（五）心臟檢查方法與內(nèi)容
盡管近代診斷技術(shù)的發(fā)展日新月異，但在心臟病的診斷中，用望、觸、叩、聽(tīng)方法進(jìn)行檢查仍然具有非常重要的作用。檢查心臟時(shí)被檢查者可取坐臥、坐臥位或仰臥位，必要時(shí)取其他體位如左側(cè)臥位、前傾坐位等。
1.視診
（1）胸廓 在某些先天性心臟病患者，由于兒童期即已患心臟病，心臟明顯增大可致心前區(qū)胸廓隆起稱心前區(qū)隆起。成人有大量心包積液時(shí)可見(jiàn)心前區(qū)飽滿。嚴(yán)重的胸廓畸形如雞胸、脊柱嚴(yán)重變形等可影響心臟功能。
（2）心尖搏動(dòng) 指心臟收縮時(shí)在左下前胸壁可見(jiàn)的局部搏動(dòng)。正常人的心尖搏動(dòng)一般位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5～1cm處，范圍2～2.5cm.但在約1.3的正常人中尚不能在體表看到心尖搏動(dòng)。
在病理情況下心尖搏動(dòng)可有位置、范圍、強(qiáng)度、節(jié)律和頻率等的變化，除心臟本身的病變外，胸部甚至腹部的疾病都可影響心尖搏動(dòng)。如在左心室肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)或發(fā)熱等情況下心尖搏動(dòng)可增強(qiáng)；而在心肌炎、大量心包積液、左側(cè)胸腔積液時(shí)心尖搏動(dòng)可彌散并減弱或消失。
（3）大血管搏動(dòng) 升主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈瘤、肺動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)可在胸骨兩側(cè)第二肋間處（心底部）或其他相應(yīng)的部位見(jiàn)到搏動(dòng)。
2.觸診 觸診方法是檢查者先用右手全掌開(kāi)始檢查，置于被檢查者心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)（小魚(yú)際）或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診，以確定心尖搏動(dòng)的準(zhǔn)確位置、強(qiáng)度和有無(wú)抬舉性。也可用單一示指指腹作最后確認(rèn)心尖搏動(dòng)位置。
1）心尖搏動(dòng) 當(dāng)視診看不到心尖搏動(dòng)時(shí)可借觸診檢查，除能了解心尖搏動(dòng)的部位、范圍、頻率和強(qiáng)度外尚可借助觸診心尖搏動(dòng)來(lái)確定震顫、雜音出現(xiàn)的時(shí)間。
2）震顫 指檢查者用右手掌尺側(cè)緣接觸被檢查者心前區(qū)胸壁時(shí)感到細(xì)而快的震動(dòng)感，猶如用手觸睡眠中貓胸部時(shí)的感覺(jué)，故又稱“貓喘”。
3）心包摩擦感 心包摩擦是心包膜纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時(shí)臟層與壁層心包摩擦產(chǎn)生的振動(dòng)傳致胸壁所致，常在胸骨左緣第4肋間可以觸及。
3.叩診 叩診的目的在于確定心臟（包括所屬的大血管）的大小、形狀及其位置。
1）叩診方法 以左手中指作為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位；當(dāng)受檢查者取坐位時(shí)板指與肋間垂直，若受檢者為平臥位則板指與肋間平行；以右手中指借右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)叩擊板指，以聽(tīng)到聲音由清變濁來(lái)確定心濁音界。
2）叩診順序 通常的順序是先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2～3cm處開(kāi)始，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。右界叩診時(shí)先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。對(duì)各肋間叩得的濁音界逐一作出標(biāo)記，并測(cè)量其與胸骨中線間的垂直距離。
3）正常心臟濁音界 心臟叩診呈實(shí)音（絕對(duì)濁音），而心臟被臟遮蓋的部分叩診呈相對(duì)濁音。叩診心臟的右側(cè)心界，從肝濁音界的上一肋間開(kāi)始，叩診心臟的左側(cè)心界時(shí)，則從心尖搏動(dòng)所在的肋間開(kāi)始，自下而上、由外向內(nèi)。在沿肋間隙由外向內(nèi)叩診時(shí)，清音逐漸變成濁音，此為心臟的相對(duì)濁音界，表示已到達(dá)心臟的邊界，反映心臟的實(shí)際大?。焕^續(xù)向內(nèi)叩診，濁音逐漸變?yōu)閷?shí)音，此為心臟的絕對(duì)濁音界，表示已到達(dá)心臟不被肺臟遮蓋的部分。正常人的心臟相對(duì)濁音界范圍見(jiàn)表： [醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng) 搜集 整理]
右界（cm） 肋間 左界（cm）
2～3 Ⅱ 2～3
2～3 Ⅲ 3.5～4.5
2～3 Ⅳ 5～6
Ⅴ 7～9
（左鎖骨中線距胸骨中線為8～10cm）
心濁音界受多種因素的影響，如心臟本身病變或移位及胸膜、肺、心包、縱隔甚至叩診力量等心臟以外的因素均可影響其大小，因此叩診測(cè)量心臟大小時(shí)應(yīng)與捫診心尖搏動(dòng)的發(fā)現(xiàn)結(jié)合起來(lái)考慮。
4.聽(tīng)診 心臟聽(tīng)診是心臟物理診斷中最重要的組成部分，也是較難掌握的方法。通過(guò)聽(tīng)診可獲得心率、節(jié)律、心音變化和雜音等多種信息，不僅可提供解剖診斷，還可作出病理生理分析。因此，心臟聽(tīng)診非常有助于心血管疾病的診斷與鑒別診斷。
