出血壞死性胰腺炎是普通外科常見急腹癥之一，是由某些誘因?qū)е乱认佼惓７置谙笇σ认俦旧砑捌渲車M織產(chǎn)生自身消化而引起的以急性化學(xué)性炎癥為主的疾病。在臨床治療中多以及時的手術(shù)為主要的治療方法，因為胰腺是人體重要的器官，并且胰腺消化酶的自身消化作用對人體損傷較大，因此術(shù)后護(hù)理工作對于患者健康的恢復(fù)、胰臟功能的保護(hù)有重要的意義，在一定程度上是該病治療成功與否的關(guān)鍵。
1、出血壞死性胰腺炎的病因病理
1.1病因
胰腺炎的發(fā)病機(jī)制與很多因素有關(guān)，如胰蛋白酶引起胰腺組織的自身消化、胰腺血液循環(huán)障礙及毛細(xì)血管壁通透性改變、氧自由基對組織的損傷作用以及內(nèi)毒素等。在我國，膽道疾病是急性胰腺炎的常見病因，尤其以膽結(jié)石最常見。當(dāng)結(jié)石，炎癥，腫瘤，息肉，蛔蟲等因素，造成膽總管、胰管壺腹部梗阻時，膽汁、十二指腸液或胰液排除受阻，膽汁和十二指腸液反流入胰管或胰液溢入間質(zhì)，激活胰腺消化酶原而引起自身消化作用。其次洶酒、暴飲暴食等因素也可以使胰腺分泌消化酶過勝，其中乙醇還可以增加Oddi括約肌的阻力導(dǎo)致胰管內(nèi)壓增高及通透性增高，導(dǎo)致胰酶外滲，引起胰腺損傷，某些藥物，如雌激素、口服避孕藥、和維生素A等可引起胰腺炎；病毒感染也可引起胰腺炎。如腮腺炎病毒、肝炎病毒、傷寒桿菌等經(jīng)血液、淋巴循環(huán)進(jìn)入胰腺所致。胃、膽道手術(shù)或胰腺外傷引起胰管破裂，也可以使胰液外溢，再加之血運障礙和感染等可導(dǎo)至胰腺炎。內(nèi)窺鏡逆行胰管造影后，也可并發(fā)胰腺炎。
最近研究表明，各種不同原因引起的胰腺炎與氧自由基的作用有關(guān)。自由基是一類不穩(wěn)定的帶電分子，在體內(nèi)往往從健康細(xì)胞中取得相應(yīng)電子。在病理狀態(tài)下自由基大量產(chǎn)生，由于防御機(jī)制發(fā)生障礙或數(shù)量不足的關(guān)系，不能將自由基及時徹底清除，自由基得以產(chǎn)生損害作用，其化學(xué)性質(zhì)活躍、攻擊力強(qiáng)，通過氧化疏基使酶失活，促使多糖分子聚合或解降及作用于細(xì)胞膜多價不飽和脂肪酸，發(fā)生膜脂質(zhì)過氧化損傷，可以使胰腺細(xì)胞的細(xì)胞膜通透性增加，導(dǎo)致胰腺組織水腫、壞死，功能破壞[30].另外直接的脂質(zhì)氧化破壞作用可改變血管的收縮能力，減少局部血流，加重?fù)p傷。由自由基長生的對胰腺的損傷作用并不影響胰酶的活化過程。
1.2 病理
病理學(xué)觀察可以看到，當(dāng)胰腺發(fā)生嚴(yán)重的自身消化，導(dǎo)致胰腺出血并發(fā)生壞死。胰腺除有水腫外，被膜下有出血斑、血腫，可見大片出血、壞死灶，呈深紅色、黑色或黑綠色；嚴(yán)重者整個胰腺變黑，失去腺體輪廓特征。腹腔內(nèi)有血性腹水或血性混濁滲液出現(xiàn)；大、小網(wǎng)膜、腸系膜以及腹膜后的脂肪組織發(fā)生融解壞死，有皂化斑；漿膜下多處出血斑或血腫。
2、臨床表現(xiàn)
發(fā)病急，因病變程度不同，癥狀和體征有一定差異。出血壞死性胰腺炎壓痛明顯，并有肌緊張和反跳痛，范圍較廣或波及全腹。
2.1腹痛
是該病的主要癥狀。腹痛劇烈，腹痛位置與病變部位有關(guān)： 胰頭部以右上腹為主，向右肩部放射；胰體部以上腹部正中為主；胰體尾部以左上腹為主，向左肩部放射；累及全胰呈腰帶狀疼痛并向腰背部放射。腹痛為持續(xù)性并有陣發(fā)性加重。嚴(yán)重的胰腺壞死伴有休克時，腹痛可能反而不明顯。
