21－胃癌
［病例摘要］男性，52歲，上腹部隱痛不適2月
2月前開(kāi)始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無(wú)明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按"胃炎"進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺(jué)乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來(lái)我院就診，查2次大便潛血（+），查血Hb96g/L， 為進(jìn)一步診治收入院。
既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于"消化道腫瘤".
查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見(jiàn)異常，腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無(wú)肌緊張，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。
輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見(jiàn)約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周?chē)衬そ┯泊植冢共緽超檢查未見(jiàn)肝異常，胃腸部分檢查不滿(mǎn)意。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 胃癌
（二）診斷依據(jù)
1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦
2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛
3.上消化道造影所見(jiàn)
4.便潛血2次（+）
二、鑒別診斷（5分）
1.胃潰瘍
2.胃炎
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.胃鏡檢查，加活體組織病理
2.CT：了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況
3. 胸片
四、治療原則（3分）
1.開(kāi)腹探查，胃癌根治術(shù)
2.輔助化療
22－肝癌（原發(fā)性，肝細(xì)胞性）
［病例摘要］男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月
半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時(shí)向右肩背部放射，無(wú)惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來(lái)，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺(jué)右上腹飽滿(mǎn)，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)我院?；颊甙l(fā)病來(lái)，無(wú)嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱（體溫37.8℃）大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)藥物過(guò)敏史，家族史中無(wú)遺傳性疾病及類(lèi)似疾病史。
查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無(wú)黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺（-）。腹平軟，右上腹飽滿(mǎn)，無(wú)腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphys sign（-），腹叩鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽(tīng)診腸鳴音8次/分，肛門(mén)指診未及異常
輔助檢查：Hb 89g/L， WBC 5.6×109/L ， ALT 84IU/L， AST 78IU/L， TBIL 30μmol/L， DBIL 10μmol/L， ALP 188IU/L， GGT 64IU/L， A-FP 880ng/ml， CEA 24mg/ml.B超：肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變，8cm， 肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 肝癌（原發(fā)性，肝細(xì)胞性）
（二）診斷依據(jù)
1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降
2.乙型肝炎病史
3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升
4.B 超所見(jiàn)
二、鑒別診斷（5分）
1.轉(zhuǎn)移性肝癌
2.肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.上消化道造影，鋇灌腸檢查
2.CT
3.必要時(shí)行肝穿刺活檢
四、治療原則（3分）
1.手術(shù)
2.介入治療
3. 肝移植
23－梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周?chē)?BR> ［病例摘要］男性，53歲，無(wú)痛性、進(jìn)行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院
半月前，患者自覺(jué)全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無(wú)明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見(jiàn)消退，并有加重趨勢(shì)，遂來(lái)院就診傳染科，門(mén)診檢查：ALT 145IU/L， AST 105IU/L， ALP 355IU/L， GGT 585IU/L， Tbil 80μmol/L， Dbil 68μmol/L， Glu 7.80 mmol/L，B超提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊13×8×6cm3， 肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來(lái)體重下降3kg.否認(rèn)既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史
查體：T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無(wú)抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。
輔助檢查：Hb102g/L， WBC10.5×109/L， 中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素（+），尿膽原（+），便Rt（-），HbsAg（-）， 肝功能、B超檢查已如上述……
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周?chē)┛赡苄源?BR> （二）診斷依據(jù)
1.無(wú)痛性進(jìn)行性黃疸，伴體重下降 2.尿膽紅素陽(yáng)性，DbiL及GGT 均增高
3.右上腹可捫及腫大之膽囊，B超示肝內(nèi)膽道擴(kuò)張
二、鑒別診斷（5分）
1. 內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎
2.膽道結(jié)石梗阻：一般有疼痛及炎癥表現(xiàn)
3.少見(jiàn)情況：十二指腸壺腹周?chē)装Y，結(jié)核，淋巴結(jié)腫大等
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.CT，重復(fù)B超檢查：膽道及胰頭部情況
2.十二指腸鏡，有條件時(shí)作：ERCP
3.PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）
四、治療原則（3分）
1.手術(shù)減黃
2.手術(shù)切除腫瘤
24－梗阻性黃疸：膽道腫瘤
［病例摘要］女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個(gè)月入院。
1月前無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無(wú)明顯發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥治療后即緩解，反復(fù)發(fā)作時(shí)尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無(wú)明顯變化。6年前曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。
查體：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺正常，上腹部可見(jiàn)手術(shù)瘢痕，腹平坦，未見(jiàn)腸型蠕動(dòng)波，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征（-），無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴正常。
本院B超：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內(nèi)未見(jiàn)結(jié)石。
實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11.4×109/L， HGB134g/L，中性粒細(xì)胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT 252IU/L， TBIL 233μmol/L， BDIL 141.2μmol/L.
