第十二章 顯微外科手術(shù)病人的護(hù)理
一、斷肢再植手術(shù)前護(hù)理
1、病人的護(hù)理 ①盡快了解外傷史，注意有無(wú)休克及其他合并傷，報(bào)告手術(shù)室做手術(shù)準(zhǔn)備。②給氧、止血、輸液、抗休克等全身支持治療。③留置導(dǎo)尿管，送驗(yàn)?zāi)驑?biāo)本；急查血常規(guī)、血型、配血；備皮。④配合處理嚴(yán)重并發(fā)癥，保全病人生命。
2、離斷肢體護(hù)理 將離斷肢體清洗、消毒；從動(dòng)脈端注入1%肝素生理鹽水沖洗血管，再留置適量的肝素生理鹽水于血管腔內(nèi)；無(wú)菌巾包裹斷肢，置2~4℃冰箱內(nèi)保存，直至手術(shù)。
二、斷肢再植手術(shù)后護(hù)理
1、手術(shù)后1~2周內(nèi)室溫要求在23~25℃，每日空氣消毒，室內(nèi)物品用消毒液擦拭，限制入室人員。
2、觀察全身情況 包括：①生命體征：如發(fā)現(xiàn)脈搏增快、血壓下降，應(yīng)輸血、輸液，但勿用升壓藥。②意識(shí)：如有改變，應(yīng)警惕中毒性休克。③末梢循環(huán)：若皮膚蒼白應(yīng)輸血，若紫紺應(yīng)給氧。④記錄出入量，以保證體液平衡。⑤并發(fā)癥：急性腎功能衰竭是重要的致死性并發(fā)癥。
3、局部觀察與護(hù)理 局部制動(dòng)：患肢安放在略高于心臟位置；嚴(yán)密觀察移植物的顏色、腫脹、皮溫及毛細(xì)血管回流情況，并做好記錄。
4、使用抗凝藥物和擴(kuò)血管藥物 可用右旋糖酐、阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、妥拉蘇林、硫酸鎂、利多卡因等。
5、防治感染 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，滲出物常規(guī)送細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)藥敏選用抗生素。
6、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 手術(shù)后病人需要臥床2周，不可隨意活動(dòng)肢體，故應(yīng)做好生活護(hù)理；在調(diào)整和交換體位時(shí)，應(yīng)隨時(shí)注意移植物的血供情況，以防血管吻合處扭曲受壓和出現(xiàn)張力；自術(shù)后第3周開(kāi)始，指導(dǎo)病人進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉。
第二節(jié) 器官移植術(shù)前的準(zhǔn)備
1、供者的選擇 ①必須作血型、交叉配合與細(xì)胞毒性試驗(yàn)和人類白細(xì)胞抗原（HLA）配型等免疫等方面的檢查；②年齡在50歲以下，無(wú)心血管、腎、肝疾病，無(wú)全身感染和局部化膿性疾病。
2、移植器官的保存方法 將切取的器官用一種特制的冷落液（0~4℃）作短暫沖洗，使其中心溫度降到10℃以下，然后保存于2~4℃冰箱中，直至移植。
第四節(jié) 腎移植病人的護(hù)理
一．一般準(zhǔn)備
1、病人準(zhǔn)備 除手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備外，還應(yīng)做好與手術(shù)本身有關(guān)的準(zhǔn)備。①查血型、交叉配合與細(xì)胞毒性試驗(yàn)和HLA定型。②術(shù)前1~2日將病人轉(zhuǎn)移至隔離病房。③保證充足的睡眠和休息。④遵醫(yī)囑給予抗生素、潑尼松、氫氧化鋁、降壓藥等。⑤特別注意糾正腎衰竭存在的氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)及酸堿失衡、低蛋白血癥等，使機(jī)體有充分的儲(chǔ)備力。
