車禍民事賠償協(xié)議書(實用16篇)

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    車禍民事賠償協(xié)議書篇一
    經(jīng)雙方進行友好協(xié)商,達成一致,自愿達成以下賠償協(xié)議:
    二、以上款項一次性支付,支付后雙方均不得反悔,不得再追究汪某的任何責任;
    三、雙方再無其他爭議;
    四、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。
    賠償人:(簽名)________
    被賠償人:(簽名)________
    ________年________月________日
    車禍民事賠償協(xié)議書篇二
    甲方:________________,_____,_____族,住址________,身份證號_____________,電話_______________。
    乙方:_________________,_____,______族,住址_______________,身份證號_____________,電話___________________。
    基本事實:_________年___月___日,________。
    一、乙方自愿在本協(xié)議簽訂后五個月內(nèi),通過分期付款的方式于每月25日向受害人甲方通過_____方式支付賠償款_____元(大寫:______________元)。乙方從此協(xié)議訂立之日起5個月內(nèi)向甲方支付共計_____元賠償款(__________元)。
    第五次還款日期約定為____年___月____日,乙方應于該約定日期還款_____元。
    此賠償數(shù)額是對甲方因本次事故導致的所有損失的賠償,包括但不限于:醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、精神損失費等。
    二、若乙方未按照協(xié)議中的金額支付費用,甲方就后續(xù)產(chǎn)生的后續(xù)治療費、醫(yī)療費、傷殘賠償金等全部費用,有權向乙方要求按照法律規(guī)定支付。
    三、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀,并理解無誤,甲乙雙方對此處理結果完全滿意,現(xiàn)一次性了斷。
    四、本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商的結果,是雙方真實意思表示,且公平合理。
    五、凡因執(zhí)行本協(xié)議所發(fā)生的或與本協(xié)議有關的一切爭議,雙方應通過友好協(xié)商解決;如果協(xié)商不能解決,應提交甲方所在人民法院訴訟解決。在訴訟過程中,除雙方有爭議正在進行訴訟的部分外,本協(xié)議應繼續(xù)履行。
    六、本協(xié)議自甲乙雙方簽字/蓋章之日生效。本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方每人各執(zhí)一份,具有相同的法律效力。
    甲方:__________。
    乙方:__________。
    _____年_____月_____日。
    _____年_____月_____日。
    車禍民事賠償協(xié)議書篇三
    甲方(受害人):。
    乙方(肇事方):。
    20xx年12月28日晚8:30到9:00間乙方駕駛一輛黑色別克轎車(車輛信息)在南陽市工業(yè)路與七一路交叉口自南向北高速行駛至華中技校招牌前方道路時將甲方撞倒,隨即駛離現(xiàn)場,后在他人的協(xié)助下將車停在工業(yè)路與中州路口金瑪特超市前.經(jīng)交-警部門認定,乙方應對事故承擔全部責任,因甲方傷勢嚴重,現(xiàn)仍在南陽市中心醫(yī)院急診室接受治療,且一時難以恢復,并且傷及顱骨,腰椎、盆骨及全身多處骨折,留下殘疾及后遺癥的可能性極大.現(xiàn)雙方本著友好協(xié)商,治病救人的原則,就甲、乙雙方對此次事故的賠償事宜達成調(diào)解協(xié)議,并在丙方的擔保下保證雙方共同遵守.
    1.乙方應支付醫(yī)療費元,用于甲方在后期住院與醫(yī)療相關的費用。
    2.乙方支付下列住院治療結束后的康復理療費用共十五萬元:
    1.面部、五官、口腔牙齒及身體部位創(chuàng)傷面或疤痕的修復,整形相關費用.
    2.肢體康復診療的相關費用.
    3.身體恢復期及預防并發(fā)癥、后遺癥必需藥物的費用.
    4.醫(yī)囑建議下必要的心理治療費用.
    3.甲方基本康復后,如出現(xiàn)相關疾病及身體異常,在醫(yī)療診斷確認與本次事故有因果關系時,乙方對此產(chǎn)生的各項醫(yī)療費用仍應承擔.
