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醫(yī)療委托書篇一
吉林福圣藥業(yè)有限公司：
茲委托我公司員工＿＿＿＿（身份證號碼）＿＿＿＿＿＿＿＿負責吉林省開陽市區(qū)域銷售我公司所經(jīng)營醫(yī)療器械產(chǎn)品＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（注明名稱、規(guī)格型號，多品種的請附表）。請貴公司予以接洽。
有效期年月日至年月日。
＿＿＿＿＿＿＿公司。
（加蓋企業(yè)公章）。
（加蓋法人章）。
醫(yī)療委托書篇二
申請人：_________________(姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話)。
被申請人：_________________(單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話)。
法定代表人(負責人)：_________________(姓名，職務)。
申請事項。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;。
事實和理由。
_________________年_________________月_________________日，申請人到被申請人處就診，因_________________(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)。
此致
_________________縣(區(qū))衛(wèi)生局。
申請人：_________________。
醫(yī)療委托書篇三
3、門診、住院病歷及報告單及復印件;。
4、鑒定費4000元;。
5、患者方聯(lián)系電話。
本人作為________公司法定代表人，在此授權_____先生(女士)作為我公司正式合法的代理人，以我公司名義并代表我公司全權處理以下事宜：
申請鑒定人。
患者。
情況。
姓名。
性別。
年齡。
病案號。
乙方同意接受上述賠償款項，并放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。
單位。
聯(lián)系電話。
住址。
身份證號。
記?。悍彩骂A則立，不預則廢。辦任何事情都要講究程序的，而且必須嚴格遵守，一環(huán)扣一環(huán)，來不得半點疏忽和遺漏，否則一定會出差錯的。
郵編。
就診科別。
患者。
代理人。
姓名。
與患者關系。
聯(lián)系電話。
單位。
證件號。
醫(yī)療機構情況。
名稱。
法人代表。
電話。
機構代碼。
地址。
郵編。
醫(yī)療機構。
代理人。
姓名。
與機構關系。
聯(lián)系電話。
單位。
證件號。
甲方賠償給乙方一切后續(xù)治療費用計人民幣20xx.00元，另人保財險公司賠償給乙方各項費用6000.00元人民幣，兩項共計金額8000.00元人民幣(捌仟元整人民幣)。
就（患者）與（醫(yī)療機構）之間的醫(yī)患。
糾紛，經(jīng)雙方協(xié)商，共同要求委托醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定。有關醫(yī)。
療經(jīng)過、爭議要點、鑒定要求、答辯材料等另附。
患方簽字：醫(yī)療機構：（蓋章）。
醫(yī)方簽字：
年月日年月日。
醫(yī)療委托書篇四
委托人：
受托人：
茲委托我公司員工____（身份證號碼）________負責xx省邵陽市區(qū)域銷售我公司所經(jīng)營醫(yī)療器械產(chǎn)品______________（注明名稱、規(guī)格型號，多品種的請附表）。請貴公司予以接洽。
委托人：
受托人：
委托時間：
醫(yī)療委托書篇五
委托人：
受托人：
委托人于年月日，因（主訴）住入自貢恒博醫(yī)院科床住院號。現(xiàn)委托代我行使在住院期間診療中涉及病情、治療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用、醫(yī)院實施保護性措施時等事宜的知情權、同意權、選擇權等，作為本人的全權代理人，其有權進行以下事項：
1、了解本人病情，對本人檢查、治療方案做出選擇；
2、病情變化需要搶救時；
3、使用自費藥物或使用貴重藥物時；
5、需要采用對身體有害的特殊檢查、操作時；
6、需要輸注血液及血液制品時；
7、需要手術治療，制定、決定手術方案時；
9、手術治療和診治需要的其他情況。
