人的記憶力會(huì)隨著歲月的流逝而衰退，寫作可以彌補(bǔ)記憶的不足，將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來，也便于保存一份美好的回憶。范文書寫有哪些要求呢？我們?cè)鯓硬拍軐懞靡黄段哪?？這里我整理了一些優(yōu)秀的范文，希望對(duì)大家有所幫助，下面我們就來了解一下吧。
免責(zé)承諾書有沒有法律效力篇一
中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司山西分(支)公司：
我公司（單位）于x年x月x日時(shí)分由于事故，造成意外受傷，損失共計(jì)元。我司為其投保了險(xiǎn)，保險(xiǎn)單號(hào)碼，保險(xiǎn)期間x年x月x日至x年x月x日。我司承諾領(lǐng)取上述保險(xiǎn)賠償金共計(jì)人民幣整（rmb元），之后貴司不再負(fù)有任何關(guān)于本次事故的其他經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任，我司同意放棄其他任何關(guān)于本次事故本合同項(xiàng)下的利益主張。并作出以下承諾保證：
一、針對(duì)本次事故我司今后出現(xiàn)任何問題均與貴司無(wú)關(guān)；
四、本保證書的簽訂并不直接或間接的表示貴司認(rèn)可對(duì)我司此事負(fù)有過錯(cuò)或法律責(zé)任；
五、我司如違反本保證書，則貴司有權(quán)要求我司返還全部費(fèi)用并賠償其他損失；
簽字蓋章：（公章）
x年x月x日
免責(zé)承諾書有沒有法律效力篇二
中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司 山西 分(支)公司： 我公司(單位)于 年 月 日 時(shí) 分由于 事故，造成 意外受傷，損失共計(jì) 元。我司為其投保了 險(xiǎn)，保險(xiǎn)單號(hào)碼 ，保險(xiǎn)期間 年 月 日至 年 月 日。
我司承諾領(lǐng)取上述保險(xiǎn)賠償金共計(jì)人民幣 整(rmb 元)，之后貴司不再負(fù)有任何關(guān)于本次事故的其他經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任，我司同意放棄其他任何關(guān)于本次事故本合同項(xiàng)下的利益主張。
并作出以下承諾保證：
一、 針對(duì)本次事故我司今后出現(xiàn)任何問題均與貴司無(wú)關(guān);
二、 我司今后不得再因此事向貴司主張任何權(quán)利，包括不得訴
訟，并不得做任何有損或影響貴司形象或利益的行為;
三、 我司保證領(lǐng)取此保險(xiǎn)賠償金以后，任何本次事故相關(guān)方不
司承擔(dān)一切法律責(zé)任和后果，均與貴司無(wú)關(guān);
五、 我司如違反本保證書，則貴司有權(quán)要求我司返還全部費(fèi)用并
賠償其他損失;
簽字蓋章：(公章)
本次簽訂勞動(dòng)合同是為本人女兒辦理入讀上海幼兒園手續(xù)而簽訂的'勞動(dòng)合同。
我_________本人承諾，此次與上海淞佳裝飾裝潢有限公司補(bǔ)簽訂勞動(dòng)，愿承諾以下事項(xiàng)。
1. 因本人簽訂的是虛假勞動(dòng)合同。
2. 本人參加社會(huì)保險(xiǎn)，繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，本人自行繳納。
3. 如本人發(fā)生工傷事故，自行負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)，因本人實(shí)際未在本公司上班。
4. 本人自愿放棄勞動(dòng)法規(guī)定的所有權(quán)利。
簽名
免責(zé)承諾書有沒有法律效力篇三
客戶趙琴芬女士等四位游客，參加本社產(chǎn)品：新馬泰三飛9晚10日（sh15079），2月29日出發(fā)。
