總結(jié)是一種自我認(rèn)知和自我評價的方式，可以促進(jìn)個人的成長和進(jìn)步。在總結(jié)中要提供具體的案例和數(shù)據(jù)支持，增強(qiáng)可信度。以下是一些經(jīng)典的總結(jié)案例，供大家學(xué)習(xí)和借鑒。
反保險欺詐工作總結(jié)篇一
從保險業(yè)的歷史看,保險欺詐一直是影響保險業(yè)健康發(fā)展的毒瘤。在全球經(jīng)濟(jì)金融一體化、市場化的大趨勢下,隨著保險產(chǎn)品、保險服務(wù)的不斷創(chuàng)新和信息技術(shù)的快速發(fā)展,保險欺詐也呈現(xiàn)出專業(yè)化、團(tuán)伙化、虛擬化、復(fù)雜化等特征,防范保險欺詐風(fēng)險已成為現(xiàn)代保險經(jīng)營與監(jiān)管的重要組成部分。但從我國保險業(yè)發(fā)展的進(jìn)程來看,防范保險欺詐風(fēng)險工作起步較晚,目前還處于自發(fā)、零散狀態(tài)。如何構(gòu)建科學(xué)有效的反保險欺詐機(jī)制,已成為行業(yè)亟需解決的問題。
國際保險監(jiān)督官協(xié)會(iais)于2006年發(fā)布了《預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險欺詐指引》,該指引將保險欺詐定義為“欺詐實(shí)施者或其他當(dāng)事人獲取不誠信或不合法的利益的一項(xiàng)作為或不作為,并將保險欺詐類型分為內(nèi)部欺詐、保單持有人欺詐和中介欺詐等。此外,還按照保險欺詐是否屬于事前謀劃,將保險欺詐劃分為機(jī)會型欺詐和職業(yè)型欺詐。目前,我國對保險欺詐尚未形成一個明晰而統(tǒng)一的定義,大致可分為廣義欺詐、一般欺詐和狹義欺詐。
廣義欺詐實(shí)質(zhì)上包含了保險過程中一切不誠信行為。包括:一是假借保險名義進(jìn)行的違法犯罪行為。如非法經(jīng)營類的假機(jī)構(gòu),合同詐騙類的假保單、非法集資等。二是簽訂、履行保險合同過程中的不誠信行為。如誤導(dǎo)宣傳、誤導(dǎo)銷售,拖賠、惜賠和無理拒賠等不履行合同義務(wù)的行為,詐騙保險金類的騙保騙賠行為,以及不履行如實(shí)告知義務(wù)等。三是保險經(jīng)營過程中各類弄虛作假的違法違規(guī)行為。如保險機(jī)構(gòu)虛假承保、虛假退保、虛掛應(yīng)收、虛列費(fèi)用、虛假理賠等違規(guī)經(jīng)營行為,以及保險從業(yè)人員侵占、截留、挪用公司或客戶資金、商業(yè)賄賂等違法犯罪行為。
一般欺詐主要指保險合同當(dāng)事人的欺詐行為。包括:對保險公司的欺詐和對保險消費(fèi)者的欺詐。如,投保時不如實(shí)告知,出險時故意隱瞞可能導(dǎo)致免賠的原因等。狹義欺詐主要指針對保險人的欺詐。包括投保人、保單持有人和保險中介對保險公司的欺詐,通常稱為“保險詐騙。如為了騙取保險金,投保人、被保險人或者受益人故意虛構(gòu)保險標(biāo)的;編造未曾發(fā)生的保險事故,或者編造虛假的事故原因或者夸大損失程度;故意造成保險事故等。
1.保險欺詐直接侵害了保險消費(fèi)者利益。
在第三方為主體的保險欺詐行為中,假機(jī)構(gòu)、假保單等欺詐行為不僅直接騙取了保險消費(fèi)者的保費(fèi)資金,還造成保險消費(fèi)者失去獲得合法保險服務(wù)的機(jī)會,對保險消費(fèi)者極有可能造成或有損失,即當(dāng)保險事故發(fā)生或保險責(zé)任需兌現(xiàn)時,消費(fèi)者無法獲得保險金。這種情形一旦出現(xiàn),對保險消費(fèi)者而言無疑是“雪上加霜。2.保險欺詐間接推高了保險產(chǎn)品和服務(wù)的價格。
由于假賠案類的保險欺詐大量存在,保險公司為了維持穩(wěn)健經(jīng)營,總是將這些額外的損失通過提高保險產(chǎn)品的價格來轉(zhuǎn)移經(jīng)營風(fēng)險。美國反保險欺詐聯(lián)盟的有關(guān)數(shù)據(jù)表明,僅1995年,美國因保險索賠欺詐的支出就高達(dá)853億美元,相當(dāng)于每個美國人為此支出美元。歐洲保險人聯(lián)合會(cea)估計(jì)25個歐洲國家中涉及保險欺詐的金額至少達(dá)到80億歐元,相當(dāng)于其年保險收入的2%;1999年,英國保險人協(xié)會(abi)認(rèn)為的保險賠款支出(約億歐元)為欺詐者所得,導(dǎo)致每個被保險人為此多支付了4%的保險費(fèi)。
3.保險欺詐侵蝕了保險公司的效益,甚至危及其生存。據(jù)美國的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì),美國1969年至1990年之間倒閉的302家保險公司中,30%是因?yàn)榉乐伪ｋU欺詐不力。保險欺詐案件的犯罪數(shù)較高,世界各國對保險欺詐案件的數(shù)量并無準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)。據(jù)國際保險監(jiān)督官協(xié)會(iais)的經(jīng)驗(yàn)估計(jì),保險欺詐約占保險賠付總額的10%~20%。由此保守推算,每年我國保險業(yè)因欺詐案件形成的損失達(dá)400億元。
4.破壞了保險市場的秩序,損害了保險業(yè)的形象。保險欺詐破壞保險行業(yè)和經(jīng)濟(jì)金融秩序、損害社會信用、敗壞社會風(fēng)氣。為騙取保險金,不惜鋌而走險,謀害被保險人,還將造成極大的社會危害。具體看,利用假機(jī)構(gòu)、假保單進(jìn)行欺詐,實(shí)質(zhì)是非法經(jīng)營,而且不用兌現(xiàn)任何保險責(zé)任,對合法保險機(jī)構(gòu)的正常經(jīng)營將造成極大的沖擊。同時,這類騙取保費(fèi)的欺詐案件增多,使社會公眾對正常的投保心存疑慮,破壞了行業(yè)的形象。
1.反保險欺詐是維護(hù)保險消費(fèi)者利益的客觀需要。從保護(hù)保險消費(fèi)者權(quán)益的角度看,開展反欺詐的首要目的就是要維護(hù)保險消費(fèi)者的知情權(quán)、選擇權(quán)和財產(chǎn)安全權(quán),保證保險消費(fèi)者保費(fèi)資金安全,以及正當(dāng)獲得風(fēng)險保障的權(quán)利。
2.反保險欺詐是提高行業(yè)抗風(fēng)險能力的重要途徑。欺詐活動暗流洶涌,損失巨大,是中國這樣的新興保險市場不可忽視的風(fēng)險因素。對欺詐風(fēng)險做到可知、可控,關(guān)系重大。扎實(shí)有效地開展保險業(yè)反欺詐,擠壓不正常的理賠支出,既有利于保持保險資金的充足性,又能夠促進(jìn)保險公司經(jīng)營數(shù)據(jù)更加真實(shí)、透明,管理更加精細(xì)化,使大數(shù)法則的基礎(chǔ)更加牢靠,保險公司可以更加精準(zhǔn)地識別、分散風(fēng)險,增強(qiáng)抗風(fēng)險能力。可以說,反欺詐是保險公司由粗放經(jīng)營向集約經(jīng)營轉(zhuǎn)變一個較好的切入點(diǎn),也是當(dāng)前保險行業(yè)轉(zhuǎn)變發(fā)展方式的一個重要組成部分。3.反保險欺詐是提升企業(yè)核心競爭力的有力支撐。建立有效的反欺詐機(jī)制,快速地甄別賠案的真?zhèn)?有利于緩解防范賠款漏損與縮短理賠時間之間的矛盾,提高理賠效率。同時,可以減少因虛賠、濫賠導(dǎo)致的成本推動型費(fèi)率上漲,增強(qiáng)保險產(chǎn)品的競爭力,也增進(jìn)了消費(fèi)者福利。另一方面,反欺詐技術(shù)融入保險業(yè)務(wù)流程,強(qiáng)化了保險公司風(fēng)險管理的微觀基礎(chǔ),而且在提高經(jīng)濟(jì)效益方面具有循環(huán)累積、收益遞增的特點(diǎn),在擴(kuò)大社會效益方面具有樹立行業(yè)公信力、維護(hù)消費(fèi)者利益的特征,對保險企業(yè)提升核心競爭力具有重要意義。
4.反保險欺詐有利于提升監(jiān)管的科學(xué)性和有效性。從世界各國保險監(jiān)管實(shí)踐來看,反欺詐監(jiān)管已經(jīng)成為各國保險監(jiān)管的重點(diǎn)內(nèi)容。國際保險監(jiān)督官協(xié)會核心原則第27條明確提出:“監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)要求保險公司和中介采取必要措施,預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處理保險欺詐,并且發(fā)布了《預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險欺詐指引》,指導(dǎo)監(jiān)管機(jī)構(gòu)如何開展反保險欺詐監(jiān)管工作。美、英等保險業(yè)發(fā)達(dá)的國家,其保險監(jiān)管部門都設(shè)有專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作。國際和國內(nèi)反保險欺詐工作實(shí)踐反復(fù)證明,加強(qiáng)反欺詐監(jiān)管,可以更好地保護(hù)消費(fèi)者利益,更好地維護(hù)保險市場秩序,更好地創(chuàng)造保險業(yè)發(fā)展的環(huán)境,有助于樹立保險行業(yè)誠信經(jīng)營的良好形象,更有利于提升保險監(jiān)管的科學(xué)性和有效性。
二、當(dāng)前我國保險欺詐的現(xiàn)狀。
2009年7月,_以打擊“假機(jī)構(gòu)、假保單、假賠案為重點(diǎn),拉開了系統(tǒng)地開展反欺詐工作的序幕。通過專項(xiàng)治理,全行業(yè)共發(fā)現(xiàn)和查處各類假冒保險機(jī)構(gòu)案件32起,各類假冒保單20萬余份,各類虛假賠案16000余件;向公安機(jī)關(guān)移交并已立案偵查涉嫌犯罪的“三假案件149起,部分案件已經(jīng)法院判決,追究了有關(guān)人員刑事責(zé)任,初步遏制住“三假案件高發(fā)的勢頭。近年來,非法經(jīng)營和合同詐騙類的欺詐行為基本得到了遏制,假機(jī)構(gòu)、假保單類案件幾乎絕跡。當(dāng)前的保險欺詐行為主要為保險詐騙類,尤其是車險業(yè)務(wù)面臨較大保險詐騙風(fēng)險。從保險欺詐發(fā)案的情況看,當(dāng)前保險欺詐具有以下特點(diǎn):一是機(jī)會型欺詐在車險、健康險、政策性農(nóng)險領(lǐng)域較為普遍。由于這些業(yè)務(wù)出險概率大,保險公司查勘定損力量不足,一些客戶存在挽回歷年投?！皳p失的心理,往往采取夸大損失或診療費(fèi)用的方式,向保險公司超額索賠。在個別地區(qū)甚至形成了專為機(jī)會型欺詐“服務(wù),制售假病歷、假責(zé)任認(rèn)定書的騙賠產(chǎn)業(yè)鏈。二是職業(yè)型欺詐在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)較為活躍。少數(shù)不法人員以地緣、血緣關(guān)系為紐帶,有組織、有計(jì)劃地實(shí)施保險欺詐犯罪。蘇、浙、滬等地就存在以車險詐騙、制售假保單等為生的犯罪團(tuán)伙。
2011年破獲的寧波車險“碰瓷團(tuán)伙詐騙案,詐騙團(tuán)伙成員均為同鄉(xiāng)關(guān)系,在受害車變道或違章之際故意碰撞制造事故騙取保險金。三是保險欺詐活動與保險公司管控薄弱相互交織。部分保險公司重業(yè)務(wù)規(guī)模、輕風(fēng)險防范,核保不嚴(yán)、標(biāo)的查驗(yàn)不到位,一定程度上也助長了保險欺詐行為。如少數(shù)保險機(jī)構(gòu)查勘不及時,為欺詐者偽造現(xiàn)場、偽造證據(jù)留下了充足的時間和空間;部分保險公司稽核審計(jì)、移送司法等事后監(jiān)督和懲處機(jī)制不到位,致使違法違規(guī)者未付出應(yīng)有的代價。更有甚者,極少數(shù)保險機(jī)構(gòu)為爭搶業(yè)務(wù),惡意虛構(gòu)賠案。如2011年人保財險烏魯木齊市分公司制作假賠案,套取賠款萬元用于贈送玻璃破損險。四是欺詐案件處置難度增大,追逃追贓減損存在一定困難。如列為2011年_與_聯(lián)合督辦的王某、鞠某交強(qiáng)險假保單案。犯罪嫌疑人制作假冒某產(chǎn)險公司內(nèi)蒙古、山東分公司的交強(qiáng)險保單在江蘇境內(nèi)銷售,數(shù)額上萬份。因犯罪嫌疑人跨省作案,追逃難度較大。另一方面,部分欺詐案件發(fā)生后贓款、贓物去向不明,追贓減損難。在涉保非法集資、制售假保單類欺詐案件處置過程中,保險公司出于維穩(wěn)需要往往墊付資金,但大多難以追償。如新華人壽湖南永州中心支公司李志勇、呂湘榮假保單案,涉及假保單千余份,涉案金額近2000萬元。雖然法院已判決,但公安機(jī)關(guān)僅收繳了兩臺汽車和部分辦公用品,公司墊付的款項(xiàng)無法追償。五是跨境欺詐案件在東南沿海開始出現(xiàn)。近年來,一些臺灣居民在臺灣投保后,在大陸制造意外傷害或死亡的保險事故,再向臺灣保險公司索賠。如2011年11月,臺灣居民胡某斷掌案,經(jīng)福建警方偵查,系自傷自殘行為。據(jù)臺灣方面反饋,胡某在福建莆田探親前曾投保保險金額約新臺幣3000萬元的巨額保險。
三、保險欺詐的成因分析。
欺詐信息識別系統(tǒng),無法及時有效識別可疑案件。四是關(guān)鍵崗位的人員管控薄弱。如核保、理賠等關(guān)鍵崗位員工與犯罪分子內(nèi)外勾結(jié)實(shí)施騙賠,損害公司利益;銷售人員誠信管控薄弱,少數(shù)營銷員利用高息假保單進(jìn)行非法集資等詐騙活動。
一是立案難。一方面是由于保險單證未納入“有價單證或“重要空白憑證的范疇?！缎谭ā返?77條、第178條等條款,對偽造、變造銀行票證、信用卡、有價證券等銀行、證券業(yè)的“假單證行為都有明確的立案追溯標(biāo)準(zhǔn),但對“假保單的立案追溯標(biāo)準(zhǔn)沒有明確。公安機(jī)關(guān)認(rèn)為保單不屬于金融票證,不予立案。另一方面,保險詐騙罪系特定行為主體、采取法定的手段形成的既遂犯,但對于其他行為主體、采取其他手段、未取得賠款的保險詐騙行為,公安機(jī)關(guān)一般不作為刑事案件立案。二是取證難。盡管《保險法》第155條規(guī)定“保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)可以進(jìn)入涉嫌違法行為發(fā)生場所調(diào)查取證,但是在某些案件,尤其是在業(yè)外單位或個人涉嫌欺詐的案件調(diào)查過程中,保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查取證時經(jīng)常會遇到很大阻力,往往要爭取當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)或其他行政機(jī)關(guān)的配合才能順利完成取證和查處。三是量刑難?！缎谭ā丰槍ΡｋU犯罪所確定的特有罪名僅“保險詐騙罪一項(xiàng),相關(guān)的罪名也很少,許多破壞保險管理秩序的行為只能以非法經(jīng)營罪、普通詐騙罪或合同詐騙罪等一般罪名進(jìn)行懲治。如“假機(jī)構(gòu)和部分“假保單案件。特別是在少數(shù)“假保單案件的量刑上,一些單純制造假保單而缺乏證據(jù)證明存在銷售牟利的行為難認(rèn)定為犯罪,多數(shù)銷售假保單的案件也只能以實(shí)際犯罪所得計(jì)算犯罪金額,以致此類危害國家保險管理秩序的行為得不到應(yīng)有的懲處。
(三)缺乏行業(yè)信息共享平臺和協(xié)作機(jī)制,為保險欺詐“創(chuàng)造了一定的作案空間一是目前我國保險業(yè)尚未建立統(tǒng)一的信息查詢平臺,行業(yè)信息化建設(shè)水平不能滿足打擊保險欺詐活動的需要,不利于防范超額保險、重復(fù)投保、多家索賠等行為。尤其在承保、理賠信息共享方面,除少數(shù)省份建立了車輛信息平臺外,大部分地區(qū)還處于空白。各保險公司往往只掌握各自客戶和標(biāo)的信息,惡意投保人可能通過更換保險人的方法來達(dá)到重復(fù)欺詐。二是缺乏廣泛的行業(yè)內(nèi)部協(xié)作。各保險公司打擊保險欺詐工作多處于相對獨(dú)立的狀態(tài),行業(yè)內(nèi)部信息共享程度較低,類似的“黑名單和綜合評估信息沒有在同業(yè)間共享。大量假賠案只能依靠知情人舉報和公司內(nèi)部核查發(fā)現(xiàn),通過行業(yè)信息共享發(fā)現(xiàn)的極少。
(四)保險消費(fèi)者識假防假能力意識不夠,給保險欺詐以可乘之機(jī)。
一是保險消費(fèi)者的保險知識相對匱乏,對保險產(chǎn)品的屬性、條款不熟悉,投保觀念不成熟,過度關(guān)注投資回報和收益率,投保理念偏離了保險的核心保障功能,容易受到高息利誘而卷入涉保非法集資、假保單。二是保險消費(fèi)者對所購保險產(chǎn)品真?zhèn)畏直娌磺?不知如何查詢保單真?zhèn)巍⒗碣r情況等重要信息,加之造假者的造假技術(shù)日益先進(jìn),容易上當(dāng)受騙。三是消費(fèi)者風(fēng)險意識差,對利用保險進(jìn)行詐騙沒有防范意識,有的甚至隨意把個人身份證等重要物品交給他人使用。
四、當(dāng)前我國反保險欺詐與iais反欺詐指引的比較。
(一)關(guān)于保險欺詐的界定問題。
假為重點(diǎn)的反欺詐情況看,保險欺詐主要指利用保險單證或保險合同,通過虛構(gòu)事實(shí)、編造虛假材料詐騙投保人、被保險人和保險人,謀取不法利益的行為。從作案手段看,主要包括假保險機(jī)構(gòu)、假保單、假賠案三類,從涉案人員看,主要包括業(yè)外詐騙和業(yè)內(nèi)詐騙兩種。其中,業(yè)外詐騙包括非法經(jīng)營的假保險機(jī)構(gòu)、以騙取保費(fèi)為目的的假保單、以詐騙賠款為目的的假賠案等;業(yè)內(nèi)詐騙包括從業(yè)人員利用保險單證詐騙投保人保費(fèi)的非法集資、以騙取賠款為目的的假賠案等。由此可見,在保險欺詐的界定上,我們與iais的界定有一定的差別。iais界定的保險欺詐主要是針對保險人的欺詐,未將針對被保險人的欺詐納入保險欺詐的范圍,如非法從事保險業(yè)務(wù)(假機(jī)構(gòu))或未獲公司授權(quán)從事保險活動(假保單)等。而我們在監(jiān)管實(shí)踐中對保險欺詐把握,既包括對保險人的欺詐,又包括對被保險人的欺詐,但對虛假費(fèi)用等內(nèi)部欺詐未納入保險欺詐的范圍,一般將此類行為作為違規(guī)問題或刑事案件來立案處理。隨著保險欺詐的不斷演變,國際上有些國家也開始把非法經(jīng)營或未獲得保險公司授權(quán)從事保險活動列入保險欺詐的范疇,依法予以打擊。如美國的賓夕法尼亞州通過立法將非法經(jīng)營的假保險機(jī)構(gòu)和假保單列入了保險欺詐的范疇。
(二)防范欺詐風(fēng)險的制度安排。
iais在反欺詐指引中,對防范欺詐風(fēng)險的制度安排提出了明確的要求。首先,明確了保險公司和監(jiān)管機(jī)構(gòu)在反欺詐中的責(zé)任和義務(wù)。規(guī)定:保險公司應(yīng)當(dāng)評估公司自身的薄弱環(huán)節(jié),并輔之以行之有效的制度、高效的流程和完備的內(nèi)部控制,以防范和化解欺詐風(fēng)險。監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提出對保險公司加強(qiáng)內(nèi)控管理的監(jiān)管意見,并督促其在內(nèi)部控制體系的薄弱環(huán)節(jié)采取最恰當(dāng)及時的補(bǔ)救措施等。其次,要求保險公司建立系統(tǒng)的制度和必要的措施來防范欺詐風(fēng)險。如建立員工反欺詐培訓(xùn)制度、疑似欺詐報告制度、責(zé)任追究制度等,成立專門的部門統(tǒng)一管理欺詐風(fēng)險,編發(fā)道德行為手冊,加強(qiáng)入職遴選、在崗履職檢查和內(nèi)部審計(jì),強(qiáng)化理賠評估和中介業(yè)務(wù)的管控等。第三,明確了監(jiān)管機(jī)構(gòu)的責(zé)任。要求監(jiān)管機(jī)構(gòu)配備相應(yīng)的監(jiān)管資源,制定防范欺詐風(fēng)險的指引,采取風(fēng)險導(dǎo)向型的方法來監(jiān)督保險公司化解欺詐風(fēng)險,并向立法機(jī)關(guān)提出防范欺詐風(fēng)險的建議。從目前國內(nèi)保險經(jīng)營和監(jiān)管實(shí)踐的情況看,在防范欺詐風(fēng)險方面,監(jiān)管層面建立了司法案件報告制度,要求保險公司、中介機(jī)構(gòu)和各保監(jiān)局及時報告各類欺詐案件,定期匯總分析案件風(fēng)險;建立了案件責(zé)任追究制度,包括對欺詐案件的問責(zé);建立了行政執(zhí)法與刑事司法協(xié)作制度,與_聯(lián)合印發(fā)了《加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合共同打擊保險領(lǐng)域違法犯罪活動的通知》、會商_出入境管理局后印發(fā)了《關(guān)于規(guī)范阻止保險領(lǐng)域案件責(zé)任人員出境工作的通知》;以《稽查情況通報》為平臺,及時向保險公司通報典型欺詐案件,提示欺詐風(fēng)險;為防范公司員工和營銷員侵占、挪用保費(fèi)的風(fēng)險,推行了零現(xiàn)金制度和見費(fèi)出單制度等。在公司層面,各公司在核保、核賠、財務(wù)核算、單證印章等管理制度的基礎(chǔ)上,初步建立了欺詐案件查辦、報告制度;有些公司的分支機(jī)構(gòu)還積極運(yùn)用信息技術(shù),加強(qiáng)理賠環(huán)節(jié)的管控;有些公司積極與當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)合作,建立了防騙賠警務(wù)工作站等;有些公司積極與專業(yè)調(diào)查公司合作,加大了騙賠案件的調(diào)查力度。在行業(yè)層面,大部分地區(qū)建立了車險信息查詢平臺,為發(fā)現(xiàn)和懲治保險詐騙創(chuàng)造了條件。這些制度、措施的建立與實(shí)施,對全行業(yè)系統(tǒng)開展反欺詐工作奠定了較好的基礎(chǔ)。
雖然,在公司管控層面、行業(yè)合作層面和監(jiān)管方面,我們都有相應(yīng)的制度安排,但與iais的反欺詐指引相比,還存在一定的差距。一是在公司治理層面,部分公司對欺詐風(fēng)險認(rèn)識不足,未將防范欺詐風(fēng)險納入企業(yè)責(zé)任范疇,在公司發(fā)展戰(zhàn)略中對如何防范欺詐風(fēng)險沒有具體的規(guī)劃。二是在公司內(nèi)部管理層面,大部分公司未能將反欺詐納入全員培訓(xùn)體系,缺乏專門的部門統(tǒng)一管理欺詐風(fēng)險工作,內(nèi)部檢舉報告制度不健全,使用信息技術(shù)識別欺詐風(fēng)險還不普及。三是在行業(yè)層面,欺詐信息共享和防范欺詐風(fēng)險的交流合作不夠,缺乏統(tǒng)一、高效、全面的欺詐信息平臺,僅局限于車險信息查詢平臺。四是在監(jiān)管層面,缺乏專門的反欺詐指引,對保險公司反欺詐的組織架構(gòu)、制度建設(shè)和執(zhí)行情況監(jiān)管不夠。
但大多數(shù)公司的反欺詐工作還處于。
零散、自發(fā)的狀態(tài)。反保險欺詐具有兩個突出特點(diǎn),一是公共產(chǎn)品屬性突出,具有外溢效應(yīng)和非排他性,存在“搭便車現(xiàn)象,很難依靠單個保險公司單獨(dú)完成;二是點(diǎn)多面廣,有其復(fù)雜性和多樣性,僅僅依靠行業(yè)本身也很難完成。世界各國反保險欺詐經(jīng)驗(yàn)也表明,建立“政府主導(dǎo)、執(zhí)法聯(lián)動、公司為主、行業(yè)協(xié)作四位一體的反欺詐機(jī)制,全面動員各方力量,共同打擊保險犯罪,才能取得積極的成效。
