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醫(yī)保基金監(jiān)管新聞稿篇一
在縣委縣政府和局機關的指導下，醫(yī)保辦嚴格執(zhí)行咸陽市城鎮(zhèn)醫(yī)保有關政策規(guī)定，扎實推進業(yè)務經(jīng)辦工作，較好地保障了參保群眾的醫(yī)療需求。現(xiàn)就我辦20xx年上半年工作總結暨下半年工作打算匯報如下：
1、醫(yī)保擴面
今年借助城鎮(zhèn)醫(yī)保大病保險順利實施、醫(yī)保繳費方式多樣化和門診特殊病報銷方式調整的有利時機，我們切實加強了政策宣傳和參保動員工作：
職工醫(yī)保：我們按照參保單位性質，劃分了行政事業(yè)單位、教育系統(tǒng)、正常企業(yè)、關破企業(yè)四大塊，分別指定專人負責政策宣傳、醫(yī)保擴面和參保業(yè)務經(jīng)辦事宜，由于職工醫(yī)保運行年限長，各項業(yè)務熟練，除了個別私營企業(yè)（員工多為農(nóng)村居民，且參加新農(nóng)合），基本上應保盡保。同時對于傷殘軍人、復原軍人、軍轉干部和對越作戰(zhàn)退役人員等特殊人群的醫(yī)保，我們指定專人負責資料審核歸檔和參保業(yè)務經(jīng)辦工作。
居民醫(yī)保：一是將擴面人員分組包抓六個居民社區(qū)和12個鎮(zhèn)（中心），定期分析擴面難點，研究推進措施，確保擴面工作有序進行。二是在城區(qū)廣場、居民社區(qū)、企業(yè)和學校，集中宣傳醫(yī)保政策，發(fā)放政策單頁和參保續(xù)保提示卡，增強群眾參保的積極性；對沒有按時續(xù)保的人員，及時電話催促，收效較好。三是有序推進進城落戶村居民參保工作，同時做好在校學生參保續(xù)保工作。
上半年，職工參保19383人，居民參保30610人，城鎮(zhèn)醫(yī)保累計參保49993人，完成市上下達參保任務47100人的。
2、基金征繳
我們對于醫(yī)?；鹗罩У墓芾恚瑖栏癜凑沼嘘P制度及程序進行，按月及時上解市醫(yī)保中心財政專戶。（財政配套資金按計劃分季度上解，不足部分年底統(tǒng)一補足。）
上半年，城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹫骼U萬元（其中職工醫(yī)保基金征繳萬元，居民醫(yī)保基金征繳萬元），完成市上下達基金征繳任務2301萬元的。
3、醫(yī)療保障體系
目前，以“基本醫(yī)療保險”為主，“大額醫(yī)療補助、門診大額慢性病補助、門診特殊病補助、居民普通門診統(tǒng)籌、職工居民大病保險”為輔的醫(yī)療保險體系已經(jīng)健全；職工醫(yī)保年度最高支付限額達萬元，居民醫(yī)保年度最高支付限額達30萬元；職工、居民大病保險二次報銷年度最高支付限額達40萬元；完善的醫(yī)保體系較好地保障了參保人員的醫(yī)療需求。
4、兩定機構監(jiān)管與醫(yī)療待遇享受工作
我縣共有10家定點醫(yī)院和19家定點藥店，在對兩定機構的監(jiān)管工作中，我們嚴格按照服務協(xié)議加強管理，堅持周周檢查，適時指導，督促整改存在問題，不斷規(guī)范診療售藥行為。
目前，我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保全部實行市級統(tǒng)籌，在統(tǒng)籌區(qū)域內，已經(jīng)實現(xiàn)參?；颊咴诙c醫(yī)院診療“一卡通”，直接在定點醫(yī)院報銷結算。轉往西安定點醫(yī)院的參保職工，辦理轉院審批手續(xù)后，持醫(yī)保卡在指定醫(yī)院入院治療并直接報銷結算。（參保居民在西安指定醫(yī)院治療結束后持轉院審批單和病檔資料在縣醫(yī)保辦審核報銷。）
我們在參保繳費與待遇享受等業(yè)務經(jīng)辦的各個方面，嚴格執(zhí)行省市規(guī)定的各項操作流程，不斷規(guī)范業(yè)務經(jīng)辦行為；嚴格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；颊叨c住院報銷和異地安置人員約定醫(yī)院醫(yī)療費用報銷政策，及時兌付報銷費用，全力維護參保群眾切身利益。