受委托人作出的上述決定，等同委托人意見，所有法律責任均由委托人承擔，并豁免醫(yī)務人員和醫(yī)療機構對此的任何責任。
委托人：
受托人：
委托時間：
醫(yī)療委托書篇六
委托人：
受托人：
本授權書聲明，注冊于_______（公司地址）的_______（公司名稱）_______（法定代表人、職務），代表本公司授權_______(身份證號_______)，為本公司的合法代理人，負責在_______的.醫(yī)療器械及試劑銷售工作，簽訂醫(yī)療器械及試劑成交確認合同、執(zhí)行和完成合同、售后服務等工作，并以本企業(yè)名義處理一切與之有關的事務。
授權期限為：xxxx年1月1日至xxxx年12月31日特此聲明。
委托人：
受托人：
委托時間：
醫(yī)療委托書篇七
____________________：
_______，男，因健康原因行動不便，今委托_______，（男、女），身份證______________，代本人到定點醫(yī)療機構取藥，聯(lián)系方式：______________。
委托人：
被委托人：
日期：
醫(yī)療委托書篇八
委托人：
受托人：
委托人于年月日，因（主訴）住入自貢恒博醫(yī)院科床住院號?，F(xiàn)委托代我行使在住院期間診療中涉及病情、治療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用、醫(yī)院實施保護性措施時等事宜的知情權、同意權、選擇權等，作為本人的全權代理人，其有權進行以下事項：
1、了解本人病情，對本人檢查、治療方案做出選擇；
2、病情變化需要搶救時；
3、使用自費藥物或使用貴重藥物時；
5、需要采用對身體有害的特殊檢查、操作時；
6、需要輸注血液及血液制品時；
7、需要手術治療，制定、決定手術方案時；
9、手術治療和診治需要的.其他情況。
受委托人作出的上述決定，等同委托人意見，所有法律責任均由委托人承擔，并豁免醫(yī)務人員和醫(yī)療機構對此的任何責任。
委托人（簽署）：___________。
受托人（蓋章）：___________。
_______年_______月_______日。
醫(yī)療委托書篇九
醫(yī)療機構地址：_________________________
郵政編碼：_____________________________
機構代碼：_____________________________
鑒定申請：
代理人姓名：___________________________
醫(yī)療機構：_________________________(公章)
代理人簽名：_______________________
日期：________年________月________日
醫(yī)療委托書篇十
________藥業(yè)有限公司：
茲委托我公司員工_____（身份證號碼）_______________負責吉林省開陽市區(qū)域銷售我公司所經(jīng)營醫(yī)療器械產(chǎn)品____________________（注明名稱、規(guī)格型號，多品種的請附表）。請貴公司予以接洽。
有效期：____年____月____日至____年____月____日。
委托人（簽署）：___________。
受托人（蓋章）：___________。
_______年_______月_______日。
醫(yī)療委托書篇十一
4、 鑒定費4000元;
5、 患者方聯(lián)系電話
本人作為________公司法定代表人，在此授權_____先生(女士)作為我公司正式合法的代理人，以我公司名義并代表我公司全權處理以下事宜：
申請鑒定人
患 者
情 況
姓 名
性別
年 齡
病案號
乙方同意接受上述賠償款項，并放棄對甲方的`其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。
單 位
聯(lián)系電話
住 址
身份證號
記?。悍彩骂A則立，不預則廢。辦任何事情都要講究程序的，而且必須嚴格遵守，一環(huán)扣一環(huán)，來不得半點疏忽和遺漏，否則一定會出差錯的。
郵 編
就診科別
患 者
代理人
姓 名
與患者關系
聯(lián)系電話
單 位
證 件 號
醫(yī)療機構情況
名 稱
法人代表
電 話
機構代碼
地 址
郵 編
醫(yī)療機構
代理人
姓 名
與機構關系
聯(lián)系電話
單 位
證 件 號
甲方賠償給乙方一切后續(xù)治療費用計人民幣20xx.00元，另人保財險公司賠償給乙方各項費用6000.00元人民幣，兩項共計金額8000.00元人民幣(捌仟元整人民幣)。
就（患者） 與（醫(yī)療機構） 之間的醫(yī)患