建立行業(yè)反欺詐信息平臺和欺詐風(fēng)險信息共享機(jī)制,共享信息包括從業(yè)人員不良記錄、投保人、理賠申請人、受益人、中介機(jī)構(gòu)和其他第三方的欺詐信息等。建立反欺詐專項(xiàng)資金,用于打擊保險欺詐犯罪為目的的欺詐風(fēng)險管理、舉報獎勵、組織開展專業(yè)培訓(xùn)、警示宣傳以及反欺詐基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等。
(四)完善行政執(zhí)法和刑事司法的協(xié)作配合機(jī)制。
完善案件移交和聯(lián)合執(zhí)法工作制度,建立案件聯(lián)合督辦機(jī)制,逐步健全與公安司法部門的反欺詐合作機(jī)制。研究建立行政執(zhí)法與刑事執(zhí)法交流互訓(xùn)制度。完善與公安、司法、人民銀行、工商、消防等部門的案件信息和執(zhí)法信息通報制度。探索與醫(yī)療_門共同打擊醫(yī)療健康保險騙賠案件的聯(lián)動機(jī)制。
反保險欺詐工作總結(jié)篇二
xx年xx中心支公司在上級公司的正確領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格履行反保險欺詐義務(wù)，提高公司員工和營銷員的防范化解保險欺詐風(fēng)險，保護(hù)保險消費(fèi)者合法權(quán)益，有效防范和化解風(fēng)險，結(jié)合本公司實(shí)際情況，現(xiàn)將xx年反保險欺詐工作總結(jié)報告如下：
領(lǐng)導(dǎo)重視，認(rèn)真部署。
公司領(lǐng)導(dǎo)立即召開中層干部會議，充分認(rèn)識反保險欺詐培訓(xùn)活動的重要性，并結(jié)合實(shí)際，成立xx反保險欺詐領(lǐng)導(dǎo)小組。組長由中支負(fù)責(zé)人擔(dān)任，領(lǐng)導(dǎo)小組成員包括各管理部門負(fù)責(zé)人。采取多種形式，宣傳反保險欺詐。
（一）宣傳培訓(xùn)。
（二）通過懸掛宣傳海報，擴(kuò)大宣傳面。
（三）、設(shè)電腦屏保界面，創(chuàng)建良好的反保險欺詐工作氛圍，樹立“反保險欺詐工作人人有責(zé)”理念。
二、實(shí)務(wù)操作中發(fā)現(xiàn)的欺詐風(fēng)險。
保險騙賠現(xiàn)象層出不窮，增加了保險公司的經(jīng)營風(fēng)險xx年度在本級機(jī)構(gòu)實(shí)際操作中并無別存在故意制造損失，故意虛構(gòu)保險標(biāo)的，捏造保險事故，謊稱發(fā)生了保險事故的。
三、年度本級機(jī)構(gòu)與反保險欺詐相關(guān)的自查情況今年以來，xx中支不斷加大對銷售誤導(dǎo)管理，中支下半年反保險欺詐領(lǐng)導(dǎo)小組專門組織骨干開展了銷售誤導(dǎo)、理賠自查自糾工作，加強(qiáng)反保險欺詐工作是深入貫徹落實(shí)“抓服務(wù)、嚴(yán)監(jiān)管、防風(fēng)險、促發(fā)展”的保險監(jiān)管基本思路的得到落實(shí)。
四、年度內(nèi)xx中支沒有發(fā)現(xiàn)反保險欺詐相關(guān)的案件情況。
保險欺詐的防治是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，不僅要從保險公司內(nèi)部著手加以控制，還需要外界各方面的努力，為防治保險欺詐提供一個良好的環(huán)境。
（一）、完善組織體系。明確反欺詐工作責(zé)任部門；
（二）、建立制度機(jī)制。
2014年度xx中支不斷加強(qiáng)反保險欺詐工作，重視反欺詐宣傳教育不但有利于保護(hù)保險消費(fèi)者利益，而且提升企業(yè)核心競爭力和樹立保險行業(yè)誠信經(jīng)營的良好形象。
反保險欺詐工作總結(jié)篇三
根據(jù)清遠(yuǎn)市醫(yī)保局《關(guān)于印發(fā)清遠(yuǎn)市治理欺詐騙保行為工作方案的通知》（清醫(yī)保監(jiān)〔20xx〕65號），我局迅速行動，認(rèn)真核查，主要工作總結(jié)如下：
圍繞“三假”專項(xiàng)治理工作主題，自今年3月份開始，通過戶外led屏、電視電臺、宣傳專欄、現(xiàn)場咨詢、海報單張和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政村宣傳大喇叭，廣泛宣傳《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、“三假”典型案例等內(nèi)容，通過加強(qiáng)輿論引導(dǎo)、積極回應(yīng)社會關(guān)注，不斷增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法制意識，自覺維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
召開“市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三假”專項(xiàng)整治工作會議、“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作專項(xiàng)會議”和“三假”飛行檢查情況通報會，傳達(dá)學(xué)習(xí)國家、省和清遠(yuǎn)市醫(yī)保局“三假”專項(xiàng)整治主要工作精神，對“三假”專項(xiàng)整治工作進(jìn)行詳盡工作部署，20xx年全年聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保問題，并要求全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)肅認(rèn)真在規(guī)定時間內(nèi)按工作方案開展自查自糾，抓住疑點(diǎn)數(shù)據(jù)、嚴(yán)格篩查。會議強(qiáng)調(diào)，要以零容忍的.態(tài)度嚴(yán)厲打擊“三假”欺詐騙保行為，通過規(guī)范藥品和醫(yī)用耗材采購模式，進(jìn)一步規(guī)范加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)和收費(fèi)行為，不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理水平。
20xx年，我局認(rèn)真按通知要求組織實(shí)施專項(xiàng)治理工作。至20xx年12月31日統(tǒng)計(jì)，連州市統(tǒng)籌轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共129間，已檢查129間，檢查覆蓋率100%，共對22間定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)追回違規(guī)醫(yī)保基金2480205.39元。
（一）按照“三假”專項(xiàng)整治方案工作要求，繼續(xù)加大監(jiān)管力度和加強(qiáng)整改。
（二）結(jié)合清遠(yuǎn)市局每月返回的后臺可疑數(shù)據(jù)，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的違規(guī)現(xiàn)象整治，嚴(yán)肅醫(yī)保政策的執(zhí)行落實(shí)，規(guī)范使用醫(yī)保基金。
反保險欺詐工作總結(jié)篇四
第一條為具體貫徹落實(shí)反保險欺詐工作，進(jìn)一步維護(hù)保險消費(fèi)者合法權(quán)益，有效打擊保險領(lǐng)域犯罪活動，維護(hù)金融秩序，促進(jìn)**保險業(yè)的科學(xué)健康發(fā)展，制定本職責(zé)。
第二條反保險欺詐工作站辦公室（下簡稱“辦公室”）主要受理在**市境內(nèi)發(fā)生的保險欺詐案件。
第三條“辦公室”將與公安、消防、醫(yī)療等各方力量共同建立打擊和預(yù)防保險欺詐行為的長效機(jī)制。
第四條辦公室的職責(zé)范圍：
1、以理賠環(huán)節(jié)為重點(diǎn)，防范和打擊保險欺詐的犯罪行為；
3、主動出擊，制訂相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，定期對行業(yè)內(nèi)的理賠案件進(jìn)行梳理，尋找可疑線索；
3、建立業(yè)內(nèi)理賠信息溝通機(jī)制，探索建立“高風(fēng)險客戶”及“高風(fēng)險從業(yè)人員”資料庫。
4、對于行業(yè)的反欺詐工作情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時總結(jié)工作成果，制定工作計(jì)劃和方案，提高行業(yè)整體反欺詐能力。
5、開展宣傳教育工作。采取有效措施開展反保險欺詐。
工作的宣傳教育活動，營造輿論環(huán)境，保持反欺詐工作的高壓態(tài)勢。
第五條“辦公室”成員由市經(jīng)偵支隊(duì)、協(xié)會及各會員公司反保險欺詐工作責(zé)任人組成。
反保險欺詐工作總結(jié)篇五
為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員法制意識，營造全社會關(guān)注并自覺維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?良好氛圍，20xx年5月20日南石醫(yī)院醫(yī)保部開展以“打擊欺詐騙保行為維護(hù)醫(yī)?；鸢踩Ｗo(hù)參保人合法權(quán)益”主題宣傳日活動。
南石醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員向群眾宣傳醫(yī)保政策，耐心解答醫(yī)保政策，就醫(yī)療保險的覆蓋范圍、參保時間和程序、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、享受的各項(xiàng)醫(yī)保待遇和就醫(yī)報銷辦法以及異地就醫(yī)登記備案住院直接結(jié)算等內(nèi)容進(jìn)行逐一解答。
通過宣傳活動，醫(yī)務(wù)人員思想進(jìn)一步統(tǒng)一，醫(yī)保責(zé)任意識和風(fēng)險防范意識進(jìn)一步增強(qiáng)，廣大參保群眾也得到醫(yī)保政策的再培訓(xùn)，對維護(hù)好醫(yī)保基金安全和保護(hù)好群眾切身利益，引導(dǎo)參保群眾通過合法途徑維護(hù)自身權(quán)益并參與醫(yī)保基金監(jiān)管起到了重要的促進(jìn)作用。
反保險欺詐工作總結(jié)篇六
為提高轄區(qū)內(nèi)老年人的防騙、識騙能力，守好老年人的.“養(yǎng)老錢”，幫助老年人提高法治意識和識騙防騙能力，切實(shí)維護(hù)老年人權(quán)益，5月26日，我區(qū)組織區(qū)綜治辦、區(qū)社會事務(wù)辦、xx山派出所、社區(qū)干部、志愿者等力量，到金屯社區(qū)開展打擊整治養(yǎng)老詐騙宣傳活動，此次活動采取集中宣傳、懸掛橫幅、講解等形式開展，增強(qiáng)廣大人民群眾特別是老年人法治意識和識騙防騙能力，形成養(yǎng)老詐騙人人喊打的社會氛圍。
活動中，xx山派出所民警及工作人員針對老年人辨別能力弱、安全上網(wǎng)和防騙知識不足，子女大多不在身邊，遭遇詐騙無法第一時間求助等問題，著重向職工群眾及老年人講解了養(yǎng)老詐騙的常用手法、作案特點(diǎn)、防范方法等知識，引導(dǎo)職工群眾及老年人切莫貪小便宜吃大虧。
提醒老年人保持清醒頭腦，不要隨意透露自己和家人的重要信息，不要將自己的身份證、銀行卡等借給他人使用，不要讓他人操作自己的手機(jī)，對主動上門送禮物的人員要避免接觸，遇到可疑情況，多和子女商量、找社區(qū)干部求助或立即報警，讓詐騙分子無可乘之機(jī)。
此次活動，共計(jì)發(fā)放宣傳資料255份，懸掛宣傳橫幅10條，小禮品132份，此次活動，進(jìn)一步增強(qiáng)了我區(qū)老年人的防詐騙意識，積極發(fā)動社會各界共同參與，保護(hù)好老年人群體的“錢袋子”。
反保險欺詐工作總結(jié)篇七
我國xx歲及以上老年人口已達(dá)億，養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域空間廣闊，但一些不法分子利用老年人辨識能力不強(qiáng)、權(quán)益保護(hù)能力不足的弱點(diǎn)，打著“養(yǎng)老服務(wù)”“健康養(yǎng)老”等旗號，設(shè)置陷阱，坑騙老年人的“養(yǎng)老錢”。
作為全國打擊整治養(yǎng)老詐騙專項(xiàng)行動辦公室成員單位之一，民政部成立了打擊整治養(yǎng)老服務(wù)詐騙工作領(lǐng)導(dǎo)小組，于x月xx日召開領(lǐng)導(dǎo)小組第一次全體會議，并印發(fā)打擊整治工作方案，明確了集中開展專項(xiàng)行動的具體部署，要求各地民政部門健全相應(yīng)工作機(jī)制，規(guī)范整治養(yǎng)老服務(wù)涉詐亂象問題，切實(shí)維護(hù)老年人合法權(quán)益。x月xx日，民政部召開全國打擊整治養(yǎng)老服務(wù)詐騙專項(xiàng)行動第一次推進(jìn)會，部署推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域打擊整治環(huán)節(jié)的階段性目標(biāo)任務(wù)。
為確保專項(xiàng)行動抓緊抓細(xì)、走深走實(shí)，全國各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）民政部門均已制訂印發(fā)本地區(qū)專項(xiàng)行動實(shí)施方案，并成立了專項(xiàng)行動領(lǐng)導(dǎo)小組，抽調(diào)專門工作力量組建專班。如內(nèi)蒙古自治區(qū)民政廳成立了由廳長任組長的專項(xiàng)行動領(lǐng)導(dǎo)小組，還組建了由養(yǎng)老服務(wù)處等多個處室為主要成員的工作專班；在河南省，各地市民政部門將專項(xiàng)行動納入單位“一把手”工程，納入年度工作重點(diǎn)，成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組，抽調(diào)精干力量組成工作專班，專項(xiàng)行動開展有力有效。
宣傳發(fā)動、打擊整治、總結(jié)提升是專項(xiàng)行動的x個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其中宣傳發(fā)動貫穿始終。為了讓廣大老年人快速識別涉養(yǎng)老服務(wù)詐騙行為，各地民政部門組織開展了通俗易懂、形式多樣的宣傳活動。
xx等多地民政部門梳理總結(jié)了養(yǎng)老服務(wù)詐騙的常見類型和套路，比如以提供“養(yǎng)老服務(wù)”、投資“養(yǎng)老項(xiàng)目”、銷售“養(yǎng)老產(chǎn)品”、開展“養(yǎng)老幫扶”等為名，通過免費(fèi)禮品、高回報等噱頭引誘老年人，進(jìn)而實(shí)施養(yǎng)老服務(wù)詐騙、非法集資等，侵害老年人財產(chǎn)權(quán)益。與此同時，xx等多地民政部門整理制作了反詐公益短片、指南、告知書、海報、漫畫等，通過微信公眾號等新媒體傳播擴(kuò)大影響力，西藏自治區(qū)拉薩市專門制作藏語宣傳片方便老年人觀看，陜西省富平縣還將養(yǎng)老詐騙案例編入地方戲曲傳唱。
xxxx年年底，民政部召開全國防范化解養(yǎng)老服務(wù)詐騙動員部署電視電話會議，要求對已經(jīng)登記的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和未經(jīng)登記但從事養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)營活動的服務(wù)場所進(jìn)行全面摸底排查。此次全國專項(xiàng)行動開展后，再次提出完成復(fù)查“回頭看”的任務(wù)，準(zhǔn)確摸清隱患底數(shù)，確保不留盲區(qū)死角。
目前，全國民政系統(tǒng)正在按照民政部統(tǒng)籌部署，對所有養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)及場所開展復(fù)查，對風(fēng)險問題進(jìn)行再梳理、再整改、再糾偏，制定詳細(xì)的工作臺賬，并建立風(fēng)險隱患等級從高到低的“紅橙黃綠”風(fēng)險管控名單，實(shí)施分類處置，按照“一院一策”的要求，有效化解風(fēng)險。注重部門聯(lián)動，加強(qiáng)與公安、市場監(jiān)管等部門溝通協(xié)調(diào)，協(xié)同對未登記備案但開展養(yǎng)老服務(wù)的場所、新成立的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、嵌入式小微養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、農(nóng)村互助幸福院等開展排查整治，形成工作合力。
為強(qiáng)化線索收集，福建省民政部門采取有獎舉報等方式，增強(qiáng)防范打擊整治的聲勢；江蘇省將“xxxxx非法金融活動舉報平臺”納入養(yǎng)老服務(wù)詐騙舉報途徑；海南省民政廳要求加強(qiáng)舉報線索核查，及時將核查結(jié)果、處理進(jìn)展情況向舉報人反饋，有效回應(yīng)群眾訴求。
開局良好，后程可期。全國民政系統(tǒng)將持續(xù)營造打擊整治養(yǎng)老服務(wù)詐騙的.強(qiáng)大輿論聲勢，為廣大老年人安享幸福晚年創(chuàng)建良好的社會環(huán)境。
反保險欺詐工作總結(jié)篇八
xx年xx中心支公司在上級公司的正確領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格履行反保險欺詐義務(wù)，提高公司員工和營銷員的防范化解保險欺詐風(fēng)險，保護(hù)保險消費(fèi)者合法權(quán)益，有效防范和化解風(fēng)險，結(jié)合本公司實(shí)際情況，現(xiàn)將xx年反保險欺詐工作總結(jié)報告如下：
一、領(lǐng)導(dǎo)重視，認(rèn)真部署。
公司領(lǐng)導(dǎo)立即召開中層干部會議，充分認(rèn)識反保險欺詐培訓(xùn)活動的重要性，并結(jié)合實(shí)際，成立xx反保險欺詐領(lǐng)導(dǎo)小組。組長由中支負(fù)責(zé)人擔(dān)任，領(lǐng)導(dǎo)小組成員包括各管理部門負(fù)責(zé)人。采取多種形式，宣傳反保險欺詐。
（一）宣傳培訓(xùn)。
（二）通過懸掛宣傳海報，擴(kuò)大宣傳面。
（三）、設(shè)電腦屏保界面，創(chuàng)建良好的反保險欺詐工作氛圍，樹立“反保險欺詐工作人人有責(zé)”理念。
二、實(shí)務(wù)操作中發(fā)現(xiàn)的欺詐風(fēng)險。
保險騙賠現(xiàn)象層出不窮，增加了保險公司的經(jīng)營風(fēng)險xx年度在本級機(jī)構(gòu)實(shí)際操作中并無別存在故意制造損失，故意虛構(gòu)保險標(biāo)的，捏造保險事故，謊稱發(fā)生了保險事故的。
三、年度本級機(jī)構(gòu)與反保險欺詐相關(guān)的自查情況今年以來，xx中支不斷加大對銷售誤導(dǎo)管理，中支下半年反保險欺詐領(lǐng)導(dǎo)小組專門組織骨干開展了銷售誤導(dǎo)、理賠自查自糾工作，加強(qiáng)反保險欺詐工作是深入貫徹落實(shí)“抓服務(wù)、嚴(yán)監(jiān)管、防風(fēng)險、促發(fā)展”的保險監(jiān)管基本思路的得到落實(shí)。
四、年度內(nèi)xx中支沒有發(fā)現(xiàn)反保險欺詐相關(guān)的案件情況。
保險欺詐的防治是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，不僅要從保險公司內(nèi)部著手加以控制，還需要外界各方面的努力，為防治保險欺詐提供一個良好的環(huán)境。
（一）、完善組織體系。明確反欺詐工作責(zé)任部門；
（二）、建立制度機(jī)制。
2014年度xx中支不斷加強(qiáng)反保險欺詐工作，重視反欺詐宣傳教育不但有利于保護(hù)保險消費(fèi)者利益，而且提升企業(yè)核心競爭力和樹立保險行業(yè)誠信經(jīng)營的良好形象。
反保險欺詐工作總結(jié)篇九
（討論稿）。
目錄第一章總則。
第二章欺詐風(fēng)險管理體系第三章機(jī)構(gòu)和人員。
第四章預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處臵欺詐風(fēng)險第五章反欺詐監(jiān)管第六章附則。
第一章總則。
第一條[目的]為加強(qiáng)保險業(yè)欺詐風(fēng)險管理，有效防范和化解欺詐風(fēng)險，根據(jù)《中華人民共和國保險法》等法律法規(guī)，參照國際保險監(jiān)督官協(xié)會《預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險欺詐》制定本指引。
第二條[保險欺詐]本指引所稱保險欺詐是指行為人假借保險名義或利用保險合同，對保險消費(fèi)者、保險公司實(shí)施欺瞞、誘騙，以獲取不當(dāng)或非法利益的行為。包括：非法經(jīng)營保險業(yè)務(wù)或非法設(shè)立保險機(jī)構(gòu)、保險詐騙以及利用保險單證進(jìn)行合同詐騙、非法集資等。
第三條[適用范圍]本指引適用于在中華人民共和國境內(nèi)依法設(shè)立的保險機(jī)構(gòu)、保險中介公司。
共45條。
4條3條6條21條9條2條國保監(jiān)會派出機(jī)構(gòu)在中國保監(jiān)會授權(quán)范圍內(nèi)履行監(jiān)管職責(zé)。
第二章欺詐風(fēng)險管理體系。
第五條[欺詐風(fēng)險]本指引所稱欺詐風(fēng)險是指欺詐實(shí)施者利用欺詐機(jī)會進(jìn)行欺詐活動，給保險行業(yè)造成經(jīng)濟(jì)或聲譽(yù)損失的風(fēng)險。
第六條[基本要素]保險機(jī)構(gòu)應(yīng)按照本指引的要求，研究制定與機(jī)構(gòu)規(guī)模、業(yè)務(wù)性質(zhì)和復(fù)雜性相適應(yīng)的欺詐風(fēng)險管理體系。欺詐風(fēng)險管理體系應(yīng)包含以下基本要素：
（1）董事會對欺詐風(fēng)險的控制；
（2）高層管理人員在欺詐風(fēng)險管理中應(yīng)盡的職責(zé)；（3）組織架構(gòu)的安排；
（6）欺詐風(fēng)險監(jiān)測和評估的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。
第七條[風(fēng)險管理框架]本著“公司為主、積極協(xié)作、加強(qiáng)監(jiān)管”的原則，建立健全行業(yè)反保險欺詐體系。
保險公司和保險中介公司要根據(jù)經(jīng)營情況和特點(diǎn)，盡快建立反保險欺詐的組織體系和運(yùn)作機(jī)制；行業(yè)協(xié)會統(tǒng)籌制定行業(yè)反欺詐的操作標(biāo)準(zhǔn)和信息共享平臺；監(jiān)管機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對反欺詐的監(jiān)管，對市場欺詐風(fēng)險進(jìn)行監(jiān)測、評估。
第三章機(jī)構(gòu)和人員第八條[專業(yè)組織]保險機(jī)構(gòu)應(yīng)建立開放的反欺詐理念，積極參與行業(yè)反欺詐組織的建設(shè)，為反欺詐組織輸送專業(yè)人才和提供資源、技術(shù)支持。
第九條[責(zé)任]保險機(jī)構(gòu)欺詐風(fēng)險管理由董事會負(fù)最終責(zé)任，高級管理層直接領(lǐng)導(dǎo)，反欺詐部門統(tǒng)籌安排欺詐風(fēng)險管理體系，相關(guān)職能部門密切配合反欺詐部門開展工作。保險機(jī)構(gòu)未設(shè)董事會的，經(jīng)營管理層負(fù)最終責(zé)任。
