癲癇是一組由腦部和全身疾病等各種原因所引起的反復(fù)發(fā)作性、短暫性腦功能障礙的臨床綜合征。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)作性意識障礙，抽搐，感覺、運(yùn)動、精神異?；蛑参锷窠?jīng)功能障礙等。常見護(hù)理問題包括：（1）清理呼吸道效；（2）氣體交換受阻；（3）有外傷的危險；（4）有誤吸的危險；（5）生活自理缺陷；（6）知識缺乏：（7）自我形象紊亂；（8）排便失禁。
清理呼吸道無效
相關(guān)因素
喉頭痙攣。
口腔或呼吸道分泌物增多。
癲癇持續(xù)狀態(tài)。
主要表現(xiàn)
肺部濕性羅音，喉頭痰鳴音。
體溫升高（高熱）。
分泌物粘稠，不易排出。
護(hù)理目標(biāo)
病人呼吸道通暢。
護(hù)理措施
保證充足的攝入量，每天2000mL以上，以降低分泌物粘稠度。
病人抽搐時，先解開病人領(lǐng)扣，取出活動性假牙，使用舌鉗，防止舌后墜阻塞呼吸道，同時取平臥頭側(cè)位，防止窒息。
每2小時給病人翻身，拍背1次。
及時吸痰，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每天2次，必要時行氣管切開術(shù)。
給予低流量輸氧。
重點評價
病人呼吸音及其節(jié)律、頻率是否得到改善；觀察有無痰液潴留，呼吸道是否通暢。
氣體交換受阻
相關(guān)因素
癲癇發(fā)作時間長，導(dǎo)致誤吸。
喉頭肌肉痙攣，導(dǎo)致?lián)Q氣減少。
主要表現(xiàn)
病人呼吸困難、氣促。
紫紺或SaO2降低。
護(hù)理目標(biāo)
病人保持或恢復(fù)良好的氣體交換功能，表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn)，無紫紺。
護(hù)理措施
癲癇發(fā)作時守在病人身邊，解開領(lǐng)扣領(lǐng)帶，保持平臥頭側(cè)或側(cè)臥位，清除口鼻分泌物。
必要時利用負(fù)壓吸痰，給予吸氧。
遵醫(yī)囑予以解痙藥物。來
必要時監(jiān)測SaO2和血?dú)夥治龌蛘呒弊鲂碾妶D檢查。
重點評價
病人能否恢復(fù)良好的氣體交換功能，呼吸是否平穩(wěn)，紫紺是否消失。
癲癇發(fā)作時及發(fā)作后的呼吸狀態(tài)。
有外傷的危險
相關(guān)因素
突然意識喪失。
抽搐、驚厥。
癲癇持續(xù)狀態(tài)。
主要表現(xiàn)
頭暈、突然倒地致跌傷。
舌被咬傷。
抽搐導(dǎo)致骨折。
護(hù)理目標(biāo)
病人身體不發(fā)生受傷。
病人及其家屬能采取癲癇發(fā)作時受傷的防護(hù)措施。
護(hù)理措施
囑病人有前驅(qū)癥狀時立即平臥。
癲癇發(fā)作時勿用力按壓病人肢體，防止骨折或脫臼。
癲癇發(fā)作時用紗布包著壓舌板，然后將包著紗布的壓舌板塞入臼齒處，防止咬傷舌。
盡量使病人平臥、移開可能傷害病人的一切物品。
遵醫(yī)囑予以抗驚厥藥物。
癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作者使用的床加護(hù)欄，躁動病人必要時約束肢體。
發(fā)作后及恢復(fù)期病人應(yīng)有人陪伴并且讓病人充分休息。
重點評價
是否發(fā)生舌咬傷、骨折、脫臼等意外傷。
病人及家屬能否掌握癲癇發(fā)作的前驅(qū)癥狀并采取有效的防護(hù)措施。