4）部位與方法
（1）聽(tīng)診區(qū) 心臟各瓣膜開(kāi)放與關(guān)閉時(shí)所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽(tīng)清的部位稱心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)，與其解剖部位不完全一致。傳統(tǒng)的有5個(gè)聽(tīng)診區(qū)，它們分別為：①二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)；②肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間；③主動(dòng)脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間；④主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間；⑤三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。
（2）聽(tīng)診步驟 一般從心尖搏動(dòng)處開(kāi)始聽(tīng)診，逐漸移到胸骨下端左側(cè)，再沿胸骨左側(cè)逐一肋間向上聽(tīng)診至左第2肋間后再移至胸骨右緣第2肋間。也可在心底部先聽(tīng)診，此時(shí)聽(tīng)診步驟與上述相反?；蛘甙窗昴げ∽兒冒l(fā)部位的次序進(jìn)行，即二尖瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)、主動(dòng)脈瓣第2聽(tīng)診區(qū)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)、三尖瓣區(qū)。
（3）聽(tīng)診器的選擇與使用 聽(tīng)診器包括胸件、連接管和耳件。耳件應(yīng)適合檢查者的外耳孔大小及外耳道的方向。連接管在保證檢查者方便并與病人有適當(dāng)距離的前提下應(yīng)以短為宜。胸件應(yīng)包括鐘型和膜型兩種，鐘型者易聽(tīng)清低調(diào)的心音和雜音，如第3、4、心音及二尖瓣狹窄時(shí)的雜音，膜型者則易聽(tīng)清高調(diào)的雜音和肺部音。為避免遺漏低調(diào)的心音、雜音，聽(tīng)診時(shí)先用鐘型頭聽(tīng)診，再用胸件輕壓胸壁聽(tīng)診。
（4）被檢查者體位 為防止漏聽(tīng)雜音應(yīng)常規(guī)在病人坐位、平臥位時(shí)聽(tīng)診。疑有二尖瓣狹窄者，囑其取左側(cè)臥位進(jìn)行聽(tīng)診，疑有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，宜取坐位且上身前傾。
盡管近代診斷技術(shù)的發(fā)展日新月異，但在心臟病的診斷中，用望、觸、叩、聽(tīng)方法進(jìn)行檢查仍然具有非常重要的作用。檢查心臟時(shí)被檢查者可取坐臥、坐臥位或仰臥位，必要時(shí)取其他體位如左側(cè)臥位、前傾坐位等。
1.視診
（1）胸廓 在某些先天性心臟病患者，由于兒童期即已患心臟病，心臟明顯增大可致心前區(qū)胸廓隆起稱心前區(qū)隆起。成人有大量心包積液時(shí)可見(jiàn)心前區(qū)飽滿。嚴(yán)重的胸廓畸形如雞胸、脊柱嚴(yán)重變形等可影響心臟功能。
（2）心尖搏動(dòng) 指心臟收縮時(shí)在左下前胸壁可見(jiàn)的局部搏動(dòng)。正常人的心尖搏動(dòng)一般位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5～1cm處，范圍2～2.5cm.但在約1.3的正常人中尚不能在體表看到心尖搏動(dòng)。
在病理情況下心尖搏動(dòng)可有位置、范圍、強(qiáng)度、節(jié)律和頻率等的變化，除心臟本身的病變外，胸部甚至腹部的疾病都可影響心尖搏動(dòng)。如在左心室肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)或發(fā)熱等情況下心尖搏動(dòng)可增強(qiáng)；而在心肌炎、大量心包積液、左側(cè)胸腔積液時(shí)心尖搏動(dòng)可彌散并減弱或消失。
（3）大血管搏動(dòng) 升主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈瘤、肺動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)可在胸骨兩側(cè)第二肋間處（心底部）或其他相應(yīng)的部位見(jiàn)到搏動(dòng)。
2.觸診 觸診方法是檢查者先用右手全掌開(kāi)始檢查，置于被檢查者心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)（小魚(yú)際）或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診，以確定心尖搏動(dòng)的準(zhǔn)確位置、強(qiáng)度和有無(wú)抬舉性。也可用單一示指指腹作最后確認(rèn)心尖搏動(dòng)位置。
1）心尖搏動(dòng) 當(dāng)視診看不到心尖搏動(dòng)時(shí)可借觸診檢查，除能了解心尖搏動(dòng)的部位、范圍、頻率和強(qiáng)度外尚可借助觸診心尖搏動(dòng)來(lái)確定震顫、雜音出現(xiàn)的時(shí)間。
2）震顫 指檢查者用右手掌尺側(cè)緣接觸被檢查者心前區(qū)胸壁時(shí)感到細(xì)而快的震動(dòng)感，猶如用手觸睡眠中貓胸部時(shí)的感覺(jué)，故又稱“貓喘”。