第十條[董事會]公司董事會應(yīng)重視欺詐風(fēng)險管控，并承擔(dān)保險公司欺詐風(fēng)險管理的最終責(zé)任。主要職責(zé)包括：
（1）審批、制定與公司戰(zhàn)略目標(biāo)一致的欺詐風(fēng)險管理戰(zhàn)略規(guī)劃和政策；
（3）審議風(fēng)險管理委員會提交的欺詐風(fēng)險年度報告；（4）審議內(nèi)部審計(jì)部門或?qū)徲?jì)委員會提交的反欺詐執(zhí)行情況報告。
第十一條[高管]保險機(jī)構(gòu)的高級管理層負(fù)責(zé)執(zhí)行董事會批準(zhǔn)的欺詐風(fēng)險管理戰(zhàn)略、總體政策及體系。主要職責(zé)包括：
（1）在欺詐風(fēng)險的日常管理方面，對董事會負(fù)最終責(zé)任；
（6）及時對欺詐風(fēng)險管理體系進(jìn)行檢查和修訂，以便有效地應(yīng)對由于內(nèi)部程序漏洞、產(chǎn)品缺陷、業(yè)務(wù)活動、信息系統(tǒng)和其他因素發(fā)生變化所造成的欺詐風(fēng)險損失事件。
第十二條[管理部門]保險公司和保險中介公司應(yīng)設(shè)立專門的部門或者指定內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)作為反欺詐職能部門，負(fù)責(zé)欺詐風(fēng)險管理體系的建立和執(zhí)行。指定內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)作為反欺詐職能部門的，應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的反欺詐崗位。
反欺詐職能部門應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：
（1）擬定公司欺詐風(fēng)險管理的政策、規(guī)劃和操作規(guī)程，向董事會或管理層報告；
（7）定期向公司董事會、行業(yè)協(xié)會和監(jiān)管部門提交欺詐風(fēng)險報告。
第十三條[內(nèi)部配合]保險機(jī)構(gòu)核保、核賠、信息科技、人力資源等部門應(yīng)在涉及其職責(zé)和專長的業(yè)務(wù)范圍內(nèi)給予欺詐管理部門應(yīng)有的資源和支持。
第四章預(yù)防、發(fā)現(xiàn)與處臵欺詐風(fēng)險。
（2）承保和核保；
（3）員工的招聘和離職管理；（4）中介及第三方外包服務(wù)；（5）理賠管理。
第十五條[欺詐信息管理]保險公司應(yīng)對欺詐或疑似信息和案件實(shí)行嚴(yán)格管理，保證數(shù)據(jù)的安全性和完備性，并能準(zhǔn)確的傳遞給核保、核賠、審計(jì)等部門。
欺詐管理部門應(yīng)制定欺詐或疑似欺詐信息的標(biāo)準(zhǔn)、信息類型等，根據(jù)數(shù)據(jù)類型進(jìn)行分級保存和管理。第十六條[信息系統(tǒng)]各保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為欺詐風(fēng)險的識別、計(jì)量、監(jiān)測和控制建立完備、可靠的反欺詐信息系統(tǒng)，其功能至少應(yīng)當(dāng)包括：
（1）識別并報告疑似欺詐客戶及交易；
（4）及時、準(zhǔn)確地為行業(yè)反欺詐共享平臺和保險業(yè)征信系統(tǒng)提供有效支持；
（5）準(zhǔn)確、及時、持續(xù)、完整地提供欺詐風(fēng)險管理信息，滿足內(nèi)部管理、監(jiān)管報告、信息披露和共享要求。
第十七條[欺詐風(fēng)險監(jiān)測]保險機(jī)構(gòu)應(yīng)建立欺詐風(fēng)險監(jiān)測機(jī)制，科學(xué)設(shè)臵欺詐風(fēng)險監(jiān)測指標(biāo)和監(jiān)測警戒線等，綜合評價監(jiān)測數(shù)據(jù)。欺詐風(fēng)險監(jiān)測的內(nèi)容應(yīng)包括：可疑欺詐類型、可疑欺詐信息級別、事項(xiàng)等。
第十八條[舉報與保密]保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立欺詐舉報制度，并采取有效保密措施保證舉報信息不被泄露。
第十九條[報告]保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)欺詐風(fēng)險監(jiān)測的信息，分析危害程度，及時發(fā)出預(yù)警，并按規(guī)定向上級機(jī)構(gòu)、業(yè)務(wù)主管部門、保險行業(yè)協(xié)會和中國保監(jiān)會或其派出機(jī)構(gòu)報告。未經(jīng)批準(zhǔn)，任何人員不得擅自對外披露欺詐信息。對外發(fā)布的信息內(nèi)容應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確，無誤導(dǎo)性陳述。
第二十條[處臵]保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在欺詐行為發(fā)生時，根據(jù)欺詐行為的危害程度，采取終止交易、控制事件發(fā)展態(tài)勢、彌補(bǔ)資產(chǎn)損失和移送公安司法部門等措施。第二十一條[自主評估]欺詐風(fēng)險管理部門應(yīng)定期分析欺詐風(fēng)險趨勢、欺詐手法、異動指標(biāo)等，對本公司的欺詐風(fēng)險狀況、制度流程的評估應(yīng)至少每年一次。根據(jù)風(fēng)險分析和評估的結(jié)果對公司內(nèi)部控制制度和流程進(jìn)行調(diào)整和更新。
第二十二條[宣傳]保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期整理欺詐風(fēng)險監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合欺詐風(fēng)險檢測結(jié)果，通過開展案例通報、在保險單證上印制“欺詐是犯罪”等警示宣傳，強(qiáng)化消費(fèi)者反欺詐意識。
第二十三條[培訓(xùn)]反欺詐管理部門應(yīng)定期向公司員工提供反欺詐培訓(xùn)，包括初任培訓(xùn)和后續(xù)教育。
董事、高管及普通員工的教育培訓(xùn)應(yīng)包括：公司內(nèi)部反欺詐制度、流程有關(guān)規(guī)定、職業(yè)操守以及疑似欺詐報告等內(nèi)容。針對負(fù)責(zé)不同業(yè)務(wù)職能部門的董事、高管，銷售、核保核賠、內(nèi)審等崗位的員工，反欺詐部門還應(yīng)提供：欺詐監(jiān)測方法、欺詐手法、關(guān)鍵指標(biāo)以及內(nèi)部報告等培訓(xùn)內(nèi)容。
第二十四條[信息共享]保險機(jī)構(gòu)之間應(yīng)建立欺詐風(fēng)險信息共享機(jī)制，共享信息包括營銷員的不良記錄、理賠申請人，受益人，中介機(jī)構(gòu)和其他第三方的欺詐信息等。
第二十五條[外包管理]保險公司在選擇中介業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)和第三方外包服務(wù)商時，應(yīng)將機(jī)構(gòu)的合法資質(zhì)、財務(wù)狀況、內(nèi)部反欺詐制度和流程規(guī)定等作為關(guān)鍵因素考慮，但不得將反欺詐管理責(zé)任外包。
第二十六條[誠信承諾]保險中介機(jī)構(gòu)應(yīng)在與保險機(jī)構(gòu)開展業(yè)務(wù)前，在業(yè)務(wù)協(xié)議中承諾遵守保險機(jī)構(gòu)反欺詐制度，在業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行欺詐風(fēng)險警戒標(biāo)準(zhǔn)，遵守誠實(shí)守信承諾。
第二十七條[盡職義務(wù)]保險中介機(jī)構(gòu)應(yīng)盡職履行發(fā)現(xiàn)和報告欺詐風(fēng)險的義務(wù)，參與保險機(jī)構(gòu)反欺詐信息平臺的動態(tài)維護(hù)，幫助保險機(jī)構(gòu)有效監(jiān)測、識別潛在風(fēng)險交易對手。
第二十八條[內(nèi)部管理]保險中介機(jī)構(gòu)應(yīng)全面梳理公司內(nèi)部管控制度，將反欺詐制度嵌入員工管理、財務(wù)業(yè)務(wù)管控流程，促進(jìn)中介機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理和欺詐風(fēng)險管理有機(jī)結(jié)合。
第二十九條[持續(xù)教育]保險中介機(jī)構(gòu)應(yīng)將反保險欺詐作為高管和員工持續(xù)教育的核心內(nèi)容之一，每年應(yīng)明確反欺詐培訓(xùn)的具體方案，并根據(jù)工作實(shí)際進(jìn)行動態(tài)調(diào)整和演練，確保反欺詐持續(xù)教育的針對性。
第三十條[專業(yè)組織]保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)統(tǒng)籌建立統(tǒng)一的行業(yè)反欺詐組織，培育專業(yè)人才培訓(xùn)和反欺詐專業(yè)考試，并聘請具有相關(guān)資質(zhì)的委員、專家對反欺詐工作進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃和管理。
第三十一條[標(biāo)準(zhǔn)制定]中國保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)提高反欺詐標(biāo)準(zhǔn)化水平，建立統(tǒng)一的欺詐風(fēng)險警戒線標(biāo)準(zhǔn)和關(guān)鍵指標(biāo)，明確風(fēng)險評估方法及對應(yīng)的風(fēng)險控制措施。
第三十二條[行業(yè)信息平臺]中國保險行業(yè)協(xié)會負(fù)責(zé)制定行業(yè)反欺詐技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和組織行業(yè)建立反欺詐信息平臺。
第三十三條[考試]行業(yè)協(xié)會應(yīng)定期舉行理賠管理考試，保險公司理賠部門及涉及理賠環(huán)節(jié)的第三方機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)參加考試，主要考察保險公司在充分利用承保、理賠信息開展反欺詐工作的能力和評估理賠工作的質(zhì)量。
第三十四條[研究與交流]中國保險學(xué)會應(yīng)推動反欺詐學(xué)術(shù)研究，加強(qiáng)行業(yè)反欺詐交流活動，提高行業(yè)反欺詐研究水平。
第五章反欺詐監(jiān)管。
第三十五條[權(quán)限]中國保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)依法對保險機(jī)構(gòu)實(shí)施反欺詐監(jiān)管，保險公司、及其分支機(jī)構(gòu)或者其從業(yè)人員違反本指引，由中國保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)依照相關(guān)法規(guī)查處；涉嫌犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
第三十六條[報備]保險公司應(yīng)將關(guān)于欺詐風(fēng)險管控的操作流程和制度報中國保監(jiān)會備案。
第三十七條[年度報告]保險公司及其分支機(jī)構(gòu)定期應(yīng)向中國保監(jiān)會及派出機(jī)構(gòu)報送欺詐風(fēng)險年度報告。報告內(nèi)容應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容：
（1）公司反欺詐風(fēng)險管理設(shè)臵和董事會、經(jīng)營管理層履職情況；
（2）公司反欺詐制度、流程建設(shè)情況；（3）反欺詐自主評估和審計(jì)結(jié)果；（4）重大欺詐風(fēng)險處臵結(jié)果；（5）其他相關(guān)情況。
第三十八條[欺詐風(fēng)險評估與披露]保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)將保險機(jī)構(gòu)欺詐風(fēng)險管理情況納入監(jiān)管框架，對保險機(jī)構(gòu)欺詐風(fēng)險管理的有效性進(jìn)行評估和適當(dāng)公布。
第三十九條[資質(zhì)審核]保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)在審核保險機(jī)構(gòu)設(shè)立、參股、收購境內(nèi)外機(jī)構(gòu)的申請，股東資質(zhì)、董事及高管任職資格時，應(yīng)將欺詐風(fēng)險管理狀況和不良欺詐記錄作為重要考慮因素。
第四十條[反欺詐檢查]中國保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對保險公司欺詐風(fēng)險狀況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測和評估，并定期對保險公司欺詐風(fēng)險管理的操作流程和制度進(jìn)行監(jiān)督檢查，其主要內(nèi)容有：
（3）欺詐風(fēng)險處臵的及時性和有效性；
（4）監(jiān)測和報告欺詐風(fēng)險的方法，包括欺詐風(fēng)險關(guān)鍵指標(biāo)和欺詐風(fēng)險損失數(shù)據(jù)；
（5）欺詐風(fēng)險管理程序中的內(nèi)控、檢查和內(nèi)審程序；（6）計(jì)提的抵御欺詐風(fēng)險所需資本的充足水平；（7）欺詐風(fēng)險管理的其他情況。
第四十一條[整改與處罰]保險監(jiān)管部門對欺詐風(fēng)險管理體系存在嚴(yán)重缺陷的保險公司、保險中介公司進(jìn)行糾正整改和對其實(shí)施處罰。
第四十二條[合作]保險監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)在其職責(zé)范圍內(nèi)，加強(qiáng)與國內(nèi)外監(jiān)管機(jī)構(gòu)、司法機(jī)關(guān)等單位的合作，推動反欺詐法制建設(shè)。
第四十三條[信息交流]保險監(jiān)管部門應(yīng)在其內(nèi)部指派一名反欺詐聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)建立和促進(jìn)反欺詐信息交流以及與國際反保險欺詐組織的溝通。
第六章附則第四十四條本指引由中國保監(jiān)會負(fù)責(zé)解釋、修訂。第四十五條本指引自頒發(fā)之日起施行。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十
近年來，保險行業(yè)的發(fā)展勢頭迅猛，與此同時，保險欺詐事件也頻頻發(fā)生。為了提高保險從業(yè)人員的反欺詐意識和應(yīng)對能力，不少保險公司紛紛開設(shè)了“保險反欺詐小課堂”。作為一名保險從業(yè)人員，我參與了這個課堂的學(xué)習(xí)，通過學(xué)習(xí)，我深有感觸和收獲。以下就是我對“保險反欺詐小課堂”的心得體會。
首先，通過學(xué)習(xí)“保險反欺詐小課堂”，我深切認(rèn)識到保險欺詐的危害性。在保險欺詐事件中，不僅保險公司會承擔(dān)巨大的經(jīng)濟(jì)損失，同時也會影響到正常的保險市場秩序。正直的保險消費(fèi)者可能因?yàn)闉E用保險而失去獲得報銷的機(jī)會，導(dǎo)致他們對整個保險行業(yè)失去信任。更為嚴(yán)重的是，保險欺詐可能導(dǎo)致其他保險消費(fèi)者無法獲得及時的理賠，給他們帶來經(jīng)濟(jì)和心理上的巨大損失。因此，我們內(nèi)行人更要時刻保持清醒的頭腦，堅(jiān)決打擊和防范保險欺詐的發(fā)生。
其次，學(xué)習(xí)“保險反欺詐小課堂”使我對保險欺詐的類型和手段有了更全面的了解。在課堂上，我們學(xué)習(xí)了保險欺詐的常見手段，包括虛假理賠、短期欺詐、合謀欺詐等等。通過具體案例的分析，我們了解到保險欺詐者常常偽造證據(jù)、篡改資料等手段來騙取保險金。同時，我們也學(xué)習(xí)到保險欺詐案件中的紅旗線索，例如報案與事故時間不符、重復(fù)理賠等等。這些知識的學(xué)習(xí)大大提高了我的反欺詐意識，使我對保險欺詐有了更準(zhǔn)確的判斷和認(rèn)識。
再次，學(xué)習(xí)“保險反欺詐小課堂”培養(yǎng)了我積極參與反欺詐工作的意識。在課堂上，我們了解到保險欺詐的防范工作需要全員參與，不能把責(zé)任僅僅推給反欺詐專員。我意識到，作為一名保險從業(yè)人員，我有責(zé)任主動發(fā)現(xiàn)和防范保險欺詐。因此，我決定將所學(xué)所知付諸實(shí)踐，在工作中積極關(guān)注一些看似正常的行為背后潛在的風(fēng)險，及時上報和提醒。只有每一個保險從業(yè)人員都拿出行動來，才能真正建立起一張密不透風(fēng)的防欺詐網(wǎng)。
最后，學(xué)習(xí)“保險反欺詐小課堂”使我對保險欺詐案件的處置有了更明確的思路。在課堂上，我們學(xué)習(xí)了保險欺詐案件的處理流程和應(yīng)對方法。在面對報案欺詐時，我們應(yīng)及時調(diào)查核實(shí)，收集證據(jù)并做好記錄，與公安機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)等協(xié)作配合，依法處理涉嫌的保險欺詐個案。同時，我們需要明確保險欺詐案件的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，并做出相應(yīng)的處罰和賠償決定。這些指導(dǎo)原則讓我在面對保險欺詐案件時，能夠清晰地辨認(rèn)出真?zhèn)危⒉扇『线m的措施，保護(hù)保險權(quán)益。
總之，通過學(xué)習(xí)“保險反欺詐小課堂”，我對保險欺詐有了更深刻的認(rèn)識。我明白了保險欺詐的危害性，了解了保險欺詐的常見類型和手段，培養(yǎng)了積極參與反欺詐工作的意識，同時也掌握了處理保險欺詐案件的方法和流程。這些知識和經(jīng)驗(yàn)的積累不僅提高了我個人的反欺詐能力，更為整個保險行業(yè)的健康發(fā)展提供了保障。我相信，在我們共同的努力下，保險欺詐問題將逐步得到解決，保險行業(yè)將迎來更加繁榮和可持續(xù)發(fā)展。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十一
6月30日，山西省保險行業(yè)協(xié)會與朔州市公安局聯(lián)合召開反保險欺詐工作會議，深入貫徹落實(shí)保監(jiān)會反保險欺詐工作有關(guān)精神，安排當(dāng)前和今后一段時間朔州反保險欺詐工作。會議還舉行了朔州市反保險欺詐工作站揭牌儀式。這也是山西省首個反保險欺詐工作站。
據(jù)悉，朔州市反保險欺詐工作站由朔州市公安局經(jīng)偵支隊(duì)和山西省保險行業(yè)協(xié)會朔州辦事處組成。工作站的工作重點(diǎn)是打擊和防范涉嫌保險金詐騙、非法經(jīng)營保險業(yè)務(wù)及保險合同詐騙三類違法犯罪行為。同時，工作站明確了各類案件的受案標(biāo)準(zhǔn)。工作站將會定期召開專題會議，部署打擊和防范保險欺詐違法犯罪活動工作，會商重大、復(fù)雜犯罪案件，研究討論保險犯罪案件的'線索移交、預(yù)警防范、信息共享工作，并協(xié)調(diào)公安機(jī)關(guān)辦理保險公司或行業(yè)協(xié)會報送的各種保險欺詐案件，提高案件的處置效率，構(gòu)建反保險欺詐多方合作機(jī)制。
山西省保險行業(yè)協(xié)會朔州辦事處負(fù)責(zé)人表示，朔州保險業(yè)將組織行業(yè)成立專業(yè)委員會，研究部署行業(yè)反保險欺詐案件的排查、調(diào)查、移送工作。同時，保險業(yè)將加強(qiáng)與當(dāng)?shù)毓膊块T合作，將發(fā)揮各自優(yōu)勢，組織開展整治活動，強(qiáng)力壓縮各類保險犯罪空間。
山西保監(jiān)局稽查處處長王俊國、朔州市公安局副局長劉勝利出席會議并講話，山西省保險行業(yè)協(xié)會秘書長孫志斌、朔州市公安局經(jīng)偵處處長李毅敏為工作站揭牌，朔州市各縣區(qū)公安局經(jīng)偵部門負(fù)責(zé)人以及各保險機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、理賠部門負(fù)責(zé)人參加了會議。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十二
打擊整治養(yǎng)老詐騙專項(xiàng)行動是重大的政治工程、重大的民生工程、重大的平安工程，事關(guān)民生福祉。自5月8日開始，縣民政局三舉措積極開展防范養(yǎng)老詐騙宣傳活動，深化打擊整治養(yǎng)老詐騙專項(xiàng)行動，進(jìn)一步維護(hù)老年人合法權(quán)益。
一是積極開展集中宣傳活動。充分利用5月8日、5月15日兩個縣城趕集日，分別在縣二中門口和縣文化館門口開展集中宣傳活動?；顒油ㄟ^懸掛橫幅、發(fā)放宣傳資料、現(xiàn)場講解等方式給來往群眾宣傳養(yǎng)老詐騙類型，以及老人年應(yīng)當(dāng)如何防詐騙等知識，進(jìn)一步提升群眾的防范意識。
二是形式多樣化，營造宣傳氛圍?？h民政局依托線上朋友圈、微信群、微信朋友圈、led顯示屏等，通過以案說法、預(yù)警提醒、漫畫等形式，打好養(yǎng)老詐騙“指尖陣地戰(zhàn)”。
三是深入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展宣傳活動?？h社會福利中心組織在院老人開展防范養(yǎng)老詐騙宣傳，進(jìn)一步提高老年人防范養(yǎng)老詐騙意識，引導(dǎo)老人自覺抵制非法集資、電信網(wǎng)絡(luò)詐騙，遠(yuǎn)離養(yǎng)老詐騙陷阱，不斷提升老年人獲得感、幸福感、安全感。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十三
20xx年，我區(qū)嚴(yán)格按照國家及省市醫(yī)保局安排部署，深入開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”。
1.強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。
縣醫(yī)保局成立打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，聯(lián)合衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管等部門建立打擊欺詐騙保聯(lián)席會議制度，強(qiáng)化對打擊欺詐騙保工作的組織領(lǐng)導(dǎo);貫徹落實(shí)省市醫(yī)保局專項(xiàng)治理部署要求，明確“兩機(jī)構(gòu)、一賬戶”單位主要負(fù)責(zé)人為本單位醫(yī)?；鹗褂冒踩谝回?zé)任人、打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作主要負(fù)責(zé)人。
2.開展集中行動。