有誤吸的危險
相關(guān)因素
口腔及呼吸道分泌物增多。
癲癇持續(xù)狀態(tài)。
主要表現(xiàn)
痰液粘稠，不易或一涌有效排出。
抽搐時，牙關(guān)緊閉，口吐泡沫。
呼吸伴痰鳴音。
護(hù)理目標(biāo)
病人不發(fā)生誤解。
護(hù)理措施
昏迷病人保持平臥頭側(cè)或側(cè)臥位；不能由口喂食者給予鼻飼流汁。
備好吸引器、氣管切開包，以備搶救時使用。
及時幫助排痰，確保呼吸道通暢。
嚴(yán)密觀察病情變化，尤其注意呼吸情況。
每天口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔。
重點評價
住院期間是否發(fā)生誤吸。來
生活自理缺陷
相關(guān)因素
癲癇持續(xù)狀態(tài)。
主要表現(xiàn)
病人臥床，不能自我照料生活，需要他人照顧。
護(hù)理目標(biāo)
病人的生活需要得到滿足。
病人能夠接受醫(yī)務(wù)人員的生活幫助。
護(hù)理措施
定時定量給予病人鼻飼，保證充足的營養(yǎng)素和水分?jǐn)z入，并注意保持口腔清潔。
掌握病人排便排尿規(guī)律，及時給予便器或者留置導(dǎo)尿管。
著寬松肥大的棉布衣服，保持床單清潔、干燥、平整。
保持會陰部清潔干燥，出汗或尿濕后有及時更換衣服、被褥，及時擦洗身體，按時翻身、按摩。
給病人進(jìn)行生活護(hù)理時，注意提供隱蔽和舒適的環(huán)境，并注意保暖，避免過久或過分暴露，防止感冒。
重點評價
病人的基本需要是否得到滿足。
病人進(jìn)食、起居、衛(wèi)生、入廁等生活自理能力是否得到提高。
知識缺乏
相關(guān)因素
缺乏信息。
誤解信息。
主要表現(xiàn)
對疾病知識及其治療缺乏正確認(rèn)識，不能有效地配合和積極參與治療護(hù)理活動。
不能有效地預(yù)防或者有效地應(yīng)對癲癇發(fā)作，不會采取自我保護(hù)措施。
病人出現(xiàn)自卑、憂郁等心理障礙，疏于與人交往，不能服從或盲目服從治療。
護(hù)理目標(biāo)
病人能夠了解疾病過程、治療與預(yù)后的關(guān)系。
病人了解并且能夠采取有關(guān)安全防護(hù)措施。
病人能避免誘因，有效地預(yù)防發(fā)作，且主動配合治療。
護(hù)理措施
與病人一起討論疾病過程，共同制定治療康復(fù)計劃。
告知藥物治療的必要性和可能出現(xiàn)的藥物副作用，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑按時服藥，不能擅自更改或停藥。
解釋維持抗癲癇藥物血藥濃度的重要性，告訴病人定期復(fù)查。
指導(dǎo)病人保持良好的生活規(guī)律，避免過度勞累。睡眠不足。情緒激動等等。
指導(dǎo)病人保持良好的包含習(xí)慣，避免過飽。饑餓，食物以清淡為宜，忌辛辣刺激性強(qiáng)的食物，戒煙酒。
指導(dǎo)病人保持心情愉快，培養(yǎng)個人愛好，進(jìn)行適當(dāng)活動與工作。
指導(dǎo)病人注意安全，如出現(xiàn)癲癇前驅(qū)狀時要立即平臥，外出要有人陪行，平時不宜從事危險性工作，不宜參加劇烈運(yùn)動和重體力勞動。
保持環(huán)境安靜，避免驚嚇等誘發(fā)因素，指導(dǎo)病人隨時攜帶疾病治療卡和急救盒。
重點評價
病人對疾病及治療的了解程度是否加深。