上半年，門診特殊病鑒定通過176人，門診大額慢性病審批通過9人，通過人員可以按照政策規(guī)定比例享受門診報銷補助；同時居民普通門診統(tǒng)籌享受6183人次；職工大病保險二次報銷15人次，一定程度上緩解了參保患者醫(yī)療負擔。
上半年，城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹄塾嬛Ц度f元，其中職工醫(yī)保基金支出萬元，居民醫(yī)保基金支出萬元。
5、其他工作
組織全辦人員積極參與“4411”幫扶貧困戶、“春風行動”政策宣傳、包抓路段環(huán)境衛(wèi)生治理等工作，及時上報活動信息，答復投訴咨詢。同時按照二級值班要求切實做好單位24小時值班工作，保障單位內外安全穩(wěn)定。
在主題教育活動中，積極開展政策業(yè)務培訓，修訂完善單位工作制度，進一步嚴格請銷假制度，完善了科室工作日志記載、周工作匯報和周考勤通報等工作；同時，結合組織開展的“三嚴三實”專題教育活動，認真學習領會相關文件和縣上領導重要講話精神，不斷提高工作人員經(jīng)辦能力和服務水平，增強了為參保群眾服務的自覺性和主動性。
在平安建設工作中，我辦注重把黨風廉政建設、精神文明建設、思想道德建設與平安建設工作有機結合，及時對全辦人員開展食品、交通、消防、辦公禮儀等知識學習培訓，制定風險防范預案，與各科室簽訂安全生產(chǎn)工作責任書，建立安全生產(chǎn)工作記錄，嚴格崗位責任，全力維護社會穩(wěn)定。
在黨建工作中，我辦認真貫徹落實黨的十八屆三中、四中全會和省、市、縣紀委有關會議精神，嚴格制度落實，狠抓支部建設，切實解決醫(yī)患群眾反映的突出問題，有力地推動了醫(yī)保工作的健康發(fā)展，堅決貫徹落實黨風廉政主體責任和監(jiān)督責任，以開展“三嚴三實”專項教育活動為契機，按照黨風廉政建設總體要求，切實轉變思想觀念，改進工作作風，規(guī)范服務行為，提高工作效率和服務水平，扎實開展政風行風工作，推動醫(yī)保各項工作的落實。
一是健全黨建機制，推進黨務公開。認真按照黨風廉政建設責任制工作要求，建立健全管理機制，進一步建立健全黨風廉政建設制度、“黨務公開”制度、黨員結對幫扶制度，不斷促進窗口服務建設，提升在群眾心中的滿意度，樹立醫(yī)保窗口單位良好形象。始終堅持把黨務公開工作列入重要議事日程，切實加強領導，認真研究部署，精心組織實施，充分利用信息公開平臺等形式開展黨務公開工作，營造了良好的黨建工作氛圍。
“一崗雙責”的履行和落實。針對單位服務對象廣、層次多的特點和窗口服務的特殊性，始終堅持黨建與業(yè)務共推動，同安排、同部署、同檢查、同落實，有力推動各項工作任務的完成。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管新聞稿篇二
根據(jù)《省醫(yī)療保障局關于做好20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔20xx〕16號）和《市醫(yī)療保障局關于做好20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔20xx〕15號）要求，決定在全區(qū)范圍內組織開展20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項治理工作，特制定本工作方案。
以新時代中國特色社會主義為指導，堅持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結合、自查自糾與抽查復查相結合、強化外部監(jiān)管與加強內控管理相結合，堅持目標牽引、問題導向，以20xx年全省定點醫(yī)藥機構自查自糾以及全省飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題為重點，開展集中治理，嚴肅查處醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點醫(yī)藥機構（以下簡稱“兩類機構”）內外勾結騙取醫(yī)保基金等各類欺詐騙保行為，追回醫(yī)保基金損失，保障醫(yī)保基金安全；進一步強化管理，規(guī)范完善醫(yī)保經(jīng)辦機構內控制度，規(guī)范引導醫(yī)藥機構診療服務與收費行為，不斷建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理長效機制。