為營造自覺維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的良好社會氛圍，根據(jù)國家及省市醫(yī)局統(tǒng)一部署，20xx年4月份，認(rèn)真組織開展“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動;6月份，組織開展對x家醫(yī)共體集團(tuán)及xx家定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督檢查，實(shí)現(xiàn)“兩機(jī)構(gòu)、一賬戶”監(jiān)督檢查全覆蓋。
3.嚴(yán)格審核稽核。
根據(jù)《關(guān)于開展xx市20xx年打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理復(fù)查復(fù)核階段工作的通知》等文件要求，組織對xx家區(qū)鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)xxxx年x月x日至x月x日期間的醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行復(fù)查復(fù)核，共計(jì)追回違規(guī)使用醫(yī)保基金xxx萬元;加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷材料的日常審核，全年審核拒付不合理基金支出xxx萬元;強(qiáng)化協(xié)議管理，約談定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)xx家，暫停x家定點(diǎn)藥店協(xié)議6個月，按協(xié)議扣除xx家定點(diǎn)藥店質(zhì)量證金xx萬元;嚴(yán)格行政執(zhí)法，查處個人騙套醫(yī)保基金x起，追回基金x萬元，行政處罰x萬元。
4.建立長效機(jī)制。
制定出臺《xx區(qū)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實(shí)施細(xì)則(試行)》，建立基金支出預(yù)警機(jī)制，實(shí)行分級業(yè)務(wù)審核和“雙隨機(jī)一公開”監(jiān)管制度，在取得階段性成果的同時，建立打擊欺詐騙保長效機(jī)制。
(二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”工作。
1.及時組織調(diào)度。
20xx年12月14日，安徽省太和縣多家醫(yī)院欺詐騙取醫(yī)?；鸨幻襟w曝光后，國家醫(yī)保局、省委省政府高度重視，省委書記、省長等領(lǐng)導(dǎo)同志分別做出重要批示、指示，要求在全省范圍內(nèi)深挖徹查持續(xù)打擊欺詐騙保。
我局均第一時間向區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)同志作專題匯報。
12月xx日，副區(qū)長主持召開定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”暨集體警示約談會，對我縣專項(xiàng)治療“回頭看”工作進(jìn)行部署安排;同時成立以分管區(qū)領(lǐng)導(dǎo)為組長，紀(jì)檢、公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、醫(yī)保、民政等部門為成員單位的工作領(lǐng)導(dǎo)組，進(jìn)一步強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)和部門協(xié)同;研究制定《xx區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)問題專項(xiàng)排查工作方案》和《關(guān)于開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”的通知》，對排查重點(diǎn)、排查對象、排查方法和工作要求予以明確;及時在區(qū)醫(yī)院職工大會上，傳達(dá)省、市局會議精神，通報“太和案情”，并對相關(guān)監(jiān)管業(yè)務(wù)進(jìn)行專題培訓(xùn)，強(qiáng)化打擊欺詐騙保宣傳，層層壓實(shí)責(zé)任。
2.細(xì)化工作措施。
為推進(jìn)工作深入開展，我局細(xì)化措施，做到“三明確”：一是明確排查重點(diǎn)。
即利用“包吃包住、免費(fèi)體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)保金的行為;采取掛床、冒名頂替等手段，對實(shí)際未住院治療的患者，通過編造診療項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)?；鸬男袨?采取過度檢查、過度治療等方式小病大治等方式套取醫(yī)?；鸬男袨椤?BR> 二是明確排查對象。
即在專項(xiàng)治理行動中發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題較多的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、平時舉報線索較集中的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
三是明確方式方法。
通過數(shù)據(jù)篩查、突擊核查、病歷審查、走訪調(diào)查等方式，重點(diǎn)排查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者等特殊人群。
實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋無死角。
3.全面排查檢查。
20xx年xx月xx日起，我局組成xx個小組對全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展掛床住院、誘導(dǎo)住院等問題檢查。
專項(xiàng)排查期間，共計(jì)出動x車次、x余人次，對轄區(qū)內(nèi)xx家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)排查，排查在院患者xx人，走訪出院在家患者xx余人次;排查出掛床住院x例、低指征x例、分解x例，追回違規(guī)醫(yī)?；饃xx萬元、罰款xxx萬元，合計(jì)xxx萬元。
貫徹落實(shí)全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作電視電話會議精神，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，以“安徽太和騙?！睘殓R鑒，深入開展新一輪深化“三個以案”警示教育，切實(shí)擔(dān)起維護(hù)醫(yī)?；鸢踩恼呜?zé)任，深挖徹查持續(xù)打擊欺詐騙保。
(一)進(jìn)一步強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。
在打擊欺詐騙保聯(lián)席會議基礎(chǔ)上，成立由分管區(qū)領(lǐng)導(dǎo)為組長、相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員的維護(hù)醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導(dǎo)小組，強(qiáng)化對維護(hù)醫(yī)保基金安全工作的領(lǐng)導(dǎo)。
(二)進(jìn)一步強(qiáng)化政策宣傳。
以宣傳貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》為契機(jī)，深入宣傳《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第2號)《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第3號)，營造維護(hù)基金安全良好氛圍。
(三)進(jìn)一步強(qiáng)化部門協(xié)調(diào)。
在區(qū)維護(hù)醫(yī)保基金安全領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)保局主抓，各成員單位各司其職，密切配合，組織開展聯(lián)合檢查，強(qiáng)化聯(lián)合懲戒，提升震懾效果。
(四)進(jìn)一步強(qiáng)化措施落實(shí)。
根據(jù)省市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作方案，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，研究制定方案，并組織實(shí)施。
根據(jù)省醫(yī)保局《關(guān)于做好20xx年基金監(jiān)管工作的通知》要求，組織開展全覆蓋現(xiàn)場檢查、“三假”專項(xiàng)整治、存量問題“清零行動”等，扎實(shí)推進(jìn)各項(xiàng)任務(wù)落實(shí)。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十四
為保護(hù)保險消費(fèi)者合法權(quán)益，切實(shí)防范化解保險欺詐風(fēng)險，嚴(yán)厲打擊保險欺詐犯罪行為，維護(hù)我市保險市場經(jīng)營秩序，20xx年6月20日，石家莊市保險行業(yè)協(xié)會組織我市25家財險公司召開了反保險欺詐工作座談會。
市協(xié)會專職副會長王樹謙介紹了有關(guān)地市的反保險欺詐工作經(jīng)驗(yàn)做法，強(qiáng)調(diào)了我市反欺詐工作的基本原則和工作重點(diǎn)，要求各公司在繼續(xù)搞好本公司反欺詐工作的.基礎(chǔ)上，抓住關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，整合行業(yè)力量，建立符合我市實(shí)情的行業(yè)反欺詐機(jī)制。
會上各公司領(lǐng)導(dǎo)就我市目前存在主要的保險欺詐行為，作案方式，應(yīng)對措施，警保合作機(jī)制、反欺詐工作流程等問題進(jìn)行了深入探討。提出了建立行業(yè)反欺詐信息共享平臺、加強(qiáng)行業(yè)交流培訓(xùn)、規(guī)范公估市場秩序等幾個方面的需求。
下一步市協(xié)會將就各會員公司反映的主要問題，進(jìn)行詳細(xì)規(guī)劃和具體部署，力求在全市范圍內(nèi)整合集聚保險、公安等各方力量，理順協(xié)調(diào)好各方面關(guān)系，盡快下發(fā)統(tǒng)一文件，建立反保險欺詐工作聯(lián)動機(jī)制，打擊和震懾保險欺詐行為，凈化社會風(fēng)氣。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十五
如今，保險市場飛速發(fā)展，人身保險產(chǎn)品越來越豐富，保險賠償金額也越來越高。然而，也有一些不法分子利用保險機(jī)構(gòu)的漏洞進(jìn)行欺詐活動，給保險公司和被保險人造成了不小的損失。因此，人身保險反欺詐工作變得愈發(fā)重要。通過一段時間的參與和研究，我深刻體會到了人身保險反欺詐的重要性，同時也總結(jié)了一些心得體會。
第二段：保險反欺詐的策略和方法（250字）。
在進(jìn)行人身保險反欺詐工作時，我們首先應(yīng)對被保險人的風(fēng)險進(jìn)行評估和判斷。一旦發(fā)現(xiàn)被保險人的申報信息與實(shí)際情況存在不符，就需要調(diào)查核實(shí)，采取相應(yīng)的策略和方法。例如，可以通過對被保險人的經(jīng)濟(jì)狀況、社會關(guān)系、醫(yī)療記錄等方面進(jìn)行偵查和調(diào)查，了解其真實(shí)情況。同時，也需要通過科技手段，比如利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)來判斷風(fēng)險，識別潛在的欺詐行為。
在進(jìn)行人身保險反欺詐工作時，我們經(jīng)常面臨一些挑戰(zhàn)，如偽造材料、虛報信息以及群眾舉報的真實(shí)性等。針對這些挑戰(zhàn)，我們需要提高反欺詐人員的工作素質(zhì)，加強(qiáng)專業(yè)技能培訓(xùn)，提升他們的識別能力和分析能力。此外，我們還需要建立有效的信息共享機(jī)制，與其他保險機(jī)構(gòu)、公安部門等進(jìn)行合作，共同打擊欺詐行為。
人身保險反欺詐工作的意義重大。首先，它能夠提升保險公司的業(yè)務(wù)質(zhì)量和聲譽(yù)，增加被保險人的保險信任度，促進(jìn)保險行業(yè)的良性發(fā)展。其次，它能夠保護(hù)消費(fèi)者的合法權(quán)益，避免他們因?yàn)槠墼p行為受到不必要的損失。最后，它還能夠維護(hù)社會的公平和正義，打擊那些不法分子，維護(hù)社會的健康和穩(wěn)定。
隨著科技的快速發(fā)展，人身保險反欺詐的手段和方法也在不斷更新和完善。預(yù)計(jì)將會出現(xiàn)更多先進(jìn)的技術(shù)和工具，如人工智能、智能化風(fēng)險預(yù)測模型等，將為人身保險反欺詐工作提供更多便利和支持。同時，保險公司也將加強(qiáng)投入，提高人身保險反欺詐的力度，進(jìn)一步提升人身保險領(lǐng)域的風(fēng)險管控能力和保障水平。
總結(jié)：通過參與和研究人身保險反欺詐工作，我深刻認(rèn)識到了其重要性，并總結(jié)了一些心得體會。在未來，我相信隨著科技的發(fā)展和保險公司的不懈努力，人身保險反欺詐工作將會取得更好的成果。我們需要不斷學(xué)習(xí)和創(chuàng)新，積極應(yīng)對挑戰(zhàn)，為構(gòu)建一個誠信、公正的保險市場做出更大的貢獻(xiàn)。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十六
保險是一項(xiàng)重要的金融服務(wù)，為人們的生活和財產(chǎn)提供了有效保護(hù)。然而，隨著保險行業(yè)的發(fā)展，保險欺詐問題也逐漸凸顯。為了提高保險機(jī)構(gòu)對欺詐行為的識別能力和防范能力，最近我參加了一次關(guān)于“保險反欺詐”的小課堂培訓(xùn)。通過這次培訓(xùn)，我深刻認(rèn)識到了保險反欺詐的重要性，并領(lǐng)悟到了一些反欺詐的具體方法和技巧。以下是我對于這個主題的一些心得體會。
首先，識別欺詐行為是保險反欺詐的首要任務(wù)。在保險欺詐案件中，欺詐人往往會編造虛假的事故和損失，以獲取保險賠償。這就要求保險人員具備敏銳的洞察力和判斷力，能夠從被保險人的行為、言語以及有關(guān)證據(jù)中發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡。在培訓(xùn)中，我們通過案例分析和模擬演練，學(xué)習(xí)了一些識別欺詐行為的要點(diǎn)，比如客戶提出的索賠金額與實(shí)際損失不符、傷勢與車輛損壞程度嚴(yán)重不符等。這些方法和技巧對于我們正確判斷保險欺詐行為，提高防范能力至關(guān)重要。
其次，建立完善的信息共享機(jī)制是保險反欺詐的關(guān)鍵。由于保險欺詐案件往往具有一定的復(fù)雜性和隱蔽性，保險機(jī)構(gòu)的個體反欺詐能力是有限的。而通過建立信息共享機(jī)制，不僅可以將各家保險機(jī)構(gòu)的反欺詐經(jīng)驗(yàn)和案例進(jìn)行有效整合和利用，還能夠通過與其他部門和機(jī)構(gòu)的合作，獲取更多的線索和證據(jù)。在培訓(xùn)中，我們了解到了保險反欺詐的信息共享平臺，該平臺匯集了全國各地的保險機(jī)構(gòu)和相關(guān)機(jī)構(gòu)，將欺詐行為線索進(jìn)行匯總和交流。通過利用這個平臺，我們可以及時獲取到其他保險機(jī)構(gòu)的反欺詐案例和模式，提高反欺詐的準(zhǔn)確性和及時性。
接下來，保險反欺詐工作需要加強(qiáng)技術(shù)手段的應(yīng)用。隨著科技的進(jìn)步，保險反欺詐也應(yīng)該跟上時代的步伐，通過應(yīng)用現(xiàn)代科技手段提高效率和準(zhǔn)確性。在培訓(xùn)中，我們學(xué)習(xí)了一些常見的數(shù)據(jù)分析工具和技術(shù)，并掌握了一些反欺詐工具的使用方法。比如，通過大數(shù)據(jù)分析，可以對客戶的歷史行為和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析，判斷是否存在欺詐行為的可能性；通過人工智能技術(shù)，可以對客戶的言語和身體語言進(jìn)行識別和分析，輔助我們進(jìn)行判斷和決策。這些技術(shù)手段的應(yīng)用，提高了我們反欺詐工作的效率和準(zhǔn)確性，幫助我們更好地發(fā)現(xiàn)欺詐行為。
最后，保險反欺詐工作需要全員參與，共同防范。保險反欺詐不僅僅是保險機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)工作，更是全社會共同應(yīng)對的事情。在培訓(xùn)中，我們被強(qiáng)調(diào)了保險從業(yè)人員責(zé)無旁貸的職業(yè)道德和社會責(zé)任。我們應(yīng)該做到嚴(yán)把保險風(fēng)險關(guān)，主動了解客戶風(fēng)險，防范保險欺詐風(fēng)險；保證信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，嚴(yán)肅處理虛假索賠。同時，我們還要積極參與社會反欺詐教育宣傳活動，提高社會對保險欺詐問題的關(guān)注度和認(rèn)識度，共同打造一個公平誠信的保險市場。
通過參加這次保險反欺詐小課堂培訓(xùn)，我更加深入地了解了保險反欺詐的重要性和必要性。同時，我也掌握了一些反欺詐的具體方法和技巧。我相信，只要我們能夠認(rèn)真學(xué)習(xí)和應(yīng)用這些知識和技能，我們將能夠更好地發(fā)現(xiàn)和防范保險欺詐行為，為保險行業(yè)的健康發(fā)展貢獻(xiàn)自己的力量。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十七
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，推動打擊欺詐騙保全覆蓋、常態(tài)化，引導(dǎo)公眾正確認(rèn)知和主動參與基金監(jiān)管工作，繁昌區(qū)醫(yī)保局多渠道開展深挖徹查持續(xù)打擊欺詐騙保行為集中宣傳，讓廣大參保群眾成為醫(yī)?；鸬摹笆刈o(hù)者”。
一是部門聯(lián)動凝聚合力。聯(lián)合衛(wèi)健委、市場監(jiān)管局、公安部門和派駐紀(jì)檢組成立專項(xiàng)檢查組，制定包保方案，通過建立工作專班、健全工作機(jī)制、明確責(zé)任分工，在全區(qū)范圍內(nèi)開展專項(xiàng)排查。對排查中發(fā)現(xiàn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的違規(guī)問題及時反饋至衛(wèi)健委、市場監(jiān)管和紀(jì)檢部門，并對相關(guān)違規(guī)行為、人員予以處理。
二是警示教育劃出紅線。組織各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長、分管院長、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員現(xiàn)場觀看《暗訪太和縣醫(yī)保亂象》，利用電子屏滾動播放“打擊欺詐騙保動漫視頻”并制作成宣傳展板在醒目位置粘貼，告知醫(yī)務(wù)人員哪些行為“不可為”。與全區(qū)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂“深挖徹查持續(xù)開展打擊欺詐騙保行為承諾書”，給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)以警醒，為騙保行為劃“紅線”。
三是進(jìn)村入戶全面動員。印制《告知書》5萬余張，積極動員各鎮(zhèn)、村（社區(qū)）醫(yī)保專干進(jìn)村入戶發(fā)放，宣傳醫(yī)療保障政策及欺詐騙保行為。結(jié)合我區(qū)檢查發(fā)現(xiàn)的'欺詐騙保違規(guī)行為線索，根據(jù)國家欺詐騙保宣傳動漫改編，將拒絕騙保，違法違規(guī)行為以圖文并茂的方式制作成宣傳展板100余張，在各村（社區(qū)）人員密集場所設(shè)立的宣傳中粘貼。同時通過暢通舉報獎勵制度，動員全區(qū)27萬參保人員共同抵制欺詐騙保行為，主動提供有關(guān)線索，共同成為醫(yī)?；鸬摹笆刈o(hù)者”。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十八
隨著人們對保險保障意識的增強(qiáng)，人身保險行業(yè)逐漸興起。然而，盜用他人身份信息或虛構(gòu)虛假事故等形式的保險欺詐現(xiàn)象也逐漸增多。為了提高保險公司反欺詐的能力，本文將分享個人在人身保險行業(yè)的反欺詐工作中的心得體會。
第二段：加強(qiáng)流程監(jiān)管，防范內(nèi)外勾結(jié)。
流程監(jiān)管是防范保險欺詐的重要手段之一。在人身保險領(lǐng)域，保險公司需要建立起全面的流程管控制度，通過審查核實(shí)被保險人的真實(shí)身份信息、與銀行、勞動局等相關(guān)部門進(jìn)行信息核對、嚴(yán)格審核理賠材料等方式，防范保險欺詐行為。此外，保險公司還應(yīng)在內(nèi)部設(shè)立獨(dú)立的反欺詐團(tuán)隊(duì)，對公司內(nèi)部異常操作進(jìn)行監(jiān)管，避免內(nèi)外勾結(jié)。
第三段：借助科技手段，提高反欺詐效果。
在人身保險反欺詐工作中，科技手段是提高效率和準(zhǔn)確度的關(guān)鍵。通過建立與公安、銀行等機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，保險公司可以快速準(zhǔn)確地核對被保險人的身份信息，降低保險欺詐的風(fēng)險。此外，人工智能技術(shù)在反欺詐領(lǐng)域的應(yīng)用也越來越廣泛。保險公司可以利用人臉識別、語音識別等技術(shù)，對保險人員的身份和行為進(jìn)行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)并防范欺詐行為。
第四段：加強(qiáng)信息共享，提高行業(yè)整體風(fēng)控水平。
保險欺詐通常不僅僅是一起個案，而是存在于整個行業(yè)中。因此，加強(qiáng)行業(yè)間的信息共享是提高風(fēng)控水平的關(guān)鍵。保險公司可以與其他保險公司、公安機(jī)關(guān)和金融監(jiān)管部門等建立起信息聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，共享被保險人的不良記錄、欺詐風(fēng)險等信息，避免重復(fù)投保及保險欺詐行為。同時，建立起全行業(yè)的黑名單制度，將發(fā)現(xiàn)的欺詐行為及時記錄并予以懲戒，以起到震懾作用。
第五段：加強(qiáng)員工培訓(xùn)，筑牢反欺詐的第一道防線。
員工是保險公司反欺詐的第一道防線。保險公司應(yīng)加強(qiáng)對員工的培訓(xùn)，提高員工識別欺詐行為的能力，并培養(yǎng)員工的誠信意識。此外，保險公司可以通過設(shè)置舉報獎勵機(jī)制，激發(fā)員工對欺詐行為進(jìn)行積極舉報。只有加強(qiáng)員工的教育培訓(xùn)，樹立起整個公司的反欺詐文化，才能真正提高保險公司的反欺詐能力。
結(jié)尾段：總結(jié)。
通過加強(qiáng)流程監(jiān)管、借助科技手段、加強(qiáng)信息共享和加強(qiáng)員工培訓(xùn)等措施，保險公司可以提高反欺詐的能力，降低保險欺詐的風(fēng)險。然而，保險欺詐形式多樣，反欺詐工作需要不斷創(chuàng)新和完善。只有保險公司不斷加強(qiáng)合作，共同推動整個行業(yè)的反欺詐工作，才能為廣大保險消費(fèi)者提供更加安全可靠的保險服務(wù)。