2.2惡心、嘔吐
腹痛開始即可出現(xiàn)惡心、嘔吐的癥狀，嘔吐后腹痛不緩解為該病特點。嘔吐物多為胃及十二指腸內(nèi)容物。
2.3腹膜炎體征
出血性壞死性胰腺炎壓痛明顯，并有肌緊張和反跳痛，范圍較廣或漫及全腹。深度休克時，體征反而不明顯。而需要與其進(jìn)行鑒別的水腫性胰腺炎，壓痛只限于上腹部，可偏左或偏右，常無明顯肌緊張。
2.4腹脹
出血性壞死性胰腺炎初期為反射性腸麻痹，嚴(yán)重時是由于腹膜炎麻痹性腸梗阻所致，排便排氣停止，腸鳴音消失。有大量腹腔積液時更加重腹脹。
2.5其他
體溫增高，但無寒戰(zhàn)發(fā)生。膽總管下端有結(jié)石、膽管炎或胰頭腫脹壓迫膽總管者可出現(xiàn)輕度黃疸。嚴(yán)重病人出現(xiàn)休克，脈細(xì)速，血壓降低，面色蒼白，四肢厥冷等體征。有的病人以突然休克為主要表現(xiàn)，稱為暴發(fā)型急性胰腺炎。少數(shù)病人可于腰部出現(xiàn)藍(lán)-棕色斑（Grey-Turner征）或臍周藍(lán)色改變 （Cullen征）。胃腸出血時可發(fā)生嘔血和便血。血鈣降低時，可出現(xiàn)手足抽搐。
3、對出血性急性胰腺炎病人的術(shù)后護(hù)理
3.1全身主要器官功能的監(jiān)護(hù)
在出血性急性胰腺炎的術(shù)后護(hù)理中，對主要器官功能的監(jiān)護(hù)尤為重要。機(jī)體組織細(xì)胞對氧的需求和供給之間平衡的改變是影響危重病人全身情況變化的關(guān)鍵因素，氧輸送量的變化是對出血壞死性胰腺炎進(jìn)行器官功能監(jiān)測的主要指標(biāo)，而氧輸送量取決于兩大因素，即心輸出量、動脈血氧含量，而在氧輸送的過程中，心血管系統(tǒng)保證組織灌注，呼吸系統(tǒng)使足夠多的血紅蛋白攜氧。因此，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的心血管系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)功能和血液系統(tǒng)的狀態(tài)。急性腎功能的衰竭也是常見的器官功能的損傷，尿量是反映腎功能的指標(biāo)之一，在出血壞死性胰腺炎早期，還是反映循環(huán)狀態(tài)和腎臟灌注的有效指標(biāo)。因此，要保留尿量，準(zhǔn)確記錄每小時尿量，連續(xù)動態(tài)地觀察尿量的變化，進(jìn)行尿中物質(zhì)、尿比重和滲透壓的檢查。
3.2營養(yǎng)支持護(hù)理
營養(yǎng)支持也是出血壞死性胰腺炎治療中的重要措施之一。出血壞死性胰腺炎的病人不僅由于消化功能障礙，經(jīng)口攝入停止，且由于炎癥反應(yīng)，分解代謝增強(qiáng)，處于負(fù)氮平衡，如果不及時改變可以導(dǎo)致嚴(yán)重的營養(yǎng)不良。因此合理的營養(yǎng)支持，是挽救病人生命和提高療效的關(guān)鍵。在術(shù)后護(hù)理中對患者實施的營養(yǎng)支持療法分三個階段，即腸外營養(yǎng)→空腸營養(yǎng)→口服營養(yǎng)。在進(jìn)行腸外營養(yǎng)時應(yīng)循序漸進(jìn)，根據(jù)患者的承受力調(diào)整營養(yǎng)補(bǔ)充劑量和速度，不能一味地追求正氮平衡。實施兩周后，再過渡到空腸營養(yǎng)，這對提高患者免疫力，保證所需營養(yǎng)素，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，防止多器官功能衰竭，促進(jìn)切口愈合有著極其重要作用?？漳c營養(yǎng)實施15～30d后，再過渡到口服營養(yǎng)階段，口服營養(yǎng)時應(yīng)限制脂肪食物。