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤
膽道結(jié)石待除外
（二）診斷依據(jù)
1.黃疸伴有大便顏色變淺
2.血清直接膽紅素（DBIL）升高，尿膽紅素陽(yáng)性
3.B 超示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張
4.膽囊結(jié)石手術(shù)史，黃疸伴有輕度腹痛
二、鑒別診斷（5分）
1. 內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎
2. 膽道炎癥或結(jié)石
3.肝胰腫瘤
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.影像學(xué)檢查：CT或MRI
2.必要時(shí)以PTC （經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）協(xié)助
四、治療原則（3分）
1.手術(shù)探查 切除腫瘤或引流
2.體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流
備注：此題較難：手術(shù)病理證實(shí)為肝門(mén)膽管癌
25——梗阻性黃疸 膽總管結(jié)石
［病例摘要］男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱 3個(gè)月而入院
患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個(gè)月又有類(lèi)似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進(jìn)一步明確診斷和治療來(lái)我院。半年前因"慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石"行膽囊切除術(shù)。無(wú)煙酒嗜好，無(wú)肝炎、結(jié)核病史
查體：一般情況好，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大， 頭頸心肺無(wú)異常。腹平軟，肝脾未觸及，無(wú)壓痛或反跳痛Murphy征（-），肝區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常
實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC5.0？109/L， BHb161g/L，尿膽紅素（-）， TBIL（總膽紅素）29.8μmol/L， （正常值1.7-20.00）， DBIL（直接膽紅素）7.3μmol/L（正常值<6.00）；B超：肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，膽總管內(nèi)徑約1.2cm，可疑擴(kuò)大，未見(jiàn)結(jié)石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石
（二）診斷依據(jù)
1. 間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒
2.餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn)
3.有膽囊結(jié)石病史
4.實(shí)驗(yàn)室檢查有輕度黃疸所見(jiàn)
5.B 超示膽總管可疑擴(kuò)大
二、鑒別診斷（5分）
1.內(nèi)科黃疸的病因，如肝細(xì)胞性、溶血性、藥物性黃疸
2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周?chē)?，以漸進(jìn)性無(wú)痛性黃為主
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.發(fā)作時(shí)重復(fù)血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查
2.影像學(xué)檢查：CT、鋇餐
3.必要時(shí)以ERCP或內(nèi)鏡超聲協(xié)助
四、治療原則（3分）
1.開(kāi)腹探查 總膽管切開(kāi)探查，引流
2.或EPT手術(shù)
備注：總膽管下端結(jié)石，經(jīng)ETP切開(kāi)取石
26－缺鐵性貧血 消化道腫瘤
［病例摘要］男性，56歲，心慌、乏力兩個(gè)月
兩個(gè)月前開(kāi)始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤(rùn)，病后進(jìn)食正常，但有時(shí)上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見(jiàn)消瘦，既往無(wú)胃病史。
查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無(wú)出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺無(wú)異常，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未及，下肢不腫。
化驗(yàn)：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.2%， WBC8.0×109/L，分類(lèi)中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt：136×109/L，大便隱血（+），尿常規(guī)（-），血清鐵蛋白6μg/L，血清鐵50μg/dl，總鐵結(jié)合力450μg/dl.
