手術(shù)是目前治療嗜鉻細胞瘤有效的方法，但危險性大。為此，提高圍手術(shù)期的治療與護理技術(shù)對提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥和死亡率極為重要。
1 術(shù)前準備
搞好術(shù)前準備是手術(shù)成功的關(guān)鍵，90%的嗜鉻細胞瘤是良性腫瘤，手術(shù)效果好，但風(fēng)險大。有人報告，明確診斷的患者手術(shù)死亡率達25%.近年來，隨著圍手術(shù)期治療和護理儀器的使用及技術(shù)的不斷改進，使手術(shù)死亡率降至10%～5%，但未做術(shù)前準備者手術(shù)死亡率則高達50%，可見術(shù)前準備的重要性。本組病例除加強改善全身一般情況外，特別強調(diào)做好以下三個方面的準備。
1.1 心理護理：嗜鉻細胞瘤患者術(shù)前的心理狀態(tài)與其他疾病術(shù)前的心態(tài)并不完全相同，除了手術(shù)給患者帶來不同程度的恐懼、憂慮之外，由于瘤體分泌大量的腎上腺素和去甲腎上腺素，使患者的情緒一直處于高度緊張狀態(tài)，所以輕微刺激即可導(dǎo)致血壓升高。本組13例患者術(shù)前均有不同程度的恐懼、精神緊張和情緒不穩(wěn)定，部分患者甚至晚上整夜不能入睡，血壓隨情緒波動較大。我們根據(jù)患者的心理狀態(tài)制定了四點護理措施，①借鑒“賓館式”服務(wù)方式，護士的語言、行為、儀表讓患者滿意。②增加患者對疾病的了解。這需要我們將所學(xué)的知識向患者反復(fù)耐心地講解，使患者對疾病有充分了解和明白手術(shù)治療的必要性，并簡要介紹手術(shù)方法，打消患者的顧慮，穩(wěn)定患者的情緒。③保持病房安靜、整潔，為患者創(chuàng)造一個舒適的周圍環(huán)境，禁止患者看各種帶有刺激性的書刊，并囑其家屬積極配合。④適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜治療，主要是針對晚上不能入睡的患者，睡前口服安定5mg.這些護理措施，較好的消除了患者緊張、恐懼的心理，患者調(diào)整了心理狀態(tài)，并積極配合治療。
1.2 降壓擴容：由于瘤體分泌大量的兒茶酚胺，血管處于收縮狀態(tài)使血壓升高而血容量不足，因此要充分認識嗜鉻細胞瘤這種低血容量性高血壓的病理生理特點。在80年代以前，由于對嗜鉻細胞瘤所致的低血容量性高血壓病理生理特點認識不足，術(shù)前沒有充分地擴容（即補充血容量），導(dǎo)致嗜鉻細胞瘤摘除后，因兒茶酚胺的周圍效應(yīng)被解除，血管擴張、血壓下降，術(shù)后出現(xiàn)低血容量性休克。所以術(shù)后擴容升壓就成了治療的重點。90年代以來，通過改進對圍手術(shù)期的治療和護理，術(shù)前在降壓的同時充分補充血容量，使患者在術(shù)中及術(shù)后血壓都較平穩(wěn)。
因此，術(shù)前的降壓、擴容是治療的重點。常用的藥物為苯芐胺，其優(yōu)點是作用維持24～48h，阻滯α1受體作用比α2受體強100倍，控制血壓效果好，口服用藥十分方便，一般從30mg/d開始，根據(jù)血壓情況逐漸加量，本組用藥量60～120mg/d方能奏效。由于苯芐胺是非選擇性α受體阻滯劑，?？墒功率荏w失去拮抗，誘發(fā)心律失常，所以在用藥期間嚴密觀察血壓、心率改變，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師進行處理。用該藥期間囑患者不可在無人照顧的情況下隨意下床活動，以免發(fā)生直立性低血壓。對單用α受體阻滯劑效果不理想的患者，則加用鈣通道阻滯劑，如心痛定、異搏定等。目前認為，鈣通道阻滯劑不僅可阻止嗜鉻細胞及交感神經(jīng)釋放出NE（去甲腎上腺素），減低兒茶酚胺及體內(nèi)其它血管收縮物質(zhì)的升壓作用，還可防止冠狀動脈收縮，心肌壞死，心室纖顫。擴容是術(shù)前準備的一項十分重要的措施。嗜鉻細胞瘤分泌過量兒茶酚胺使外周血管強烈收縮，血管床容積減少，血容量絕對不足。切除腫瘤后兒茶酚胺減少，血管床開放，血容量不足就成為主要矛盾。術(shù)前在控制血壓的前提下預(yù)先補充一定的血容量可使術(shù)中血壓下降緩慢。術(shù)后血壓恢復(fù)快而穩(wěn)定。我院常規(guī)在術(shù)前一日輸血400ml，低分子右旋糖酐500ml，平衡液1000ml.