糾紛，經(jīng)雙方協(xié)商，共同要求委托 醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定。有關醫(yī)
療經(jīng)過、爭議要點、鑒定要求、答辯材料等另附。
患方簽字： 醫(yī)療機構：（蓋章）
醫(yī)方簽字：
年 月 日 年 月 日
醫(yī)療委托書篇十二
聯(lián)系電話：******。
身份證號碼：***************授權地域：大連市****醫(yī)院銷售經(jīng)理：授權委托書編號：*********有限公司（銷）字:〔20xx〕001大連市****醫(yī)院：茲授權一、授權范圍：3.代表本公司向貴單位提供其他與銷售事宜有關的服務和協(xié)調事項。五、本授權書僅用于我公司銷售人員從事本公司經(jīng)營許可核準的`產(chǎn)品在授權地區(qū)和授權時期的銷售業(yè)務，嚴禁用于購進和其他事務。
六、本公司帳戶號：***************。
七、本公司此前的授權委托書同時廢止。
授權單位（蓋章）：
法定代表人（蓋章）：簽發(fā)日期：20xx年01月01日
醫(yī)療委托書篇十三
xx省天宏藥業(yè)有限公司：
茲委托我公司員工＿＿＿＿（身份證號碼）＿＿＿＿＿＿＿＿負責xx省邵陽市區(qū)域銷售我公司所經(jīng)營醫(yī)療器械產(chǎn)品＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（注明名稱、規(guī)格型號，多品種的請附表）。請貴公司予以接洽。
有效期年月日至年月日。
＿＿＿＿＿＿＿公司。
（加蓋企業(yè)公章）。
（加蓋法人章）。
醫(yī)療委托書篇十四
委托人：
受托人：
本授權書聲明，注冊于_______（公司地址）的_______（公司名稱）_______（法定代表人、職務），代表本公司授權_______(身份證號_______)，為本公司的'合法代理人，負責在_______的醫(yī)療器械及試劑銷售工作，簽訂醫(yī)療器械及試劑成交確認合同、執(zhí)行和完成合同、售后服務等工作，并以本企業(yè)名義處理一切與之有關的事務。
授權期限為：________年1月1日至________年12月31日特此聲明。
委托人（簽署）：___________。
受托人（蓋章）：___________。
_______年_______月_______日。
醫(yī)療委托書篇一
吉林福圣藥業(yè)有限公司：
茲委托我公司員工＿＿＿＿（身份證號碼）＿＿＿＿＿＿＿＿負責吉林省開陽市區(qū)域銷售我公司所經(jīng)營醫(yī)療器械產(chǎn)品＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（注明名稱、規(guī)格型號，多品種的請附表）。請貴公司予以接洽。
有效期年月日至年月日。
＿＿＿＿＿＿＿公司。
（加蓋企業(yè)公章）。
（加蓋法人章）。
醫(yī)療委托書篇二
申請人：_________________(姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話)。
被申請人：_________________(單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話)。
法定代表人(負責人)：_________________(姓名，職務)。
申請事項。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;。
事實和理由。
_________________年_________________月_________________日，申請人到被申請人處就診，因_________________(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)。
此致
_________________縣(區(qū))衛(wèi)生局。
申請人：_________________。
醫(yī)療委托書篇三
3、門診、住院病歷及報告單及復印件;。
4、鑒定費4000元;。
5、患者方聯(lián)系電話。
本人作為________公司法定代表人，在此授權_____先生(女士)作為我公司正式合法的代理人，以我公司名義并代表我公司全權處理以下事宜：
申請鑒定人。
患者。
情況。
姓名。
性別。
年齡。
病案號。
乙方同意接受上述賠償款項，并放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。
單位。
聯(lián)系電話。
住址。
身份證號。