3）心包摩擦感 心包摩擦是心包膜纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時(shí)臟層與壁層心包摩擦產(chǎn)生的振動(dòng)傳致胸壁所致，常在胸骨左緣第4肋間可以觸及。
3.叩診 叩診的目的在于確定心臟（包括所屬的大血管）的大小、形狀及其位置。
1）叩診方法 以左手中指作為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位；當(dāng)受檢查者取坐位時(shí)板指與肋間垂直，若受檢者為平臥位則板指與肋間平行；以右手中指借右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)叩擊板指，以聽(tīng)到聲音由清變濁來(lái)確定心濁音界。
2）叩診順序 通常的順序是先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2～3cm處開(kāi)始，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。右界叩診時(shí)先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。對(duì)各肋間叩得的濁音界逐一作出標(biāo)記，并測(cè)量其與胸骨中線間的垂直距離。
3）正常心臟濁音界 心臟叩診呈實(shí)音（絕對(duì)濁音），而心臟被臟遮蓋的部分叩診呈相對(duì)濁音。叩診心臟的右側(cè)心界，從肝濁音界的上一肋間開(kāi)始，叩診心臟的左側(cè)心界時(shí)，則從心尖搏動(dòng)所在的肋間開(kāi)始，自下而上、由外向內(nèi)。在沿肋間隙由外向內(nèi)叩診時(shí)，清音逐漸變成濁音，此為心臟的相對(duì)濁音界，表示已到達(dá)心臟的邊界，反映心臟的實(shí)際大?。焕^續(xù)向內(nèi)叩診，濁音逐漸變?yōu)閷?shí)音，此為心臟的絕對(duì)濁音界，表示已到達(dá)心臟不被肺臟遮蓋的部分。正常人的心臟相對(duì)濁音界范圍見(jiàn)表： [醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng) 搜集 整理]
右界（cm） 肋間 左界（cm）
2～3 Ⅱ 2～3
2～3 Ⅲ 3.5～4.5
2～3 Ⅳ 5～6
Ⅴ 7～9
（左鎖骨中線距胸骨中線為8～10cm）
心濁音界受多種因素的影響，如心臟本身病變或移位及胸膜、肺、心包、縱隔甚至叩診力量等心臟以外的因素均可影響其大小，因此叩診測(cè)量心臟大小時(shí)應(yīng)與捫診心尖搏動(dòng)的發(fā)現(xiàn)結(jié)合起來(lái)考慮。
4.聽(tīng)診 心臟聽(tīng)診是心臟物理診斷中最重要的組成部分，也是較難掌握的方法。通過(guò)聽(tīng)診可獲得心率、節(jié)律、心音變化和雜音等多種信息，不僅可提供解剖診斷，還可作出病理生理分析。因此，心臟聽(tīng)診非常有助于心血管疾病的診斷與鑒別診斷。
4）部位與方法
（1）聽(tīng)診區(qū) 心臟各瓣膜開(kāi)放與關(guān)閉時(shí)所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽(tīng)清的部位稱心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)，與其解剖部位不完全一致。傳統(tǒng)的有5個(gè)聽(tīng)診區(qū)，它們分別為：①二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)；②肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間；③主動(dòng)脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間；④主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間；⑤三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。
（2）聽(tīng)診步驟 一般從心尖搏動(dòng)處開(kāi)始聽(tīng)診，逐漸移到胸骨下端左側(cè)，再沿胸骨左側(cè)逐一肋間向上聽(tīng)診至左第2肋間后再移至胸骨右緣第2肋間。也可在心底部先聽(tīng)診，此時(shí)聽(tīng)診步驟與上述相反?；蛘甙窗昴げ∽兒冒l(fā)部位的次序進(jìn)行，即二尖瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)、主動(dòng)脈瓣第2聽(tīng)診區(qū)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)、三尖瓣區(qū)。
（3）聽(tīng)診器的選擇與使用 聽(tīng)診器包括胸件、連接管和耳件。耳件應(yīng)適合檢查者的外耳孔大小及外耳道的方向。連接管在保證檢查者方便并與病人有適當(dāng)距離的前提下應(yīng)以短為宜。胸件應(yīng)包括鐘型和膜型兩種，鐘型者易聽(tīng)清低調(diào)的心音和雜音，如第3、4、心音及二尖瓣狹窄時(shí)的雜音，膜型者則易聽(tīng)清高調(diào)的雜音和肺部音。為避免遺漏低調(diào)的心音、雜音，聽(tīng)診時(shí)先用鐘型頭聽(tīng)診，再用胸件輕壓胸壁聽(tīng)診。
（4）被檢查者體位 為防止漏聽(tīng)雜音應(yīng)常規(guī)在病人坐位、平臥位時(shí)聽(tīng)診。疑有二尖瓣狹窄者，囑其取左側(cè)臥位進(jìn)行聽(tīng)診，疑有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，宜取坐位且上身前傾。