一、概論
1．一些重要數據
①腹腔積血50ml，腹腔鏡檢查可有陽性發(fā)現。
②腹腔積血>1OOml，診斷性腹穿可陽性。
③腹腔積液>1000ml，腹部叩診可有移動性濁音。
④腹腔內氣體>50ml，X線片可陽性。
⑤出血量>1ml／min，放射性核素掃描可陽性。
⑥診斷性腹穿陽性率可達90％，抽出>0．1ml不凝血即陽性。
⑦B超診斷肝脾腎等實質臟器損傷的陽性率90％，1cm液平段=腹腔積液500ml。
2．分類腹部損傷分開放性和閉合性兩大類。
(1)開放性損傷有腹膜破損者為穿透傷(多伴內臟損傷)，無腹膜破損者為非穿透傷(偶伴內臟損傷)。開放性損傷即使涉及內臟，其診斷常較明確。
(2)閉合性損傷 可能僅限于腹壁，也可同時兼有內臟損傷。
(3)醫(yī)源性損傷穿刺、內鏡、刮宮、腹部手術等診治措施時導致的腹部損傷。
3．病因
開放性損傷多為刀刺、槍彈、彈片等所引起。閉合性損傷常系墜落、碰撞、沖擊等鈍性暴力所致。
4．臨床表現
肝、脾、胰、腎等實質器官或大血管損傷主要表現為腹腔內(腹膜后)出血。胃腸道、膽道、膀胱等空腔臟器破裂的主要表現為彌漫性腹膜炎。
5．診斷及鑒別
(1)有下列情況之一者，應考慮腹內臟器損傷
①早期出現休克者；
②持續(xù)性甚至進行性腹痛伴惡心、嘔吐等；
③有明顯腹膜刺激征；
④有氣腹表現；
⑤腹部出現移動性濁音；
⑥有便血、嘔血或尿血；
⑦直腸指檢發(fā)現前壁有壓痛或波動感，或指套染血。
(2)診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術
腹腔灌洗符合下列之一項者為陽性：
①灌洗液含膽汁、血液、腸內容物、或尿液；
②紅細胞>100×10000000000／L或白細胞>0．5×10000000000／L；
③淀粉酶>100 Somogyi單位；
④灌洗液中發(fā)現細菌。
(3)剖腹探查指征
①腹痛和腹膜刺激征進行性加重；
②腸蠕動減弱或消失，腹脹明顯；
③全身情況惡化；
④紅細胞計數進行性下降；
⑤血壓進行性下降；
⑥胃腸出血；
⑦積極抗休克治療，但情況無好轉 6．治療
(1)搶救實質臟器出血伴休克的病人應邊快速補液抗休克，邊準備手術。
(2)腹部創(chuàng)傷伴休克的病人應選氣管內插管麻醉，禁用椎管內麻醉，以免血壓下降。
(3)探查和處理腹腔的順序
①探查順序：肝脾→膈肌→胃→十二指腸→空回腸→大腸及其系膜→盆腔臟器→胃后壁和胰腺→必要時探查十二指腸二、三、四段。
②處理順序：出血性損傷→穿孔性損傷：結腸→回腸→空腸→胃。
二、常見內臟損傷的特征和處理
1．肝破裂和脾破裂
肝破裂
脾破裂
發(fā)病率
腹部開放性傷中，肝破裂占首位(37％)
腹部閉合性傷中，脾破裂占首位(20％～40％)
病因
開放傷、閉合傷
閉合傷、開放傷
病理
分2種：真性破裂、包膜下血腫
分3種：真性破裂、被膜下破裂、中央型破裂
臨床
表現
空腔臟器和實質性臟器損傷的雙重表現：
①腹腔內出血
②腹膜炎體征(膽汁外溢)
③黑便、嘔血(膽道出血)
典型實質性臟器損傷的表現：腹腔內出血
合并征
右下位肋骨骨折
左下位肋骨骨折
破裂
部位
右肝破裂多于左肝
多位于脾上極和膈面
85％合并有包膜和實質破裂
處理
邊術前準備，邊緊急手術：
①徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽漏、通暢引流
