1 臨床資料
1999年1月—20002年12月，我科診治的老年肺癌病人126例：男94例，女32例；年齡65—85歲，平均年齡71歲，術(shù)后病理報告均為非小細胞癌，以PO2﹤⒏0Kpa、PCO2﹥6.7Kpa為呼衰診斷標準。本組有18例術(shù)后一月發(fā)生呼衰（⒕3%），死亡5例（⒊97%）。分類顯示：肺癌合并有反復孝喘發(fā)作史者12例，術(shù)后發(fā)生呼衰4例（33﹒3%），死亡2例﹔合并糖尿病者18例，術(shù)后發(fā)生呼衰4例（22﹒2%），死亡1例﹔女性單純肥胖者16例（以公斤體重/體表面積＞27或腰圍/臀圍＞1計），術(shù)后發(fā)生呼衰4例（25%），死亡2例；術(shù)前肺功能低下者24例，術(shù)后發(fā)生呼衰4例（25%），死亡2例；術(shù)前肺功能低下者24例，術(shù)后發(fā)生呼衰3例（⒓5%）；合并慢支炎肺氣腫21例，術(shù)后發(fā)生呼衰3例（⒕28%），均治愈。術(shù)后氣管切開36例；應用呼吸機輔助治療24例。
2 呼衰原因分析
2.1 自身肺功能差
老年肺癌病人術(shù)前常有不同程度的慢性疾病，心肺功能減退，各種應激反應和耐受性均較差，術(shù)后極易發(fā)生并發(fā)癥，尤其是呼衰。
2.2肺癌合并哮喘
術(shù)前有反復哮喘發(fā)作史患者，對缺氧耐受較差，開胸術(shù)后近期常有一個動脈氧分壓降低期，甚至低氧血癥期，因此術(shù)后易因缺氧誘發(fā)哮喘[1]，一旦出現(xiàn)哮喘持續(xù)狀態(tài)直接造成肺通氣及換氣功能障礙，并隨之發(fā)展成呼衰。這是本組發(fā)生呼衰最多的原因。
2.3長期吸煙合并慢支炎肺氣腫
老年男性肺癌病人大多有長期吸煙史，合并慢支炎、肺氣腫、肺功能低下，其結(jié)果均使肺順應性降低，小氣道阻力增加，支氣管粘膜清除分泌物的能力減退，術(shù)后易出現(xiàn)肺不張，肺部感染，繼而肺通氣不足，通氣/血流比例失調(diào)，換氣功能障礙，導致呼衰。有文獻報道，肺癌切除術(shù)后發(fā)生呼衰為14.1%[2]，發(fā)生呼衰吸煙者是不吸煙者的4倍。
2.4 肺癌合并糖尿病
由于糖代謝紊亂，白細胞趨向性及吞噬功能差，血清調(diào)理素和細胞免疫作用受抑制以及多種防御功能缺陷使組織愈合能力差，抵抗力低，術(shù)后易出現(xiàn)肺部感染，支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥，導致呼衰甚至死亡。
2.5肥胖
肥胖體型者不易耐受手術(shù)，組織愈合能力及抗感染能力較差，術(shù)后咳嗽無力[2]，同時肥胖者下頜及咽周脂肪沉積，上氣道狹窄塌陷，以及胸腹壁脂肪增多可引起肺容量下降。本組中16例女性肥胖患者術(shù)后呼衰發(fā)生率高達25%，且發(fā)生呼衰呼吸機治療時間較長，死亡率較高。
3護理對策
3.1 術(shù)前準備
3.1.1 術(shù)前2周開始呼吸訓練指導
做緩慢盡力的深吸氣，吸氣后停滯1—2秒，使肺泡限度充盈達到肺擴張然后緩慢呼氣，10次/分左右，3—5次/天。練習腹式呼吸（膈肌每下降1CM可增加肺通氣250—300ML），還可通過吸氣訓練器的使用來訓練吸氣運動。
3.1.2 咳嗽咳痰指導
術(shù)前講解積極治療原發(fā)肺部感染和其他呼吸道感染的目的，講明吸煙與咳嗽，痰量的正比關系，，勸其主動及早戒煙[3]，指導正確的咳嗽體位，教會有效的咳痰方法：取坐位，四肢放松，深吸一口氣，屏氣片刻再用力咳出同時配合深呼吸。
3.1.3上呼吸道清潔準備
術(shù)前用呋喃西林液漱口2—3次/天，并在術(shù)前3天刷牙后用生理鹽水100ML加慶大霉素8萬單位漱口，漱口時頭稍后仰盡量使藥液流至咽部后吐出，反復3次。上呼吸道的清潔準備能降低呼吸道細菌陽性率，在術(shù)后抗感染的預防中有積極意義[4].