2、病室準(zhǔn)備 包括：①病室消毒：隔離病房應(yīng)朝陽(yáng)、通氣。術(shù)前1日用0.5%過(guò)氧乙酸擦拭室內(nèi)一切物品和墻窗，再用福爾馬林或乳酸熏蒸消毒；次日再用0.5%過(guò)氧乙酸擦拭一遍。②病室物品：除手術(shù)后必備的一般物品外，另加尿比重計(jì)、量杯、痰杯、引流瓶、紫外線燈、專用藥品柜、監(jiān)護(hù)儀器及隔離衣、帽、鞋等。
二．腎移植術(shù)護(hù)理
腎移植術(shù)后一般護(hù)理措施主要有：
1、病情觀察 ①生命體征：術(shù)后3日內(nèi)每小時(shí)觀察一次，以后根據(jù)情況改4小時(shí)一次。②尿液：觀察尿液顏色，術(shù)后3日內(nèi)，每小時(shí)測(cè)量尿量及尿比重，3日后可4~8小時(shí)測(cè)量一次，每日查尿常規(guī)。③腎功能和體液平衡：早期每日或隔日查血常規(guī)、血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)等，每日測(cè)量體重。④排斥反應(yīng)預(yù)兆：全身表現(xiàn)為突然精神不振、少語(yǔ)乏力、頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、食欲減退、心悸氣短等；也可出現(xiàn)多汗、多語(yǔ)、恐懼、體溫驟然升高、體重增加、血壓增高、尿量減少、兩肺鑼音及喘鳴等。局部表現(xiàn)為移植腎區(qū)悶脹感、腎增大、壓痛、質(zhì)硬、陰莖水腫等。⑤糖皮質(zhì)激素副作用：如皮疹、痤瘡、膿皰瘡、消化道出血等。
2、臥位 安置平臥位，術(shù)側(cè)下肢屈曲15°~25°，以減少切口疼痛和血管吻合口張力。
3、飲食 腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，給高熱量、高維生素、低蛋白、低鈉、易消化飲食，鼓勵(lì)多飲水。
4、預(yù)防并發(fā)癥 ①低鉀、低鈉血癥：腎移植后24小時(shí)內(nèi)尿量可達(dá)5000~10000ml，應(yīng)根據(jù)尿量控制輸液量，如尿量<200ml/h，輸液量等于尿量；尿量200~500 ml/h，輸液量為尿量的2/3-3/4；尿量>500ml/h，輸液量為尿量的1/2。②細(xì)菌和真菌感染；遵醫(yī)囑給抗生素，用大蒜液漱口；協(xié)助翻身、拍背、排痰，鼓勵(lì)深呼吸、咳嗽，給霧化吸入等，有助于預(yù)防肺部感染。
5、支架管及導(dǎo)尿管的護(hù)理 保持通暢，每日更換引流瓶，操作時(shí)戴無(wú)菌手套，每日用消毒劑擦拭尿道外口；拔管后每1~2小時(shí)鼓勵(lì)病人排尿一次，以避免膀胱過(guò)度膨脹，影響吻合口愈合。
6、動(dòng)靜脈造瘺的護(hù)理 保持局部清潔，每日更換敷料，避免在該側(cè)肢體測(cè)血壓、扎止血帶、靜脈穿刺等。
7、健康教育 對(duì)腎移植病人要特別重視健康教育，包括講解術(shù)后注意事項(xiàng)、臥床、預(yù)防感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、隔離、謝絕探視、帶各種引流管及頻繁采血等各項(xiàng)措施的意義；介紹排斥反應(yīng)的癥狀及早發(fā)現(xiàn)、早治療的重要性。
三．腎移植術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理
腎移植術(shù)后并發(fā)癥的及早發(fā)現(xiàn)、治療和護(hù)理決定腎移植的成敗。
1、排斥反應(yīng) 術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后常規(guī)使用免疫抑制劑，以抑制排斥反應(yīng)。