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.缺鐵性貧血
2.消化道腫瘤可能大
（二）診斷依據(jù)
1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細(xì)胞低色素性貧血；大便隱血（+）；有關(guān)鐵的化驗(yàn)支持診斷
2.病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時(shí)胃部不適，但無(wú)胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕
二、鑒別診斷（5分）
1.消化性潰瘍或其他胃病
2.慢性病性貧血
3.海洋性貧血
4.鐵粒幼細(xì)胞性貧血
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.骨髓檢查和鐵染色
2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡
3.血清癌胚抗原CEA）
4.腹部B超或CT
四、治療原則（3分）
1.去除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù)
2.補(bǔ)充鐵劑
3.若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細(xì)胞
27－慢性再生障礙性貧血
［病例摘要］男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周
半年前無(wú)誘因開(kāi)始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點(diǎn)，刷牙出血，服過(guò)20多劑中藥不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，1周來(lái)加重。病后無(wú)鼻出血和黑便，二便正常，進(jìn)食好，無(wú)挑食和偏食，無(wú)醬油色尿，睡眠可，體重?zé)o變化。既往體健，無(wú)放射線和毒物接觸史，無(wú)藥敏史。
查體：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，舌*正常，胸骨無(wú)壓痛，心肺無(wú)異常，肝脾未觸及，下肢不腫。
化驗(yàn)：Hb 45g/L，RBC 1.5×1012/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1%，WBC 3.0×109/L， 分類(lèi)：中性分葉30%，淋巴65%，單核5%，plt 35×109/L，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）陽(yáng)性率80%，積分 200分，血清鐵蛋白 210μg/L，血清鐵 170μg/dl， 總鐵結(jié)合力280μg/dl，尿常規(guī)（-），尿Rous試驗(yàn)陰性。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 全血細(xì)胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大
（二）診斷依據(jù)
1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn) 2.體征：貧血貌，雙下肢出血點(diǎn)，肝脾不大
3.血象：三系減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減低，白細(xì)胞分類(lèi)中淋巴細(xì)胞比例增高 1分
4.NAP陽(yáng)性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結(jié)合力降低，尿Rous試驗(yàn)陰性
二、鑒別診斷（5分）
1.骨髓增生異常綜合征（MDS）
2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH） 1分
3.急性白血病
4.巨幼細(xì)胞性貧血
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.骨髓穿刺或活檢
2.骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)
3.糖水試驗(yàn)和Ham試驗(yàn)以除外PNH 1分
4.肝腎功能以利于治療（肝功異常不能用雄性激素）
四、治療原則（3分）
1.對(duì)癥治療：如成分輸血，造血生長(zhǎng)因子
2.針對(duì)發(fā)病機(jī)理給藥：①針對(duì)干細(xì)胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；②改善微循環(huán)：654-2，一葉秋堿，硝酸士的寧（選一種）；③抑制免疫：強(qiáng)的松，左旋咪唑 1.5分 3.中醫(yī)中藥：辯證施治
28－系統(tǒng)性紅斑狼瘡
［病例摘要］女性，21歲，學(xué)生，頭暈、乏力、尿色黃半月，加重1周。
半月前突然頭暈、乏力，尿色深黃，進(jìn)食減少，化驗(yàn)肝功能正常，體溫37.8℃，不咳嗽，嗓子不痛，1周來(lái)加重，胸透未見(jiàn)異常，化驗(yàn)Hb85g/L， 網(wǎng)織紅細(xì)胞7%.睡眠、大便正常，體重?zé)o明顯變化。既往半年多來(lái)有關(guān)節(jié)疼痛，有時(shí)口腔潰瘍，無(wú)光過(guò)敏，月經(jīng)正常
查體：T37.6℃，貧血貌，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜可疑黃染，咽不紅，頰粘膜有一潰瘍，心肺無(wú)異常，腹平軟，肝肋下0.5cm，質(zhì)軟無(wú)壓痛，脾側(cè)位可及，雙膝關(guān)節(jié)輕壓痛，無(wú)紅腫，下肢不腫。
化驗(yàn)：H82g/L，RBC2.70×1012/L， 網(wǎng)織紅細(xì)胞7.5%， WBC3.8×109/L，分類(lèi)：中性分葉68%，嗜酸4%，淋巴22%，單核6%，plt124×109/L，尿蛋白（+），RBC3-8/高倍，尿膽紅素（-），尿膽原陽(yáng)性，尿隱血（-），尿Rous試驗(yàn)（-），大便常規(guī)（-），血總膽紅素36umol/L，直接膽紅素4umol/L，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，X線胸片（-）
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，繼發(fā)性） 2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）？
（二）診斷依據(jù)
1.病史有貧血癥狀，尿色深黃；體檢鞏膜可疑黃染，脾大；化驗(yàn)Hb降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，血清間接膽紅素增高，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性
2.SLE的依據(jù)①年輕女性，低熱，關(guān)節(jié)痛，有時(shí)口腔潰瘍；②查體：低熱，口腔粘膜潰瘍，脾腫大；③有溫抗體型自身免疫性溶血性貧血；④腎臟病變
二、鑒別診斷（5分）