病人對學(xué)習(xí)有關(guān)知識的愿望是否增強(qiáng)。
七、自我形象紊亂
相關(guān)因素
1.癲癇發(fā)作。
2.藥物依賴或長期服藥。
主要表現(xiàn)
1.不配合治療護(hù)理活動。
2.病人精神不振，消極倦怠，不注重自我形象的完善。
3.疏于與人交往，拒絕與人交流，感情淡漠，心情沮喪，被動處世生活。
護(hù)理目標(biāo)
病人能夠正確對待疾病，注意完善自我形象。采集者退散
護(hù)理措施
1.鼓勵病人表達(dá)自己的感受，并認(rèn)真傾聽。
2.鼓勵病人與家屬及醫(yī)護(hù)人員之間的溝通。
3.幫助病人與家屬認(rèn)識疾病發(fā)作的原因、誘因，告知其遵醫(yī)囑長期準(zhǔn)確用藥能減少發(fā)作的次數(shù)。
4.耐心解釋病情治療與預(yù)后的關(guān)系，多關(guān)心詢問病人的自覺癥狀，給予情感支持，消除病人及家屬的孤獨(dú)恐懼心理，使其樹立信心。
重點評價
病人自我感覺及異常表現(xiàn)的程度如何，能否正確對待疾病。
八、排便失禁
相關(guān)因素
1.高級中樞抑制作用減弱。
2.癲癇持續(xù)狀態(tài)。
主要表現(xiàn)
1.病人不自主排尿，尿床。
2.大便次數(shù)增加，不能自控。
護(hù)理目標(biāo)
1.病人尿床次數(shù)減少。
2.病人肛周皮膚完整，不發(fā)生褥瘡。
護(hù)理措施
1.每次抽搐發(fā)作后，檢查有無尿床及大便排出，及時更換床單、被褥，保持床單位清潔、干燥、平整、無皺。
2.做好會陰部清潔衛(wèi)生工作：用溫?zé)崴料?，涂膚疾散；熱毛巾擦洗肛周皮膚，有大便失控者可涂鞣酸軟膏或四環(huán)素軟膏，以保護(hù)肛周皮膚。
3.必要時留置導(dǎo)尿管，每4小時放尿1次，訓(xùn)練膀胱功能，同時每天更換引流袋，預(yù)防泌尿系感染。
重點評價
1.病人尿床次數(shù)是否減少。
2.病人肛周皮膚是否完整。
3.是否發(fā)生褥瘡。
清理呼吸道無效
相關(guān)因素
喉頭痙攣。
口腔或呼吸道分泌物增多。
癲癇持續(xù)狀態(tài)。
主要表現(xiàn)
肺部濕性羅音，喉頭痰鳴音。
體溫升高（高熱）。
分泌物粘稠，不易排出。
護(hù)理目標(biāo)
病人呼吸道通暢。
護(hù)理措施
保證充足的攝入量，每天2000mL以上，以降低分泌物粘稠度。
病人抽搐時，先解開病人領(lǐng)扣，取出活動性假牙，使用舌鉗，防止舌后墜阻塞呼吸道，同時取平臥頭側(cè)位，防止窒息。
每2小時給病人翻身，拍背1次。
及時吸痰，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每天2次，必要時行氣管切開術(shù)。
給予低流量輸氧。
重點評價
病人呼吸音及其節(jié)律、頻率是否得到改善；觀察有無痰液潴留，呼吸道是否通暢。
氣體交換受阻
相關(guān)因素
癲癇發(fā)作時間長，導(dǎo)致誤吸。
喉頭肌肉痙攣，導(dǎo)致?lián)Q氣減少。
主要表現(xiàn)
病人呼吸困難、氣促。
紫紺或SaO2降低。
護(hù)理目標(biāo)
病人保持或恢復(fù)良好的氣體交換功能，表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn)，無紫紺。
護(hù)理措施
癲癇發(fā)作時守在病人身邊，解開領(lǐng)扣領(lǐng)帶，保持平臥頭側(cè)或側(cè)臥位，清除口鼻分泌物。