3.1.4 完善檢查
術(shù)前除常規(guī)肝腎功檢查和血氣分析外應著重心肺功測定，如：屏氣耐受時間及常速下蹲10次或登梯一層記錄其脈率呼吸頻率恢復時間，以便對預期效果和可能出現(xiàn)的肺部并發(fā)癥作出評估。
3.1.5肺功能鍛煉
制定相應的術(shù)前肺功能鍛煉方案。如：使用束帶綁住病人胸部，松緊度以病人不感憋氣和呼吸困難為宜，增加病人對手術(shù)的耐受力和應激能力；登梯和下蹲訓練：清晨和傍晚循序漸進進行鍛煉，以增加呼吸肌和膈肌活動能力。
3.1.6 術(shù)前控制原發(fā)病
對哮喘者術(shù)前常規(guī)用氨茶堿等藥物預防哮喘發(fā)作，查找過敏原并進行脫敏治療。對糖尿病患者，使病人明確飲食治療與血糖控制之間的關系，監(jiān)測和控制血糖，教會病人合理計算能量，術(shù)前控制感染。
3.1.7心理護理
做好病人及家屬的思想工作，使其了解手術(shù)目的，取得他們的合作，解除思想顧慮和心理負擔，讓支持系統(tǒng)更好的發(fā)揮作用以支持病人度過難關。
3.2 術(shù)后護理
3.2.1 早期活動，促肺擴張
術(shù)后應早期床上活動，麻醉清醒即采用半臥位，不能半臥位者應經(jīng)常改變臥位，鼓勵患者拔除引流管后24小時離床活動。同時注意引流管的護理，防止逆行感染。
1999年1月—20002年12月，我科診治的老年肺癌病人126例：男94例，女32例；年齡65—85歲，平均年齡71歲，術(shù)后病理報告均為非小細胞癌，以PO2﹤⒏0Kpa、PCO2﹥6.7Kpa為呼衰診斷標準。本組有18例術(shù)后一月發(fā)生呼衰（⒕3%），死亡5例（⒊97%）。分類顯示：肺癌合并有反復孝喘發(fā)作史者12例，術(shù)后發(fā)生呼衰4例（33﹒3%），死亡2例﹔合并糖尿病者18例，術(shù)后發(fā)生呼衰4例（22﹒2%），死亡1例﹔女性單純肥胖者16例（以公斤體重/體表面積＞27或腰圍/臀圍＞1計），術(shù)后發(fā)生呼衰4例（25%），死亡2例；術(shù)前肺功能低下者24例，術(shù)后發(fā)生呼衰4例（25%），死亡2例；術(shù)前肺功能低下者24例，術(shù)后發(fā)生呼衰3例（⒓5%）；合并慢支炎肺氣腫21例，術(shù)后發(fā)生呼衰3例（⒕28%），均治愈。術(shù)后氣管切開36例；應用呼吸機輔助治療24例。
2 呼衰原因分析
2.1 自身肺功能差
老年肺癌病人術(shù)前常有不同程度的慢性疾病，心肺功能減退，各種應激反應和耐受性均較差，術(shù)后極易發(fā)生并發(fā)癥，尤其是呼衰。
2.2肺癌合并哮喘
術(shù)前有反復哮喘發(fā)作史患者，對缺氧耐受較差，開胸術(shù)后近期常有一個動脈氧分壓降低期，甚至低氧血癥期，因此術(shù)后易因缺氧誘發(fā)哮喘[1]，一旦出現(xiàn)哮喘持續(xù)狀態(tài)直接造成肺通氣及換氣功能障礙，并隨之發(fā)展成呼衰。這是本組發(fā)生呼衰最多的原因。
2.3長期吸煙合并慢支炎肺氣腫
