放棄索賠申請(qǐng)書(shū) 索賠申請(qǐng)書(shū)怎么填寫(xiě)(六篇)

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    放棄索賠申請(qǐng)書(shū) 索賠申請(qǐng)書(shū)怎么填寫(xiě)篇一
    申請(qǐng)人:姓名,性別,年齡,身份證號(hào):聯(lián)系電話(huà):住址或單位
    請(qǐng)求事項(xiàng)
    一、請(qǐng)求______賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)__________元。
    事實(shí)與理由
    申請(qǐng)人與______于________年____月____日____時(shí)____分,在________________路段發(fā)生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。
    此致
    ____交警隊(duì)
    申請(qǐng)人:
    年 月 日
    放棄索賠申請(qǐng)書(shū) 索賠申請(qǐng)書(shū)怎么填寫(xiě)篇二
    xx保險(xiǎn)公司:
    我叫xxx,年齡x歲,所在學(xué)校xxxx 。20xx年x月x日x時(shí),在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委?,現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元,因我辦理貴司保險(xiǎn),(保險(xiǎn)單號(hào)xxxx,保險(xiǎn)名xxxx,)特提出理賠申請(qǐng),望予以接納辦理。
    此致
    敬禮!
    xxx
    20xx年xx月xx日
    放棄索賠申請(qǐng)書(shū) 索賠申請(qǐng)書(shū)怎么填寫(xiě)篇三
    賠償請(qǐng)求人:盧某某,男,漢族,196x年x月__日出生,貴州省__縣人。住__縣__鎮(zhèn)__村__組__號(hào)。聯(lián)系電話(huà):151201____
    委托代理人:張紹明,貴州貴遵律師事務(wù)所律師。
    賠償義務(wù)機(jī)關(guān):__縣人民檢察院。住所地:__縣__鎮(zhèn)__路。
    法定代表人:__x 職務(wù):檢察長(zhǎng)。
    請(qǐng)求事項(xiàng):
    1、請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國(guó)家賠償決定,賠償因錯(cuò)誤關(guān)押申請(qǐng)人而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償金(310天×200.69元/天)62213.90元;
    2、請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬(wàn)元。
    事實(shí)與理由:
    申請(qǐng)人原系某某縣__水泥廠(chǎng)的負(fù)責(zé)人,該企業(yè)因經(jīng)營(yíng)需要,從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請(qǐng)貸款8萬(wàn)元。__縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后,某某縣人民檢察院便對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行立案調(diào)查,并于__x年8月2日以涉嫌“__罪”為由將申請(qǐng)人及銀行工作人員馮__予以刑事拘留,后于同年8月15日批準(zhǔn)逮捕。在關(guān)押期間,檢察機(jī)關(guān)的辦案人員多次對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘,暴力傷害,由于申請(qǐng)人的行為并不構(gòu)成犯罪,在被錯(cuò)誤關(guān)押了310天之后,20__年6月11日,申請(qǐng)人及馮__均被撤銷(xiāo)案件,無(wú)罪釋放。現(xiàn)某某縣人民檢察院已對(duì)同案嫌疑人馮__作出了國(guó)家賠償決定,并已經(jīng)兌現(xiàn)??赡衬晨h人民檢察院卻至今未對(duì)申請(qǐng)人作出賠償,且經(jīng)申請(qǐng)人多方反映無(wú)果。為此,根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第二十一條“對(duì)公民采取逮捕措施后決定撤銷(xiāo)案件、不起訴或者判決宣告無(wú)罪的,作出逮捕決定的機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)”,第三十三條“侵犯公民人身自由的,每日賠償金按照國(guó)家上年度職工日平均工資計(jì)算”,第三十七條之規(guī)定,現(xiàn)提出申請(qǐng),請(qǐng)求進(jìn)行國(guó)家賠償。
    賠償請(qǐng)求人:盧某某
    __x年x月x日
    放棄索賠申請(qǐng)書(shū) 索賠申請(qǐng)書(shū)怎么填寫(xiě)篇四
    申請(qǐng)人:&&&&&&&&,男,漢族,初中文化,1970年4月工作單位:&&&&&&&&住電址:&&&&&&&&話(huà):&&&&&&&&
    被申請(qǐng)人:&&&&&&&&地址:&&&&&&&&
    法定代表人:&&&&&&&&
    電話(huà):&&&&&&&&
    業(yè)務(wù)人員:&&&&&&&&
    仲裁請(qǐng)求:
    一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系;
    二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付***因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)140811元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤礦已經(jīng)支付)=136311(拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整)。
    具體如下:
    1、住院期間生活補(bǔ)助:4480元(35元*2/人*64天);
    2、住院期間工資:57810元(2710/30*64);
    3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi):2880元(45*64天);
    4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助:5420元(2710元*2月);
    5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助:32520元(2710元*12月);
    6、一次性傷殘補(bǔ)助金:24390元(2710元*9月);
    7、鑒定費(fèi):300元;
    8、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令):65040元(271元*12月*2);
    事實(shí)及理由:20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí),因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為:多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑?;?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫;右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷(&&&&&&&&人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號(hào))。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為&&&&&&&&(曲人鑒委字〔20xx〕第1046號(hào))。綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
    此致&&&&&&&&勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
    申訴人:***二0一x年二月二十日
    放棄索賠申請(qǐng)書(shū) 索賠申請(qǐng)書(shū)怎么填寫(xiě)篇五
    申請(qǐng)人:xx
    性別:x
    年齡:xx歲
    身份證號(hào):123456789123456789
    住址:xxx市xxx社區(qū)x組xx號(hào)
    電話(huà):123456789被
    申請(qǐng)人:xx公司事實(shí)與理由
    申請(qǐng)人xx系xx公司的職工,在工作期間出現(xiàn)工傷?,F(xiàn)經(jīng)xx市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用:
    1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。
    2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。
    3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
    申請(qǐng)人:xxx
    日期:20xx年x月xx日
    放棄索賠申請(qǐng)書(shū) 索賠申請(qǐng)書(shū)怎么填寫(xiě)篇六
    我公司車(chē)輛陜axxx(使用人xxx)、陜axxx(使用人xxx)、陜axxx(使用人xxx)該三部車(chē)輛的商業(yè)險(xiǎn)和交強(qiáng)險(xiǎn)即將到期,為了車(chē)輛的正常行駛,人事行政部現(xiàn)申請(qǐng)對(duì)該三部車(chē)輛購(gòu)買(mǎi)商業(yè)險(xiǎn)和交強(qiáng)險(xiǎn)(xxxx年x月xx日至xxxx年x月x日),保險(xiǎn)費(fèi)用見(jiàn)附表。
    妥否,請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批示。
    此致
    敬禮!
    申請(qǐng)人:xxx
    20xx年xx月xx日