因?yàn)楹娇展竞桨嗾{(diào)整，導(dǎo)致hx235航班的起飛時(shí)間從原本8:20提前至7:55。同樣，出團(tuán)通知書上的也提前至5:45。由于集合時(shí)間較早，趙琴芬女士方面無(wú)法接受，于是提出建議：由本社交還護(hù)照，客戶四人自行前往機(jī)場(chǎng)辦理登機(jī)手續(xù)。
本社與供應(yīng)商再三協(xié)商，目前接受此建議，但由于與“出團(tuán)通知單”上條款完全違背，故在此聲明：因趙琴芬女士不能按照出團(tuán)通知書上要求時(shí)間抵達(dá)機(jī)場(chǎng)與領(lǐng)隊(duì)匯合，而改為自行前往，此行為完全屬于個(gè)人行為，造成的`一切后果與損失，本社概不負(fù)責(zé)。
客戶簽名_______________上海到此一游國(guó)旅
免責(zé)承諾書有沒有法律效力篇四
一、我已明確所購(gòu)買旅游產(chǎn)品的行程安排、接待標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)內(nèi)容以及出游目的地的氣候、地理情況。
二、我的身體健康狀態(tài)適合參加本次旅游，并確認(rèn)自身身體狀況可完成此次旅行。
三、為了防止途中的意外發(fā)生，也為了更好地保障我此次的順利出行，我愿意開據(jù)健康證明，我愿將目前的身體狀況向旅行社真實(shí)反饋：
四、目前我的身體健康狀況詳情如下：（填寫提示：請(qǐng)?jiān)谙铝羞x項(xiàng)中，選出已有的病情并在后面的括號(hào)里記錄病情的詳細(xì)名稱：如果有下列選項(xiàng)中中包含的病情，請(qǐng)?jiān)跈M線上記錄早180天內(nèi)經(jīng)醫(yī)院確診并治療的急性、慢性病名稱，如無(wú)疾病，請(qǐng)?jiān)谒欣ㄌ?hào)里正確填寫。）
心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、糖尿病、其他病癥
五、證明上述給出的信息是真實(shí)的。
六、旅行社已向我說明的身體狀態(tài)在此次旅行中可能出現(xiàn)的意外情況，如高原反應(yīng)、氣候、食物等原因所引發(fā)的隱性疾病，我已充分知悉和理解，并自愿承擔(dān)因自身健康原因?qū)е碌囊馔馇闆r，與相關(guān)旅行社無(wú)關(guān)。
七、我保證在此次旅行中聽從團(tuán)隊(duì)領(lǐng)隊(duì)或者導(dǎo)游的安排，并自愿承擔(dān)因不聽從導(dǎo)游安排而導(dǎo)致的意外情況所造成的任何結(jié)果，與相關(guān)游—行社（組團(tuán)社、地接社）無(wú)關(guān)，特此聲明！
八、游客信息游客簽名。
承諾人：xxx
20xx年xx月xx日
旅游免責(zé)聲明
活動(dòng)免責(zé)聲明
家政服務(wù)免責(zé)聲明
2016軟件免責(zé)聲明
網(wǎng)站免責(zé)聲明范文
活動(dòng)免責(zé)聲明范文
公司免責(zé)聲明范文
員工離職免責(zé)聲明
軟件免責(zé)聲明范本
免責(zé)承諾書有沒有法律效力篇五
本次簽訂勞動(dòng)合同是為本人女兒辦理入讀上海幼兒園手續(xù)而簽訂的勞動(dòng)合同。
我xxx本人承諾，此次與上海淞佳裝飾裝潢有限公司補(bǔ)簽訂勞動(dòng)，愿承諾以下事項(xiàng)。
1、因本人簽訂的是虛假勞動(dòng)合同。
2、本人參加社會(huì)保險(xiǎn)，繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，本人自行繳納。
3、如本人發(fā)生工傷事故，自行負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)，因本人實(shí)際未在本公司上班。
4、本人自愿放棄勞動(dòng)法規(guī)定的所有權(quán)利。
簽名
免責(zé)承諾書有沒有法律效力篇六
為配合學(xué)校加強(qiáng)對(duì)______屆畢業(yè)學(xué)生離校管理，促進(jìn)學(xué)校相關(guān)工作的正常開展，維護(hù)正常的教育教學(xué)秩序，同時(shí)也為規(guī)范自己離校期間的言行舉止，樹立當(dāng)代大學(xué)生良好的`精神風(fēng)貌、維系學(xué)校良好的社會(huì)聲譽(yù)。根據(jù)學(xué)校畢業(yè)學(xué)生管理規(guī)定的相關(guān)要求，本人自愿簽訂______屆畢業(yè)學(xué)生離校安全責(zé)任承諾書，現(xiàn)承諾如下：