老年男性肺癌病人大多有長期吸煙史，合并慢支炎、肺氣腫、肺功能低下，其結(jié)果均使肺順應性降低，小氣道阻力增加，支氣管粘膜清除分泌物的能力減退，術(shù)后易出現(xiàn)肺不張，肺部感染，繼而肺通氣不足，通氣/血流比例失調(diào)，換氣功能障礙，導致呼衰。有文獻報道，肺癌切除術(shù)后發(fā)生呼衰為14.1%[2]，發(fā)生呼衰吸煙者是不吸煙者的4倍。
2.4 肺癌合并糖尿病
由于糖代謝紊亂，白細胞趨向性及吞噬功能差，血清調(diào)理素和細胞免疫作用受抑制以及多種防御功能缺陷使組織愈合能力差，抵抗力低，術(shù)后易出現(xiàn)肺部感染，支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥，導致呼衰甚至死亡。
2.5肥胖
肥胖體型者不易耐受手術(shù)，組織愈合能力及抗感染能力較差，術(shù)后咳嗽無力[2]，同時肥胖者下頜及咽周脂肪沉積，上氣道狹窄塌陷，以及胸腹壁脂肪增多可引起肺容量下降。本組中16例女性肥胖患者術(shù)后呼衰發(fā)生率高達25%，且發(fā)生呼衰呼吸機治療時間較長，死亡率較高。
3護理對策
3.1 術(shù)前準備
3.1.1 術(shù)前2周開始呼吸訓練指導
做緩慢盡力的深吸氣，吸氣后停滯1—2秒，使肺泡限度充盈達到肺擴張然后緩慢呼氣，10次/分左右，3—5次/天。練習腹式呼吸（膈肌每下降1CM可增加肺通氣250—300ML），還可通過吸氣訓練器的使用來訓練吸氣運動。
3.1.2 咳嗽咳痰指導
術(shù)前講解積極治療原發(fā)肺部感染和其他呼吸道感染的目的，講明吸煙與咳嗽，痰量的正比關系，，勸其主動及早戒煙[3]，指導正確的咳嗽體位，教會有效的咳痰方法：取坐位，四肢放松，深吸一口氣，屏氣片刻再用力咳出同時配合深呼吸。
3.1.3上呼吸道清潔準備
術(shù)前用呋喃西林液漱口2—3次/天，并在術(shù)前3天刷牙后用生理鹽水100ML加慶大霉素8萬單位漱口，漱口時頭稍后仰盡量使藥液流至咽部后吐出，反復3次。上呼吸道的清潔準備能降低呼吸道細菌陽性率，在術(shù)后抗感染的預防中有積極意義[4].
3.1.4 完善檢查
術(shù)前除常規(guī)肝腎功檢查和血氣分析外應著重心肺功測定，如：屏氣耐受時間及常速下蹲10次或登梯一層記錄其脈率呼吸頻率恢復時間，以便對預期效果和可能出現(xiàn)的肺部并發(fā)癥作出評估。
3.1.5肺功能鍛煉
制定相應的術(shù)前肺功能鍛煉方案。如：使用束帶綁住病人胸部，松緊度以病人不感憋氣和呼吸困難為宜，增加病人對手術(shù)的耐受力和應激能力；登梯和下蹲訓練：清晨和傍晚循序漸進進行鍛煉，以增加呼吸肌和膈肌活動能力。
3.1.6 術(shù)前控制原發(fā)病
對哮喘者術(shù)前常規(guī)用氨茶堿等藥物預防哮喘發(fā)作，查找過敏原并進行脫敏治療。對糖尿病患者，使病人明確飲食治療與血糖控制之間的關系，監(jiān)測和控制血糖，教會病人合理計算能量，術(shù)前控制感染。
3.1.7心理護理
做好病人及家屬的思想工作，使其了解手術(shù)目的，取得他們的合作，解除思想顧慮和心理負擔，讓支持系統(tǒng)更好的發(fā)揮作用以支持病人度過難關。
3.2 術(shù)后護理
3.2.1 早期活動，促肺擴張
術(shù)后應早期床上活動，麻醉清醒即采用半臥位，不能半臥位者應經(jīng)常改變臥位，鼓勵患者拔除引流管后24小時離床活動。同時注意引流管的護理，防止逆行感染。