1.3 糾正心律失常：患者長期受兒茶酚胺的作用，使心血管系統(tǒng)耗損很重，常合并心律失常。本組13例患者均合并有心律失常。糾正心律失常最常用的藥物是心得安，在使用心得安時要遵循兩個原則：①不做常規(guī)使用。在使用苯芐胺后若心律低于90次/min，則無需加用心得安。②必須在使用α受體阻滯劑的基礎(chǔ)上加用，且不可先用，否則因α受體作用失去拮抗，可誘發(fā)高血壓危象，充血性心力衰竭，患者可死于肺水腫。另外，術(shù)前禁用阿托品，以免誘發(fā)心動過速，對情緒不穩(wěn)定者術(shù)前可加用安定或度冷丁50mg與非那根25mg肌注效果較好。
2 「術(shù)后護理」
患者回病房后取平臥位，設(shè)專人病房，24h專人監(jiān)護，盡量減少體位搬動，嚴密觀察生命體征。護理中我們采用多參數(shù)心電監(jiān)護儀進行24h心電監(jiān)護，監(jiān)控血壓、脈搏，保證靜脈通暢，記錄24h出入量，注意口腔和皮膚的護理。此外，還須做好以下護理。
2.1 血壓監(jiān)測：據(jù)報道，［2］嗜鉻細胞瘤手術(shù)后仍有20%的患者存在高血壓。分析可能原因：①體內(nèi)多發(fā)性腫瘤未切除干凈。②腫瘤惡性變有轉(zhuǎn)移灶。③長期高血壓造成腎血管病變產(chǎn)生腎性高血壓。④腎上腺髓質(zhì)增生。對術(shù)后高血壓患者，常規(guī)在術(shù)后兩周復(fù)查血和尿中兒茶酚胺含量，判別高血壓是否有兒茶酚胺依賴性。
2.2 腎上腺危象的觀察與處理：對雙側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤摘除術(shù)后，腎上腺皮質(zhì)可能有不同程度的缺血，損傷導(dǎo)致腎上腺功能不足而發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象?；颊咝g(shù)后24h常表現(xiàn)為血壓下降、四肢酸痛、腹痛，甚至嗜睡。本組有2例患者在術(shù)后24h出現(xiàn)類似情況，經(jīng)給予氫化考的松200mg靜滴1/d，2d后癥狀消失，以后改用強的松30mg/d，連用一周。由于及時地觀察發(fā)現(xiàn)和處理，有效地防止了本病的發(fā)生。
2.3 低血容量休克的護理：嗜鉻細胞瘤切除后，血循環(huán)中兒茶酚胺急劇下降，使長期處于收縮狀態(tài)的周圍血管開放，術(shù)前雖然進行了擴容治療，但術(shù)后一部分患者有效循環(huán)血容量仍呈現(xiàn)出不足。本組有4例瘤體切除術(shù)后呈現(xiàn)出血壓不同程度的下降、少尿，均經(jīng)輸血、輸液及對癥處理后得到糾正。我們在護理中做到：①保持2條靜脈管道通暢，一條用微量泵調(diào)整藥液達到控制血壓的目的，另一條用來補充血容量監(jiān)測循環(huán)功能。②嚴格監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），根據(jù)CVP來調(diào)整輸液的速度和量。③準確記錄24h尿量，為醫(yī)師提供補液量作參考。④注意水電解質(zhì)紊亂，按醫(yī)囑檢測各項生化指標。
2.4 觀察低血糖情況：腫瘤切除后，原來受抑制的胰島素大量釋放，可引起低血糖。臨床上患者除有頭暈、心悸、全身乏力等低血糖癥狀外，還表現(xiàn)出持續(xù)性低血壓。而低血糖所致的低血壓，對藥物及血容量的補充均不敏感。本組有1例全麻術(shù)后16h仍不清醒，血壓為8.6/5.3kPa，經(jīng)擴容和升壓藥治療后血壓無明顯升高，后經(jīng)查血糖為2.1mmol/L，考慮為術(shù)后低血糖，經(jīng)給予高滲糖治療，患者很快清醒，血壓逐漸恢復(fù)正常，故對全麻術(shù)后久不清醒的患者，更應(yīng)注意低血糖的可能。
手術(shù)摘除嗜鉻細胞瘤雖然危險性較大，但只要我們充分地做好對圍手術(shù)期的治療、觀察與護理，就能提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)死亡率。術(shù)前的治療和護理是手術(shù)摘除嗜鉻細胞瘤成功的關(guān)鍵，所以我們認為術(shù)前的充分準備更為重要。