反保險欺詐工作總結(jié)篇一
從保險業(yè)的歷史看,保險欺詐一直是影響保險業(yè)健康發(fā)展的毒瘤。在全球經(jīng)濟(jì)金融一體化、市場化的大趨勢下,隨著保險產(chǎn)品、保險服務(wù)的不斷創(chuàng)新和信息技術(shù)的快速發(fā)展,保險欺詐也呈現(xiàn)出專業(yè)化、團(tuán)伙化、虛擬化、復(fù)雜化等特征,防范保險欺詐風(fēng)險已成為現(xiàn)代保險經(jīng)營與監(jiān)管的重要組成部分。但從我國保險業(yè)發(fā)展的進(jìn)程來看,防范保險欺詐風(fēng)險工作起步較晚,目前還處于自發(fā)、零散狀態(tài)。如何構(gòu)建科學(xué)有效的反保險欺詐機(jī)制,已成為行業(yè)亟需解決的問題。
國際保險監(jiān)督官協(xié)會(iais)于2006年發(fā)布了《預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險欺詐指引》,該指引將保險欺詐定義為“欺詐實(shí)施者或其他當(dāng)事人獲取不誠信或不合法的利益的一項(xiàng)作為或不作為,并將保險欺詐類型分為內(nèi)部欺詐、保單持有人欺詐和中介欺詐等。此外,還按照保險欺詐是否屬于事前謀劃,將保險欺詐劃分為機(jī)會型欺詐和職業(yè)型欺詐。目前,我國對保險欺詐尚未形成一個明晰而統(tǒng)一的定義,大致可分為廣義欺詐、一般欺詐和狹義欺詐。
廣義欺詐實(shí)質(zhì)上包含了保險過程中一切不誠信行為。包括:一是假借保險名義進(jìn)行的違法犯罪行為。如非法經(jīng)營類的假機(jī)構(gòu),合同詐騙類的假保單、非法集資等。二是簽訂、履行保險合同過程中的不誠信行為。如誤導(dǎo)宣傳、誤導(dǎo)銷售,拖賠、惜賠和無理拒賠等不履行合同義務(wù)的行為,詐騙保險金類的騙保騙賠行為,以及不履行如實(shí)告知義務(wù)等。三是保險經(jīng)營過程中各類弄虛作假的違法違規(guī)行為。如保險機(jī)構(gòu)虛假承保、虛假退保、虛掛應(yīng)收、虛列費(fèi)用、虛假理賠等違規(guī)經(jīng)營行為,以及保險從業(yè)人員侵占、截留、挪用公司或客戶資金、商業(yè)賄賂等違法犯罪行為。
一般欺詐主要指保險合同當(dāng)事人的欺詐行為。包括:對保險公司的欺詐和對保險消費(fèi)者的欺詐。如,投保時不如實(shí)告知,出險時故意隱瞞可能導(dǎo)致免賠的原因等。狹義欺詐主要指針對保險人的欺詐。包括投保人、保單持有人和保險中介對保險公司的欺詐,通常稱為“保險詐騙。如為了騙取保險金,投保人、被保險人或者受益人故意虛構(gòu)保險標(biāo)的;編造未曾發(fā)生的保險事故,或者編造虛假的事故原因或者夸大損失程度;故意造成保險事故等。
1.保險欺詐直接侵害了保險消費(fèi)者利益。
在第三方為主體的保險欺詐行為中,假機(jī)構(gòu)、假保單等欺詐行為不僅直接騙取了保險消費(fèi)者的保費(fèi)資金,還造成保險消費(fèi)者失去獲得合法保險服務(wù)的機(jī)會,對保險消費(fèi)者極有可能造成或有損失,即當(dāng)保險事故發(fā)生或保險責(zé)任需兌現(xiàn)時,消費(fèi)者無法獲得保險金。這種情形一旦出現(xiàn),對保險消費(fèi)者而言無疑是“雪上加霜。2.保險欺詐間接推高了保險產(chǎn)品和服務(wù)的價格。
由于假賠案類的保險欺詐大量存在,保險公司為了維持穩(wěn)健經(jīng)營,總是將這些額外的損失通過提高保險產(chǎn)品的價格來轉(zhuǎn)移經(jīng)營風(fēng)險。美國反保險欺詐聯(lián)盟的有關(guān)數(shù)據(jù)表明,僅1995年,美國因保險索賠欺詐的支出就高達(dá)853億美元,相當(dāng)于每個美國人為此支出美元。歐洲保險人聯(lián)合會(cea)估計(jì)25個歐洲國家中涉及保險欺詐的金額至少達(dá)到80億歐元,相當(dāng)于其年保險收入的2%;1999年,英國保險人協(xié)會(abi)認(rèn)為的保險賠款支出(約億歐元)為欺詐者所得,導(dǎo)致每個被保險人為此多支付了4%的保險費(fèi)。
3.保險欺詐侵蝕了保險公司的效益,甚至危及其生存。據(jù)美國的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì),美國1969年至1990年之間倒閉的302家保險公司中,30%是因?yàn)榉乐伪ｋU欺詐不力。保險欺詐案件的犯罪數(shù)較高,世界各國對保險欺詐案件的數(shù)量并無準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)。據(jù)國際保險監(jiān)督官協(xié)會(iais)的經(jīng)驗(yàn)估計(jì),保險欺詐約占保險賠付總額的10%~20%。由此保守推算,每年我國保險業(yè)因欺詐案件形成的損失達(dá)400億元。
4.破壞了保險市場的秩序,損害了保險業(yè)的形象。保險欺詐破壞保險行業(yè)和經(jīng)濟(jì)金融秩序、損害社會信用、敗壞社會風(fēng)氣。為騙取保險金,不惜鋌而走險,謀害被保險人,還將造成極大的社會危害。具體看,利用假機(jī)構(gòu)、假保單進(jìn)行欺詐,實(shí)質(zhì)是非法經(jīng)營,而且不用兌現(xiàn)任何保險責(zé)任,對合法保險機(jī)構(gòu)的正常經(jīng)營將造成極大的沖擊。同時,這類騙取保費(fèi)的欺詐案件增多,使社會公眾對正常的投保心存疑慮,破壞了行業(yè)的形象。
1.反保險欺詐是維護(hù)保險消費(fèi)者利益的客觀需要。從保護(hù)保險消費(fèi)者權(quán)益的角度看,開展反欺詐的首要目的就是要維護(hù)保險消費(fèi)者的知情權(quán)、選擇權(quán)和財產(chǎn)安全權(quán),保證保險消費(fèi)者保費(fèi)資金安全,以及正當(dāng)獲得風(fēng)險保障的權(quán)利。
2.反保險欺詐是提高行業(yè)抗風(fēng)險能力的重要途徑。欺詐活動暗流洶涌,損失巨大,是中國這樣的新興保險市場不可忽視的風(fēng)險因素。對欺詐風(fēng)險做到可知、可控,關(guān)系重大。扎實(shí)有效地開展保險業(yè)反欺詐,擠壓不正常的理賠支出,既有利于保持保險資金的充足性,又能夠促進(jìn)保險公司經(jīng)營數(shù)據(jù)更加真實(shí)、透明,管理更加精細(xì)化,使大數(shù)法則的基礎(chǔ)更加牢靠,保險公司可以更加精準(zhǔn)地識別、分散風(fēng)險,增強(qiáng)抗風(fēng)險能力。可以說,反欺詐是保險公司由粗放經(jīng)營向集約經(jīng)營轉(zhuǎn)變一個較好的切入點(diǎn),也是當(dāng)前保險行業(yè)轉(zhuǎn)變發(fā)展方式的一個重要組成部分。3.反保險欺詐是提升企業(yè)核心競爭力的有力支撐。建立有效的反欺詐機(jī)制,快速地甄別賠案的真?zhèn)?有利于緩解防范賠款漏損與縮短理賠時間之間的矛盾,提高理賠效率。同時,可以減少因虛賠、濫賠導(dǎo)致的成本推動型費(fèi)率上漲,增強(qiáng)保險產(chǎn)品的競爭力,也增進(jìn)了消費(fèi)者福利。另一方面,反欺詐技術(shù)融入保險業(yè)務(wù)流程,強(qiáng)化了保險公司風(fēng)險管理的微觀基礎(chǔ),而且在提高經(jīng)濟(jì)效益方面具有循環(huán)累積、收益遞增的特點(diǎn),在擴(kuò)大社會效益方面具有樹立行業(yè)公信力、維護(hù)消費(fèi)者利益的特征,對保險企業(yè)提升核心競爭力具有重要意義。
4.反保險欺詐有利于提升監(jiān)管的科學(xué)性和有效性。從世界各國保險監(jiān)管實(shí)踐來看,反欺詐監(jiān)管已經(jīng)成為各國保險監(jiān)管的重點(diǎn)內(nèi)容。國際保險監(jiān)督官協(xié)會核心原則第27條明確提出:“監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)要求保險公司和中介采取必要措施,預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處理保險欺詐,并且發(fā)布了《預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險欺詐指引》,指導(dǎo)監(jiān)管機(jī)構(gòu)如何開展反保險欺詐監(jiān)管工作。美、英等保險業(yè)發(fā)達(dá)的國家,其保險監(jiān)管部門都設(shè)有專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作。國際和國內(nèi)反保險欺詐工作實(shí)踐反復(fù)證明,加強(qiáng)反欺詐監(jiān)管,可以更好地保護(hù)消費(fèi)者利益,更好地維護(hù)保險市場秩序,更好地創(chuàng)造保險業(yè)發(fā)展的環(huán)境,有助于樹立保險行業(yè)誠信經(jīng)營的良好形象,更有利于提升保險監(jiān)管的科學(xué)性和有效性。
二、當(dāng)前我國保險欺詐的現(xiàn)狀。
2009年7月,_以打擊“假機(jī)構(gòu)、假保單、假賠案為重點(diǎn),拉開了系統(tǒng)地開展反欺詐工作的序幕。通過專項(xiàng)治理,全行業(yè)共發(fā)現(xiàn)和查處各類假冒保險機(jī)構(gòu)案件32起,各類假冒保單20萬余份,各類虛假賠案16000余件;向公安機(jī)關(guān)移交并已立案偵查涉嫌犯罪的“三假案件149起,部分案件已經(jīng)法院判決,追究了有關(guān)人員刑事責(zé)任,初步遏制住“三假案件高發(fā)的勢頭。近年來,非法經(jīng)營和合同詐騙類的欺詐行為基本得到了遏制,假機(jī)構(gòu)、假保單類案件幾乎絕跡。當(dāng)前的保險欺詐行為主要為保險詐騙類,尤其是車險業(yè)務(wù)面臨較大保險詐騙風(fēng)險。從保險欺詐發(fā)案的情況看,當(dāng)前保險欺詐具有以下特點(diǎn):一是機(jī)會型欺詐在車險、健康險、政策性農(nóng)險領(lǐng)域較為普遍。由于這些業(yè)務(wù)出險概率大,保險公司查勘定損力量不足,一些客戶存在挽回歷年投?！皳p失的心理,往往采取夸大損失或診療費(fèi)用的方式,向保險公司超額索賠。在個別地區(qū)甚至形成了專為機(jī)會型欺詐“服務(wù),制售假病歷、假責(zé)任認(rèn)定書的騙賠產(chǎn)業(yè)鏈。二是職業(yè)型欺詐在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)較為活躍。少數(shù)不法人員以地緣、血緣關(guān)系為紐帶,有組織、有計(jì)劃地實(shí)施保險欺詐犯罪。蘇、浙、滬等地就存在以車險詐騙、制售假保單等為生的犯罪團(tuán)伙。
2011年破獲的寧波車險“碰瓷團(tuán)伙詐騙案,詐騙團(tuán)伙成員均為同鄉(xiāng)關(guān)系,在受害車變道或違章之際故意碰撞制造事故騙取保險金。三是保險欺詐活動與保險公司管控薄弱相互交織。部分保險公司重業(yè)務(wù)規(guī)模、輕風(fēng)險防范,核保不嚴(yán)、標(biāo)的查驗(yàn)不到位,一定程度上也助長了保險欺詐行為。如少數(shù)保險機(jī)構(gòu)查勘不及時,為欺詐者偽造現(xiàn)場、偽造證據(jù)留下了充足的時間和空間;部分保險公司稽核審計(jì)、移送司法等事后監(jiān)督和懲處機(jī)制不到位,致使違法違規(guī)者未付出應(yīng)有的代價。更有甚者,極少數(shù)保險機(jī)構(gòu)為爭搶業(yè)務(wù),惡意虛構(gòu)賠案。如2011年人保財險烏魯木齊市分公司制作假賠案,套取賠款萬元用于贈送玻璃破損險。四是欺詐案件處置難度增大,追逃追贓減損存在一定困難。如列為2011年_與_聯(lián)合督辦的王某、鞠某交強(qiáng)險假保單案。犯罪嫌疑人制作假冒某產(chǎn)險公司內(nèi)蒙古、山東分公司的交強(qiáng)險保單在江蘇境內(nèi)銷售,數(shù)額上萬份。因犯罪嫌疑人跨省作案,追逃難度較大。另一方面,部分欺詐案件發(fā)生后贓款、贓物去向不明,追贓減損難。在涉保非法集資、制售假保單類欺詐案件處置過程中,保險公司出于維穩(wěn)需要往往墊付資金,但大多難以追償。如新華人壽湖南永州中心支公司李志勇、呂湘榮假保單案,涉及假保單千余份,涉案金額近2000萬元。雖然法院已判決,但公安機(jī)關(guān)僅收繳了兩臺汽車和部分辦公用品,公司墊付的款項(xiàng)無法追償。五是跨境欺詐案件在東南沿海開始出現(xiàn)。近年來,一些臺灣居民在臺灣投保后,在大陸制造意外傷害或死亡的保險事故,再向臺灣保險公司索賠。如2011年11月,臺灣居民胡某斷掌案,經(jīng)福建警方偵查,系自傷自殘行為。據(jù)臺灣方面反饋,胡某在福建莆田探親前曾投保保險金額約新臺幣3000萬元的巨額保險。
三、保險欺詐的成因分析。
欺詐信息識別系統(tǒng),無法及時有效識別可疑案件。四是關(guān)鍵崗位的人員管控薄弱。如核保、理賠等關(guān)鍵崗位員工與犯罪分子內(nèi)外勾結(jié)實(shí)施騙賠,損害公司利益;銷售人員誠信管控薄弱,少數(shù)營銷員利用高息假保單進(jìn)行非法集資等詐騙活動。
一是立案難。一方面是由于保險單證未納入“有價單證或“重要空白憑證的范疇?！缎谭ā返?77條、第178條等條款,對偽造、變造銀行票證、信用卡、有價證券等銀行、證券業(yè)的“假單證行為都有明確的立案追溯標(biāo)準(zhǔn),但對“假保單的立案追溯標(biāo)準(zhǔn)沒有明確。公安機(jī)關(guān)認(rèn)為保單不屬于金融票證,不予立案。另一方面,保險詐騙罪系特定行為主體、采取法定的手段形成的既遂犯,但對于其他行為主體、采取其他手段、未取得賠款的保險詐騙行為,公安機(jī)關(guān)一般不作為刑事案件立案。二是取證難。盡管《保險法》第155條規(guī)定“保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)可以進(jìn)入涉嫌違法行為發(fā)生場所調(diào)查取證,但是在某些案件,尤其是在業(yè)外單位或個人涉嫌欺詐的案件調(diào)查過程中,保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查取證時經(jīng)常會遇到很大阻力,往往要爭取當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)或其他行政機(jī)關(guān)的配合才能順利完成取證和查處。三是量刑難?！缎谭ā丰槍ΡｋU犯罪所確定的特有罪名僅“保險詐騙罪一項(xiàng),相關(guān)的罪名也很少,許多破壞保險管理秩序的行為只能以非法經(jīng)營罪、普通詐騙罪或合同詐騙罪等一般罪名進(jìn)行懲治。如“假機(jī)構(gòu)和部分“假保單案件。特別是在少數(shù)“假保單案件的量刑上,一些單純制造假保單而缺乏證據(jù)證明存在銷售牟利的行為難認(rèn)定為犯罪,多數(shù)銷售假保單的案件也只能以實(shí)際犯罪所得計(jì)算犯罪金額,以致此類危害國家保險管理秩序的行為得不到應(yīng)有的懲處。
(三)缺乏行業(yè)信息共享平臺和協(xié)作機(jī)制,為保險欺詐“創(chuàng)造了一定的作案空間一是目前我國保險業(yè)尚未建立統(tǒng)一的信息查詢平臺,行業(yè)信息化建設(shè)水平不能滿足打擊保險欺詐活動的需要,不利于防范超額保險、重復(fù)投保、多家索賠等行為。尤其在承保、理賠信息共享方面,除少數(shù)省份建立了車輛信息平臺外,大部分地區(qū)還處于空白。各保險公司往往只掌握各自客戶和標(biāo)的信息,惡意投保人可能通過更換保險人的方法來達(dá)到重復(fù)欺詐。二是缺乏廣泛的行業(yè)內(nèi)部協(xié)作。各保險公司打擊保險欺詐工作多處于相對獨(dú)立的狀態(tài),行業(yè)內(nèi)部信息共享程度較低,類似的“黑名單和綜合評估信息沒有在同業(yè)間共享。大量假賠案只能依靠知情人舉報和公司內(nèi)部核查發(fā)現(xiàn),通過行業(yè)信息共享發(fā)現(xiàn)的極少。
(四)保險消費(fèi)者識假防假能力意識不夠,給保險欺詐以可乘之機(jī)。
一是保險消費(fèi)者的保險知識相對匱乏,對保險產(chǎn)品的屬性、條款不熟悉,投保觀念不成熟,過度關(guān)注投資回報和收益率,投保理念偏離了保險的核心保障功能,容易受到高息利誘而卷入涉保非法集資、假保單。二是保險消費(fèi)者對所購保險產(chǎn)品真?zhèn)畏直娌磺?不知如何查詢保單真?zhèn)巍⒗碣r情況等重要信息,加之造假者的造假技術(shù)日益先進(jìn),容易上當(dāng)受騙。三是消費(fèi)者風(fēng)險意識差,對利用保險進(jìn)行詐騙沒有防范意識,有的甚至隨意把個人身份證等重要物品交給他人使用。
四、當(dāng)前我國反保險欺詐與iais反欺詐指引的比較。
(一)關(guān)于保險欺詐的界定問題。
假為重點(diǎn)的反欺詐情況看,保險欺詐主要指利用保險單證或保險合同,通過虛構(gòu)事實(shí)、編造虛假材料詐騙投保人、被保險人和保險人,謀取不法利益的行為。從作案手段看,主要包括假保險機(jī)構(gòu)、假保單、假賠案三類,從涉案人員看,主要包括業(yè)外詐騙和業(yè)內(nèi)詐騙兩種。其中,業(yè)外詐騙包括非法經(jīng)營的假保險機(jī)構(gòu)、以騙取保費(fèi)為目的的假保單、以詐騙賠款為目的的假賠案等;業(yè)內(nèi)詐騙包括從業(yè)人員利用保險單證詐騙投保人保費(fèi)的非法集資、以騙取賠款為目的的假賠案等。由此可見,在保險欺詐的界定上,我們與iais的界定有一定的差別。iais界定的保險欺詐主要是針對保險人的欺詐,未將針對被保險人的欺詐納入保險欺詐的范圍,如非法從事保險業(yè)務(wù)(假機(jī)構(gòu))或未獲公司授權(quán)從事保險活動(假保單)等。而我們在監(jiān)管實(shí)踐中對保險欺詐把握,既包括對保險人的欺詐,又包括對被保險人的欺詐,但對虛假費(fèi)用等內(nèi)部欺詐未納入保險欺詐的范圍,一般將此類行為作為違規(guī)問題或刑事案件來立案處理。隨著保險欺詐的不斷演變,國際上有些國家也開始把非法經(jīng)營或未獲得保險公司授權(quán)從事保險活動列入保險欺詐的范疇,依法予以打擊。如美國的賓夕法尼亞州通過立法將非法經(jīng)營的假保險機(jī)構(gòu)和假保單列入了保險欺詐的范疇。
(二)防范欺詐風(fēng)險的制度安排。
iais在反欺詐指引中,對防范欺詐風(fēng)險的制度安排提出了明確的要求。首先,明確了保險公司和監(jiān)管機(jī)構(gòu)在反欺詐中的責(zé)任和義務(wù)。規(guī)定:保險公司應(yīng)當(dāng)評估公司自身的薄弱環(huán)節(jié),并輔之以行之有效的制度、高效的流程和完備的內(nèi)部控制,以防范和化解欺詐風(fēng)險。監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提出對保險公司加強(qiáng)內(nèi)控管理的監(jiān)管意見,并督促其在內(nèi)部控制體系的薄弱環(huán)節(jié)采取最恰當(dāng)及時的補(bǔ)救措施等。其次,要求保險公司建立系統(tǒng)的制度和必要的措施來防范欺詐風(fēng)險。如建立員工反欺詐培訓(xùn)制度、疑似欺詐報告制度、責(zé)任追究制度等,成立專門的部門統(tǒng)一管理欺詐風(fēng)險,編發(fā)道德行為手冊,加強(qiáng)入職遴選、在崗履職檢查和內(nèi)部審計(jì),強(qiáng)化理賠評估和中介業(yè)務(wù)的管控等。第三,明確了監(jiān)管機(jī)構(gòu)的責(zé)任。要求監(jiān)管機(jī)構(gòu)配備相應(yīng)的監(jiān)管資源,制定防范欺詐風(fēng)險的指引,采取風(fēng)險導(dǎo)向型的方法來監(jiān)督保險公司化解欺詐風(fēng)險,并向立法機(jī)關(guān)提出防范欺詐風(fēng)險的建議。從目前國內(nèi)保險經(jīng)營和監(jiān)管實(shí)踐的情況看,在防范欺詐風(fēng)險方面,監(jiān)管層面建立了司法案件報告制度,要求保險公司、中介機(jī)構(gòu)和各保監(jiān)局及時報告各類欺詐案件,定期匯總分析案件風(fēng)險;建立了案件責(zé)任追究制度,包括對欺詐案件的問責(zé);建立了行政執(zhí)法與刑事司法協(xié)作制度,與_聯(lián)合印發(fā)了《加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合共同打擊保險領(lǐng)域違法犯罪活動的通知》、會商_出入境管理局后印發(fā)了《關(guān)于規(guī)范阻止保險領(lǐng)域案件責(zé)任人員出境工作的通知》;以《稽查情況通報》為平臺,及時向保險公司通報典型欺詐案件,提示欺詐風(fēng)險;為防范公司員工和營銷員侵占、挪用保費(fèi)的風(fēng)險,推行了零現(xiàn)金制度和見費(fèi)出單制度等。在公司層面,各公司在核保、核賠、財務(wù)核算、單證印章等管理制度的基礎(chǔ)上,初步建立了欺詐案件查辦、報告制度;有些公司的分支機(jī)構(gòu)還積極運(yùn)用信息技術(shù),加強(qiáng)理賠環(huán)節(jié)的管控;有些公司積極與當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)合作,建立了防騙賠警務(wù)工作站等;有些公司積極與專業(yè)調(diào)查公司合作,加大了騙賠案件的調(diào)查力度。在行業(yè)層面,大部分地區(qū)建立了車險信息查詢平臺,為發(fā)現(xiàn)和懲治保險詐騙創(chuàng)造了條件。這些制度、措施的建立與實(shí)施,對全行業(yè)系統(tǒng)開展反欺詐工作奠定了較好的基礎(chǔ)。
雖然,在公司管控層面、行業(yè)合作層面和監(jiān)管方面,我們都有相應(yīng)的制度安排,但與iais的反欺詐指引相比,還存在一定的差距。一是在公司治理層面,部分公司對欺詐風(fēng)險認(rèn)識不足,未將防范欺詐風(fēng)險納入企業(yè)責(zé)任范疇,在公司發(fā)展戰(zhàn)略中對如何防范欺詐風(fēng)險沒有具體的規(guī)劃。二是在公司內(nèi)部管理層面,大部分公司未能將反欺詐納入全員培訓(xùn)體系,缺乏專門的部門統(tǒng)一管理欺詐風(fēng)險工作,內(nèi)部檢舉報告制度不健全,使用信息技術(shù)識別欺詐風(fēng)險還不普及。三是在行業(yè)層面,欺詐信息共享和防范欺詐風(fēng)險的交流合作不夠,缺乏統(tǒng)一、高效、全面的欺詐信息平臺,僅局限于車險信息查詢平臺。四是在監(jiān)管層面,缺乏專門的反欺詐指引,對保險公司反欺詐的組織架構(gòu)、制度建設(shè)和執(zhí)行情況監(jiān)管不夠。
但大多數(shù)公司的反欺詐工作還處于。
零散、自發(fā)的狀態(tài)。反保險欺詐具有兩個突出特點(diǎn),一是公共產(chǎn)品屬性突出,具有外溢效應(yīng)和非排他性,存在“搭便車現(xiàn)象,很難依靠單個保險公司單獨(dú)完成;二是點(diǎn)多面廣,有其復(fù)雜性和多樣性,僅僅依靠行業(yè)本身也很難完成。世界各國反保險欺詐經(jīng)驗(yàn)也表明,建立“政府主導(dǎo)、執(zhí)法聯(lián)動、公司為主、行業(yè)協(xié)作四位一體的反欺詐機(jī)制,全面動員各方力量,共同打擊保險犯罪,才能取得積極的成效。