3.3保持引流管通暢
引流管的通暢對出血壞死性胰腺炎術(shù)后行腹腔沖洗術(shù)的病人尤為重要。引流不暢時可以導(dǎo)致壞死組織及膿液引流不出，加重腹腔感染，并出現(xiàn)腹脹、傷口裂開等并發(fā)癥。因此，要隨時觀察保持腹腔引流管通暢，采用負(fù)壓引流瓶/袋借助虹吸作用引流出全部灌注液，同時記錄每天引流吸出液的顏色、性狀和量。沖洗時，囑病人隨時關(guān)閉沖洗裝置，以保持沖洗效果。并且嚴(yán)格掌握拔管指征：①體溫正常且穩(wěn)定；②周圍血象正常；③引流量每日少于5ml；④經(jīng)腹腔B超或CT檢查后無膿腔形成可以停止灌洗和拔管。值得注意的是過早的停止灌洗和拔管可誘發(fā)胰腺、腹腔殘余病灶的再感染導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。
3.4預(yù)防感染
胰腺術(shù)后引流不暢，腹腔積聚胰液及組織液可致腹腔后膿腫。血管被侵蝕后并發(fā)大出血。腹腔引流液呈膿性時，可用三腔管或雙腔管灌洗，及時清洗管內(nèi)膿痂，每天更換一次引流瓶／袋，防止逆行感染。
3.5心理護(hù)理
出血壞死性胰腺炎患者病情危重，患者及家屬均感到極度恐懼，心理失衡。因此，對患者及家屬要熱情周到，耐心細(xì)致，穩(wěn)定其情緒，減輕其恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療和護(hù)理，以提高療效。由于該病與膽石癥、高脂飲食、飲酒、情緒波動、外傷有密切關(guān)系，常在暴飲暴食等情況下發(fā)病。因此，對病人及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，囑病人禁酒、不吃高脂肪飲食、勿暴飲暴食、避免復(fù)發(fā)，注意休息，避免勞累、情緒波動及緊張；有腹痛、腹脹時應(yīng)及時治療。
4、護(hù)理建議
創(chuàng)造良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵病人表達(dá)出自己的感受，幫助病人認(rèn)識這種疾病的發(fā)病機(jī)制、病程和治療方法，如疾病的突發(fā)性和反復(fù)性，讓病人感到溫暖和安慰，結(jié)合該病的特點和不同病人的體質(zhì)特征制定完善合理的護(hù)理方案。同時給病人創(chuàng)造舒適、安靜、光線柔和的環(huán)，多關(guān)心詢問病人的自覺癥狀第一時間的掌握病情變化并給予病人情感支持。各種操作的動作要輕，以免加重病人病情。
5、總結(jié)
出血壞死性胰腺炎術(shù)后采用腹腔灌注沖洗引流術(shù)，可以有效地達(dá)到排除、稀釋和將有毒的酶性液體引出體外的目的，是減少并發(fā)癥、降低病死率的有力措施，也是急性出血性壞死性胰腺炎術(shù)后護(hù)理的重點和難點。
6、意義