2、感染 是常見(jiàn)并發(fā)癥。常發(fā)生在切口、肺部、尿路、皮膚、口腔等部位，致病蓖可為化膿性菌，也可為真菌，故應(yīng)嚴(yán)密觀察，細(xì)心護(hù)理。如針對(duì)口腔感染，除定時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理外，每周應(yīng)作1~2次咽拭培養(yǎng)，一旦發(fā)現(xiàn)真菌性口腔炎征象，如咽峽、上頜及舌根有白膜粘附，應(yīng)及時(shí)涂片找真菌。對(duì)真菌陽(yáng)性者，及早給予制霉菌素及克霉唑治療。若發(fā)現(xiàn)病人呼吸急促，應(yīng)懷疑肺部感染，及時(shí)行肺部X線檢查。
3、消化道出血 術(shù)前應(yīng)行鋇餐檢查，排除潰瘍病；術(shù)后可用保護(hù)胃粘膜藥物及抗酸藥物（如氫氧化鋁凝膠、胃舒平、西咪替丁等）預(yù)防；一旦出血，局部和全身用止血藥，靜脈滴注抗酸藥；嚴(yán)重者，應(yīng)輸血，必要時(shí)手術(shù)治療。
4、精神癥狀 用抗排斥藥物可引起精神癥狀，如興奮、情緒波動(dòng)、煩躁、多疑、迫害妄想、拒絕治療等，應(yīng)嚴(yán)密觀察，耐心護(hù)理，防止意外發(fā)生。
5、尿路梗阻 若移植腎突然出現(xiàn)尿閉，應(yīng)立即手術(shù)，去除梗阻原因。
6、尿瘺 若發(fā)現(xiàn)尿量減少，切口有尿液外滲，表明有尿瘺存在，立即更換切口敷料，行負(fù)壓吸引，一般能自行愈合；對(duì)不能自愈者，應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)。
7、血管吻合口滲血 移植腎血管吻合口可有滲血，甚至形成血腫；滲血較多可出現(xiàn)血容量不足癥狀，血腫壓迫輸尿管可引起尿閉。手術(shù)后安置病人平臥1周，是預(yù)防滲血和血腫的重要措施，一旦出現(xiàn)血腫，應(yīng)行血腫清除及引流術(shù)。
8、蛋白尿 腎移植術(shù)后有不同程度的蛋白尿，可在數(shù)周后自行消失。術(shù)后可每日測(cè)尿蛋白含量，一般在2周后下降至0.1g/L以下。
9、高血壓 應(yīng)明確原因，及時(shí)治療。
一、斷肢再植手術(shù)前護(hù)理
1、病人的護(hù)理 ①盡快了解外傷史，注意有無(wú)休克及其他合并傷，報(bào)告手術(shù)室做手術(shù)準(zhǔn)備。②給氧、止血、輸液、抗休克等全身支持治療。③留置導(dǎo)尿管，送驗(yàn)?zāi)驑?biāo)本；急查血常規(guī)、血型、配血；備皮。④配合處理嚴(yán)重并發(fā)癥，保全病人生命。
2、離斷肢體護(hù)理 將離斷肢體清洗、消毒；從動(dòng)脈端注入1%肝素生理鹽水沖洗血管，再留置適量的肝素生理鹽水于血管腔內(nèi)；無(wú)菌巾包裹斷肢，置2~4℃冰箱內(nèi)保存，直至手術(shù)。
二、斷肢再植手術(shù)后護(hù)理
1、手術(shù)后1~2周內(nèi)室溫要求在23~25℃，每日空氣消毒，室內(nèi)物品用消毒液擦拭，限制入室人員。
2、觀察全身情況 包括：①生命體征：如發(fā)現(xiàn)脈搏增快、血壓下降，應(yīng)輸血、輸液，但勿用升壓藥。②意識(shí)：如有改變，應(yīng)警惕中毒性休克。③末梢循環(huán)：若皮膚蒼白應(yīng)輸血，若紫紺應(yīng)給氧。④記錄出入量，以保證體液平衡。⑤并發(fā)癥：急性腎功能衰竭是重要的致死性并發(fā)癥。
3、局部觀察與護(hù)理 局部制動(dòng)：患肢安放在略高于心臟位置；嚴(yán)密觀察移植物的顏色、腫脹、皮溫及毛細(xì)血管回流情況，并做好記錄。
4、使用抗凝藥物和擴(kuò)血管藥物 可用右旋糖酐、阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、妥拉蘇林、硫酸鎂、利多卡因等。
5、防治感染 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，滲出物常規(guī)送細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)藥敏選用抗生素。