1、本人因自身原因，自愿申請(qǐng)離校，離校起止時(shí)間為：日期： 至 月 日。
2、離校期間，本人將嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和公民道德行為規(guī)范，增強(qiáng)安全責(zé)任意識(shí)，若出現(xiàn)一切涉及人身、財(cái)產(chǎn)等安全事故，責(zé)任由本人自負(fù)。
3、離校期間，我將嚴(yán)格按照學(xué)校有關(guān)部門工作要求（如實(shí)習(xí)、畢業(yè)論文等管理規(guī)定）完成畢業(yè)階段的.相關(guān)事宜，若遇特殊情況將及時(shí)辦理相關(guān)手續(xù)，若因自身原因影響畢業(yè)，責(zé)任由本人自負(fù)。
4、離校期間，我將主動(dòng)與家長(zhǎng)、班主任和學(xué)校保持聯(lián)系，隨時(shí)保持通訊暢通，并如實(shí)告之自己的情況。若因自身原因影響相關(guān)事宜的落實(shí)，責(zé)任由本人自負(fù)。
本人已完全知曉以上內(nèi)容，并信守承諾！
承諾人：
日期：
免責(zé)承諾書有沒有法律效力篇七
一、我已明確所購(gòu)買旅游產(chǎn)品的行程安排、接待標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)內(nèi)容以及出游目的地的氣候、地理情況。
二、我的身體健康狀態(tài)適合參加本次旅游，并確認(rèn)自身身體狀況可完成此次旅行。
三、為了防止途中的意外發(fā)生，也為了更好地保障我此次的順利出行，我愿意開據(jù)健康證明，我愿將目前的身體狀況向旅行社真實(shí)反饋：
四、目前我的身體健康狀況詳情如下：（填寫提示：請(qǐng)?jiān)谙铝羞x項(xiàng)中，選出已有的病情并在后面的括號(hào)里記錄病情的詳細(xì)名稱：如果有下列選項(xiàng)中中包含的病情，請(qǐng)?jiān)跈M線上記錄早180天內(nèi)經(jīng)醫(yī)院確診并治療的急性、慢性病名稱，如無(wú)疾病，請(qǐng)?jiān)谒欣ㄌ?hào)里正確填寫。）
心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、糖尿病、其他病癥
五、證明上述給出的信息是真實(shí)的。
六、旅行社已向我說明的身體狀態(tài)在此次旅行中可能出現(xiàn)的.意外情況，如高原反應(yīng)、氣候、食物等原因所引發(fā)的隱性疾病，我已充分知悉和理解，并自愿承擔(dān)因自身健康原因?qū)е碌囊馔馇闆r，與相關(guān)旅行社無(wú)關(guān)。
七、我保證在此次旅行中聽從團(tuán)隊(duì)領(lǐng)隊(duì)或者導(dǎo)游的安排，并自愿承擔(dān)因不聽從導(dǎo)游安排而導(dǎo)致的意外情況所造成的任何結(jié)果，與相關(guān)游—行社（組團(tuán)社、地接社）無(wú)關(guān)，特此聲明！
八、游客信息游客簽名。
承諾人：xxx
___________年________月_______日
免責(zé)承諾書有沒有法律效力篇八
中國(guó)
太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司山西分(支)公司：
我公司（單位）于x年x月x日時(shí)分由于事故，造成意外受傷，損失共計(jì)元。我司為其投保了險(xiǎn)，保險(xiǎn)單號(hào)碼，保險(xiǎn)期間x年x月x日至x年x月x日。我司承諾領(lǐng)取上述保險(xiǎn)賠償金共計(jì)人民幣整（rmb元），之后貴司不再負(fù)有任何關(guān)于本次事故的其他經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任，我司同意放棄其他任何關(guān)于本次事故本合同項(xiàng)下的利益主張。并作出以下承諾保證：