出血壞死性胰腺炎特點為起病急、變化快、易引起全身多臟器功能損害，死率高達(dá)20％～30％，并發(fā)癥多， 本病誤診率高達(dá)60～90％，女性高于男（約2：1）。隨著出血壞死性胰腺炎的治療、護(hù)理技術(shù)的不斷提高和人們對此病的重視，加強(qiáng)對病人的護(hù)理、監(jiān)護(hù)，提高護(hù)理質(zhì)量，出血壞死性胰腺炎的病殘率和病死率會大大降低。
1、出血壞死性胰腺炎的病因病理
1.1病因
胰腺炎的發(fā)病機(jī)制與很多因素有關(guān)，如胰蛋白酶引起胰腺組織的自身消化、胰腺血液循環(huán)障礙及毛細(xì)血管壁通透性改變、氧自由基對組織的損傷作用以及內(nèi)毒素等。在我國，膽道疾病是急性胰腺炎的常見病因，尤其以膽結(jié)石最常見。當(dāng)結(jié)石，炎癥，腫瘤，息肉，蛔蟲等因素，造成膽總管、胰管壺腹部梗阻時，膽汁、十二指腸液或胰液排除受阻，膽汁和十二指腸液反流入胰管或胰液溢入間質(zhì)，激活胰腺消化酶原而引起自身消化作用。其次洶酒、暴飲暴食等因素也可以使胰腺分泌消化酶過勝，其中乙醇還可以增加Oddi括約肌的阻力導(dǎo)致胰管內(nèi)壓增高及通透性增高，導(dǎo)致胰酶外滲，引起胰腺損傷，某些藥物，如雌激素、口服避孕藥、和維生素A等可引起胰腺炎；病毒感染也可引起胰腺炎。如腮腺炎病毒、肝炎病毒、傷寒桿菌等經(jīng)血液、淋巴循環(huán)進(jìn)入胰腺所致。胃、膽道手術(shù)或胰腺外傷引起胰管破裂，也可以使胰液外溢，再加之血運障礙和感染等可導(dǎo)至胰腺炎。內(nèi)窺鏡逆行胰管造影后，也可并發(fā)胰腺炎。
最近研究表明，各種不同原因引起的胰腺炎與氧自由基的作用有關(guān)。自由基是一類不穩(wěn)定的帶電分子，在體內(nèi)往往從健康細(xì)胞中取得相應(yīng)電子。在病理狀態(tài)下自由基大量產(chǎn)生，由于防御機(jī)制發(fā)生障礙或數(shù)量不足的關(guān)系，不能將自由基及時徹底清除，自由基得以產(chǎn)生損害作用，其化學(xué)性質(zhì)活躍、攻擊力強(qiáng)，通過氧化疏基使酶失活，促使多糖分子聚合或解降及作用于細(xì)胞膜多價不飽和脂肪酸，發(fā)生膜脂質(zhì)過氧化損傷，可以使胰腺細(xì)胞的細(xì)胞膜通透性增加，導(dǎo)致胰腺組織水腫、壞死，功能破壞[30].另外直接的脂質(zhì)氧化破壞作用可改變血管的收縮能力，減少局部血流，加重?fù)p傷。由自由基長生的對胰腺的損傷作用并不影響胰酶的活化過程。
1.2 病理
病理學(xué)觀察可以看到，當(dāng)胰腺發(fā)生嚴(yán)重的自身消化，導(dǎo)致胰腺出血并發(fā)生壞死。胰腺除有水腫外，被膜下有出血斑、血腫，可見大片出血、壞死灶，呈深紅色、黑色或黑綠色；嚴(yán)重者整個胰腺變黑，失去腺體輪廓特征。腹腔內(nèi)有血性腹水或血性混濁滲液出現(xiàn)；大、小網(wǎng)膜、腸系膜以及腹膜后的脂肪組織發(fā)生融解壞死，有皂化斑；漿膜下多處出血斑或血腫。
2、臨床表現(xiàn)
發(fā)病急，因病變程度不同，癥狀和體征有一定差異。出血壞死性胰腺炎壓痛明顯，并有肌緊張和反跳痛，范圍較廣或波及全腹。
2.1腹痛
是該病的主要癥狀。腹痛劇烈，腹痛位置與病變部位有關(guān)： 胰頭部以右上腹為主，向右肩部放射；胰體部以上腹部正中為主；胰體尾部以左上腹為主，向左肩部放射；累及全胰呈腰帶狀疼痛并向腰背部放射。腹痛為持續(xù)性并有陣發(fā)性加重。嚴(yán)重的胰腺壞死伴有休克時，腹痛可能反而不明顯。
2.2惡心、嘔吐
腹痛開始即可出現(xiàn)惡心、嘔吐的癥狀，嘔吐后腹痛不緩解為該病特點。嘔吐物多為胃及十二指腸內(nèi)容物。