6、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 手術(shù)后病人需要臥床2周，不可隨意活動(dòng)肢體，故應(yīng)做好生活護(hù)理；在調(diào)整和交換體位時(shí)，應(yīng)隨時(shí)注意移植物的血供情況，以防血管吻合處扭曲受壓和出現(xiàn)張力；自術(shù)后第3周開(kāi)始，指導(dǎo)病人進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉。
第二節(jié) 器官移植術(shù)前的準(zhǔn)備
1、供者的選擇 ①必須作血型、交叉配合與細(xì)胞毒性試驗(yàn)和人類白細(xì)胞抗原（HLA）配型等免疫等方面的檢查；②年齡在50歲以下，無(wú)心血管、腎、肝疾病，無(wú)全身感染和局部化膿性疾病。
2、移植器官的保存方法 將切取的器官用一種特制的冷落液（0~4℃）作短暫沖洗，使其中心溫度降到10℃以下，然后保存于2~4℃冰箱中，直至移植。
第四節(jié) 腎移植病人的護(hù)理
一．一般準(zhǔn)備
1、病人準(zhǔn)備 除手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備外，還應(yīng)做好與手術(shù)本身有關(guān)的準(zhǔn)備。①查血型、交叉配合與細(xì)胞毒性試驗(yàn)和HLA定型。②術(shù)前1~2日將病人轉(zhuǎn)移至隔離病房。③保證充足的睡眠和休息。④遵醫(yī)囑給予抗生素、潑尼松、氫氧化鋁、降壓藥等。⑤特別注意糾正腎衰竭存在的氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)及酸堿失衡、低蛋白血癥等，使機(jī)體有充分的儲(chǔ)備力。
2、病室準(zhǔn)備 包括：①病室消毒：隔離病房應(yīng)朝陽(yáng)、通氣。術(shù)前1日用0.5%過(guò)氧乙酸擦拭室內(nèi)一切物品和墻窗，再用福爾馬林或乳酸熏蒸消毒；次日再用0.5%過(guò)氧乙酸擦拭一遍。②病室物品：除手術(shù)后必備的一般物品外，另加尿比重計(jì)、量杯、痰杯、引流瓶、紫外線燈、專用藥品柜、監(jiān)護(hù)儀器及隔離衣、帽、鞋等。
二．腎移植術(shù)護(hù)理
腎移植術(shù)后一般護(hù)理措施主要有：
1、病情觀察 ①生命體征：術(shù)后3日內(nèi)每小時(shí)觀察一次，以后根據(jù)情況改4小時(shí)一次。②尿液：觀察尿液顏色，術(shù)后3日內(nèi)，每小時(shí)測(cè)量尿量及尿比重，3日后可4~8小時(shí)測(cè)量一次，每日查尿常規(guī)。③腎功能和體液平衡：早期每日或隔日查血常規(guī)、血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)等，每日測(cè)量體重。④排斥反應(yīng)預(yù)兆：全身表現(xiàn)為突然精神不振、少語(yǔ)乏力、頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、食欲減退、心悸氣短等；也可出現(xiàn)多汗、多語(yǔ)、恐懼、體溫驟然升高、體重增加、血壓增高、尿量減少、兩肺鑼音及喘鳴等。局部表現(xiàn)為移植腎區(qū)悶脹感、腎增大、壓痛、質(zhì)硬、陰莖水腫等。⑤糖皮質(zhì)激素副作用：如皮疹、痤瘡、膿皰瘡、消化道出血等。
2、臥位 安置平臥位，術(shù)側(cè)下肢屈曲15°~25°，以減少切口疼痛和血管吻合口張力。
3、飲食 腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，給高熱量、高維生素、低蛋白、低鈉、易消化飲食，鼓勵(lì)多飲水。