一、針對(duì)本次事故我司今后出現(xiàn)任何問題均與貴司無(wú)關(guān)；
簽字蓋章：（公章）
x年x月x日
免責(zé)承諾書有沒有法律效力篇一
中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司山西分(支)公司：
我公司（單位）于x年x月x日時(shí)分由于事故，造成意外受傷，損失共計(jì)元。我司為其投保了險(xiǎn)，保險(xiǎn)單號(hào)碼，保險(xiǎn)期間x年x月x日至x年x月x日。我司承諾領(lǐng)取上述保險(xiǎn)賠償金共計(jì)人民幣整（rmb元），之后貴司不再負(fù)有任何關(guān)于本次事故的其他經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任，我司同意放棄其他任何關(guān)于本次事故本合同項(xiàng)下的利益主張。并作出以下承諾保證：
一、針對(duì)本次事故我司今后出現(xiàn)任何問題均與貴司無(wú)關(guān)；
四、本保證書的簽訂并不直接或間接的表示貴司認(rèn)可對(duì)我司此事負(fù)有過錯(cuò)或法律責(zé)任；
五、我司如違反本保證書，則貴司有權(quán)要求我司返還全部費(fèi)用并賠償其他損失；
簽字蓋章：（公章）
x年x月x日
免責(zé)承諾書有沒有法律效力篇二
中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司 山西 分(支)公司： 我公司(單位)于 年 月 日 時(shí) 分由于 事故，造成 意外受傷，損失共計(jì) 元。我司為其投保了 險(xiǎn)，保險(xiǎn)單號(hào)碼 ，保險(xiǎn)期間 年 月 日至 年 月 日。
我司承諾領(lǐng)取上述保險(xiǎn)賠償金共計(jì)人民幣 整(rmb 元)，之后貴司不再負(fù)有任何關(guān)于本次事故的其他經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任，我司同意放棄其他任何關(guān)于本次事故本合同項(xiàng)下的利益主張。
并作出以下承諾保證：
一、 針對(duì)本次事故我司今后出現(xiàn)任何問題均與貴司無(wú)關(guān);
二、 我司今后不得再因此事向貴司主張任何權(quán)利，包括不得訴
訟，并不得做任何有損或影響貴司形象或利益的行為;
三、 我司保證領(lǐng)取此保險(xiǎn)賠償金以后，任何本次事故相關(guān)方不
司承擔(dān)一切法律責(zé)任和后果，均與貴司無(wú)關(guān);
五、 我司如違反本保證書，則貴司有權(quán)要求我司返還全部費(fèi)用并
賠償其他損失;
簽字蓋章：(公章)
本次簽訂勞動(dòng)合同是為本人女兒辦理入讀上海幼兒園手續(xù)而簽訂的'勞動(dòng)合同。
我_________本人承諾，此次與上海淞佳裝飾裝潢有限公司補(bǔ)簽訂勞動(dòng)，愿承諾以下事項(xiàng)。
1. 因本人簽訂的是虛假勞動(dòng)合同。
2. 本人參加社會(huì)保險(xiǎn)，繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，本人自行繳納。
3. 如本人發(fā)生工傷事故，自行負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)，因本人實(shí)際未在本公司上班。
4. 本人自愿放棄勞動(dòng)法規(guī)定的所有權(quán)利。
簽名
免責(zé)承諾書有沒有法律效力篇三
客戶趙琴芬女士等四位游客，參加本社產(chǎn)品：新馬泰三飛9晚10日（sh15079），2月29日出發(fā)。
因?yàn)楹娇展竞桨嗾{(diào)整，導(dǎo)致hx235航班的起飛時(shí)間從原本8:20提前至7:55。同樣，出團(tuán)通知書上的也提前至5:45。由于集合時(shí)間較早，趙琴芬女士方面無(wú)法接受，于是提出建議：由本社交還護(hù)照，客戶四人自行前往機(jī)場(chǎng)辦理登機(jī)手續(xù)。