    4.乙方應支付傷殘賠償金二十萬元。
    5.乙方應支付誤工費八千元。
    6.乙方應支付護理費三萬元。
    7.乙方應支付被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費四萬元。
    8.乙方應支付傷殘輔助器具費三千元。
    9乙方應支付營養(yǎng)費一萬元。
    10.乙方應支付住院伙食補助費四千八百元。
    11.乙方應支付交通費二千四百元。
    12.乙方的行為對甲方及親屬造成了重大的身心及精神傷害,為了彌補并慰籍甲方及家人的精神痛苦,乙方應一次性賠付十萬元精神撫慰金。
    13.乙方應在本協(xié)議生效之日起三日內(nèi),履行支付義務。
    14.乙方如未按本協(xié)議履行即構成違約,甲方可提起訴訟要求乙方承擔協(xié)議規(guī)定的賠償責任.且支付本協(xié)議約定賠償數(shù)額30%的違約金,并保留追究乙方相應法律責任的權利.
    15、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效,協(xié)議一式二份,雙方各持一份.
    甲方:乙方:年月日年月日。
    車禍民事賠償協(xié)議書篇四
    甲方:身份證號:
    乙方:身份證號:
    經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,現(xiàn)就交通事故相關理賠事宜達成以下協(xié)議:
    一、事件簡要經(jīng)過
    20xx年_月__日晚_時許,甲方車輛(車型:起亞牌____車牌號:鄂_____)與乙方車輛(車型:北京現(xiàn)代__車牌號:鄂_____)在__公路岳口段發(fā)生碰撞交通事故,雙方車輛嚴重受損,甲方車輛上有一位乘客受傷(女性,70歲,額頭沖擊受傷),已送_____中心醫(yī)院救治,目前正在住院觀察治療。事故發(fā)生后,__交警中隊已現(xiàn)場勘查,事故結果正在處理中,初步判定乙方負完全責任。
    二、理賠條款
    1、甲方要求乙方于20xx年_月__日__時前預付甲方受傷人員醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費陸仟元,20xx年_月__日__時前再付肆仟元,共計壹萬元。
    2、甲方車輛由乙方負責按甲方指定的4s店保修完好,達到甲方要求,并補償甲方車主壹仟元精神損失費。修車期間發(fā)生的拖車費用及其它交通費用由乙方承擔。
    3、甲方受傷人員治愈出院后若出現(xiàn)因本次交通事故引起的后遺癥,甲方有進一步追究乙方責任的`權利。
    三、違約責任
    若乙方不履行上述理賠條款之要求,甲方有權要求交警部門將事故調(diào)查意見書訴至法院判決,并追究乙方車主的責任。
    四、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份。雙方簽字(蓋手?。┖笊А?BR>    甲方:乙方:
    年月日
    車禍民事賠償協(xié)議書篇五
    甲方:,男,漢族,xx省州xx縣xx鎮(zhèn)xx村人。身份證號駕駛證號,系“云號面包車駕駛員。
    乙方:,女,漢族,xx省州xx縣xx鎮(zhèn)xx村人。身份證號駕駛證號,系該交通事故受害人。
    20xx年xx月xx日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在州xx縣xx鎮(zhèn)xx村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至xx縣醫(yī)院緊急救治。住院期間,乙方家人一直陪伴照顧。20xx年x月xx日,乙方治愈出院。現(xiàn)雙方友好協(xié)商,并經(jīng)雙方家屬同意,就該交通事故的相關賠償事宜協(xié)議如下:
    一、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。
    二、出院后,甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費x元、誤工費x元、護理費x元、住院伙食補助費x元、復查費xx元等費用,合計x元。
    三、以上各項費用一次性付清。自此,甲方的賠償責任完全消除,乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。
    四、本協(xié)議一式三份,雙方各持一份,交警大隊備案一份。
    甲方(簽字):年月日乙方(簽字):年月日。
    車禍民事賠償協(xié)議書篇六
    甲方:
    乙方:
    20xx年____月____日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在州____縣____鎮(zhèn)____村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至____縣醫(yī)院緊急救治。住院期間,乙方家人一直陪伴照顧。20xx年__月____日,乙方治愈出院?,F(xiàn)雙方友好協(xié)商,并經(jīng)雙方家屬同意,就該交通事故的相關賠償事宜協(xié)議如下:
    一、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。
    二、出院后,甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費__元、誤工費__元、護理費__元、住院伙食補助費__元、復查費____元等費用,合計__元。
    三、以上各項費用一次性付清。自此,甲方的賠償責任完全消除,乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。
    四、本協(xié)議一式三份,雙方各持一份,交警大隊備案一份。
    甲方(公章):_________乙方(公章):_________。
    法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________。
    ______年______月____日______年______月____日。
