一、護(hù)理評(píng)估
1. 了解病情、意識(shí)狀態(tài)及將溫目的。
2. 病人對(duì)冷、熱刺激耐受及自理程度。
二、護(hù)理計(jì)劃
預(yù)期目標(biāo)
1. 病人體溫下降。
2. 病人感覺舒適，無意外損傷發(fā)生。
三、護(hù)理實(shí)施
項(xiàng)目
序號(hào)
內(nèi) 容
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
分值
扣分
護(hù)
士
準(zhǔn)
備
1
衣服、帽子、口罩、鞋符合要求。
態(tài)度認(rèn)真、待人禮貌。
儀表端莊，舉止大方。
3
用
物
準(zhǔn)
備
2
大方盤內(nèi)放： 25-30% 酒精 500ml 、治療碗一個(gè)、小毛巾二塊、浴巾一條、冰袋、熱水袋、病人干凈衣褲一套
另備：大量杯一個(gè)、水溫計(jì)一個(gè)、冰塊、木槌、帆布袋、水盆、水
口述：必要時(shí)備便盆
3
病
人
準(zhǔn)
備
3
了解乙醇擦浴的作用并接受乙醇擦浴降溫，了解乙醇擦浴的方法
2
環(huán)
境
準(zhǔn)
備
4
關(guān)閉門窗，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋
2
操
作
步
驟
5
將冰袋轉(zhuǎn)入帆布袋，用木槌砸成小塊，從袋中取出冰塊放入水盆，用水沖去銳角后，裝入冰袋至半滿，排出袋內(nèi)空氣，將冰袋口夾好，倒置冰袋檢查有無漏水，擦干裝置備用
4
6
將熱水倒入大量杯內(nèi)，測(cè)量水溫，調(diào)至 60 -70 ℃ ，將熱水倒入熱水袋1/2 至 2/3 滿，逐漸放平，排盡袋內(nèi)空氣，擰緊塞子，倒提抖動(dòng)檢查是否漏水，擦干轉(zhuǎn)入套中，系好袋口，備用
邊操作邊口述
4
7
小治療碗內(nèi)倒入 25-30% 酒精 150ml ，將小毛巾浸入
4
8
將治療盤至于治療車上，攜至床旁，核對(duì)并評(píng)估病人
4
9
向病人做解釋工作，關(guān)閉門窗，用屏風(fēng)遮擋病人
4
10
協(xié)助病人排尿，洗手
4
11
將冰袋置于病人頭部，將熱水袋至于足底
邊操作邊口述
4
12
協(xié)助病人脫去一側(cè)袖子，將浴巾鋪于肩下
4
13
將浸濕的紗布疊成長條繞在手上，自側(cè)頸部沿肩、上臂外側(cè)、前臂外側(cè)擦至手背，自側(cè)胸、腋窩沿上臂內(nèi)側(cè)、肘窩、前臂內(nèi)側(cè)擦至手心
5
14
協(xié)助病人翻身，露出背部，將浴巾鋪于背下，自頸部向下擦試全背部至臀部，然后用毛巾擦干，將干凈上衣穿上，協(xié)助病人平臥
5
15
松開床尾蓋被，協(xié)助病人脫去同側(cè)褲子，將浴巾鋪于腿下
4
16
將浸濕的紗布繞在手上，自髖部沿腿的外側(cè)擦至足背，自腹股溝沿腿的內(nèi)側(cè)擦至內(nèi)踝，自臀下溝至大腿后側(cè)經(jīng)腘窩至足跟，擦干后將干凈的褲子穿上，折好床位
5
17
擦至腋窩、腹股溝、腘窩等血管分布處擦拭時(shí)間可長。以促進(jìn)散熱
邊操作邊口述
4
18
同法擦拭病人對(duì)側(cè)上下肢，每個(gè)肢體擦 3-5 分鐘，背部 3 分鐘
5
19
將換下的衣褲及浴巾置于治療車下層
4
20
協(xié)助病人穿好褲子，撤去熱水袋，取舒適臥位，整理床鋪
4
21
撤去屏風(fēng)，推走治療車，整理用物、洗手，記錄
3
22
30 分鐘后為病人測(cè)量體溫，并記錄。體溫降至 39 ℃ 以下時(shí)可取下冰袋及熱水袋
口述
4
終
末
質(zhì)
量
標(biāo)
準(zhǔn)
動(dòng)作輕巧，操作熟練。不可過多地暴露病人。時(shí)間 20 分鐘（從將用物攜至床邊至口述 5 個(gè)注意事項(xiàng)為止）
提
問
注意事項(xiàng)
• 擦浴前應(yīng)告訴病人在冷浴過程中會(huì)有什么感覺，應(yīng)該督促病人及時(shí)說明異常感覺或不適。
• 擦浴過程中，注意觀察病人對(duì)冷療的反應(yīng)，如發(fā)生寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈速、呼吸異常時(shí)，應(yīng)立即停止擦浴，并為病人保暖。
• 胸前區(qū)、腹部、后項(xiàng)、足心等處禁忌擦浴，這些部位對(duì)冷的刺激較敏感，冷刺激可引起反射性心路減慢、腹瀉等不良反應(yīng)。
• 對(duì)于體弱、高熱惡寒、對(duì)冷刺激敏感及風(fēng)濕患者不宜用酒精擦浴。
• 如為傷寒病人擦浴，另備盛冰塊及冷水的盆，盆內(nèi)泡大紗布 2 塊，及時(shí)在腹部進(jìn)行冷敷，防止腸穿孔。