②如果入肝血流被完全阻斷后仍大量出血，說 明肝靜脈或腔靜脈損傷
邊術前準備，邊緊急手術：
①脾切除、修補、脾片移植、腹腔鏡
②保守治療僅適用于輕度單純性破裂
并發(fā)癥
繼發(fā)性肝膿腫
脾術后兇險性感染(oPsI)，發(fā)生率1％
致病菌為肺炎球菌，多發(fā)于<2歲嬰幼兒
2．胰腺損傷
胰腺損傷僅占腹部損傷的1％～2％。最常見的病因是“方向盤傷”(上腹部強力擠壓暴力直接作用于脊柱所致)，損傷部位常在胰頸、胰體。由于胰腺位于腹膜后，位置較深，早期不易發(fā)現，即使術中也有漏診可能。正因如此，凡是上腹部損傷的病人，都要考慮到胰腺損傷的可能。
(1)診斷
①有上腹部受傷機制；
②癥狀；
③B超發(fā)現胰腺回聲不均和周圍積血、積液；
④CT可顯示胰腺輪廓是否完整、胰周積血、積液情況；
⑤血淀粉酶和腹腔穿刺液淀粉酶升高。
(2)治療高度懷疑或診斷胰腺損傷者，應立即手術治療。手術目的是止血、清創(chuàng)、控制胰腺外分泌及處理合并癥。術中應放置通暢引流，以防胰瘺發(fā)生。
3．腸破裂
(1)十二指腸損傷十二指腸大部分位于腹膜后，損傷的發(fā)生率很低，損傷多見于十二指腸第二、三段。十二指腸損傷若發(fā)生在腹腔內部分，破裂后胰液和膽汁流入腹腔而早期引起腹膜炎。腹膜后十二指腸破裂診斷困難。
(2)小腸損傷 可行一期修補或切除后一期吻合。
(3)右半結腸損傷根據全身和局部情況可一期修補或切除吻合。
(4)左半結腸損傷一期先行腸造口／腸外置，3～4周后二期處理。
(5)直腸損傷 乙狀結腸雙管造口，2～3月后處理。
1．一些重要數據
①腹腔積血50ml，腹腔鏡檢查可有陽性發(fā)現。
②腹腔積血>1OOml，診斷性腹穿可陽性。
③腹腔積液>1000ml，腹部叩診可有移動性濁音。
④腹腔內氣體>50ml，X線片可陽性。
⑤出血量>1ml／min，放射性核素掃描可陽性。
⑥診斷性腹穿陽性率可達90％，抽出>0．1ml不凝血即陽性。
⑦B超診斷肝脾腎等實質臟器損傷的陽性率90％，1cm液平段=腹腔積液500ml。
2．分類腹部損傷分開放性和閉合性兩大類。
(1)開放性損傷有腹膜破損者為穿透傷(多伴內臟損傷)，無腹膜破損者為非穿透傷(偶伴內臟損傷)。開放性損傷即使涉及內臟，其診斷常較明確。
(2)閉合性損傷 可能僅限于腹壁，也可同時兼有內臟損傷。
(3)醫(yī)源性損傷穿刺、內鏡、刮宮、腹部手術等診治措施時導致的腹部損傷。
3．病因
開放性損傷多為刀刺、槍彈、彈片等所引起。閉合性損傷常系墜落、碰撞、沖擊等鈍性暴力所致。
4．臨床表現
肝、脾、胰、腎等實質器官或大血管損傷主要表現為腹腔內(腹膜后)出血。胃腸道、膽道、膀胱等空腔臟器破裂的主要表現為彌漫性腹膜炎。
5．診斷及鑒別
(1)有下列情況之一者，應考慮腹內臟器損傷
①早期出現休克者；
②持續(xù)性甚至進行性腹痛伴惡心、嘔吐等；
③有明顯腹膜刺激征；
④有氣腹表現；
⑤腹部出現移動性濁音；
⑥有便血、嘔血或尿血；
⑦直腸指檢發(fā)現前壁有壓痛或波動感，或指套染血。
(2)診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術
腹腔灌洗符合下列之一項者為陽性：
①灌洗液含膽汁、血液、腸內容物、或尿液；