1 術(shù)前準備
搞好術(shù)前準備是手術(shù)成功的關(guān)鍵，90%的嗜鉻細胞瘤是良性腫瘤，手術(shù)效果好，但風(fēng)險大。有人報告，明確診斷的患者手術(shù)死亡率達25%.近年來，隨著圍手術(shù)期治療和護理儀器的使用及技術(shù)的不斷改進，使手術(shù)死亡率降至10%～5%，但未做術(shù)前準備者手術(shù)死亡率則高達50%，可見術(shù)前準備的重要性。本組病例除加強改善全身一般情況外，特別強調(diào)做好以下三個方面的準備。
1.1 心理護理：嗜鉻細胞瘤患者術(shù)前的心理狀態(tài)與其他疾病術(shù)前的心態(tài)并不完全相同，除了手術(shù)給患者帶來不同程度的恐懼、憂慮之外，由于瘤體分泌大量的腎上腺素和去甲腎上腺素，使患者的情緒一直處于高度緊張狀態(tài)，所以輕微刺激即可導(dǎo)致血壓升高。本組13例患者術(shù)前均有不同程度的恐懼、精神緊張和情緒不穩(wěn)定，部分患者甚至晚上整夜不能入睡，血壓隨情緒波動較大。我們根據(jù)患者的心理狀態(tài)制定了四點護理措施，①借鑒“賓館式”服務(wù)方式，護士的語言、行為、儀表讓患者滿意。②增加患者對疾病的了解。這需要我們將所學(xué)的知識向患者反復(fù)耐心地講解，使患者對疾病有充分了解和明白手術(shù)治療的必要性，并簡要介紹手術(shù)方法，打消患者的顧慮，穩(wěn)定患者的情緒。③保持病房安靜、整潔，為患者創(chuàng)造一個舒適的周圍環(huán)境，禁止患者看各種帶有刺激性的書刊，并囑其家屬積極配合。④適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜治療，主要是針對晚上不能入睡的患者，睡前口服安定5mg.這些護理措施，較好的消除了患者緊張、恐懼的心理，患者調(diào)整了心理狀態(tài)，并積極配合治療。
1.2 降壓擴容：由于瘤體分泌大量的兒茶酚胺，血管處于收縮狀態(tài)使血壓升高而血容量不足，因此要充分認識嗜鉻細胞瘤這種低血容量性高血壓的病理生理特點。在80年代以前，由于對嗜鉻細胞瘤所致的低血容量性高血壓病理生理特點認識不足，術(shù)前沒有充分地擴容（即補充血容量），導(dǎo)致嗜鉻細胞瘤摘除后，因兒茶酚胺的周圍效應(yīng)被解除，血管擴張、血壓下降，術(shù)后出現(xiàn)低血容量性休克。所以術(shù)后擴容升壓就成了治療的重點。90年代以來，通過改進對圍手術(shù)期的治療和護理，術(shù)前在降壓的同時充分補充血容量，使患者在術(shù)中及術(shù)后血壓都較平穩(wěn)。
因此，術(shù)前的降壓、擴容是治療的重點。常用的藥物為苯芐胺，其優(yōu)點是作用維持24～48h，阻滯α1受體作用比α2受體強100倍，控制血壓效果好，口服用藥十分方便，一般從30mg/d開始，根據(jù)血壓情況逐漸加量，本組用藥量60～120mg/d方能奏效。由于苯芐胺是非選擇性α受體阻滯劑，?？墒功率荏w失去拮抗，誘發(fā)心律失常，所以在用藥期間嚴密觀察血壓、心率改變，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師進行處理。用該藥期間囑患者不可在無人照顧的情況下隨意下床活動，以免發(fā)生直立性低血壓。對單用α受體阻滯劑效果不理想的患者，則加用鈣通道阻滯劑，如心痛定、異搏定等。目前認為，鈣通道阻滯劑不僅可阻止嗜鉻細胞及交感神經(jīng)釋放出NE（去甲腎上腺素），減低兒茶酚胺及體內(nèi)其它血管收縮物質(zhì)的升壓作用，還可防止冠狀動脈收縮，心肌壞死，心室纖顫。擴容是術(shù)前準備的一項十分重要的措施。嗜鉻細胞瘤分泌過量兒茶酚胺使外周血管強烈收縮，血管床容積減少，血容量絕對不足。切除腫瘤后兒茶酚胺減少，血管床開放，血容量不足就成為主要矛盾。術(shù)前在控制血壓的前提下預(yù)先補充一定的血容量可使術(shù)中血壓下降緩慢。術(shù)后血壓恢復(fù)快而穩(wěn)定。我院常規(guī)在術(shù)前一日輸血400ml，低分子右旋糖酐500ml，平衡液1000ml.