    車禍民事賠償協(xié)議書篇七
    乙方:_________________
    ________年________月________日早________點左右,甲方行駛于________路段與乙方發(fā)生相刮事件,當時乙方處于清醒狀態(tài)并可以慢慢行走。甲方立即拔打120把乙方送至龍南醫(yī)院,進行全面檢查,并住院治療。甲、乙雙方在平等、自愿的基礎上,本著公平合理的原則,根據(jù)各自的過錯程度,經(jīng)協(xié)商,就此次相刮事件達成如下協(xié)議:
    1、此次相刮事件造成的汽車修理費用,甲方自行承擔。
    2、甲方自愿負責一切住院費用。(住院日期:________年________月________日至________年________月________日,共計____元。)
    3、甲方自愿付給乙方自行車修理費用及住院期間的誤工費、營養(yǎng)費壹仟元整。
    4、協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負任何賠償責任。
    5、甲方在與乙方簽訂本協(xié)議后立即付給乙方協(xié)議金額。
    6、本協(xié)議甲、乙雙方應共同遵守,本協(xié)議一式二份,雙方簽字即生效,甲、乙雙方各執(zhí)一份。
    ________年________月________日
    乙方:_________________
    ________年________月________日
    車禍民事賠償協(xié)議書篇八
    乙方:_______身份證號:_______。
    乙方委托代理人:_______身份證號:_______。
    ____年___月___日___時_____分,甲方駕駛號轎車由去,行至縣公路處時,與橫過公路的行人相撞,撞后,轎車駛入溝內(nèi),造成受傷,車輛損壞的交通事故。事故發(fā)生后,乙方通過縣公安交通警察大隊支付了甲方萬元醫(yī)療費。
    現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關規(guī)定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:
    一、甲乙雙方在縣公安交通警察大隊警同志的主持下進行調(diào)解并達成協(xié)議,此協(xié)議的調(diào)解過程符合國家法律,是雙方經(jīng)平等協(xié)商、互諒互讓的真實意思表示,雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。
    二、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議,乙方一次性賠償給甲方損害賠償金萬元人民幣,包括先前已經(jīng)支付的萬元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔乙方車輛方面的損失,甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。
    本協(xié)議簽字時,乙方通過主持調(diào)解警官支付甲方下差的陸萬元人民幣即視為協(xié)議履行完畢,本案糾紛即時完結,甲方確認乙方即時再與本案沒有任何關系。
    甲方及委托代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當收回之前的伍萬元收條,一并向乙方出具一次性損害賠償金總額萬元的收條,甲方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印,收條原件留存于乙方處,復印件留存于交警隊卷宗中備查。
    雙方均認可且承諾以上賠償總額是自愿調(diào)解且符合國家法律規(guī)定的,甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁,也放棄向司法機關提起針對本協(xié)議的任何訴訟權利,以后無論甲方傷情發(fā)生任何變化,乙方均不再負任何法律責任。
    三、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關證件等全部交付給乙方,并保證票據(jù)材料的真實性,由此造成的'乙方向保險公司索賠失敗,甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時,甲方有義務協(xié)助乙方提供相關證件、票據(jù)等資料。雙方需在本協(xié)議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。
    本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效,雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同,受法律保護,是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書,雙方在協(xié)議中的承諾不能違背,如有違背,則違約方須向守約方支付違約金人民幣捌萬元。
    四、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,留存于調(diào)解機關卷宗一份。三份均是協(xié)議正本,具有同等法律效力。
    甲方簽字(手?。阂曳胶炞郑ㄊ钟。?BR>    甲方委托代理人:乙方委托代理人:
    聯(lián)系電話:聯(lián)系電話:
    簽約時間:簽約時間:
    甲方身份證復印件粘貼處:
    乙方身份證復印件粘貼處:
    車禍民事賠償協(xié)議書篇九
    甲乙雙方因年月日在發(fā)生交通事故一事,就損害賠償達成協(xié)議如下:
    一、甲方損失:________________車損_____元、施救費_____元、停車費_____元、交通費_____元。
    乙方損失:________________醫(yī)藥費_____元、誤工費_____元、護理費_____元、住院伙食補助費_____元(每天_____元)、交通費_____元。
    二、甲方一次性賠償乙方_____元整,其它責任雙方互不追究。