本社與供應(yīng)商再三協(xié)商，目前接受此建議，但由于與“出團(tuán)通知單”上條款完全違背，故在此聲明：因趙琴芬女士不能按照出團(tuán)通知書上要求時(shí)間抵達(dá)機(jī)場(chǎng)與領(lǐng)隊(duì)匯合，而改為自行前往，此行為完全屬于個(gè)人行為，造成的`一切后果與損失，本社概不負(fù)責(zé)。
客戶簽名_______________上海到此一游國(guó)旅
免責(zé)承諾書有沒有法律效力篇四
一、我已明確所購(gòu)買旅游產(chǎn)品的行程安排、接待標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)內(nèi)容以及出游目的地的氣候、地理情況。
二、我的身體健康狀態(tài)適合參加本次旅游，并確認(rèn)自身身體狀況可完成此次旅行。
三、為了防止途中的意外發(fā)生，也為了更好地保障我此次的順利出行，我愿意開據(jù)健康證明，我愿將目前的身體狀況向旅行社真實(shí)反饋：
四、目前我的身體健康狀況詳情如下：（填寫提示：請(qǐng)?jiān)谙铝羞x項(xiàng)中，選出已有的病情并在后面的括號(hào)里記錄病情的詳細(xì)名稱：如果有下列選項(xiàng)中中包含的病情，請(qǐng)?jiān)跈M線上記錄早180天內(nèi)經(jīng)醫(yī)院確診并治療的急性、慢性病名稱，如無(wú)疾病，請(qǐng)?jiān)谒欣ㄌ?hào)里正確填寫。）
心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、糖尿病、其他病癥
五、證明上述給出的信息是真實(shí)的。
六、旅行社已向我說明的身體狀態(tài)在此次旅行中可能出現(xiàn)的意外情況，如高原反應(yīng)、氣候、食物等原因所引發(fā)的隱性疾病，我已充分知悉和理解，并自愿承擔(dān)因自身健康原因?qū)е碌囊馔馇闆r，與相關(guān)旅行社無(wú)關(guān)。
七、我保證在此次旅行中聽從團(tuán)隊(duì)領(lǐng)隊(duì)或者導(dǎo)游的安排，并自愿承擔(dān)因不聽從導(dǎo)游安排而導(dǎo)致的意外情況所造成的任何結(jié)果，與相關(guān)游—行社（組團(tuán)社、地接社）無(wú)關(guān)，特此聲明！
八、游客信息游客簽名。
承諾人：xxx
20xx年xx月xx日
旅游免責(zé)聲明
活動(dòng)免責(zé)聲明
家政服務(wù)免責(zé)聲明
2016軟件免責(zé)聲明
網(wǎng)站免責(zé)聲明范文
活動(dòng)免責(zé)聲明范文
公司免責(zé)聲明范文
員工離職免責(zé)聲明
軟件免責(zé)聲明范本
免責(zé)承諾書有沒有法律效力篇五
本次簽訂勞動(dòng)合同是為本人女兒辦理入讀上海幼兒園手續(xù)而簽訂的勞動(dòng)合同。
我xxx本人承諾，此次與上海淞佳裝飾裝潢有限公司補(bǔ)簽訂勞動(dòng)，愿承諾以下事項(xiàng)。
1、因本人簽訂的是虛假勞動(dòng)合同。
2、本人參加社會(huì)保險(xiǎn)，繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，本人自行繳納。
3、如本人發(fā)生工傷事故，自行負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)，因本人實(shí)際未在本公司上班。
4、本人自愿放棄勞動(dòng)法規(guī)定的所有權(quán)利。
簽名
免責(zé)承諾書有沒有法律效力篇六
為配合學(xué)校加強(qiáng)對(duì)______屆畢業(yè)學(xué)生離校管理，促進(jìn)學(xué)校相關(guān)工作的正常開展，維護(hù)正常的教育教學(xué)秩序，同時(shí)也為規(guī)范自己離校期間的言行舉止，樹立當(dāng)代大學(xué)生良好的`精神風(fēng)貌、維系學(xué)校良好的社會(huì)聲譽(yù)。根據(jù)學(xué)校畢業(yè)學(xué)生管理規(guī)定的相關(guān)要求，本人自愿簽訂______屆畢業(yè)學(xué)生離校安全責(zé)任承諾書，現(xiàn)承諾如下：