1.原發(fā)性免疫性溶血性貧血 2.藥物性及其他免疫性溶血性貧血 3.急性黃疸性肝炎
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.骨髓穿刺檢查 2.血清結(jié)合珠蛋白等其他有關(guān)溶血性貧血的檢查
3.ANA 譜及其他免疫抗體檢查 4.血清免疫球蛋白，補(bǔ)體C3 、C4 檢查
5.肝腎功能、腹部 B超
四、治療原則（3分）
1.首選糖皮質(zhì)激素 2.其他免疫抑制劑 3.對(duì)癥治療
29－急性白血病
［病例摘要］男性，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個(gè)月，加重伴出血傾向一周
半月前無(wú)明顯誘因發(fā)熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無(wú)痰，二便正常，血化驗(yàn)異常（具體不詳），給一般抗感冒藥治療無(wú)效，一周來(lái)病情加重，刷牙時(shí)牙齦出血。病后進(jìn)食減少，睡眠差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)藥敏史。
查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮膚有少許出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，咽充血（+），扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。
化驗(yàn)：Hb82g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5%，WBC：5.4×109/L，原幼細(xì)胞20%，plt：29×109/L， 尿糞常規(guī)（-）。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.急性白血病
2.肺部感染
（三） 診斷依據(jù)
1.急性白血?。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點(diǎn)，胸骨壓痛（+）；化驗(yàn)：Hb和plt減少，外周血片見(jiàn)到20%的原幼細(xì)胞
2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38℃；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音
二、鑒別診斷（5分）
1.白血病類(lèi)型鑒別
2.骨髓增生異常綜合征
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時(shí)骨髓活檢
2.進(jìn)行MIC分型檢查
3.胸片、痰細(xì)菌學(xué)檢查
4.腹部B超、肝腎功能
四、治療原則（3分）
1.化療：根據(jù)細(xì)胞類(lèi)型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨?BR> 2.支持對(duì)癥治療：包括抗生素控制感染
3.有條件者完全緩解后進(jìn)行骨髓移植
30－急性早幼粒細(xì)胞白血病合并DIC
［病例摘要］男性，36歲，咽痛3周，發(fā)熱伴出血傾向1周
3周前無(wú)明顯誘因咽痛，服增效聯(lián)磺片后稍好轉(zhuǎn)，1周前又加重，發(fā)熱39℃，伴鼻出血（量不多）和皮膚出血點(diǎn)，咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗(yàn)血Hb94g/L，WBC2.4×109/L，血小板38×109/L，診斷未明轉(zhuǎn)來(lái)診。病后無(wú)尿血和便血，進(jìn)食少，睡眠差。既往健康，無(wú)肝腎疾病和結(jié)核病史。
查體：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，咽充血（+），扁桃體Ⅰ°大，無(wú)分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕壓痛，心界不大，心率88次/分，律齊，無(wú)雜音，肺叩清，右下肺可聞及少量濕羅音，腹平軟，肝脾未觸及。
化驗(yàn)：Hb90g/L，WBC2.8×109/L， 分類(lèi)：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分葉8%，淋巴40%，單核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明顯-極度活躍，早幼粒91%，紅系1.5%，全片見(jiàn)一個(gè)巨核細(xì)胞，過(guò)氧化酶染色強(qiáng)陽(yáng)性。凝血檢查：PT19.9"，對(duì)照15.3"，纖維蛋白原1.5g/L，F(xiàn)DP180ug/ml（對(duì)照5ug/ml），3P試驗(yàn)陽(yáng)性。大便隱血（-），尿蛋白微量，RBC多數(shù)，胸片（-）。 ［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.急性早幼粒細(xì)胞白血病
2.合并彌散性血管內(nèi)凝血 （DIC）
3.右肺感染 1分
（二）診斷依據(jù)
1.急性早幼粒細(xì)胞白血?。孩侔l(fā)病急，有貧血、發(fā)熱、出血；②查體：皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，胸骨有壓痛；③血化驗(yàn)呈全血細(xì)胞減少，白細(xì)胞分類(lèi)見(jiàn)幼稚粒細(xì)胞，以早幼粒細(xì)胞為主；④骨髓檢查支持急性早幼粒細(xì)胞白血?。?BR> 2.DIC依據(jù)：①早幼粒細(xì)胞白血病易發(fā)生DIC；②全身多部位出血，③化驗(yàn)PT延長(zhǎng)，纖維蛋白原降低，F(xiàn)DP增高、3P試驗(yàn)陽(yáng)性
3.肺部感染：發(fā)熱、咳嗽，右下肺有濕羅音
二、鑒別診斷（5分）
1.其他急性白血病
2.其他原因出血
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.骨髓細(xì)胞免疫學(xué)檢查
2.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：染色體或基因檢查
3.X線胸片+痰細(xì)菌學(xué)檢查
四、治療原則（3分）
1.維甲酸或亞砷酸治療
2.DIC 治療：小劑量肝素和補(bǔ)充凝血因子及血小板
3.支持對(duì)癥治療：包括抗生素控制感染
［病例摘要］男性，52歲，上腹部隱痛不適2月
2月前開(kāi)始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無(wú)明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按"胃炎"進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺(jué)乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來(lái)我院就診，查2次大便潛血（+），查血Hb96g/L， 為進(jìn)一步診治收入院。
既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于"消化道腫瘤".