建立行業(yè)反欺詐信息平臺和欺詐風(fēng)險信息共享機(jī)制,共享信息包括從業(yè)人員不良記錄、投保人、理賠申請人、受益人、中介機(jī)構(gòu)和其他第三方的欺詐信息等。建立反欺詐專項(xiàng)資金,用于打擊保險欺詐犯罪為目的的欺詐風(fēng)險管理、舉報獎勵、組織開展專業(yè)培訓(xùn)、警示宣傳以及反欺詐基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等。
(四)完善行政執(zhí)法和刑事司法的協(xié)作配合機(jī)制。
完善案件移交和聯(lián)合執(zhí)法工作制度,建立案件聯(lián)合督辦機(jī)制,逐步健全與公安司法部門的反欺詐合作機(jī)制。研究建立行政執(zhí)法與刑事執(zhí)法交流互訓(xùn)制度。完善與公安、司法、人民銀行、工商、消防等部門的案件信息和執(zhí)法信息通報制度。探索與醫(yī)療_門共同打擊醫(yī)療健康保險騙賠案件的聯(lián)動機(jī)制。
反保險欺詐工作總結(jié)篇二
xx年xx中心支公司在上級公司的正確領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格履行反保險欺詐義務(wù)，提高公司員工和營銷員的防范化解保險欺詐風(fēng)險，保護(hù)保險消費(fèi)者合法權(quán)益，有效防范和化解風(fēng)險，結(jié)合本公司實(shí)際情況，現(xiàn)將xx年反保險欺詐工作總結(jié)報告如下：
領(lǐng)導(dǎo)重視，認(rèn)真部署。
公司領(lǐng)導(dǎo)立即召開中層干部會議，充分認(rèn)識反保險欺詐培訓(xùn)活動的重要性，并結(jié)合實(shí)際，成立xx反保險欺詐領(lǐng)導(dǎo)小組。組長由中支負(fù)責(zé)人擔(dān)任，領(lǐng)導(dǎo)小組成員包括各管理部門負(fù)責(zé)人。采取多種形式，宣傳反保險欺詐。
（一）宣傳培訓(xùn)。
（二）通過懸掛宣傳海報，擴(kuò)大宣傳面。
（三）、設(shè)電腦屏保界面，創(chuàng)建良好的反保險欺詐工作氛圍，樹立“反保險欺詐工作人人有責(zé)”理念。
二、實(shí)務(wù)操作中發(fā)現(xiàn)的欺詐風(fēng)險。
保險騙賠現(xiàn)象層出不窮，增加了保險公司的經(jīng)營風(fēng)險xx年度在本級機(jī)構(gòu)實(shí)際操作中并無別存在故意制造損失，故意虛構(gòu)保險標(biāo)的，捏造保險事故，謊稱發(fā)生了保險事故的。
三、年度本級機(jī)構(gòu)與反保險欺詐相關(guān)的自查情況今年以來，xx中支不斷加大對銷售誤導(dǎo)管理，中支下半年反保險欺詐領(lǐng)導(dǎo)小組專門組織骨干開展了銷售誤導(dǎo)、理賠自查自糾工作，加強(qiáng)反保險欺詐工作是深入貫徹落實(shí)“抓服務(wù)、嚴(yán)監(jiān)管、防風(fēng)險、促發(fā)展”的保險監(jiān)管基本思路的得到落實(shí)。
四、年度內(nèi)xx中支沒有發(fā)現(xiàn)反保險欺詐相關(guān)的案件情況。
保險欺詐的防治是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，不僅要從保險公司內(nèi)部著手加以控制，還需要外界各方面的努力，為防治保險欺詐提供一個良好的環(huán)境。
（一）、完善組織體系。明確反欺詐工作責(zé)任部門；
（二）、建立制度機(jī)制。
2014年度xx中支不斷加強(qiáng)反保險欺詐工作，重視反欺詐宣傳教育不但有利于保護(hù)保險消費(fèi)者利益，而且提升企業(yè)核心競爭力和樹立保險行業(yè)誠信經(jīng)營的良好形象。
反保險欺詐工作總結(jié)篇三
根據(jù)清遠(yuǎn)市醫(yī)保局《關(guān)于印發(fā)清遠(yuǎn)市治理欺詐騙保行為工作方案的通知》（清醫(yī)保監(jiān)〔20xx〕65號），我局迅速行動，認(rèn)真核查，主要工作總結(jié)如下：
圍繞“三假”專項(xiàng)治理工作主題，自今年3月份開始，通過戶外led屏、電視電臺、宣傳專欄、現(xiàn)場咨詢、海報單張和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政村宣傳大喇叭，廣泛宣傳《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、“三假”典型案例等內(nèi)容，通過加強(qiáng)輿論引導(dǎo)、積極回應(yīng)社會關(guān)注，不斷增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法制意識，自覺維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
召開“市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三假”專項(xiàng)整治工作會議、“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作專項(xiàng)會議”和“三假”飛行檢查情況通報會，傳達(dá)學(xué)習(xí)國家、省和清遠(yuǎn)市醫(yī)保局“三假”專項(xiàng)整治主要工作精神，對“三假”專項(xiàng)整治工作進(jìn)行詳盡工作部署，20xx年全年聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保問題，并要求全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)肅認(rèn)真在規(guī)定時間內(nèi)按工作方案開展自查自糾，抓住疑點(diǎn)數(shù)據(jù)、嚴(yán)格篩查。會議強(qiáng)調(diào)，要以零容忍的.態(tài)度嚴(yán)厲打擊“三假”欺詐騙保行為，通過規(guī)范藥品和醫(yī)用耗材采購模式，進(jìn)一步規(guī)范加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)和收費(fèi)行為，不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理水平。
20xx年，我局認(rèn)真按通知要求組織實(shí)施專項(xiàng)治理工作。至20xx年12月31日統(tǒng)計(jì)，連州市統(tǒng)籌轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共129間，已檢查129間，檢查覆蓋率100%，共對22間定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)追回違規(guī)醫(yī)保基金2480205.39元。
（一）按照“三假”專項(xiàng)整治方案工作要求，繼續(xù)加大監(jiān)管力度和加強(qiáng)整改。
（二）結(jié)合清遠(yuǎn)市局每月返回的后臺可疑數(shù)據(jù)，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的違規(guī)現(xiàn)象整治，嚴(yán)肅醫(yī)保政策的執(zhí)行落實(shí)，規(guī)范使用醫(yī)保基金。
反保險欺詐工作總結(jié)篇四
第一條為具體貫徹落實(shí)反保險欺詐工作，進(jìn)一步維護(hù)保險消費(fèi)者合法權(quán)益，有效打擊保險領(lǐng)域犯罪活動，維護(hù)金融秩序，促進(jìn)**保險業(yè)的科學(xué)健康發(fā)展，制定本職責(zé)。
第二條反保險欺詐工作站辦公室（下簡稱“辦公室”）主要受理在**市境內(nèi)發(fā)生的保險欺詐案件。
第三條“辦公室”將與公安、消防、醫(yī)療等各方力量共同建立打擊和預(yù)防保險欺詐行為的長效機(jī)制。
第四條辦公室的職責(zé)范圍：
1、以理賠環(huán)節(jié)為重點(diǎn)，防范和打擊保險欺詐的犯罪行為；
3、主動出擊，制訂相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，定期對行業(yè)內(nèi)的理賠案件進(jìn)行梳理，尋找可疑線索；
3、建立業(yè)內(nèi)理賠信息溝通機(jī)制，探索建立“高風(fēng)險客戶”及“高風(fēng)險從業(yè)人員”資料庫。
4、對于行業(yè)的反欺詐工作情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時總結(jié)工作成果，制定工作計(jì)劃和方案，提高行業(yè)整體反欺詐能力。
5、開展宣傳教育工作。采取有效措施開展反保險欺詐。
工作的宣傳教育活動，營造輿論環(huán)境，保持反欺詐工作的高壓態(tài)勢。
第五條“辦公室”成員由市經(jīng)偵支隊(duì)、協(xié)會及各會員公司反保險欺詐工作責(zé)任人組成。
反保險欺詐工作總結(jié)篇五
為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員法制意識，營造全社會關(guān)注并自覺維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?良好氛圍，20xx年5月20日南石醫(yī)院醫(yī)保部開展以“打擊欺詐騙保行為維護(hù)醫(yī)?；鸢踩Ｗo(hù)參保人合法權(quán)益”主題宣傳日活動。
南石醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員向群眾宣傳醫(yī)保政策，耐心解答醫(yī)保政策，就醫(yī)療保險的覆蓋范圍、參保時間和程序、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、享受的各項(xiàng)醫(yī)保待遇和就醫(yī)報銷辦法以及異地就醫(yī)登記備案住院直接結(jié)算等內(nèi)容進(jìn)行逐一解答。
通過宣傳活動，醫(yī)務(wù)人員思想進(jìn)一步統(tǒng)一，醫(yī)保責(zé)任意識和風(fēng)險防范意識進(jìn)一步增強(qiáng)，廣大參保群眾也得到醫(yī)保政策的再培訓(xùn)，對維護(hù)好醫(yī)保基金安全和保護(hù)好群眾切身利益，引導(dǎo)參保群眾通過合法途徑維護(hù)自身權(quán)益并參與醫(yī)保基金監(jiān)管起到了重要的促進(jìn)作用。
反保險欺詐工作總結(jié)篇六
為提高轄區(qū)內(nèi)老年人的防騙、識騙能力，守好老年人的.“養(yǎng)老錢”，幫助老年人提高法治意識和識騙防騙能力，切實(shí)維護(hù)老年人權(quán)益，5月26日，我區(qū)組織區(qū)綜治辦、區(qū)社會事務(wù)辦、xx山派出所、社區(qū)干部、志愿者等力量，到金屯社區(qū)開展打擊整治養(yǎng)老詐騙宣傳活動，此次活動采取集中宣傳、懸掛橫幅、講解等形式開展，增強(qiáng)廣大人民群眾特別是老年人法治意識和識騙防騙能力，形成養(yǎng)老詐騙人人喊打的社會氛圍。
活動中，xx山派出所民警及工作人員針對老年人辨別能力弱、安全上網(wǎng)和防騙知識不足，子女大多不在身邊，遭遇詐騙無法第一時間求助等問題，著重向職工群眾及老年人講解了養(yǎng)老詐騙的常用手法、作案特點(diǎn)、防范方法等知識，引導(dǎo)職工群眾及老年人切莫貪小便宜吃大虧。
提醒老年人保持清醒頭腦，不要隨意透露自己和家人的重要信息，不要將自己的身份證、銀行卡等借給他人使用，不要讓他人操作自己的手機(jī)，對主動上門送禮物的人員要避免接觸，遇到可疑情況，多和子女商量、找社區(qū)干部求助或立即報警，讓詐騙分子無可乘之機(jī)。
此次活動，共計(jì)發(fā)放宣傳資料255份，懸掛宣傳橫幅10條，小禮品132份，此次活動，進(jìn)一步增強(qiáng)了我區(qū)老年人的防詐騙意識，積極發(fā)動社會各界共同參與，保護(hù)好老年人群體的“錢袋子”。
反保險欺詐工作總結(jié)篇七
我國xx歲及以上老年人口已達(dá)億，養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域空間廣闊，但一些不法分子利用老年人辨識能力不強(qiáng)、權(quán)益保護(hù)能力不足的弱點(diǎn)，打著“養(yǎng)老服務(wù)”“健康養(yǎng)老”等旗號，設(shè)置陷阱，坑騙老年人的“養(yǎng)老錢”。
作為全國打擊整治養(yǎng)老詐騙專項(xiàng)行動辦公室成員單位之一，民政部成立了打擊整治養(yǎng)老服務(wù)詐騙工作領(lǐng)導(dǎo)小組，于x月xx日召開領(lǐng)導(dǎo)小組第一次全體會議，并印發(fā)打擊整治工作方案，明確了集中開展專項(xiàng)行動的具體部署，要求各地民政部門健全相應(yīng)工作機(jī)制，規(guī)范整治養(yǎng)老服務(wù)涉詐亂象問題，切實(shí)維護(hù)老年人合法權(quán)益。x月xx日，民政部召開全國打擊整治養(yǎng)老服務(wù)詐騙專項(xiàng)行動第一次推進(jìn)會，部署推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域打擊整治環(huán)節(jié)的階段性目標(biāo)任務(wù)。
為確保專項(xiàng)行動抓緊抓細(xì)、走深走實(shí)，全國各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）民政部門均已制訂印發(fā)本地區(qū)專項(xiàng)行動實(shí)施方案，并成立了專項(xiàng)行動領(lǐng)導(dǎo)小組，抽調(diào)專門工作力量組建專班。如內(nèi)蒙古自治區(qū)民政廳成立了由廳長任組長的專項(xiàng)行動領(lǐng)導(dǎo)小組，還組建了由養(yǎng)老服務(wù)處等多個處室為主要成員的工作專班；在河南省，各地市民政部門將專項(xiàng)行動納入單位“一把手”工程，納入年度工作重點(diǎn)，成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組，抽調(diào)精干力量組成工作專班，專項(xiàng)行動開展有力有效。
宣傳發(fā)動、打擊整治、總結(jié)提升是專項(xiàng)行動的x個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其中宣傳發(fā)動貫穿始終。為了讓廣大老年人快速識別涉養(yǎng)老服務(wù)詐騙行為，各地民政部門組織開展了通俗易懂、形式多樣的宣傳活動。
xx等多地民政部門梳理總結(jié)了養(yǎng)老服務(wù)詐騙的常見類型和套路，比如以提供“養(yǎng)老服務(wù)”、投資“養(yǎng)老項(xiàng)目”、銷售“養(yǎng)老產(chǎn)品”、開展“養(yǎng)老幫扶”等為名，通過免費(fèi)禮品、高回報等噱頭引誘老年人，進(jìn)而實(shí)施養(yǎng)老服務(wù)詐騙、非法集資等，侵害老年人財產(chǎn)權(quán)益。與此同時，xx等多地民政部門整理制作了反詐公益短片、指南、告知書、海報、漫畫等，通過微信公眾號等新媒體傳播擴(kuò)大影響力，西藏自治區(qū)拉薩市專門制作藏語宣傳片方便老年人觀看，陜西省富平縣還將養(yǎng)老詐騙案例編入地方戲曲傳唱。
xxxx年年底，民政部召開全國防范化解養(yǎng)老服務(wù)詐騙動員部署電視電話會議，要求對已經(jīng)登記的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和未經(jīng)登記但從事養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)營活動的服務(wù)場所進(jìn)行全面摸底排查。此次全國專項(xiàng)行動開展后，再次提出完成復(fù)查“回頭看”的任務(wù)，準(zhǔn)確摸清隱患底數(shù)，確保不留盲區(qū)死角。
目前，全國民政系統(tǒng)正在按照民政部統(tǒng)籌部署，對所有養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)及場所開展復(fù)查，對風(fēng)險問題進(jìn)行再梳理、再整改、再糾偏，制定詳細(xì)的工作臺賬，并建立風(fēng)險隱患等級從高到低的“紅橙黃綠”風(fēng)險管控名單，實(shí)施分類處置，按照“一院一策”的要求，有效化解風(fēng)險。注重部門聯(lián)動，加強(qiáng)與公安、市場監(jiān)管等部門溝通協(xié)調(diào)，協(xié)同對未登記備案但開展養(yǎng)老服務(wù)的場所、新成立的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、嵌入式小微養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、農(nóng)村互助幸福院等開展排查整治，形成工作合力。
為強(qiáng)化線索收集，福建省民政部門采取有獎舉報等方式，增強(qiáng)防范打擊整治的聲勢；江蘇省將“xxxxx非法金融活動舉報平臺”納入養(yǎng)老服務(wù)詐騙舉報途徑；海南省民政廳要求加強(qiáng)舉報線索核查，及時將核查結(jié)果、處理進(jìn)展情況向舉報人反饋，有效回應(yīng)群眾訴求。
開局良好，后程可期。全國民政系統(tǒng)將持續(xù)營造打擊整治養(yǎng)老服務(wù)詐騙的.強(qiáng)大輿論聲勢，為廣大老年人安享幸福晚年創(chuàng)建良好的社會環(huán)境。
反保險欺詐工作總結(jié)篇八
xx年xx中心支公司在上級公司的正確領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格履行反保險欺詐義務(wù)，提高公司員工和營銷員的防范化解保險欺詐風(fēng)險，保護(hù)保險消費(fèi)者合法權(quán)益，有效防范和化解風(fēng)險，結(jié)合本公司實(shí)際情況，現(xiàn)將xx年反保險欺詐工作總結(jié)報告如下：
一、領(lǐng)導(dǎo)重視，認(rèn)真部署。
公司領(lǐng)導(dǎo)立即召開中層干部會議，充分認(rèn)識反保險欺詐培訓(xùn)活動的重要性，并結(jié)合實(shí)際，成立xx反保險欺詐領(lǐng)導(dǎo)小組。組長由中支負(fù)責(zé)人擔(dān)任，領(lǐng)導(dǎo)小組成員包括各管理部門負(fù)責(zé)人。采取多種形式，宣傳反保險欺詐。
（一）宣傳培訓(xùn)。
（二）通過懸掛宣傳海報，擴(kuò)大宣傳面。
（三）、設(shè)電腦屏保界面，創(chuàng)建良好的反保險欺詐工作氛圍，樹立“反保險欺詐工作人人有責(zé)”理念。
二、實(shí)務(wù)操作中發(fā)現(xiàn)的欺詐風(fēng)險。
保險騙賠現(xiàn)象層出不窮，增加了保險公司的經(jīng)營風(fēng)險xx年度在本級機(jī)構(gòu)實(shí)際操作中并無別存在故意制造損失，故意虛構(gòu)保險標(biāo)的，捏造保險事故，謊稱發(fā)生了保險事故的。
三、年度本級機(jī)構(gòu)與反保險欺詐相關(guān)的自查情況今年以來，xx中支不斷加大對銷售誤導(dǎo)管理，中支下半年反保險欺詐領(lǐng)導(dǎo)小組專門組織骨干開展了銷售誤導(dǎo)、理賠自查自糾工作，加強(qiáng)反保險欺詐工作是深入貫徹落實(shí)“抓服務(wù)、嚴(yán)監(jiān)管、防風(fēng)險、促發(fā)展”的保險監(jiān)管基本思路的得到落實(shí)。
四、年度內(nèi)xx中支沒有發(fā)現(xiàn)反保險欺詐相關(guān)的案件情況。
保險欺詐的防治是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，不僅要從保險公司內(nèi)部著手加以控制，還需要外界各方面的努力，為防治保險欺詐提供一個良好的環(huán)境。
（一）、完善組織體系。明確反欺詐工作責(zé)任部門；
（二）、建立制度機(jī)制。
2014年度xx中支不斷加強(qiáng)反保險欺詐工作，重視反欺詐宣傳教育不但有利于保護(hù)保險消費(fèi)者利益，而且提升企業(yè)核心競爭力和樹立保險行業(yè)誠信經(jīng)營的良好形象。
反保險欺詐工作總結(jié)篇九
（討論稿）。
目錄第一章總則。
第二章欺詐風(fēng)險管理體系第三章機(jī)構(gòu)和人員。
第四章預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處臵欺詐風(fēng)險第五章反欺詐監(jiān)管第六章附則。
第一章總則。
第一條[目的]為加強(qiáng)保險業(yè)欺詐風(fēng)險管理，有效防范和化解欺詐風(fēng)險，根據(jù)《中華人民共和國保險法》等法律法規(guī)，參照國際保險監(jiān)督官協(xié)會《預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險欺詐》制定本指引。
第二條[保險欺詐]本指引所稱保險欺詐是指行為人假借保險名義或利用保險合同，對保險消費(fèi)者、保險公司實(shí)施欺瞞、誘騙，以獲取不當(dāng)或非法利益的行為。包括：非法經(jīng)營保險業(yè)務(wù)或非法設(shè)立保險機(jī)構(gòu)、保險詐騙以及利用保險單證進(jìn)行合同詐騙、非法集資等。
第三條[適用范圍]本指引適用于在中華人民共和國境內(nèi)依法設(shè)立的保險機(jī)構(gòu)、保險中介公司。
共45條。
4條3條6條21條9條2條國保監(jiān)會派出機(jī)構(gòu)在中國保監(jiān)會授權(quán)范圍內(nèi)履行監(jiān)管職責(zé)。
第二章欺詐風(fēng)險管理體系。
第五條[欺詐風(fēng)險]本指引所稱欺詐風(fēng)險是指欺詐實(shí)施者利用欺詐機(jī)會進(jìn)行欺詐活動，給保險行業(yè)造成經(jīng)濟(jì)或聲譽(yù)損失的風(fēng)險。
第六條[基本要素]保險機(jī)構(gòu)應(yīng)按照本指引的要求，研究制定與機(jī)構(gòu)規(guī)模、業(yè)務(wù)性質(zhì)和復(fù)雜性相適應(yīng)的欺詐風(fēng)險管理體系。欺詐風(fēng)險管理體系應(yīng)包含以下基本要素：
（1）董事會對欺詐風(fēng)險的控制；
（2）高層管理人員在欺詐風(fēng)險管理中應(yīng)盡的職責(zé)；（3）組織架構(gòu)的安排；
（6）欺詐風(fēng)險監(jiān)測和評估的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。
第七條[風(fēng)險管理框架]本著“公司為主、積極協(xié)作、加強(qiáng)監(jiān)管”的原則，建立健全行業(yè)反保險欺詐體系。
保險公司和保險中介公司要根據(jù)經(jīng)營情況和特點(diǎn)，盡快建立反保險欺詐的組織體系和運(yùn)作機(jī)制；行業(yè)協(xié)會統(tǒng)籌制定行業(yè)反欺詐的操作標(biāo)準(zhǔn)和信息共享平臺；監(jiān)管機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對反欺詐的監(jiān)管，對市場欺詐風(fēng)險進(jìn)行監(jiān)測、評估。
第三章機(jī)構(gòu)和人員第八條[專業(yè)組織]保險機(jī)構(gòu)應(yīng)建立開放的反欺詐理念，積極參與行業(yè)反欺詐組織的建設(shè)，為反欺詐組織輸送專業(yè)人才和提供資源、技術(shù)支持。
第九條[責(zé)任]保險機(jī)構(gòu)欺詐風(fēng)險管理由董事會負(fù)最終責(zé)任，高級管理層直接領(lǐng)導(dǎo)，反欺詐部門統(tǒng)籌安排欺詐風(fēng)險管理體系，相關(guān)職能部門密切配合反欺詐部門開展工作。保險機(jī)構(gòu)未設(shè)董事會的，經(jīng)營管理層負(fù)最終責(zé)任。