2.3腹膜炎體征
出血性壞死性胰腺炎壓痛明顯，并有肌緊張和反跳痛，范圍較廣或漫及全腹。深度休克時，體征反而不明顯。而需要與其進(jìn)行鑒別的水腫性胰腺炎，壓痛只限于上腹部，可偏左或偏右，常無明顯肌緊張。
2.4腹脹
出血性壞死性胰腺炎初期為反射性腸麻痹，嚴(yán)重時是由于腹膜炎麻痹性腸梗阻所致，排便排氣停止，腸鳴音消失。有大量腹腔積液時更加重腹脹。
2.5其他
體溫增高，但無寒戰(zhàn)發(fā)生。膽總管下端有結(jié)石、膽管炎或胰頭腫脹壓迫膽總管者可出現(xiàn)輕度黃疸。嚴(yán)重病人出現(xiàn)休克，脈細(xì)速，血壓降低，面色蒼白，四肢厥冷等體征。有的病人以突然休克為主要表現(xiàn)，稱為暴發(fā)型急性胰腺炎。少數(shù)病人可于腰部出現(xiàn)藍(lán)-棕色斑（Grey-Turner征）或臍周藍(lán)色改變 （Cullen征）。胃腸出血時可發(fā)生嘔血和便血。血鈣降低時，可出現(xiàn)手足抽搐。
3、對出血性急性胰腺炎病人的術(shù)后護(hù)理
3.1全身主要器官功能的監(jiān)護(hù)
在出血性急性胰腺炎的術(shù)后護(hù)理中，對主要器官功能的監(jiān)護(hù)尤為重要。機(jī)體組織細(xì)胞對氧的需求和供給之間平衡的改變是影響危重病人全身情況變化的關(guān)鍵因素，氧輸送量的變化是對出血壞死性胰腺炎進(jìn)行器官功能監(jiān)測的主要指標(biāo)，而氧輸送量取決于兩大因素，即心輸出量、動脈血氧含量，而在氧輸送的過程中，心血管系統(tǒng)保證組織灌注，呼吸系統(tǒng)使足夠多的血紅蛋白攜氧。因此，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的心血管系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)功能和血液系統(tǒng)的狀態(tài)。急性腎功能的衰竭也是常見的器官功能的損傷，尿量是反映腎功能的指標(biāo)之一，在出血壞死性胰腺炎早期，還是反映循環(huán)狀態(tài)和腎臟灌注的有效指標(biāo)。因此，要保留尿量，準(zhǔn)確記錄每小時尿量，連續(xù)動態(tài)地觀察尿量的變化，進(jìn)行尿中物質(zhì)、尿比重和滲透壓的檢查。
3.2營養(yǎng)支持護(hù)理
營養(yǎng)支持也是出血壞死性胰腺炎治療中的重要措施之一。出血壞死性胰腺炎的病人不僅由于消化功能障礙，經(jīng)口攝入停止，且由于炎癥反應(yīng)，分解代謝增強(qiáng)，處于負(fù)氮平衡，如果不及時改變可以導(dǎo)致嚴(yán)重的營養(yǎng)不良。因此合理的營養(yǎng)支持，是挽救病人生命和提高療效的關(guān)鍵。在術(shù)后護(hù)理中對患者實施的營養(yǎng)支持療法分三個階段，即腸外營養(yǎng)→空腸營養(yǎng)→口服營養(yǎng)。在進(jìn)行腸外營養(yǎng)時應(yīng)循序漸進(jìn)，根據(jù)患者的承受力調(diào)整營養(yǎng)補(bǔ)充劑量和速度，不能一味地追求正氮平衡。實施兩周后，再過渡到空腸營養(yǎng)，這對提高患者免疫力，保證所需營養(yǎng)素，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，防止多器官功能衰竭，促進(jìn)切口愈合有著極其重要作用?？漳c營養(yǎng)實施15～30d后，再過渡到口服營養(yǎng)階段，口服營養(yǎng)時應(yīng)限制脂肪食物。