查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見(jiàn)異常，腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無(wú)肌緊張，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。
輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見(jiàn)約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周?chē)衬そ┯泊植冢共緽超檢查未見(jiàn)肝異常，胃腸部分檢查不滿(mǎn)意。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 胃癌
（二）診斷依據(jù)
1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦
2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛
3.上消化道造影所見(jiàn)
4.便潛血2次（+）
二、鑒別診斷（5分）
1.胃潰瘍
2.胃炎
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.胃鏡檢查，加活體組織病理
2.CT：了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況
3. 胸片
四、治療原則（3分）
1.開(kāi)腹探查，胃癌根治術(shù)
2.輔助化療
22－肝癌（原發(fā)性，肝細(xì)胞性）
［病例摘要］男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月
半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時(shí)向右肩背部放射，無(wú)惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來(lái)，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺(jué)右上腹飽滿(mǎn)，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)我院?；颊甙l(fā)病來(lái)，無(wú)嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱（體溫37.8℃）大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)藥物過(guò)敏史，家族史中無(wú)遺傳性疾病及類(lèi)似疾病史。
查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無(wú)黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺（-）。腹平軟，右上腹飽滿(mǎn)，無(wú)腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphys sign（-），腹叩鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽(tīng)診腸鳴音8次/分，肛門(mén)指診未及異常
輔助檢查：Hb 89g/L， WBC 5.6×109/L ， ALT 84IU/L， AST 78IU/L， TBIL 30μmol/L， DBIL 10μmol/L， ALP 188IU/L， GGT 64IU/L， A-FP 880ng/ml， CEA 24mg/ml.B超：肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變，8cm， 肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 肝癌（原發(fā)性，肝細(xì)胞性）
（二）診斷依據(jù)
1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降
2.乙型肝炎病史
3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升
4.B 超所見(jiàn)
二、鑒別診斷（5分）
1.轉(zhuǎn)移性肝癌
2.肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.上消化道造影，鋇灌腸檢查
2.CT
3.必要時(shí)行肝穿刺活檢
四、治療原則（3分）
1.手術(shù)
2.介入治療
3. 肝移植
23－梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周?chē)?BR> ［病例摘要］男性，53歲，無(wú)痛性、進(jìn)行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院
半月前，患者自覺(jué)全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無(wú)明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見(jiàn)消退，并有加重趨勢(shì)，遂來(lái)院就診傳染科，門(mén)診檢查：ALT 145IU/L， AST 105IU/L， ALP 355IU/L， GGT 585IU/L， Tbil 80μmol/L， Dbil 68μmol/L， Glu 7.80 mmol/L，B超提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊13×8×6cm3， 肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來(lái)體重下降3kg.否認(rèn)既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史
查體：T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無(wú)抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。
輔助檢查：Hb102g/L， WBC10.5×109/L， 中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素（+），尿膽原（+），便Rt（-），HbsAg（-）， 肝功能、B超檢查已如上述……
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周?chē)┛赡苄源?BR> （二）診斷依據(jù)
1.無(wú)痛性進(jìn)行性黃疸，伴體重下降 2.尿膽紅素陽(yáng)性，DbiL及GGT 均增高
3.右上腹可捫及腫大之膽囊，B超示肝內(nèi)膽道擴(kuò)張
二、鑒別診斷（5分）
1. 內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎
2.膽道結(jié)石梗阻：一般有疼痛及炎癥表現(xiàn)
3.少見(jiàn)情況：十二指腸壺腹周?chē)装Y，結(jié)核，淋巴結(jié)腫大等
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.CT，重復(fù)B超檢查：膽道及胰頭部情況
2.十二指腸鏡，有條件時(shí)作：ERCP
3.PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）
四、治療原則（3分）
1.手術(shù)減黃
2.手術(shù)切除腫瘤
24－梗阻性黃疸：膽道腫瘤
［病例摘要］女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個(gè)月入院。
1月前無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無(wú)明顯發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥治療后即緩解，反復(fù)發(fā)作時(shí)尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無(wú)明顯變化。6年前曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。
查體：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺正常，上腹部可見(jiàn)手術(shù)瘢痕，腹平坦，未見(jiàn)腸型蠕動(dòng)波，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征（-），無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴正常。
本院B超：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內(nèi)未見(jiàn)結(jié)石。
實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11.4×109/L， HGB134g/L，中性粒細(xì)胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT 252IU/L， TBIL 233μmol/L， BDIL 141.2μmol/L.