第十條[董事會]公司董事會應(yīng)重視欺詐風(fēng)險管控，并承擔(dān)保險公司欺詐風(fēng)險管理的最終責(zé)任。主要職責(zé)包括：
（1）審批、制定與公司戰(zhàn)略目標(biāo)一致的欺詐風(fēng)險管理戰(zhàn)略規(guī)劃和政策；
（3）審議風(fēng)險管理委員會提交的欺詐風(fēng)險年度報告；（4）審議內(nèi)部審計(jì)部門或?qū)徲?jì)委員會提交的反欺詐執(zhí)行情況報告。
第十一條[高管]保險機(jī)構(gòu)的高級管理層負(fù)責(zé)執(zhí)行董事會批準(zhǔn)的欺詐風(fēng)險管理戰(zhàn)略、總體政策及體系。主要職責(zé)包括：
（1）在欺詐風(fēng)險的日常管理方面，對董事會負(fù)最終責(zé)任；
（6）及時對欺詐風(fēng)險管理體系進(jìn)行檢查和修訂，以便有效地應(yīng)對由于內(nèi)部程序漏洞、產(chǎn)品缺陷、業(yè)務(wù)活動、信息系統(tǒng)和其他因素發(fā)生變化所造成的欺詐風(fēng)險損失事件。
第十二條[管理部門]保險公司和保險中介公司應(yīng)設(shè)立專門的部門或者指定內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)作為反欺詐職能部門，負(fù)責(zé)欺詐風(fēng)險管理體系的建立和執(zhí)行。指定內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)作為反欺詐職能部門的，應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的反欺詐崗位。
反欺詐職能部門應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：
（1）擬定公司欺詐風(fēng)險管理的政策、規(guī)劃和操作規(guī)程，向董事會或管理層報告；
（7）定期向公司董事會、行業(yè)協(xié)會和監(jiān)管部門提交欺詐風(fēng)險報告。
第十三條[內(nèi)部配合]保險機(jī)構(gòu)核保、核賠、信息科技、人力資源等部門應(yīng)在涉及其職責(zé)和專長的業(yè)務(wù)范圍內(nèi)給予欺詐管理部門應(yīng)有的資源和支持。
第四章預(yù)防、發(fā)現(xiàn)與處臵欺詐風(fēng)險。
（2）承保和核保；
（3）員工的招聘和離職管理；（4）中介及第三方外包服務(wù)；（5）理賠管理。
第十五條[欺詐信息管理]保險公司應(yīng)對欺詐或疑似信息和案件實(shí)行嚴(yán)格管理，保證數(shù)據(jù)的安全性和完備性，并能準(zhǔn)確的傳遞給核保、核賠、審計(jì)等部門。
欺詐管理部門應(yīng)制定欺詐或疑似欺詐信息的標(biāo)準(zhǔn)、信息類型等，根據(jù)數(shù)據(jù)類型進(jìn)行分級保存和管理。第十六條[信息系統(tǒng)]各保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為欺詐風(fēng)險的識別、計(jì)量、監(jiān)測和控制建立完備、可靠的反欺詐信息系統(tǒng)，其功能至少應(yīng)當(dāng)包括：
（1）識別并報告疑似欺詐客戶及交易；
（4）及時、準(zhǔn)確地為行業(yè)反欺詐共享平臺和保險業(yè)征信系統(tǒng)提供有效支持；
（5）準(zhǔn)確、及時、持續(xù)、完整地提供欺詐風(fēng)險管理信息，滿足內(nèi)部管理、監(jiān)管報告、信息披露和共享要求。
第十七條[欺詐風(fēng)險監(jiān)測]保險機(jī)構(gòu)應(yīng)建立欺詐風(fēng)險監(jiān)測機(jī)制，科學(xué)設(shè)臵欺詐風(fēng)險監(jiān)測指標(biāo)和監(jiān)測警戒線等，綜合評價監(jiān)測數(shù)據(jù)。欺詐風(fēng)險監(jiān)測的內(nèi)容應(yīng)包括：可疑欺詐類型、可疑欺詐信息級別、事項(xiàng)等。
第十八條[舉報與保密]保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立欺詐舉報制度，并采取有效保密措施保證舉報信息不被泄露。
第十九條[報告]保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)欺詐風(fēng)險監(jiān)測的信息，分析危害程度，及時發(fā)出預(yù)警，并按規(guī)定向上級機(jī)構(gòu)、業(yè)務(wù)主管部門、保險行業(yè)協(xié)會和中國保監(jiān)會或其派出機(jī)構(gòu)報告。未經(jīng)批準(zhǔn)，任何人員不得擅自對外披露欺詐信息。對外發(fā)布的信息內(nèi)容應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確，無誤導(dǎo)性陳述。
第二十條[處臵]保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在欺詐行為發(fā)生時，根據(jù)欺詐行為的危害程度，采取終止交易、控制事件發(fā)展態(tài)勢、彌補(bǔ)資產(chǎn)損失和移送公安司法部門等措施。第二十一條[自主評估]欺詐風(fēng)險管理部門應(yīng)定期分析欺詐風(fēng)險趨勢、欺詐手法、異動指標(biāo)等，對本公司的欺詐風(fēng)險狀況、制度流程的評估應(yīng)至少每年一次。根據(jù)風(fēng)險分析和評估的結(jié)果對公司內(nèi)部控制制度和流程進(jìn)行調(diào)整和更新。
第二十二條[宣傳]保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期整理欺詐風(fēng)險監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合欺詐風(fēng)險檢測結(jié)果，通過開展案例通報、在保險單證上印制“欺詐是犯罪”等警示宣傳，強(qiáng)化消費(fèi)者反欺詐意識。
第二十三條[培訓(xùn)]反欺詐管理部門應(yīng)定期向公司員工提供反欺詐培訓(xùn)，包括初任培訓(xùn)和后續(xù)教育。
董事、高管及普通員工的教育培訓(xùn)應(yīng)包括：公司內(nèi)部反欺詐制度、流程有關(guān)規(guī)定、職業(yè)操守以及疑似欺詐報告等內(nèi)容。針對負(fù)責(zé)不同業(yè)務(wù)職能部門的董事、高管，銷售、核保核賠、內(nèi)審等崗位的員工，反欺詐部門還應(yīng)提供：欺詐監(jiān)測方法、欺詐手法、關(guān)鍵指標(biāo)以及內(nèi)部報告等培訓(xùn)內(nèi)容。
第二十四條[信息共享]保險機(jī)構(gòu)之間應(yīng)建立欺詐風(fēng)險信息共享機(jī)制，共享信息包括營銷員的不良記錄、理賠申請人，受益人，中介機(jī)構(gòu)和其他第三方的欺詐信息等。
第二十五條[外包管理]保險公司在選擇中介業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)和第三方外包服務(wù)商時，應(yīng)將機(jī)構(gòu)的合法資質(zhì)、財務(wù)狀況、內(nèi)部反欺詐制度和流程規(guī)定等作為關(guān)鍵因素考慮，但不得將反欺詐管理責(zé)任外包。
第二十六條[誠信承諾]保險中介機(jī)構(gòu)應(yīng)在與保險機(jī)構(gòu)開展業(yè)務(wù)前，在業(yè)務(wù)協(xié)議中承諾遵守保險機(jī)構(gòu)反欺詐制度，在業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行欺詐風(fēng)險警戒標(biāo)準(zhǔn)，遵守誠實(shí)守信承諾。
第二十七條[盡職義務(wù)]保險中介機(jī)構(gòu)應(yīng)盡職履行發(fā)現(xiàn)和報告欺詐風(fēng)險的義務(wù)，參與保險機(jī)構(gòu)反欺詐信息平臺的動態(tài)維護(hù)，幫助保險機(jī)構(gòu)有效監(jiān)測、識別潛在風(fēng)險交易對手。
第二十八條[內(nèi)部管理]保險中介機(jī)構(gòu)應(yīng)全面梳理公司內(nèi)部管控制度，將反欺詐制度嵌入員工管理、財務(wù)業(yè)務(wù)管控流程，促進(jìn)中介機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理和欺詐風(fēng)險管理有機(jī)結(jié)合。
第二十九條[持續(xù)教育]保險中介機(jī)構(gòu)應(yīng)將反保險欺詐作為高管和員工持續(xù)教育的核心內(nèi)容之一，每年應(yīng)明確反欺詐培訓(xùn)的具體方案，并根據(jù)工作實(shí)際進(jìn)行動態(tài)調(diào)整和演練，確保反欺詐持續(xù)教育的針對性。
第三十條[專業(yè)組織]保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)統(tǒng)籌建立統(tǒng)一的行業(yè)反欺詐組織，培育專業(yè)人才培訓(xùn)和反欺詐專業(yè)考試，并聘請具有相關(guān)資質(zhì)的委員、專家對反欺詐工作進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃和管理。
第三十一條[標(biāo)準(zhǔn)制定]中國保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)提高反欺詐標(biāo)準(zhǔn)化水平，建立統(tǒng)一的欺詐風(fēng)險警戒線標(biāo)準(zhǔn)和關(guān)鍵指標(biāo)，明確風(fēng)險評估方法及對應(yīng)的風(fēng)險控制措施。
第三十二條[行業(yè)信息平臺]中國保險行業(yè)協(xié)會負(fù)責(zé)制定行業(yè)反欺詐技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和組織行業(yè)建立反欺詐信息平臺。
第三十三條[考試]行業(yè)協(xié)會應(yīng)定期舉行理賠管理考試，保險公司理賠部門及涉及理賠環(huán)節(jié)的第三方機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)參加考試，主要考察保險公司在充分利用承保、理賠信息開展反欺詐工作的能力和評估理賠工作的質(zhì)量。
第三十四條[研究與交流]中國保險學(xué)會應(yīng)推動反欺詐學(xué)術(shù)研究，加強(qiáng)行業(yè)反欺詐交流活動，提高行業(yè)反欺詐研究水平。
第五章反欺詐監(jiān)管。
第三十五條[權(quán)限]中國保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)依法對保險機(jī)構(gòu)實(shí)施反欺詐監(jiān)管，保險公司、及其分支機(jī)構(gòu)或者其從業(yè)人員違反本指引，由中國保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)依照相關(guān)法規(guī)查處；涉嫌犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
第三十六條[報備]保險公司應(yīng)將關(guān)于欺詐風(fēng)險管控的操作流程和制度報中國保監(jiān)會備案。
第三十七條[年度報告]保險公司及其分支機(jī)構(gòu)定期應(yīng)向中國保監(jiān)會及派出機(jī)構(gòu)報送欺詐風(fēng)險年度報告。報告內(nèi)容應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容：
（1）公司反欺詐風(fēng)險管理設(shè)臵和董事會、經(jīng)營管理層履職情況；
（2）公司反欺詐制度、流程建設(shè)情況；（3）反欺詐自主評估和審計(jì)結(jié)果；（4）重大欺詐風(fēng)險處臵結(jié)果；（5）其他相關(guān)情況。
第三十八條[欺詐風(fēng)險評估與披露]保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)將保險機(jī)構(gòu)欺詐風(fēng)險管理情況納入監(jiān)管框架，對保險機(jī)構(gòu)欺詐風(fēng)險管理的有效性進(jìn)行評估和適當(dāng)公布。
第三十九條[資質(zhì)審核]保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)在審核保險機(jī)構(gòu)設(shè)立、參股、收購境內(nèi)外機(jī)構(gòu)的申請，股東資質(zhì)、董事及高管任職資格時，應(yīng)將欺詐風(fēng)險管理狀況和不良欺詐記錄作為重要考慮因素。
第四十條[反欺詐檢查]中國保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對保險公司欺詐風(fēng)險狀況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測和評估，并定期對保險公司欺詐風(fēng)險管理的操作流程和制度進(jìn)行監(jiān)督檢查，其主要內(nèi)容有：
（3）欺詐風(fēng)險處臵的及時性和有效性；
（4）監(jiān)測和報告欺詐風(fēng)險的方法，包括欺詐風(fēng)險關(guān)鍵指標(biāo)和欺詐風(fēng)險損失數(shù)據(jù)；
（5）欺詐風(fēng)險管理程序中的內(nèi)控、檢查和內(nèi)審程序；（6）計(jì)提的抵御欺詐風(fēng)險所需資本的充足水平；（7）欺詐風(fēng)險管理的其他情況。
第四十一條[整改與處罰]保險監(jiān)管部門對欺詐風(fēng)險管理體系存在嚴(yán)重缺陷的保險公司、保險中介公司進(jìn)行糾正整改和對其實(shí)施處罰。
第四十二條[合作]保險監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)在其職責(zé)范圍內(nèi)，加強(qiáng)與國內(nèi)外監(jiān)管機(jī)構(gòu)、司法機(jī)關(guān)等單位的合作，推動反欺詐法制建設(shè)。
第四十三條[信息交流]保險監(jiān)管部門應(yīng)在其內(nèi)部指派一名反欺詐聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)建立和促進(jìn)反欺詐信息交流以及與國際反保險欺詐組織的溝通。
第六章附則第四十四條本指引由中國保監(jiān)會負(fù)責(zé)解釋、修訂。第四十五條本指引自頒發(fā)之日起施行。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十
近年來，保險行業(yè)的發(fā)展勢頭迅猛，與此同時，保險欺詐事件也頻頻發(fā)生。為了提高保險從業(yè)人員的反欺詐意識和應(yīng)對能力，不少保險公司紛紛開設(shè)了“保險反欺詐小課堂”。作為一名保險從業(yè)人員，我參與了這個課堂的學(xué)習(xí)，通過學(xué)習(xí)，我深有感觸和收獲。以下就是我對“保險反欺詐小課堂”的心得體會。
首先，通過學(xué)習(xí)“保險反欺詐小課堂”，我深切認(rèn)識到保險欺詐的危害性。在保險欺詐事件中，不僅保險公司會承擔(dān)巨大的經(jīng)濟(jì)損失，同時也會影響到正常的保險市場秩序。正直的保險消費(fèi)者可能因?yàn)闉E用保險而失去獲得報銷的機(jī)會，導(dǎo)致他們對整個保險行業(yè)失去信任。更為嚴(yán)重的是，保險欺詐可能導(dǎo)致其他保險消費(fèi)者無法獲得及時的理賠，給他們帶來經(jīng)濟(jì)和心理上的巨大損失。因此，我們內(nèi)行人更要時刻保持清醒的頭腦，堅(jiān)決打擊和防范保險欺詐的發(fā)生。
其次，學(xué)習(xí)“保險反欺詐小課堂”使我對保險欺詐的類型和手段有了更全面的了解。在課堂上，我們學(xué)習(xí)了保險欺詐的常見手段，包括虛假理賠、短期欺詐、合謀欺詐等等。通過具體案例的分析，我們了解到保險欺詐者常常偽造證據(jù)、篡改資料等手段來騙取保險金。同時，我們也學(xué)習(xí)到保險欺詐案件中的紅旗線索，例如報案與事故時間不符、重復(fù)理賠等等。這些知識的學(xué)習(xí)大大提高了我的反欺詐意識，使我對保險欺詐有了更準(zhǔn)確的判斷和認(rèn)識。
再次，學(xué)習(xí)“保險反欺詐小課堂”培養(yǎng)了我積極參與反欺詐工作的意識。在課堂上，我們了解到保險欺詐的防范工作需要全員參與，不能把責(zé)任僅僅推給反欺詐專員。我意識到，作為一名保險從業(yè)人員，我有責(zé)任主動發(fā)現(xiàn)和防范保險欺詐。因此，我決定將所學(xué)所知付諸實(shí)踐，在工作中積極關(guān)注一些看似正常的行為背后潛在的風(fēng)險，及時上報和提醒。只有每一個保險從業(yè)人員都拿出行動來，才能真正建立起一張密不透風(fēng)的防欺詐網(wǎng)。
最后，學(xué)習(xí)“保險反欺詐小課堂”使我對保險欺詐案件的處置有了更明確的思路。在課堂上，我們學(xué)習(xí)了保險欺詐案件的處理流程和應(yīng)對方法。在面對報案欺詐時，我們應(yīng)及時調(diào)查核實(shí)，收集證據(jù)并做好記錄，與公安機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)等協(xié)作配合，依法處理涉嫌的保險欺詐個案。同時，我們需要明確保險欺詐案件的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，并做出相應(yīng)的處罰和賠償決定。這些指導(dǎo)原則讓我在面對保險欺詐案件時，能夠清晰地辨認(rèn)出真?zhèn)危⒉扇『线m的措施，保護(hù)保險權(quán)益。
總之，通過學(xué)習(xí)“保險反欺詐小課堂”，我對保險欺詐有了更深刻的認(rèn)識。我明白了保險欺詐的危害性，了解了保險欺詐的常見類型和手段，培養(yǎng)了積極參與反欺詐工作的意識，同時也掌握了處理保險欺詐案件的方法和流程。這些知識和經(jīng)驗(yàn)的積累不僅提高了我個人的反欺詐能力，更為整個保險行業(yè)的健康發(fā)展提供了保障。我相信，在我們共同的努力下，保險欺詐問題將逐步得到解決，保險行業(yè)將迎來更加繁榮和可持續(xù)發(fā)展。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十一
6月30日，山西省保險行業(yè)協(xié)會與朔州市公安局聯(lián)合召開反保險欺詐工作會議，深入貫徹落實(shí)保監(jiān)會反保險欺詐工作有關(guān)精神，安排當(dāng)前和今后一段時間朔州反保險欺詐工作。會議還舉行了朔州市反保險欺詐工作站揭牌儀式。這也是山西省首個反保險欺詐工作站。
據(jù)悉，朔州市反保險欺詐工作站由朔州市公安局經(jīng)偵支隊(duì)和山西省保險行業(yè)協(xié)會朔州辦事處組成。工作站的工作重點(diǎn)是打擊和防范涉嫌保險金詐騙、非法經(jīng)營保險業(yè)務(wù)及保險合同詐騙三類違法犯罪行為。同時，工作站明確了各類案件的受案標(biāo)準(zhǔn)。工作站將會定期召開專題會議，部署打擊和防范保險欺詐違法犯罪活動工作，會商重大、復(fù)雜犯罪案件，研究討論保險犯罪案件的'線索移交、預(yù)警防范、信息共享工作，并協(xié)調(diào)公安機(jī)關(guān)辦理保險公司或行業(yè)協(xié)會報送的各種保險欺詐案件，提高案件的處置效率，構(gòu)建反保險欺詐多方合作機(jī)制。
山西省保險行業(yè)協(xié)會朔州辦事處負(fù)責(zé)人表示，朔州保險業(yè)將組織行業(yè)成立專業(yè)委員會，研究部署行業(yè)反保險欺詐案件的排查、調(diào)查、移送工作。同時，保險業(yè)將加強(qiáng)與當(dāng)?shù)毓膊块T合作，將發(fā)揮各自優(yōu)勢，組織開展整治活動，強(qiáng)力壓縮各類保險犯罪空間。
山西保監(jiān)局稽查處處長王俊國、朔州市公安局副局長劉勝利出席會議并講話，山西省保險行業(yè)協(xié)會秘書長孫志斌、朔州市公安局經(jīng)偵處處長李毅敏為工作站揭牌，朔州市各縣區(qū)公安局經(jīng)偵部門負(fù)責(zé)人以及各保險機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、理賠部門負(fù)責(zé)人參加了會議。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十二
打擊整治養(yǎng)老詐騙專項(xiàng)行動是重大的政治工程、重大的民生工程、重大的平安工程，事關(guān)民生福祉。自5月8日開始，縣民政局三舉措積極開展防范養(yǎng)老詐騙宣傳活動，深化打擊整治養(yǎng)老詐騙專項(xiàng)行動，進(jìn)一步維護(hù)老年人合法權(quán)益。
一是積極開展集中宣傳活動。充分利用5月8日、5月15日兩個縣城趕集日，分別在縣二中門口和縣文化館門口開展集中宣傳活動?；顒油ㄟ^懸掛橫幅、發(fā)放宣傳資料、現(xiàn)場講解等方式給來往群眾宣傳養(yǎng)老詐騙類型，以及老人年應(yīng)當(dāng)如何防詐騙等知識，進(jìn)一步提升群眾的防范意識。
二是形式多樣化，營造宣傳氛圍?？h民政局依托線上朋友圈、微信群、微信朋友圈、led顯示屏等，通過以案說法、預(yù)警提醒、漫畫等形式，打好養(yǎng)老詐騙“指尖陣地戰(zhàn)”。
三是深入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展宣傳活動?？h社會福利中心組織在院老人開展防范養(yǎng)老詐騙宣傳，進(jìn)一步提高老年人防范養(yǎng)老詐騙意識，引導(dǎo)老人自覺抵制非法集資、電信網(wǎng)絡(luò)詐騙，遠(yuǎn)離養(yǎng)老詐騙陷阱，不斷提升老年人獲得感、幸福感、安全感。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十三
20xx年，我區(qū)嚴(yán)格按照國家及省市醫(yī)保局安排部署，深入開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”。
1.強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。
縣醫(yī)保局成立打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，聯(lián)合衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管等部門建立打擊欺詐騙保聯(lián)席會議制度，強(qiáng)化對打擊欺詐騙保工作的組織領(lǐng)導(dǎo);貫徹落實(shí)省市醫(yī)保局專項(xiàng)治理部署要求，明確“兩機(jī)構(gòu)、一賬戶”單位主要負(fù)責(zé)人為本單位醫(yī)?；鹗褂冒踩谝回?zé)任人、打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作主要負(fù)責(zé)人。
2.開展集中行動。
為營造自覺維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的良好社會氛圍，根據(jù)國家及省市醫(yī)局統(tǒng)一部署，20xx年4月份，認(rèn)真組織開展“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動;6月份，組織開展對x家醫(yī)共體集團(tuán)及xx家定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督檢查，實(shí)現(xiàn)“兩機(jī)構(gòu)、一賬戶”監(jiān)督檢查全覆蓋。