    三、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各自一份,交警部門備案一份。本協(xié)議經(jīng)雙方代表簽字后生效。
    甲方:________________簽字(身份證號)
    乙方:________________簽字(身份證號)
    ________年_______月_____日
    車禍民事賠償協(xié)議書篇十
    甲方:_______________(醫(yī)療機構)
    乙方:_________________(患方)
    甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議:
    一、患者基本情況:
    身份證號:__________住院號:__________
    疾病診斷:__________
    治療結果:__________
    二、方共同認定的醫(yī)療事故等級:
    三、醫(yī)療事故原因
    四、賠償數(shù)額
    1、醫(yī)療費:__________元;
    2、誤工費:__________元;
    3、住院伙食補助費:__________元;
    4、陪護費:__________元;
    5、殘疾生活補助費:__________元;
    6、殘疾用具費:__________元;
    7、喪葬費:__________元;
    8、被撫養(yǎng)人生活費:__________元;
    9、交通費:__________元;
    10、住宿費:__________元;
    11、精神損害撫慰金:__________元;
    12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費:__________元(不超過2人)
    合計:__________元
    五、償款給付時間:
    六、違約責任
    七、其他
    1、出院處理:
    2、如為死亡患者,尸體處理
    3、其他
    八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
    甲方:__________乙方:__________
    代理人:__________代理人:__________
    日期:__________日期:__________
    見證人:__________
    日期:__________
    注:具體條款根據(jù)不同情況可以增減
    車禍民事賠償協(xié)議書篇十一
    乙方:_________________
    甲乙雙方因________年____月____日在發(fā)生交通事故,交警隊作出事故認定書,甲方負事故責任,乙方負事故責任,現(xiàn)雙方協(xié)商一致,達成協(xié)議如下,共同遵守:
    一、甲方在協(xié)議簽訂日內(nèi),向乙方支付元,乙方收款向甲方出具收據(jù);
    二、本協(xié)議為雙方一次性解決本事故糾紛,此后乙方不得因本事故再向甲方要求賠償;
    三、本協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,交警隊留存一份;
    四、本協(xié)議自雙方簽字生效,甲方未按時向乙方付款,本協(xié)議作廢,乙方有權向法院起訴要求賠償。
    委托代理人:_________________
    ________年____月____日
    乙方:_________________
    委托代理人:_________________
    ________年____月____日
    車禍民事賠償協(xié)議書篇十二
    賠償人:高,男,36歲,漢族,車主,現(xiàn)住呼市賽罕區(qū)
    被賠償人:呂,女,56歲,漢族,農(nóng)民,現(xiàn)住呼市縣
    20xx年5月10日,呂在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中,和孔駕駛的蒙a16000號貨車相撞,致使呂受傷。呂被撞傷后立即到內(nèi)蒙古醫(yī)學院附屬醫(yī)院住院治療,住院30天后于20xx年6月10日好轉(zhuǎn)出院。經(jīng)和林交警大隊認定,在此次交通事故中雙方負同等責任。根據(jù)呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑒定結論,呂的傷殘等級被評定為七級和八級,綜合賠償指數(shù)為45%。據(jù)查,肇事車輛蒙a16000號貨車是高出資購買的,又雇傭孔負責駕駛。經(jīng)雙方進行協(xié)商一致,達成以下賠償協(xié)議:
    三、雙方再無其他爭議。
    四、本協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,交有關部門備案一份。自簽字之日起生效。
    賠償人:(簽名)被賠償人:(簽名)
    ____年____月____日____年____月____日
    車禍民事賠償協(xié)議書篇十三
    甲方:_____,男,現(xiàn)年歲,初中,,身份號碼:
    乙方:_____,男,現(xiàn)年歲,高中,現(xiàn)住,身份證號碼:
    甲乙雙方于年月日發(fā)生傷害事故,經(jīng)治療后復查,甲方現(xiàn)已康復,為妥善解決甲方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:
    由甲乙雙方共同協(xié)調(diào)調(diào)解,由乙方一次性支付甲方醫(yī)療費、生活費5000。00元(大寫:伍仟元整)。
    本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果,是雙方真實的.意思表示,并且公平、合理。
    本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
    本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
    本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無關。
