèi)鏡經(jīng)套管插入食管，選準(zhǔn)欲結(jié)扎的曲張靜脈，將內(nèi)鏡頭端抵住該曲張靜脈，啟動(dòng)負(fù)壓吸引器持續(xù)吸引，數(shù)秒鐘后內(nèi)鏡下可見曲張靜脈逐漸進(jìn)入結(jié)扎器內(nèi)，繼而視野一片發(fā)紅，表明結(jié)扎器內(nèi)已充滿曲張靜脈，即可拉牽引線，推出橡皮圈，套扎在被吸入的曲張靜脈粘膜根部，停止負(fù)壓吸引。內(nèi)鏡緩緩注氣，即可窺見結(jié)扎的曲張靜脈呈息肉狀。退出內(nèi)鏡（但仍保留外置管），安裝新的皮圈，再經(jīng)外套管插入內(nèi)鏡，結(jié)扎其他曲張靜脈，如此反復(fù)結(jié)扎所有曲張靜脈。
（4）一般一次結(jié)扎4-8處，即部分曲張靜脈不同部位可結(jié)扎2-3個(gè)皮圈。
4.多環(huán)曲張靜脈連續(xù)結(jié)扎術(shù)
其原理與單環(huán)結(jié)扎術(shù)相同，只是不需要插入外套管及反復(fù)退出內(nèi)鏡安裝結(jié)扎皮圈。多環(huán)結(jié)扎器目前有5環(huán)連續(xù)結(jié)扎器和6環(huán)連續(xù)結(jié)扎器。操作時(shí)，先將多環(huán)結(jié)扎器安裝內(nèi)鏡頭端，再插入食管，觀察食管靜脈曲張程度、范圍，并選定5-6個(gè)結(jié)扎點(diǎn)。然后自遠(yuǎn)及近逐一結(jié)扎，直至用完所備套圈。一次共5-6個(gè)皮圈可結(jié)扎5-6處靜脈，亦可集中2-3條靜脈。結(jié)扎點(diǎn)不要選在同一水平。
注意事項(xiàng)
1.硬化劑局部注射深度控制在粘膜下層，注射針進(jìn)入靜脈后，應(yīng)稍停1-2min，再緩慢退針，邊退針邊推注硬化劑，以封閉針孔，減少術(shù)后出血。注射一般從食管下段開始，螺旋式上移，不可在同一水平環(huán)形注射硬化劑。結(jié)扎也不應(yīng)在同一水平段密集結(jié)扎，以免引起食管瘢痕性狹窄。
2.術(shù)中密切觀察病情變化，尤其是大出血者。操作過程中若出現(xiàn)大出血，量多應(yīng)中止硬化劑注射及結(jié)扎治療，立即用雙囊三腔管壓迫止血。
3.硬化劑注射及結(jié)扎治療適合于食管靜脈曲張治療，不適用胃底靜脈曲張治療，而組織粘合劑主要用于胃底靜脈曲張患者。選擇患者時(shí)應(yīng)特別注意。
4.硬化劑注射及結(jié)扎治療操作較普通內(nèi)鏡檢查創(chuàng)傷性大，操作宜輕柔，切勿粗暴，否則易引起并發(fā)癥，如外套管插入導(dǎo)致食管損傷，乃至穿孔、大出血、食管破裂等。
5.硬化劑注射針應(yīng)嚴(yán)格消毒，組織粘合劑治療嚴(yán)格按操作程序進(jìn)行，預(yù)防損傷及阻塞內(nèi)鏡孔道。
6.術(shù)后常規(guī)臥床休息及禁食1-2d后可進(jìn)流質(zhì)，逐漸改軟食。
并發(fā)癥
1.出血 注射硬化劑后可見針孔出血，輕者局部止血藥物噴灑即可止血，大出血者應(yīng)用雙囊三腔管壓迫止血。注射硬化劑及結(jié)扎治療后1周可見潰瘍形成及結(jié)扎皮圈脫落，有時(shí)也可發(fā)生大出血，應(yīng)采用鏡下止血及藥物治療。
2.潰瘍 硬化劑注射引起縱形潰瘍，結(jié)扎治療引起圓形淺表潰瘍，給予制酸劑及粘膜保護(hù)劑治療。
3.穿孔 常發(fā)生于外套管插入及局部注射硬化劑量過大而致。操作時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，嚴(yán)格掌握硬化劑注射量。
4.狹窄 同一水平多處結(jié)扎可引起術(shù)后進(jìn)食困難。硬化劑同一水平環(huán)形注射或密集套扎，導(dǎo)致同一水平多數(shù)潰瘍形成，繼而引起術(shù)后食管瘢痕性狹窄。
5.感染 多見于硬化劑注射治療，常規(guī)術(shù)后應(yīng)用抗生素。
6.其他 胸骨后疼痛以注射魚肝油酸鈉多見，低熱也常見，可對(duì)癥處理。
此外，少見并發(fā)癥有胸腔積液、呼吸窘迫綜合征、食管旁膿腫、縱隔炎、門靜脈血栓形成等。一旦發(fā)生應(yīng)積極處理。