1.3 糾正心律失常：患者長期受兒茶酚胺的作用，使心血管系統(tǒng)耗損很重，常合并心律失常。本組13例患者均合并有心律失常。糾正心律失常最常用的藥物是心得安，在使用心得安時要遵循兩個原則：①不做常規(guī)使用。在使用苯芐胺后若心律低于90次/min，則無需加用心得安。②必須在使用α受體阻滯劑的基礎(chǔ)上加用，且不可先用，否則因α受體作用失去拮抗，可誘發(fā)高血壓危象，充血性心力衰竭，患者可死于肺水腫。另外，術(shù)前禁用阿托品，以免誘發(fā)心動過速，對情緒不穩(wěn)定者術(shù)前可加用安定或度冷丁50mg與非那根25mg肌注效果較好。
2 「術(shù)后護理」
患者回病房后取平臥位，設(shè)專人病房，24h專人監(jiān)護，盡量減少體位搬動，嚴密觀察生命體征。護理中我們采用多參數(shù)心電監(jiān)護儀進行24h心電監(jiān)護，監(jiān)控血壓、脈搏，保證靜脈通暢，記錄24h出入量，注意口腔和皮膚的護理。此外，還須做好以下護理。
2.1 血壓監(jiān)測：據(jù)報道，［2］嗜鉻細胞瘤手術(shù)后仍有20%的患者存在高血壓。分析可能原因：①體內(nèi)多發(fā)性腫瘤未切除干凈。②腫瘤惡性變有轉(zhuǎn)移灶。③長期高血壓造成腎血管病變產(chǎn)生腎性高血壓。④腎上腺髓質(zhì)增生。對術(shù)后高血壓患者，常規(guī)在術(shù)后兩周復(fù)查血和尿中兒茶酚胺含量，判別高血壓是否有兒茶酚胺依賴性。
2.2 腎上腺危象的觀察與處理：對雙側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤摘除術(shù)后，腎上腺皮質(zhì)可能有不同程度的缺血，損傷導(dǎo)致腎上腺功能不足而發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象?；颊咝g(shù)后24h常表現(xiàn)為血壓下降、四肢酸痛、腹痛，甚至嗜睡。本組有2例患者在術(shù)后24h出現(xiàn)類似情況，經(jīng)給予氫化考的松200mg靜滴1/d，2d后癥狀消失，以后改用強的松30mg/d，連用一周。由于及時地觀察發(fā)現(xiàn)和處理，有效地防止了本病的發(fā)生。
2.3 低血容量休克的護理：嗜鉻細胞瘤切除后，血循環(huán)中兒茶酚胺急劇下降，使長期處于收縮狀態(tài)的周圍血管開放，術(shù)前雖然進行了擴容治療，但術(shù)后一部分患者有效循環(huán)血容量仍呈現(xiàn)出不足。本組有4例瘤體切除術(shù)后呈現(xiàn)出血壓不同程度的下降、少尿，均經(jīng)輸血、輸液及對癥處理后得到糾正。我們在護理中做到：①保持2條靜脈管道通暢，一條用微量泵調(diào)整藥液達到控制血壓的目的，另一條用來補充血容量監(jiān)測循環(huán)功能。②嚴格監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），根據(jù)CVP來調(diào)整輸液的速度和量。③準確記錄24h尿量，為醫(yī)師提供補液量作參考。④注意水電解質(zhì)紊亂，按醫(yī)囑檢測各項生化指標。
2.4 觀察低血糖情況：腫瘤切除后，原來受抑制的胰島素大量釋放，可引起低血糖。臨床上患者除有頭暈、心悸、全身乏力等低血糖癥狀外，還表現(xiàn)出持續(xù)性低血壓。而低血糖所致的低血壓，對藥物及血容量的補充均不敏感。本組有1例全麻術(shù)后16h仍不清醒，血壓為8.6/5.3kPa，經(jīng)擴容和升壓藥治療后血壓無明顯升高，后經(jīng)查血糖為2.1mmol/L，考慮為術(shù)后低血糖，經(jīng)給予高滲糖治療，患者很快清醒，血壓逐漸恢復(fù)正常，故對全麻術(shù)后久不清醒的患者，更應(yīng)注意低血糖的可能。
手術(shù)摘除嗜鉻細胞瘤雖然危險性較大，但只要我們充分地做好對圍手術(shù)期的治療、觀察與護理，就能提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)死亡率。術(shù)前的治療和護理是手術(shù)摘除嗜鉻細胞瘤成功的關(guān)鍵，所以我們認為術(shù)前的充分準備更為重要。