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤
膽道結(jié)石待除外
（二）診斷依據(jù)
1.黃疸伴有大便顏色變淺
2.血清直接膽紅素（DBIL）升高，尿膽紅素陽(yáng)性
3.B 超示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張
4.膽囊結(jié)石手術(shù)史，黃疸伴有輕度腹痛
二、鑒別診斷（5分）
1. 內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎
2. 膽道炎癥或結(jié)石
3.肝胰腫瘤
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.影像學(xué)檢查：CT或MRI
2.必要時(shí)以PTC （經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）協(xié)助
四、治療原則（3分）
1.手術(shù)探查 切除腫瘤或引流
2.體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流
備注：此題較難：手術(shù)病理證實(shí)為肝門(mén)膽管癌
25——梗阻性黃疸 膽總管結(jié)石
［病例摘要］男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱 3個(gè)月而入院
患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個(gè)月又有類(lèi)似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進(jìn)一步明確診斷和治療來(lái)我院。半年前因"慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石"行膽囊切除術(shù)。無(wú)煙酒嗜好，無(wú)肝炎、結(jié)核病史
查體：一般情況好，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大， 頭頸心肺無(wú)異常。腹平軟，肝脾未觸及，無(wú)壓痛或反跳痛Murphy征（-），肝區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常
實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC5.0？109/L， BHb161g/L，尿膽紅素（-）， TBIL（總膽紅素）29.8μmol/L， （正常值1.7-20.00）， DBIL（直接膽紅素）7.3μmol/L（正常值<6.00）；B超：肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，膽總管內(nèi)徑約1.2cm，可疑擴(kuò)大，未見(jiàn)結(jié)石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石
（二）診斷依據(jù)
1. 間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒
2.餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn)
3.有膽囊結(jié)石病史
4.實(shí)驗(yàn)室檢查有輕度黃疸所見(jiàn)
5.B 超示膽總管可疑擴(kuò)大
二、鑒別診斷（5分）
1.內(nèi)科黃疸的病因，如肝細(xì)胞性、溶血性、藥物性黃疸
2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周?chē)?，以漸進(jìn)性無(wú)痛性黃為主
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.發(fā)作時(shí)重復(fù)血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查
2.影像學(xué)檢查：CT、鋇餐
3.必要時(shí)以ERCP或內(nèi)鏡超聲協(xié)助
四、治療原則（3分）
1.開(kāi)腹探查 總膽管切開(kāi)探查，引流
2.或EPT手術(shù)
備注：總膽管下端結(jié)石，經(jīng)ETP切開(kāi)取石
26－缺鐵性貧血 消化道腫瘤
［病例摘要］男性，56歲，心慌、乏力兩個(gè)月
兩個(gè)月前開(kāi)始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤(rùn)，病后進(jìn)食正常，但有時(shí)上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見(jiàn)消瘦，既往無(wú)胃病史。
查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無(wú)出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺無(wú)異常，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未及，下肢不腫。
化驗(yàn)：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.2%， WBC8.0×109/L，分類(lèi)中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt：136×109/L，大便隱血（+），尿常規(guī)（-），血清鐵蛋白6μg/L，血清鐵50μg/dl，總鐵結(jié)合力450μg/dl.