3.嚴(yán)格審核稽核。
根據(jù)《關(guān)于開展xx市20xx年打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理復(fù)查復(fù)核階段工作的通知》等文件要求，組織對xx家區(qū)鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)xxxx年x月x日至x月x日期間的醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行復(fù)查復(fù)核，共計(jì)追回違規(guī)使用醫(yī)保基金xxx萬元;加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷材料的日常審核，全年審核拒付不合理基金支出xxx萬元;強(qiáng)化協(xié)議管理，約談定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)xx家，暫停x家定點(diǎn)藥店協(xié)議6個月，按協(xié)議扣除xx家定點(diǎn)藥店質(zhì)量證金xx萬元;嚴(yán)格行政執(zhí)法，查處個人騙套醫(yī)保基金x起，追回基金x萬元，行政處罰x萬元。
4.建立長效機(jī)制。
制定出臺《xx區(qū)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實(shí)施細(xì)則(試行)》，建立基金支出預(yù)警機(jī)制，實(shí)行分級業(yè)務(wù)審核和“雙隨機(jī)一公開”監(jiān)管制度，在取得階段性成果的同時，建立打擊欺詐騙保長效機(jī)制。
(二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”工作。
1.及時組織調(diào)度。
20xx年12月14日，安徽省太和縣多家醫(yī)院欺詐騙取醫(yī)?；鸨幻襟w曝光后，國家醫(yī)保局、省委省政府高度重視，省委書記、省長等領(lǐng)導(dǎo)同志分別做出重要批示、指示，要求在全省范圍內(nèi)深挖徹查持續(xù)打擊欺詐騙保。
我局均第一時間向區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)同志作專題匯報。
12月xx日，副區(qū)長主持召開定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”暨集體警示約談會，對我縣專項(xiàng)治療“回頭看”工作進(jìn)行部署安排;同時成立以分管區(qū)領(lǐng)導(dǎo)為組長，紀(jì)檢、公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、醫(yī)保、民政等部門為成員單位的工作領(lǐng)導(dǎo)組，進(jìn)一步強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)和部門協(xié)同;研究制定《xx區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)問題專項(xiàng)排查工作方案》和《關(guān)于開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”的通知》，對排查重點(diǎn)、排查對象、排查方法和工作要求予以明確;及時在區(qū)醫(yī)院職工大會上，傳達(dá)省、市局會議精神，通報“太和案情”，并對相關(guān)監(jiān)管業(yè)務(wù)進(jìn)行專題培訓(xùn)，強(qiáng)化打擊欺詐騙保宣傳，層層壓實(shí)責(zé)任。
2.細(xì)化工作措施。
為推進(jìn)工作深入開展，我局細(xì)化措施，做到“三明確”：一是明確排查重點(diǎn)。
即利用“包吃包住、免費(fèi)體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)保金的行為;采取掛床、冒名頂替等手段，對實(shí)際未住院治療的患者，通過編造診療項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)?；鸬男袨?采取過度檢查、過度治療等方式小病大治等方式套取醫(yī)?；鸬男袨椤?BR> 二是明確排查對象。
即在專項(xiàng)治理行動中發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題較多的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、平時舉報線索較集中的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
三是明確方式方法。
通過數(shù)據(jù)篩查、突擊核查、病歷審查、走訪調(diào)查等方式，重點(diǎn)排查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者等特殊人群。
實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋無死角。
3.全面排查檢查。
20xx年xx月xx日起，我局組成xx個小組對全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展掛床住院、誘導(dǎo)住院等問題檢查。
專項(xiàng)排查期間，共計(jì)出動x車次、x余人次，對轄區(qū)內(nèi)xx家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)排查，排查在院患者xx人，走訪出院在家患者xx余人次;排查出掛床住院x例、低指征x例、分解x例，追回違規(guī)醫(yī)?；饃xx萬元、罰款xxx萬元，合計(jì)xxx萬元。
貫徹落實(shí)全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作電視電話會議精神，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，以“安徽太和騙?！睘殓R鑒，深入開展新一輪深化“三個以案”警示教育，切實(shí)擔(dān)起維護(hù)醫(yī)?；鸢踩恼呜?zé)任，深挖徹查持續(xù)打擊欺詐騙保。
(一)進(jìn)一步強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。
在打擊欺詐騙保聯(lián)席會議基礎(chǔ)上，成立由分管區(qū)領(lǐng)導(dǎo)為組長、相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員的維護(hù)醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導(dǎo)小組，強(qiáng)化對維護(hù)醫(yī)保基金安全工作的領(lǐng)導(dǎo)。
(二)進(jìn)一步強(qiáng)化政策宣傳。
以宣傳貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》為契機(jī)，深入宣傳《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第2號)《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第3號)，營造維護(hù)基金安全良好氛圍。
(三)進(jìn)一步強(qiáng)化部門協(xié)調(diào)。
在區(qū)維護(hù)醫(yī)保基金安全領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)保局主抓，各成員單位各司其職，密切配合，組織開展聯(lián)合檢查，強(qiáng)化聯(lián)合懲戒，提升震懾效果。
(四)進(jìn)一步強(qiáng)化措施落實(shí)。
根據(jù)省市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作方案，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，研究制定方案，并組織實(shí)施。
根據(jù)省醫(yī)保局《關(guān)于做好20xx年基金監(jiān)管工作的通知》要求，組織開展全覆蓋現(xiàn)場檢查、“三假”專項(xiàng)整治、存量問題“清零行動”等，扎實(shí)推進(jìn)各項(xiàng)任務(wù)落實(shí)。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十四
為保護(hù)保險消費(fèi)者合法權(quán)益，切實(shí)防范化解保險欺詐風(fēng)險，嚴(yán)厲打擊保險欺詐犯罪行為，維護(hù)我市保險市場經(jīng)營秩序，20xx年6月20日，石家莊市保險行業(yè)協(xié)會組織我市25家財險公司召開了反保險欺詐工作座談會。
市協(xié)會專職副會長王樹謙介紹了有關(guān)地市的反保險欺詐工作經(jīng)驗(yàn)做法，強(qiáng)調(diào)了我市反欺詐工作的基本原則和工作重點(diǎn)，要求各公司在繼續(xù)搞好本公司反欺詐工作的.基礎(chǔ)上，抓住關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，整合行業(yè)力量，建立符合我市實(shí)情的行業(yè)反欺詐機(jī)制。
會上各公司領(lǐng)導(dǎo)就我市目前存在主要的保險欺詐行為，作案方式，應(yīng)對措施，警保合作機(jī)制、反欺詐工作流程等問題進(jìn)行了深入探討。提出了建立行業(yè)反欺詐信息共享平臺、加強(qiáng)行業(yè)交流培訓(xùn)、規(guī)范公估市場秩序等幾個方面的需求。
下一步市協(xié)會將就各會員公司反映的主要問題，進(jìn)行詳細(xì)規(guī)劃和具體部署，力求在全市范圍內(nèi)整合集聚保險、公安等各方力量，理順協(xié)調(diào)好各方面關(guān)系，盡快下發(fā)統(tǒng)一文件，建立反保險欺詐工作聯(lián)動機(jī)制，打擊和震懾保險欺詐行為，凈化社會風(fēng)氣。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十五
如今，保險市場飛速發(fā)展，人身保險產(chǎn)品越來越豐富，保險賠償金額也越來越高。然而，也有一些不法分子利用保險機(jī)構(gòu)的漏洞進(jìn)行欺詐活動，給保險公司和被保險人造成了不小的損失。因此，人身保險反欺詐工作變得愈發(fā)重要。通過一段時間的參與和研究，我深刻體會到了人身保險反欺詐的重要性，同時也總結(jié)了一些心得體會。
第二段：保險反欺詐的策略和方法（250字）。
在進(jìn)行人身保險反欺詐工作時，我們首先應(yīng)對被保險人的風(fēng)險進(jìn)行評估和判斷。一旦發(fā)現(xiàn)被保險人的申報信息與實(shí)際情況存在不符，就需要調(diào)查核實(shí)，采取相應(yīng)的策略和方法。例如，可以通過對被保險人的經(jīng)濟(jì)狀況、社會關(guān)系、醫(yī)療記錄等方面進(jìn)行偵查和調(diào)查，了解其真實(shí)情況。同時，也需要通過科技手段，比如利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)來判斷風(fēng)險，識別潛在的欺詐行為。
在進(jìn)行人身保險反欺詐工作時，我們經(jīng)常面臨一些挑戰(zhàn)，如偽造材料、虛報信息以及群眾舉報的真實(shí)性等。針對這些挑戰(zhàn)，我們需要提高反欺詐人員的工作素質(zhì)，加強(qiáng)專業(yè)技能培訓(xùn)，提升他們的識別能力和分析能力。此外，我們還需要建立有效的信息共享機(jī)制，與其他保險機(jī)構(gòu)、公安部門等進(jìn)行合作，共同打擊欺詐行為。
人身保險反欺詐工作的意義重大。首先，它能夠提升保險公司的業(yè)務(wù)質(zhì)量和聲譽(yù)，增加被保險人的保險信任度，促進(jìn)保險行業(yè)的良性發(fā)展。其次，它能夠保護(hù)消費(fèi)者的合法權(quán)益，避免他們因?yàn)槠墼p行為受到不必要的損失。最后，它還能夠維護(hù)社會的公平和正義，打擊那些不法分子，維護(hù)社會的健康和穩(wěn)定。
隨著科技的快速發(fā)展，人身保險反欺詐的手段和方法也在不斷更新和完善。預(yù)計(jì)將會出現(xiàn)更多先進(jìn)的技術(shù)和工具，如人工智能、智能化風(fēng)險預(yù)測模型等，將為人身保險反欺詐工作提供更多便利和支持。同時，保險公司也將加強(qiáng)投入，提高人身保險反欺詐的力度，進(jìn)一步提升人身保險領(lǐng)域的風(fēng)險管控能力和保障水平。
總結(jié)：通過參與和研究人身保險反欺詐工作，我深刻認(rèn)識到了其重要性，并總結(jié)了一些心得體會。在未來，我相信隨著科技的發(fā)展和保險公司的不懈努力，人身保險反欺詐工作將會取得更好的成果。我們需要不斷學(xué)習(xí)和創(chuàng)新，積極應(yīng)對挑戰(zhàn)，為構(gòu)建一個誠信、公正的保險市場做出更大的貢獻(xiàn)。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十六
保險是一項(xiàng)重要的金融服務(wù)，為人們的生活和財產(chǎn)提供了有效保護(hù)。然而，隨著保險行業(yè)的發(fā)展，保險欺詐問題也逐漸凸顯。為了提高保險機(jī)構(gòu)對欺詐行為的識別能力和防范能力，最近我參加了一次關(guān)于“保險反欺詐”的小課堂培訓(xùn)。通過這次培訓(xùn)，我深刻認(rèn)識到了保險反欺詐的重要性，并領(lǐng)悟到了一些反欺詐的具體方法和技巧。以下是我對于這個主題的一些心得體會。
首先，識別欺詐行為是保險反欺詐的首要任務(wù)。在保險欺詐案件中，欺詐人往往會編造虛假的事故和損失，以獲取保險賠償。這就要求保險人員具備敏銳的洞察力和判斷力，能夠從被保險人的行為、言語以及有關(guān)證據(jù)中發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡。在培訓(xùn)中，我們通過案例分析和模擬演練，學(xué)習(xí)了一些識別欺詐行為的要點(diǎn)，比如客戶提出的索賠金額與實(shí)際損失不符、傷勢與車輛損壞程度嚴(yán)重不符等。這些方法和技巧對于我們正確判斷保險欺詐行為，提高防范能力至關(guān)重要。
其次，建立完善的信息共享機(jī)制是保險反欺詐的關(guān)鍵。由于保險欺詐案件往往具有一定的復(fù)雜性和隱蔽性，保險機(jī)構(gòu)的個體反欺詐能力是有限的。而通過建立信息共享機(jī)制，不僅可以將各家保險機(jī)構(gòu)的反欺詐經(jīng)驗(yàn)和案例進(jìn)行有效整合和利用，還能夠通過與其他部門和機(jī)構(gòu)的合作，獲取更多的線索和證據(jù)。在培訓(xùn)中，我們了解到了保險反欺詐的信息共享平臺，該平臺匯集了全國各地的保險機(jī)構(gòu)和相關(guān)機(jī)構(gòu)，將欺詐行為線索進(jìn)行匯總和交流。通過利用這個平臺，我們可以及時獲取到其他保險機(jī)構(gòu)的反欺詐案例和模式，提高反欺詐的準(zhǔn)確性和及時性。
接下來，保險反欺詐工作需要加強(qiáng)技術(shù)手段的應(yīng)用。隨著科技的進(jìn)步，保險反欺詐也應(yīng)該跟上時代的步伐，通過應(yīng)用現(xiàn)代科技手段提高效率和準(zhǔn)確性。在培訓(xùn)中，我們學(xué)習(xí)了一些常見的數(shù)據(jù)分析工具和技術(shù)，并掌握了一些反欺詐工具的使用方法。比如，通過大數(shù)據(jù)分析，可以對客戶的歷史行為和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析，判斷是否存在欺詐行為的可能性；通過人工智能技術(shù)，可以對客戶的言語和身體語言進(jìn)行識別和分析，輔助我們進(jìn)行判斷和決策。這些技術(shù)手段的應(yīng)用，提高了我們反欺詐工作的效率和準(zhǔn)確性，幫助我們更好地發(fā)現(xiàn)欺詐行為。
最后，保險反欺詐工作需要全員參與，共同防范。保險反欺詐不僅僅是保險機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)工作，更是全社會共同應(yīng)對的事情。在培訓(xùn)中，我們被強(qiáng)調(diào)了保險從業(yè)人員責(zé)無旁貸的職業(yè)道德和社會責(zé)任。我們應(yīng)該做到嚴(yán)把保險風(fēng)險關(guān)，主動了解客戶風(fēng)險，防范保險欺詐風(fēng)險；保證信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，嚴(yán)肅處理虛假索賠。同時，我們還要積極參與社會反欺詐教育宣傳活動，提高社會對保險欺詐問題的關(guān)注度和認(rèn)識度，共同打造一個公平誠信的保險市場。
通過參加這次保險反欺詐小課堂培訓(xùn)，我更加深入地了解了保險反欺詐的重要性和必要性。同時，我也掌握了一些反欺詐的具體方法和技巧。我相信，只要我們能夠認(rèn)真學(xué)習(xí)和應(yīng)用這些知識和技能，我們將能夠更好地發(fā)現(xiàn)和防范保險欺詐行為，為保險行業(yè)的健康發(fā)展貢獻(xiàn)自己的力量。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十七
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，推動打擊欺詐騙保全覆蓋、常態(tài)化，引導(dǎo)公眾正確認(rèn)知和主動參與基金監(jiān)管工作，繁昌區(qū)醫(yī)保局多渠道開展深挖徹查持續(xù)打擊欺詐騙保行為集中宣傳，讓廣大參保群眾成為醫(yī)?；鸬摹笆刈o(hù)者”。
一是部門聯(lián)動凝聚合力。聯(lián)合衛(wèi)健委、市場監(jiān)管局、公安部門和派駐紀(jì)檢組成立專項(xiàng)檢查組，制定包保方案，通過建立工作專班、健全工作機(jī)制、明確責(zé)任分工，在全區(qū)范圍內(nèi)開展專項(xiàng)排查。對排查中發(fā)現(xiàn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的違規(guī)問題及時反饋至衛(wèi)健委、市場監(jiān)管和紀(jì)檢部門，并對相關(guān)違規(guī)行為、人員予以處理。
二是警示教育劃出紅線。組織各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長、分管院長、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員現(xiàn)場觀看《暗訪太和縣醫(yī)保亂象》，利用電子屏滾動播放“打擊欺詐騙保動漫視頻”并制作成宣傳展板在醒目位置粘貼，告知醫(yī)務(wù)人員哪些行為“不可為”。與全區(qū)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂“深挖徹查持續(xù)開展打擊欺詐騙保行為承諾書”，給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)以警醒，為騙保行為劃“紅線”。
三是進(jìn)村入戶全面動員。印制《告知書》5萬余張，積極動員各鎮(zhèn)、村（社區(qū)）醫(yī)保專干進(jìn)村入戶發(fā)放，宣傳醫(yī)療保障政策及欺詐騙保行為。結(jié)合我區(qū)檢查發(fā)現(xiàn)的'欺詐騙保違規(guī)行為線索，根據(jù)國家欺詐騙保宣傳動漫改編，將拒絕騙保，違法違規(guī)行為以圖文并茂的方式制作成宣傳展板100余張，在各村（社區(qū)）人員密集場所設(shè)立的宣傳中粘貼。同時通過暢通舉報獎勵制度，動員全區(qū)27萬參保人員共同抵制欺詐騙保行為，主動提供有關(guān)線索，共同成為醫(yī)?；鸬摹笆刈o(hù)者”。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十八
隨著人們對保險保障意識的增強(qiáng)，人身保險行業(yè)逐漸興起。然而，盜用他人身份信息或虛構(gòu)虛假事故等形式的保險欺詐現(xiàn)象也逐漸增多。為了提高保險公司反欺詐的能力，本文將分享個人在人身保險行業(yè)的反欺詐工作中的心得體會。
第二段：加強(qiáng)流程監(jiān)管，防范內(nèi)外勾結(jié)。
流程監(jiān)管是防范保險欺詐的重要手段之一。在人身保險領(lǐng)域，保險公司需要建立起全面的流程管控制度，通過審查核實(shí)被保險人的真實(shí)身份信息、與銀行、勞動局等相關(guān)部門進(jìn)行信息核對、嚴(yán)格審核理賠材料等方式，防范保險欺詐行為。此外，保險公司還應(yīng)在內(nèi)部設(shè)立獨(dú)立的反欺詐團(tuán)隊(duì)，對公司內(nèi)部異常操作進(jìn)行監(jiān)管，避免內(nèi)外勾結(jié)。
第三段：借助科技手段，提高反欺詐效果。
在人身保險反欺詐工作中，科技手段是提高效率和準(zhǔn)確度的關(guān)鍵。通過建立與公安、銀行等機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，保險公司可以快速準(zhǔn)確地核對被保險人的身份信息，降低保險欺詐的風(fēng)險。此外，人工智能技術(shù)在反欺詐領(lǐng)域的應(yīng)用也越來越廣泛。保險公司可以利用人臉識別、語音識別等技術(shù)，對保險人員的身份和行為進(jìn)行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)并防范欺詐行為。
第四段：加強(qiáng)信息共享，提高行業(yè)整體風(fēng)控水平。
保險欺詐通常不僅僅是一起個案，而是存在于整個行業(yè)中。因此，加強(qiáng)行業(yè)間的信息共享是提高風(fēng)控水平的關(guān)鍵。保險公司可以與其他保險公司、公安機(jī)關(guān)和金融監(jiān)管部門等建立起信息聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，共享被保險人的不良記錄、欺詐風(fēng)險等信息，避免重復(fù)投保及保險欺詐行為。同時，建立起全行業(yè)的黑名單制度，將發(fā)現(xiàn)的欺詐行為及時記錄并予以懲戒，以起到震懾作用。
第五段：加強(qiáng)員工培訓(xùn)，筑牢反欺詐的第一道防線。
員工是保險公司反欺詐的第一道防線。保險公司應(yīng)加強(qiáng)對員工的培訓(xùn)，提高員工識別欺詐行為的能力，并培養(yǎng)員工的誠信意識。此外，保險公司可以通過設(shè)置舉報獎勵機(jī)制，激發(fā)員工對欺詐行為進(jìn)行積極舉報。只有加強(qiáng)員工的教育培訓(xùn)，樹立起整個公司的反欺詐文化，才能真正提高保險公司的反欺詐能力。
結(jié)尾段：總結(jié)。
通過加強(qiáng)流程監(jiān)管、借助科技手段、加強(qiáng)信息共享和加強(qiáng)員工培訓(xùn)等措施，保險公司可以提高反欺詐的能力，降低保險欺詐的風(fēng)險。然而，保險欺詐形式多樣，反欺詐工作需要不斷創(chuàng)新和完善。只有保險公司不斷加強(qiáng)合作，共同推動整個行業(yè)的反欺詐工作，才能為廣大保險消費(fèi)者提供更加安全可靠的保險服務(wù)。