    甲方(簽字):
    乙方(簽字):
    時間:
    車禍民事賠償協(xié)議書篇十四
    甲 方: 身份證號碼: 聯(lián)系電話:
    乙 方: 身份證號碼: 聯(lián)系電話:
    交通事故基本事實及雙方責任:
    年 月 日,甲方駕駛五菱榮光在鄭堯高速89公里處發(fā)生意外交通事故,造成乘車人乙方受傷。經(jīng)平頂山市公安局交通警察支隊認定:甲方負全責任。
    經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議:
    一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計人民幣 元。
    二、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償,以后雙方再無任何糾紛。
    三、本協(xié)議自雙方當事人簽名按印后生效。
    四、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。
    甲方:乙方:
    日期:
    車禍民事賠償協(xié)議書篇十五
    事故地點________________
    a 姓名______駕駛證檔案編號或住址________電話_______
    交通方式______車號______保險公司名稱或保險憑證號_____
    b 姓名______駕駛證檔案編號或住址_____電話_____
    交通方式_____車號_____保險公司名稱或保險憑證號_____
    事故事實:
    當事人a由___向___行駛,當事人b由___向___行駛。因當事人a___有《通告》第八條第___項過錯行為,當事人b___有《通告》第八條第___項過錯行為,造成a車____位置與b車______位置接觸。
    當事人簽字:a________; b ______
    賠償協(xié)議:
    1. 當事各方共同駕事故車輛到a方保險公司辦理索賠手續(xù)。
    2. 當事人a同意______日內(nèi)將當事人b車修復。
    3.當事人a同意賠償當事人b事故損失費______元(大寫); 付款情況_____。
    當事人簽字:a_______ ; b______。
    說明:
    1.撤除現(xiàn)場前,當事人應當首先填寫事故事實一欄以上的部分。填寫完畢后當事人簽名確認。
    2.撤除現(xiàn)場后,協(xié)商賠償事宜。達成賠償協(xié)議后,當事人簽名確認。
    3.當事人對事故事實及成因有爭議不即行撤離現(xiàn)場,或者協(xié)商賠償事宜未達成協(xié)議的,應當迅速報警等候處理。
    4.當事人未達成協(xié)議或達成協(xié)議一方不履行的,另一方當事人可持本《當事人自行解決交通事故協(xié)議書》直接到人民法院提起民事訴訟。
    車禍賠償協(xié)議書范本推薦20xx
    _________年____月____日,甲方____駕駛____號大眾桑塔納牌轎車行駛至____路段(與受害人乙方____發(fā)生碰撞,至受害人____________(醫(yī)療機構診斷結果)。本起交通事故經(jīng)_________交警大隊認定,在此次交通事故中車輛方負此次交通事故的全部責任。____車載交通部門登記的實際車主為______________商務咨詢有限公司,該車在____保險公司____支公司投保了____________。
    甲乙雙方在平等、自愿的基礎上,依據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》、《道路交通事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規(guī)定》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定,在_______________-交警大隊的見證下,就交通事故所造成的損害達成賠償協(xié)議如下:
    三、 本協(xié)議簽訂后,為方便甲方進行保險理賠,甲乙雙方都同意相互配合;
    八、 若甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定,違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金____元整;
    十、 本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方和____________交警大隊各持一份,如各文本發(fā)生沖突,以甲方未經(jīng)修改、涂改的文本為準。
    ______年____月_____日
    車禍民事賠償協(xié)議書篇十六
    甲方:
    身份證號碼:
    住址:
    聯(lián)系電話:
    乙方:
    身份證號碼:
    住址:
    聯(lián)系電話:
    交通事故基本事實及雙方責任:
    年月日時分,甲方駕駛的與乙方駕駛的在路段發(fā)生相撞導致交通事故,造成乙方受傷,車輛損害。經(jīng)市公安局交通警察支隊大隊第號《交通事故認定書》認定:雙方負責任。
    經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議:
    一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計人民幣元(包括已經(jīng)支付的元)。
    二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。
    三、本協(xié)議簽定時,甲方必須支付給乙方所剩余的元。
    四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償。
    五、本協(xié)議自雙方當事人簽名按印后生效。
    六、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。
    甲方:乙方:
    xx年xx月xx日xx年xx月xx日