②紅細胞>100×10000000000／L或白細胞>0．5×10000000000／L；
③淀粉酶>100 Somogyi單位；
④灌洗液中發(fā)現細菌。
(3)剖腹探查指征
①腹痛和腹膜刺激征進行性加重；
②腸蠕動減弱或消失，腹脹明顯；
③全身情況惡化；
④紅細胞計數進行性下降；
⑤血壓進行性下降；
⑥胃腸出血；
⑦積極抗休克治療，但情況無好轉 6．治療
(1)搶救實質臟器出血伴休克的病人應邊快速補液抗休克，邊準備手術。
(2)腹部創(chuàng)傷伴休克的病人應選氣管內插管麻醉，禁用椎管內麻醉，以免血壓下降。
(3)探查和處理腹腔的順序
①探查順序：肝脾→膈肌→胃→十二指腸→空回腸→大腸及其系膜→盆腔臟器→胃后壁和胰腺→必要時探查十二指腸二、三、四段。
②處理順序：出血性損傷→穿孔性損傷：結腸→回腸→空腸→胃。
二、常見內臟損傷的特征和處理
1．肝破裂和脾破裂
肝破裂
脾破裂
發(fā)病率
腹部開放性傷中，肝破裂占首位(37％)
腹部閉合性傷中，脾破裂占首位(20％～40％)
病因
開放傷、閉合傷
閉合傷、開放傷
病理
分2種：真性破裂、包膜下血腫
分3種：真性破裂、被膜下破裂、中央型破裂
臨床
表現
空腔臟器和實質性臟器損傷的雙重表現：
①腹腔內出血
②腹膜炎體征(膽汁外溢)
③黑便、嘔血(膽道出血)
典型實質性臟器損傷的表現：腹腔內出血
合并征
右下位肋骨骨折
左下位肋骨骨折
破裂
部位
右肝破裂多于左肝
多位于脾上極和膈面
85％合并有包膜和實質破裂
處理
邊術前準備，邊緊急手術：
①徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽漏、通暢引流
②如果入肝血流被完全阻斷后仍大量出血，說 明肝靜脈或腔靜脈損傷
邊術前準備，邊緊急手術：
①脾切除、修補、脾片移植、腹腔鏡
②保守治療僅適用于輕度單純性破裂
并發(fā)癥
繼發(fā)性肝膿腫
脾術后兇險性感染(oPsI)，發(fā)生率1％
致病菌為肺炎球菌，多發(fā)于<2歲嬰幼兒
2．胰腺損傷
胰腺損傷僅占腹部損傷的1％～2％。最常見的病因是“方向盤傷”(上腹部強力擠壓暴力直接作用于脊柱所致)，損傷部位常在胰頸、胰體。由于胰腺位于腹膜后，位置較深，早期不易發(fā)現，即使術中也有漏診可能。正因如此，凡是上腹部損傷的病人，都要考慮到胰腺損傷的可能。
(1)診斷
①有上腹部受傷機制；
②癥狀；
③B超發(fā)現胰腺回聲不均和周圍積血、積液；
④CT可顯示胰腺輪廓是否完整、胰周積血、積液情況；
⑤血淀粉酶和腹腔穿刺液淀粉酶升高。
(2)治療高度懷疑或診斷胰腺損傷者，應立即手術治療。手術目的是止血、清創(chuàng)、控制胰腺外分泌及處理合并癥。術中應放置通暢引流，以防胰瘺發(fā)生。
3．腸破裂
(1)十二指腸損傷十二指腸大部分位于腹膜后，損傷的發(fā)生率很低，損傷多見于十二指腸第二、三段。十二指腸損傷若發(fā)生在腹腔內部分，破裂后胰液和膽汁流入腹腔而早期引起腹膜炎。腹膜后十二指腸破裂診斷困難。
(2)小腸損傷 可行一期修補或切除后一期吻合。
(3)右半結腸損傷根據全身和局部情況可一期修補或切除吻合。
(4)左半結腸損傷一期先行腸造口／腸外置，3～4周后二期處理。
(5)直腸損傷 乙狀結腸雙管造口，2～3月后處理。