3.3保持引流管通暢
引流管的通暢對出血壞死性胰腺炎術(shù)后行腹腔沖洗術(shù)的病人尤為重要。引流不暢時可以導(dǎo)致壞死組織及膿液引流不出，加重腹腔感染，并出現(xiàn)腹脹、傷口裂開等并發(fā)癥。因此，要隨時觀察保持腹腔引流管通暢，采用負(fù)壓引流瓶/袋借助虹吸作用引流出全部灌注液，同時記錄每天引流吸出液的顏色、性狀和量。沖洗時，囑病人隨時關(guān)閉沖洗裝置，以保持沖洗效果。并且嚴(yán)格掌握拔管指征：①體溫正常且穩(wěn)定；②周圍血象正常；③引流量每日少于5ml；④經(jīng)腹腔B超或CT檢查后無膿腔形成可以停止灌洗和拔管。值得注意的是過早的停止灌洗和拔管可誘發(fā)胰腺、腹腔殘余病灶的再感染導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。
3.4預(yù)防感染
胰腺術(shù)后引流不暢，腹腔積聚胰液及組織液可致腹腔后膿腫。血管被侵蝕后并發(fā)大出血。腹腔引流液呈膿性時，可用三腔管或雙腔管灌洗，及時清洗管內(nèi)膿痂，每天更換一次引流瓶／袋，防止逆行感染。
3.5心理護(hù)理
出血壞死性胰腺炎患者病情危重，患者及家屬均感到極度恐懼，心理失衡。因此，對患者及家屬要熱情周到，耐心細(xì)致，穩(wěn)定其情緒，減輕其恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療和護(hù)理，以提高療效。由于該病與膽石癥、高脂飲食、飲酒、情緒波動、外傷有密切關(guān)系，常在暴飲暴食等情況下發(fā)病。因此，對病人及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，囑病人禁酒、不吃高脂肪飲食、勿暴飲暴食、避免復(fù)發(fā)，注意休息，避免勞累、情緒波動及緊張；有腹痛、腹脹時應(yīng)及時治療。
4、護(hù)理建議
創(chuàng)造良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵病人表達(dá)出自己的感受，幫助病人認(rèn)識這種疾病的發(fā)病機(jī)制、病程和治療方法，如疾病的突發(fā)性和反復(fù)性，讓病人感到溫暖和安慰，結(jié)合該病的特點和不同病人的體質(zhì)特征制定完善合理的護(hù)理方案。同時給病人創(chuàng)造舒適、安靜、光線柔和的環(huán)，多關(guān)心詢問病人的自覺癥狀第一時間的掌握病情變化并給予病人情感支持。各種操作的動作要輕，以免加重病人病情。
5、總結(jié)
出血壞死性胰腺炎術(shù)后采用腹腔灌注沖洗引流術(shù)，可以有效地達(dá)到排除、稀釋和將有毒的酶性液體引出體外的目的，是減少并發(fā)癥、降低病死率的有力措施，也是急性出血性壞死性胰腺炎術(shù)后護(hù)理的重點和難點。
6、意義
出血壞死性胰腺炎特點為起病急、變化快、易引起全身多臟器功能損害，死率高達(dá)20％～30％，并發(fā)癥多， 本病誤診率高達(dá)60～90％，女性高于男（約2：1）。隨著出血壞死性胰腺炎的治療、護(hù)理技術(shù)的不斷提高和人們對此病的重視，加強(qiáng)對病人的護(hù)理、監(jiān)護(hù)，提高護(hù)理質(zhì)量，出血壞死性胰腺炎的病殘率和病死率會大大降低。