記?。悍彩骂A則立，不預則廢。辦任何事情都要講究程序的，而且必須嚴格遵守，一環(huán)扣一環(huán)，來不得半點疏忽和遺漏，否則一定會出差錯的。
郵編。
就診科別。
患者。
代理人。
姓名。
與患者關系。
聯(lián)系電話。
單位。
證件號。
醫(yī)療機構情況。
名稱。
法人代表。
電話。
機構代碼。
地址。
郵編。
醫(yī)療機構。
代理人。
姓名。
與機構關系。
聯(lián)系電話。
單位。
證件號。
甲方賠償給乙方一切后續(xù)治療費用計人民幣20xx.00元，另人保財險公司賠償給乙方各項費用6000.00元人民幣，兩項共計金額8000.00元人民幣(捌仟元整人民幣)。
就（患者）與（醫(yī)療機構）之間的醫(yī)患。
糾紛，經(jīng)雙方協(xié)商，共同要求委托醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定。有關醫(yī)。
療經(jīng)過、爭議要點、鑒定要求、答辯材料等另附。
患方簽字：醫(yī)療機構：（蓋章）。
醫(yī)方簽字：
年月日年月日。
醫(yī)療委托書篇四
委托人：
受托人：
茲委托我公司員工____（身份證號碼）________負責xx省邵陽市區(qū)域銷售我公司所經(jīng)營醫(yī)療器械產(chǎn)品______________（注明名稱、規(guī)格型號，多品種的請附表）。請貴公司予以接洽。
委托人：
受托人：
委托時間：
醫(yī)療委托書篇五
委托人：
受托人：
委托人于年月日，因（主訴）住入自貢恒博醫(yī)院科床住院號。現(xiàn)委托代我行使在住院期間診療中涉及病情、治療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用、醫(yī)院實施保護性措施時等事宜的知情權、同意權、選擇權等，作為本人的全權代理人，其有權進行以下事項：
1、了解本人病情，對本人檢查、治療方案做出選擇；
2、病情變化需要搶救時；
3、使用自費藥物或使用貴重藥物時；
5、需要采用對身體有害的特殊檢查、操作時；
6、需要輸注血液及血液制品時；
7、需要手術治療，制定、決定手術方案時；
9、手術治療和診治需要的其他情況。
受委托人作出的上述決定，等同委托人意見，所有法律責任均由委托人承擔，并豁免醫(yī)務人員和醫(yī)療機構對此的任何責任。
委托人：
受托人：
委托時間：
醫(yī)療委托書篇六
委托人：
受托人：
本授權書聲明，注冊于_______（公司地址）的_______（公司名稱）_______（法定代表人、職務），代表本公司授權_______(身份證號_______)，為本公司的合法代理人，負責在_______的.醫(yī)療器械及試劑銷售工作，簽訂醫(yī)療器械及試劑成交確認合同、執(zhí)行和完成合同、售后服務等工作，并以本企業(yè)名義處理一切與之有關的事務。
授權期限為：xxxx年1月1日至xxxx年12月31日特此聲明。
委托人：
受托人：
委托時間：
醫(yī)療委托書篇七
____________________：
_______，男，因健康原因行動不便，今委托_______，（男、女），身份證______________，代本人到定點醫(yī)療機構取藥，聯(lián)系方式：______________。
委托人：
被委托人：
日期：
醫(yī)療委托書篇八
委托人：
受托人：
委托人于年月日，因（主訴）住入自貢恒博醫(yī)院科床住院號?，F(xiàn)委托代我行使在住院期間診療中涉及病情、治療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用、醫(yī)院實施保護性措施時等事宜的知情權、同意權、選擇權等，作為本人的全權代理人，其有權進行以下事項：
1、了解本人病情，對本人檢查、治療方案做出選擇；
2、病情變化需要搶救時；
3、使用自費藥物或使用貴重藥物時；
5、需要采用對身體有害的特殊檢查、操作時；
6、需要輸注血液及血液制品時；
7、需要手術治療，制定、決定手術方案時；
9、手術治療和診治需要的.其他情況。
受委托人作出的上述決定，等同委托人意見，所有法律責任均由委托人承擔，并豁免醫(yī)務人員和醫(yī)療機構對此的任何責任。
委托人（簽署）：___________。
受托人（蓋章）：___________。
_______年_______月_______日。
醫(yī)療委托書篇九
醫(yī)療機構地址：_________________________
郵政編碼：_____________________________
機構代碼：_____________________________
鑒定申請：