必要時利用負(fù)壓吸痰，給予吸氧。
遵醫(yī)囑予以解痙藥物。來
必要時監(jiān)測SaO2和血?dú)夥治龌蛘呒弊鲂碾妶D檢查。
重點評價
病人能否恢復(fù)良好的氣體交換功能，呼吸是否平穩(wěn)，紫紺是否消失。
癲癇發(fā)作時及發(fā)作后的呼吸狀態(tài)。
有外傷的危險
相關(guān)因素
突然意識喪失。
抽搐、驚厥。
癲癇持續(xù)狀態(tài)。
主要表現(xiàn)
頭暈、突然倒地致跌傷。
舌被咬傷。
抽搐導(dǎo)致骨折。
護(hù)理目標(biāo)
病人身體不發(fā)生受傷。
病人及其家屬能采取癲癇發(fā)作時受傷的防護(hù)措施。
護(hù)理措施
囑病人有前驅(qū)癥狀時立即平臥。
癲癇發(fā)作時勿用力按壓病人肢體，防止骨折或脫臼。
癲癇發(fā)作時用紗布包著壓舌板，然后將包著紗布的壓舌板塞入臼齒處，防止咬傷舌。
盡量使病人平臥、移開可能傷害病人的一切物品。
遵醫(yī)囑予以抗驚厥藥物。
癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作者使用的床加護(hù)欄，躁動病人必要時約束肢體。
發(fā)作后及恢復(fù)期病人應(yīng)有人陪伴并且讓病人充分休息。
重點評價
是否發(fā)生舌咬傷、骨折、脫臼等意外傷。
病人及家屬能否掌握癲癇發(fā)作的前驅(qū)癥狀并采取有效的防護(hù)措施。
有誤吸的危險
相關(guān)因素
口腔及呼吸道分泌物增多。
癲癇持續(xù)狀態(tài)。
主要表現(xiàn)
痰液粘稠，不易或一涌有效排出。
抽搐時，牙關(guān)緊閉，口吐泡沫。
呼吸伴痰鳴音。
護(hù)理目標(biāo)
病人不發(fā)生誤解。
護(hù)理措施
昏迷病人保持平臥頭側(cè)或側(cè)臥位；不能由口喂食者給予鼻飼流汁。
備好吸引器、氣管切開包，以備搶救時使用。
及時幫助排痰，確保呼吸道通暢。
嚴(yán)密觀察病情變化，尤其注意呼吸情況。
每天口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔。
重點評價
住院期間是否發(fā)生誤吸。來
生活自理缺陷
相關(guān)因素
癲癇持續(xù)狀態(tài)。
主要表現(xiàn)
病人臥床，不能自我照料生活，需要他人照顧。
護(hù)理目標(biāo)
病人的生活需要得到滿足。
病人能夠接受醫(yī)務(wù)人員的生活幫助。
護(hù)理措施
定時定量給予病人鼻飼，保證充足的營養(yǎng)素和水分?jǐn)z入，并注意保持口腔清潔。
掌握病人排便排尿規(guī)律，及時給予便器或者留置導(dǎo)尿管。
著寬松肥大的棉布衣服，保持床單清潔、干燥、平整。
保持會陰部清潔干燥，出汗或尿濕后有及時更換衣服、被褥，及時擦洗身體，按時翻身、按摩。
給病人進(jìn)行生活護(hù)理時，注意提供隱蔽和舒適的環(huán)境，并注意保暖，避免過久或過分暴露，防止感冒。
重點評價
病人的基本需要是否得到滿足。
病人進(jìn)食、起居、衛(wèi)生、入廁等生活自理能力是否得到提高。
知識缺乏
相關(guān)因素
缺乏信息。
誤解信息。
主要表現(xiàn)
對疾病知識及其治療缺乏正確認(rèn)識，不能有效地配合和積極參與治療護(hù)理活動。
不能有效地預(yù)防或者有效地應(yīng)對癲癇發(fā)作，不會采取自我保護(hù)措施。
