執(zhí)業(yè)藥師首次注冊(cè)申請(qǐng)表樣表
注冊(cè)地區(qū)： ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）
注冊(cè)地區(qū)： ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）
| 姓名 | 性別 | 民族 | 照 片 | ||||||||
| 學(xué)歷 | 專業(yè) | 職稱 | |||||||||
| 身份證號(hào)碼 | |||||||||||
| 執(zhí)業(yè)資格證書號(hào)碼 | 考試年份 | ||||||||||
| 畢業(yè)學(xué)校 | 參加工作時(shí)間 | ||||||||||
| 執(zhí)業(yè)范圍 | 生產(chǎn) 使用 批發(fā) 零售 | 執(zhí)業(yè)類別 | 藥學(xué) 中藥學(xué) 藥學(xué)與中藥學(xué) | ||||||||
| 執(zhí)業(yè)單位名稱 | 聯(lián)系電話 | ||||||||||
| 通訊地址 | 郵編 | ||||||||||
| 執(zhí)業(yè)單位考核 意見 | 負(fù)責(zé)人 （公章） 年 月 日 | ||||||||||
執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè) 機(jī)構(gòu)審查意見 | 負(fù)責(zé)人 （公章） 年 月 日 | ||||||||||
| 備注 | |||||||||||