代理人姓名：___________________________
醫(yī)療機構：_________________________(公章)
代理人簽名：_______________________
日期：________年________月________日
醫(yī)療委托書篇十
________藥業(yè)有限公司：
茲委托我公司員工_____（身份證號碼）_______________負責吉林省開陽市區(qū)域銷售我公司所經(jīng)營醫(yī)療器械產(chǎn)品____________________（注明名稱、規(guī)格型號，多品種的請附表）。請貴公司予以接洽。
有效期：____年____月____日至____年____月____日。
委托人（簽署）：___________。
受托人（蓋章）：___________。
_______年_______月_______日。
醫(yī)療委托書篇十一
4、 鑒定費4000元;
5、 患者方聯(lián)系電話
本人作為________公司法定代表人，在此授權_____先生(女士)作為我公司正式合法的代理人，以我公司名義并代表我公司全權處理以下事宜：
申請鑒定人
患 者
情 況
姓 名
性別
年 齡
病案號
乙方同意接受上述賠償款項，并放棄對甲方的`其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。
單 位
聯(lián)系電話
住 址
身份證號
記?。悍彩骂A則立，不預則廢。辦任何事情都要講究程序的，而且必須嚴格遵守，一環(huán)扣一環(huán)，來不得半點疏忽和遺漏，否則一定會出差錯的。
郵 編
就診科別
患 者
代理人
姓 名
與患者關系
聯(lián)系電話
單 位
證 件 號
醫(yī)療機構情況
名 稱
法人代表
電 話
機構代碼
地 址
郵 編
醫(yī)療機構
代理人
姓 名
與機構關系
聯(lián)系電話
單 位
證 件 號
甲方賠償給乙方一切后續(xù)治療費用計人民幣20xx.00元，另人保財險公司賠償給乙方各項費用6000.00元人民幣，兩項共計金額8000.00元人民幣(捌仟元整人民幣)。
就（患者） 與（醫(yī)療機構） 之間的醫(yī)患
糾紛，經(jīng)雙方協(xié)商，共同要求委托 醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定。有關醫(yī)
療經(jīng)過、爭議要點、鑒定要求、答辯材料等另附。
患方簽字： 醫(yī)療機構：（蓋章）
醫(yī)方簽字：
年 月 日 年 月 日
醫(yī)療委托書篇十二
聯(lián)系電話：******。
身份證號碼：***************授權地域：大連市****醫(yī)院銷售經(jīng)理：授權委托書編號：*********有限公司（銷）字:〔20xx〕001大連市****醫(yī)院：茲授權一、授權范圍：3.代表本公司向貴單位提供其他與銷售事宜有關的服務和協(xié)調事項。五、本授權書僅用于我公司銷售人員從事本公司經(jīng)營許可核準的`產(chǎn)品在授權地區(qū)和授權時期的銷售業(yè)務，嚴禁用于購進和其他事務。
六、本公司帳戶號：***************。
七、本公司此前的授權委托書同時廢止。
授權單位（蓋章）：
法定代表人（蓋章）：簽發(fā)日期：20xx年01月01日
醫(yī)療委托書篇十三
xx省天宏藥業(yè)有限公司：
茲委托我公司員工＿＿＿＿（身份證號碼）＿＿＿＿＿＿＿＿負責xx省邵陽市區(qū)域銷售我公司所經(jīng)營醫(yī)療器械產(chǎn)品＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（注明名稱、規(guī)格型號，多品種的請附表）。請貴公司予以接洽。
有效期年月日至年月日。
＿＿＿＿＿＿＿公司。
（加蓋企業(yè)公章）。
（加蓋法人章）。
醫(yī)療委托書篇十四
委托人：
受托人：
本授權書聲明，注冊于_______（公司地址）的_______（公司名稱）_______（法定代表人、職務），代表本公司授權_______(身份證號_______)，為本公司的'合法代理人，負責在_______的醫(yī)療器械及試劑銷售工作，簽訂醫(yī)療器械及試劑成交確認合同、執(zhí)行和完成合同、售后服務等工作，并以本企業(yè)名義處理一切與之有關的事務。
授權期限為：________年1月1日至________年12月31日特此聲明。
委托人（簽署）：___________。
受托人（蓋章）：___________。
_______年_______月_______日。