病人出現(xiàn)自卑、憂郁等心理障礙，疏于與人交往，不能服從或盲目服從治療。
護(hù)理目標(biāo)
病人能夠了解疾病過程、治療與預(yù)后的關(guān)系。
病人了解并且能夠采取有關(guān)安全防護(hù)措施。
病人能避免誘因，有效地預(yù)防發(fā)作，且主動配合治療。
護(hù)理措施
與病人一起討論疾病過程，共同制定治療康復(fù)計劃。
告知藥物治療的必要性和可能出現(xiàn)的藥物副作用，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑按時服藥，不能擅自更改或停藥。
解釋維持抗癲癇藥物血藥濃度的重要性，告訴病人定期復(fù)查。
指導(dǎo)病人保持良好的生活規(guī)律，避免過度勞累。睡眠不足。情緒激動等等。
指導(dǎo)病人保持良好的包含習(xí)慣，避免過飽。饑餓，食物以清淡為宜，忌辛辣刺激性強(qiáng)的食物，戒煙酒。
指導(dǎo)病人保持心情愉快，培養(yǎng)個人愛好，進(jìn)行適當(dāng)活動與工作。
指導(dǎo)病人注意安全，如出現(xiàn)癲癇前驅(qū)狀時要立即平臥，外出要有人陪行，平時不宜從事危險性工作，不宜參加劇烈運(yùn)動和重體力勞動。
保持環(huán)境安靜，避免驚嚇等誘發(fā)因素，指導(dǎo)病人隨時攜帶疾病治療卡和急救盒。
重點評價
病人對疾病及治療的了解程度是否加深。
病人對學(xué)習(xí)有關(guān)知識的愿望是否增強(qiáng)。
七、自我形象紊亂
相關(guān)因素
1.癲癇發(fā)作。
2.藥物依賴或長期服藥。
主要表現(xiàn)
1.不配合治療護(hù)理活動。
2.病人精神不振，消極倦怠，不注重自我形象的完善。
3.疏于與人交往，拒絕與人交流，感情淡漠，心情沮喪，被動處世生活。
護(hù)理目標(biāo)
病人能夠正確對待疾病，注意完善自我形象。采集者退散
護(hù)理措施
1.鼓勵病人表達(dá)自己的感受，并認(rèn)真傾聽。
2.鼓勵病人與家屬及醫(yī)護(hù)人員之間的溝通。
3.幫助病人與家屬認(rèn)識疾病發(fā)作的原因、誘因，告知其遵醫(yī)囑長期準(zhǔn)確用藥能減少發(fā)作的次數(shù)。
4.耐心解釋病情治療與預(yù)后的關(guān)系，多關(guān)心詢問病人的自覺癥狀，給予情感支持，消除病人及家屬的孤獨(dú)恐懼心理，使其樹立信心。
重點評價
病人自我感覺及異常表現(xiàn)的程度如何，能否正確對待疾病。
八、排便失禁
相關(guān)因素
1.高級中樞抑制作用減弱。
2.癲癇持續(xù)狀態(tài)。
主要表現(xiàn)
1.病人不自主排尿，尿床。
2.大便次數(shù)增加，不能自控。
護(hù)理目標(biāo)
1.病人尿床次數(shù)減少。
2.病人肛周皮膚完整，不發(fā)生褥瘡。
護(hù)理措施
1.每次抽搐發(fā)作后，檢查有無尿床及大便排出，及時更換床單、被褥，保持床單位清潔、干燥、平整、無皺。
2.做好會陰部清潔衛(wèi)生工作：用溫?zé)崴料?，涂膚疾散；熱毛巾擦洗肛周皮膚，有大便失控者可涂鞣酸軟膏或四環(huán)素軟膏，以保護(hù)肛周皮膚。
3.必要時留置導(dǎo)尿管，每4小時放尿1次，訓(xùn)練膀胱功能，同時每天更換引流袋，預(yù)防泌尿系感染。
重點評價
1.病人尿床次數(shù)是否減少。
2.病人肛周皮膚是否完整。
3.是否發(fā)生褥瘡。