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.缺鐵性貧血
2.消化道腫瘤可能大
（二）診斷依據(jù)
1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細(xì)胞低色素性貧血；大便隱血（+）；有關(guān)鐵的化驗(yàn)支持診斷
2.病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時(shí)胃部不適，但無(wú)胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕
二、鑒別診斷（5分）
1.消化性潰瘍或其他胃病
2.慢性病性貧血
3.海洋性貧血
4.鐵粒幼細(xì)胞性貧血
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.骨髓檢查和鐵染色
2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡
3.血清癌胚抗原CEA）
4.腹部B超或CT
四、治療原則（3分）
1.去除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù)
2.補(bǔ)充鐵劑
3.若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細(xì)胞
27－慢性再生障礙性貧血
［病例摘要］男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周
半年前無(wú)誘因開(kāi)始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點(diǎn)，刷牙出血，服過(guò)20多劑中藥不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，1周來(lái)加重。病后無(wú)鼻出血和黑便，二便正常，進(jìn)食好，無(wú)挑食和偏食，無(wú)醬油色尿，睡眠可，體重?zé)o變化。既往體健，無(wú)放射線和毒物接觸史，無(wú)藥敏史。
查體：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，舌*正常，胸骨無(wú)壓痛，心肺無(wú)異常，肝脾未觸及，下肢不腫。
化驗(yàn)：Hb 45g/L，RBC 1.5×1012/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1%，WBC 3.0×109/L， 分類(lèi)：中性分葉30%，淋巴65%，單核5%，plt 35×109/L，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）陽(yáng)性率80%，積分 200分，血清鐵蛋白 210μg/L，血清鐵 170μg/dl， 總鐵結(jié)合力280μg/dl，尿常規(guī)（-），尿Rous試驗(yàn)陰性。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 全血細(xì)胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大
（二）診斷依據(jù)
1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn) 2.體征：貧血貌，雙下肢出血點(diǎn)，肝脾不大
3.血象：三系減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減低，白細(xì)胞分類(lèi)中淋巴細(xì)胞比例增高 1分
4.NAP陽(yáng)性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結(jié)合力降低，尿Rous試驗(yàn)陰性
二、鑒別診斷（5分）
1.骨髓增生異常綜合征（MDS）
2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH） 1分
3.急性白血病
4.巨幼細(xì)胞性貧血
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.骨髓穿刺或活檢
2.骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)
3.糖水試驗(yàn)和Ham試驗(yàn)以除外PNH 1分
4.肝腎功能以利于治療（肝功異常不能用雄性激素）
四、治療原則（3分）
1.對(duì)癥治療：如成分輸血，造血生長(zhǎng)因子
2.針對(duì)發(fā)病機(jī)理給藥：①針對(duì)干細(xì)胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；②改善微循環(huán)：654-2，一葉秋堿，硝酸士的寧（選一種）；③抑制免疫：強(qiáng)的松，左旋咪唑 1.5分 3.中醫(yī)中藥：辯證施治
28－系統(tǒng)性紅斑狼瘡
［病例摘要］女性，21歲，學(xué)生，頭暈、乏力、尿色黃半月，加重1周。
半月前突然頭暈、乏力，尿色深黃，進(jìn)食減少，化驗(yàn)肝功能正常，體溫37.8℃，不咳嗽，嗓子不痛，1周來(lái)加重，胸透未見(jiàn)異常，化驗(yàn)Hb85g/L， 網(wǎng)織紅細(xì)胞7%.睡眠、大便正常，體重?zé)o明顯變化。既往半年多來(lái)有關(guān)節(jié)疼痛，有時(shí)口腔潰瘍，無(wú)光過(guò)敏，月經(jīng)正常
查體：T37.6℃，貧血貌，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜可疑黃染，咽不紅，頰粘膜有一潰瘍，心肺無(wú)異常，腹平軟，肝肋下0.5cm，質(zhì)軟無(wú)壓痛，脾側(cè)位可及，雙膝關(guān)節(jié)輕壓痛，無(wú)紅腫，下肢不腫。
化驗(yàn)：H82g/L，RBC2.70×1012/L， 網(wǎng)織紅細(xì)胞7.5%， WBC3.8×109/L，分類(lèi)：中性分葉68%，嗜酸4%，淋巴22%，單核6%，plt124×109/L，尿蛋白（+），RBC3-8/高倍，尿膽紅素（-），尿膽原陽(yáng)性，尿隱血（-），尿Rous試驗(yàn)（-），大便常規(guī)（-），血總膽紅素36umol/L，直接膽紅素4umol/L，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，X線胸片（-）
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，繼發(fā)性） 2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）？
（二）診斷依據(jù)
1.病史有貧血癥狀，尿色深黃；體檢鞏膜可疑黃染，脾大；化驗(yàn)Hb降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，血清間接膽紅素增高，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性