1、本人因自身原因，自愿申請(qǐng)離校，離校起止時(shí)間為：日期： 至 月 日。
2、離校期間，本人將嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和公民道德行為規(guī)范，增強(qiáng)安全責(zé)任意識(shí)，若出現(xiàn)一切涉及人身、財(cái)產(chǎn)等安全事故，責(zé)任由本人自負(fù)。
3、離校期間，我將嚴(yán)格按照學(xué)校有關(guān)部門工作要求（如實(shí)習(xí)、畢業(yè)論文等管理規(guī)定）完成畢業(yè)階段的.相關(guān)事宜，若遇特殊情況將及時(shí)辦理相關(guān)手續(xù)，若因自身原因影響畢業(yè)，責(zé)任由本人自負(fù)。
4、離校期間，我將主動(dòng)與家長(zhǎng)、班主任和學(xué)校保持聯(lián)系，隨時(shí)保持通訊暢通，并如實(shí)告之自己的情況。若因自身原因影響相關(guān)事宜的落實(shí)，責(zé)任由本人自負(fù)。
本人已完全知曉以上內(nèi)容，并信守承諾！
承諾人：
日期：
免責(zé)承諾書有沒有法律效力篇七
一、我已明確所購(gòu)買旅游產(chǎn)品的行程安排、接待標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)內(nèi)容以及出游目的地的氣候、地理情況。
二、我的身體健康狀態(tài)適合參加本次旅游，并確認(rèn)自身身體狀況可完成此次旅行。
三、為了防止途中的意外發(fā)生，也為了更好地保障我此次的順利出行，我愿意開據(jù)健康證明，我愿將目前的身體狀況向旅行社真實(shí)反饋：
四、目前我的身體健康狀況詳情如下：（填寫提示：請(qǐng)?jiān)谙铝羞x項(xiàng)中，選出已有的病情并在后面的括號(hào)里記錄病情的詳細(xì)名稱：如果有下列選項(xiàng)中中包含的病情，請(qǐng)?jiān)跈M線上記錄早180天內(nèi)經(jīng)醫(yī)院確診并治療的急性、慢性病名稱，如無(wú)疾病，請(qǐng)?jiān)谒欣ㄌ?hào)里正確填寫。）
心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、糖尿病、其他病癥
五、證明上述給出的信息是真實(shí)的。
六、旅行社已向我說明的身體狀態(tài)在此次旅行中可能出現(xiàn)的.意外情況，如高原反應(yīng)、氣候、食物等原因所引發(fā)的隱性疾病，我已充分知悉和理解，并自愿承擔(dān)因自身健康原因?qū)е碌囊馔馇闆r，與相關(guān)旅行社無(wú)關(guān)。
七、我保證在此次旅行中聽從團(tuán)隊(duì)領(lǐng)隊(duì)或者導(dǎo)游的安排，并自愿承擔(dān)因不聽從導(dǎo)游安排而導(dǎo)致的意外情況所造成的任何結(jié)果，與相關(guān)游—行社（組團(tuán)社、地接社）無(wú)關(guān)，特此聲明！
八、游客信息游客簽名。
承諾人：xxx
___________年________月_______日
免責(zé)承諾書有沒有法律效力篇八
中國(guó)
太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司山西分(支)公司：
我公司（單位）于x年x月x日時(shí)分由于事故，造成意外受傷，損失共計(jì)元。我司為其投保了險(xiǎn)，保險(xiǎn)單號(hào)碼，保險(xiǎn)期間x年x月x日至x年x月x日。我司承諾領(lǐng)取上述保險(xiǎn)賠償金共計(jì)人民幣整（rmb元），之后貴司不再負(fù)有任何關(guān)于本次事故的其他經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任，我司同意放棄其他任何關(guān)于本次事故本合同項(xiàng)下的利益主張。并作出以下承諾保證：
一、針對(duì)本次事故我司今后出現(xiàn)任何問題均與貴司無(wú)關(guān)；
簽字蓋章：（公章）
x年x月x日