1. 了解病情、意識(shí)狀態(tài)及將溫目的。
2. 病人對(duì)冷、熱刺激耐受及自理程度。
二、護(hù)理計(jì)劃
預(yù)期目標(biāo)
1. 病人體溫下降。
2. 病人感覺舒適，無意外損傷發(fā)生。
三、護(hù)理實(shí)施
項(xiàng)目
序號(hào)
內(nèi) 容
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
分值
扣分
護(hù)
士
準(zhǔn)
備
1
衣服、帽子、口罩、鞋符合要求。
態(tài)度認(rèn)真、待人禮貌。
儀表端莊，舉止大方。
3
用
物
準(zhǔn)
備
2
大方盤內(nèi)放： 25-30% 酒精 500ml 、治療碗一個(gè)、小毛巾二塊、浴巾一條、冰袋、熱水袋、病人干凈衣褲一套
另備：大量杯一個(gè)、水溫計(jì)一個(gè)、冰塊、木槌、帆布袋、水盆、水
口述：必要時(shí)備便盆
3
病
人
準(zhǔn)
備
3
了解乙醇擦浴的作用并接受乙醇擦浴降溫，了解乙醇擦浴的方法
2
環(huán)
境
準(zhǔn)
備
4
關(guān)閉門窗，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋
2
操
作
步
驟
5
將冰袋轉(zhuǎn)入帆布袋，用木槌砸成小塊，從袋中取出冰塊放入水盆，用水沖去銳角后，裝入冰袋至半滿，排出袋內(nèi)空氣，將冰袋口夾好，倒置冰袋檢查有無漏水，擦干裝置備用
4
6
將熱水倒入大量杯內(nèi)，測(cè)量水溫，調(diào)至 60 -70 ℃ ，將熱水倒入熱水袋1/2 至 2/3 滿，逐漸放平，排盡袋內(nèi)空氣，擰緊塞子，倒提抖動(dòng)檢查是否漏水，擦干轉(zhuǎn)入套中，系好袋口，備用
邊操作邊口述
4
7
小治療碗內(nèi)倒入 25-30% 酒精 150ml ，將小毛巾浸入
4
8
將治療盤至于治療車上，攜至床旁，核對(duì)并評(píng)估病人
4
9
向病人做解釋工作，關(guān)閉門窗，用屏風(fēng)遮擋病人
4
10
協(xié)助病人排尿，洗手
4
11
將冰袋置于病人頭部，將熱水袋至于足底
邊操作邊口述
4
12
協(xié)助病人脫去一側(cè)袖子，將浴巾鋪于肩下
4
13
將浸濕的紗布疊成長條繞在手上，自側(cè)頸部沿肩、上臂外側(cè)、前臂外側(cè)擦至手背，自側(cè)胸、腋窩沿上臂內(nèi)側(cè)、肘窩、前臂內(nèi)側(cè)擦至手心
5
14
協(xié)助病人翻身，露出背部，將浴巾鋪于背下，自頸部向下擦試全背部至臀部，然后用毛巾擦干，將干凈上衣穿上，協(xié)助病人平臥
5
15
松開床尾蓋被，協(xié)助病人脫去同側(cè)褲子，將浴巾鋪于腿下
4
16
將浸濕的紗布繞在手上，自髖部沿腿的外側(cè)擦至足背，自腹股溝沿腿的內(nèi)側(cè)擦至內(nèi)踝，自臀下溝至大腿后側(cè)經(jīng)腘窩至足跟，擦干后將干凈的褲子穿上，折好床位
5
17
擦至腋窩、腹股溝、腘窩等血管分布處擦拭時(shí)間可長。以促進(jìn)散熱
邊操作邊口述
4
18
同法擦拭病人對(duì)側(cè)上下肢，每個(gè)肢體擦 3-5 分鐘，背部 3 分鐘
5
19
將換下的衣褲及浴巾置于治療車下層
4
20
協(xié)助病人穿好褲子，撤去熱水袋，取舒適臥位，整理床鋪
4
21
撤去屏風(fēng)，推走治療車，整理用物、洗手，記錄
3
22
30 分鐘后為病人測(cè)量體溫，并記錄。體溫降至 39 ℃ 以下時(shí)可取下冰袋及熱水袋
口述
4
終
末
質(zhì)
量
標(biāo)
準(zhǔn)
動(dòng)作輕巧，操作熟練。不可過多地暴露病人。時(shí)間 20 分鐘（從將用物攜至床邊至口述 5 個(gè)注意事項(xiàng)為止）
提
問
注意事項(xiàng)
• 擦浴前應(yīng)告訴病人在冷浴過程中會(huì)有什么感覺，應(yīng)該督促病人及時(shí)說明異常感覺或不適。
• 擦浴過程中，注意觀察病人對(duì)冷療的反應(yīng)，如發(fā)生寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈速、呼吸異常時(shí)，應(yīng)立即停止擦浴，并為病人保暖。
• 胸前區(qū)、腹部、后項(xiàng)、足心等處禁忌擦浴，這些部位對(duì)冷的刺激較敏感，冷刺激可引起反射性心路減慢、腹瀉等不良反應(yīng)。
• 對(duì)于體弱、高熱惡寒、對(duì)冷刺激敏感及風(fēng)濕患者不宜用酒精擦浴。
• 如為傷寒病人擦浴，另備盛冰塊及冷水的盆，盆內(nèi)泡大紗布 2 塊，及時(shí)在腹部進(jìn)行冷敷，防止腸穿孔。