2.SLE的依據(jù)①年輕女性，低熱，關(guān)節(jié)痛，有時(shí)口腔潰瘍；②查體：低熱，口腔粘膜潰瘍，脾腫大；③有溫抗體型自身免疫性溶血性貧血；④腎臟病變
二、鑒別診斷（5分）
1.原發(fā)性免疫性溶血性貧血 2.藥物性及其他免疫性溶血性貧血 3.急性黃疸性肝炎
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.骨髓穿刺檢查 2.血清結(jié)合珠蛋白等其他有關(guān)溶血性貧血的檢查
3.ANA 譜及其他免疫抗體檢查 4.血清免疫球蛋白，補(bǔ)體C3 、C4 檢查
5.肝腎功能、腹部 B超
四、治療原則（3分）
1.首選糖皮質(zhì)激素 2.其他免疫抑制劑 3.對(duì)癥治療
29－急性白血病
［病例摘要］男性，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個(gè)月，加重伴出血傾向一周
半月前無(wú)明顯誘因發(fā)熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無(wú)痰，二便正常，血化驗(yàn)異常（具體不詳），給一般抗感冒藥治療無(wú)效，一周來(lái)病情加重，刷牙時(shí)牙齦出血。病后進(jìn)食減少，睡眠差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)藥敏史。
查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮膚有少許出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，咽充血（+），扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。
化驗(yàn)：Hb82g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5%，WBC：5.4×109/L，原幼細(xì)胞20%，plt：29×109/L， 尿糞常規(guī)（-）。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.急性白血病
2.肺部感染
（三） 診斷依據(jù)
1.急性白血?。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點(diǎn)，胸骨壓痛（+）；化驗(yàn)：Hb和plt減少，外周血片見(jiàn)到20%的原幼細(xì)胞
2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38℃；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音
二、鑒別診斷（5分）
1.白血病類(lèi)型鑒別
2.骨髓增生異常綜合征
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時(shí)骨髓活檢
2.進(jìn)行MIC分型檢查
3.胸片、痰細(xì)菌學(xué)檢查
4.腹部B超、肝腎功能
四、治療原則（3分）
1.化療：根據(jù)細(xì)胞類(lèi)型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨?BR> 2.支持對(duì)癥治療：包括抗生素控制感染
3.有條件者完全緩解后進(jìn)行骨髓移植
30－急性早幼粒細(xì)胞白血病合并DIC
［病例摘要］男性，36歲，咽痛3周，發(fā)熱伴出血傾向1周
3周前無(wú)明顯誘因咽痛，服增效聯(lián)磺片后稍好轉(zhuǎn)，1周前又加重，發(fā)熱39℃，伴鼻出血（量不多）和皮膚出血點(diǎn)，咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗(yàn)血Hb94g/L，WBC2.4×109/L，血小板38×109/L，診斷未明轉(zhuǎn)來(lái)診。病后無(wú)尿血和便血，進(jìn)食少，睡眠差。既往健康，無(wú)肝腎疾病和結(jié)核病史。
查體：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，咽充血（+），扁桃體Ⅰ°大，無(wú)分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕壓痛，心界不大，心率88次/分，律齊，無(wú)雜音，肺叩清，右下肺可聞及少量濕羅音，腹平軟，肝脾未觸及。
化驗(yàn)：Hb90g/L，WBC2.8×109/L， 分類(lèi)：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分葉8%，淋巴40%，單核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明顯-極度活躍，早幼粒91%，紅系1.5%，全片見(jiàn)一個(gè)巨核細(xì)胞，過(guò)氧化酶染色強(qiáng)陽(yáng)性。凝血檢查：PT19.9"，對(duì)照15.3"，纖維蛋白原1.5g/L，F(xiàn)DP180ug/ml（對(duì)照5ug/ml），3P試驗(yàn)陽(yáng)性。大便隱血（-），尿蛋白微量，RBC多數(shù)，胸片（-）。 ［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.急性早幼粒細(xì)胞白血病
2.合并彌散性血管內(nèi)凝血 （DIC）
3.右肺感染 1分
（二）診斷依據(jù)
1.急性早幼粒細(xì)胞白血?。孩侔l(fā)病急，有貧血、發(fā)熱、出血；②查體：皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，胸骨有壓痛；③血化驗(yàn)呈全血細(xì)胞減少，白細(xì)胞分類(lèi)見(jiàn)幼稚粒細(xì)胞，以早幼粒細(xì)胞為主；④骨髓檢查支持急性早幼粒細(xì)胞白血?。?BR> 2.DIC依據(jù)：①早幼粒細(xì)胞白血病易發(fā)生DIC；②全身多部位出血，③化驗(yàn)PT延長(zhǎng)，纖維蛋白原降低，F(xiàn)DP增高、3P試驗(yàn)陽(yáng)性
3.肺部感染：發(fā)熱、咳嗽，右下肺有濕羅音
二、鑒別診斷（5分）
1.其他急性白血病
2.其他原因出血
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.骨髓細(xì)胞免疫學(xué)檢查
2.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：染色體或基因檢查
3.X線胸片+痰細(xì)菌學(xué)檢查
四、治療原則（3分）
1.維甲酸或亞砷酸治療
2.DIC 治療：小劑量肝素和補(bǔ)充凝血因子及血小板
3.支持對(duì)癥治療：包括抗生素控制感染