4、預(yù)防并發(fā)癥 ①低鉀、低鈉血癥：腎移植后24小時(shí)內(nèi)尿量可達(dá)5000~10000ml，應(yīng)根據(jù)尿量控制輸液量，如尿量<200ml/h，輸液量等于尿量；尿量200~500 ml/h，輸液量為尿量的2/3-3/4；尿量>500ml/h，輸液量為尿量的1/2。②細(xì)菌和真菌感染；遵醫(yī)囑給抗生素，用大蒜液漱口；協(xié)助翻身、拍背、排痰，鼓勵(lì)深呼吸、咳嗽，給霧化吸入等，有助于預(yù)防肺部感染。
5、支架管及導(dǎo)尿管的護(hù)理 保持通暢，每日更換引流瓶，操作時(shí)戴無(wú)菌手套，每日用消毒劑擦拭尿道外口；拔管后每1~2小時(shí)鼓勵(lì)病人排尿一次，以避免膀胱過(guò)度膨脹，影響吻合口愈合。
6、動(dòng)靜脈造瘺的護(hù)理 保持局部清潔，每日更換敷料，避免在該側(cè)肢體測(cè)血壓、扎止血帶、靜脈穿刺等。
7、健康教育 對(duì)腎移植病人要特別重視健康教育，包括講解術(shù)后注意事項(xiàng)、臥床、預(yù)防感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、隔離、謝絕探視、帶各種引流管及頻繁采血等各項(xiàng)措施的意義；介紹排斥反應(yīng)的癥狀及早發(fā)現(xiàn)、早治療的重要性。
三．腎移植術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理
腎移植術(shù)后并發(fā)癥的及早發(fā)現(xiàn)、治療和護(hù)理決定腎移植的成敗。
1、排斥反應(yīng) 術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后常規(guī)使用免疫抑制劑，以抑制排斥反應(yīng)。
2、感染 是常見(jiàn)并發(fā)癥。常發(fā)生在切口、肺部、尿路、皮膚、口腔等部位，致病蓖可為化膿性菌，也可為真菌，故應(yīng)嚴(yán)密觀察，細(xì)心護(hù)理。如針對(duì)口腔感染，除定時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理外，每周應(yīng)作1~2次咽拭培養(yǎng)，一旦發(fā)現(xiàn)真菌性口腔炎征象，如咽峽、上頜及舌根有白膜粘附，應(yīng)及時(shí)涂片找真菌。對(duì)真菌陽(yáng)性者，及早給予制霉菌素及克霉唑治療。若發(fā)現(xiàn)病人呼吸急促，應(yīng)懷疑肺部感染，及時(shí)行肺部X線檢查。
3、消化道出血 術(shù)前應(yīng)行鋇餐檢查，排除潰瘍病；術(shù)后可用保護(hù)胃粘膜藥物及抗酸藥物（如氫氧化鋁凝膠、胃舒平、西咪替丁等）預(yù)防；一旦出血，局部和全身用止血藥，靜脈滴注抗酸藥；嚴(yán)重者，應(yīng)輸血，必要時(shí)手術(shù)治療。
4、精神癥狀 用抗排斥藥物可引起精神癥狀，如興奮、情緒波動(dòng)、煩躁、多疑、迫害妄想、拒絕治療等，應(yīng)嚴(yán)密觀察，耐心護(hù)理，防止意外發(fā)生。
5、尿路梗阻 若移植腎突然出現(xiàn)尿閉，應(yīng)立即手術(shù)，去除梗阻原因。
6、尿瘺 若發(fā)現(xiàn)尿量減少，切口有尿液外滲，表明有尿瘺存在，立即更換切口敷料，行負(fù)壓吸引，一般能自行愈合；對(duì)不能自愈者，應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)。
7、血管吻合口滲血 移植腎血管吻合口可有滲血，甚至形成血腫；滲血較多可出現(xiàn)血容量不足癥狀，血腫壓迫輸尿管可引起尿閉。手術(shù)后安置病人平臥1周，是預(yù)防滲血和血腫的重要措施，一旦出現(xiàn)血腫，應(yīng)行血腫清除及引流術(shù)。
8、蛋白尿 腎移植術(shù)后有不同程度的蛋白尿，可在數(shù)周后自行消失。術(shù)后可每日測(cè)尿蛋白含量，一般在2周后下降至0.1g/L以下。
9、高血壓 應(yīng)明確原因，及時(shí)治療。