兩類機構醫(yī)保違法違規(guī)行為。其中，醫(yī)保經(jīng)辦機構包含承擔基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險、意外傷保險經(jīng)辦服務的商業(yè)保險公司。
（一）醫(yī)保經(jīng)辦機構治理重點（詳見附件1）。在醫(yī)保系統(tǒng)范圍內開展公職人員在醫(yī)藥機構定點、協(xié)議管理、結算、監(jiān)管等環(huán)節(jié)的違規(guī)行為自查自糾工作；重點治理內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用、虛假參保繳費、違規(guī)拖欠醫(yī)保費用，以及內部人員“監(jiān)守自盜”、“內外勾結”等行為。
（二）定點醫(yī)療機構治理重點（詳見附件2）。重點治理內外勾結欺詐騙保、掛床住院、誘導住院（過度醫(yī)療保障），虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、違規(guī)收費、串換項目收費、不合理診療以及其他違法違規(guī)行為。
（三）定點零售藥店治理重點（詳見附件3）。藥品管理不規(guī)范，信息系統(tǒng)不完善，信息數(shù)據(jù)不準確、盜刷、代刷醫(yī)?？?、違規(guī)銷售藥品、執(zhí)業(yè)藥師不在崗、串換藥品、藥品價格管理不規(guī)范、醫(yī)療器械銷售管理不規(guī)范、銷售食品和非藥品以及其他違法違規(guī)行為。
成立區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項治理工作領導小組，局長任組長，副局長、副局長任副組長，其他相關業(yè)務股室人員為成員，領導小組負責統(tǒng)一部署醫(yī)保經(jīng)辦機構及兩類定點定點機構醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作，研究解決專項治理工作中的重大問題。領導小組下設辦公室，設在區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股，負責制定專項治理工作方案并組織實施，對全區(qū)專項治理工作進展督導檢查，收集總結匯報工作情況等。
全區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項治理工作開展時間為20xx年5-10月，分為3個實施階段。
（一）自查自糾階段（5月-6月）
5月30日前，完成部署發(fā)動工作。結合實際制定工作方案，明確自查自糾問題清單，明確專項治理重點。工作方案報市醫(yī)療保障局備案。6月中旬前，全面組織兩類機構開展完成自查自糾工作（自查自糾相關數(shù)據(jù)的起止時間為20xx年1月1日至20xx年5月31日）。兩類機構要嚴格對照問題清單，全面梳理、自查整改存在的相關問題。醫(yī)保經(jīng)辦機構要嚴格落實省醫(yī)保經(jīng)辦機構內部控制辦法，加強內部管理與監(jiān)督，防范和化解基金運行風險。定點醫(yī)藥機構要全面梳理自查違法違規(guī)使用醫(yī)保資金行為，主動退回涉及違規(guī)資金，剖析違規(guī)原因，明確整改措施、完成時限和責任人，形成書面報告報醫(yī)療保障部門，并作出不再違法的書面承諾（承諾書范本見附件4、附件5）。
（二）檢查復核階段（7月-9月）
嚴格落實醫(yī)保基金監(jiān)管監(jiān)督檢查全覆蓋工作要求，對責任范圍內兩類機構的自查自糾情況逐一開展檢查復核，確保檢查復核無遺漏。將20xx年打擊欺詐騙保專項治理及全省飛檢發(fā)現(xiàn)問題的整改落實情況列為檢查復核的重點內容。對檢查復核發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位，仍然存在欺詐騙保、違法違規(guī)使用醫(yī)保資金行為的，依法從嚴頂格處理，并公開曝光。
（三）總結整改階段（9月-10月）
專項工作領導小組根據(jù)工作開展情況，認真進行總結，舉一反三，查找漏洞，健全制度，并督促兩類機構認真整改到位，迎接省、市對我區(qū)專項治理工作的復核驗收。
（一）高度重視，精心組織。打擊欺詐騙保，維護醫(yī)?；鸢踩轻t(yī)療保障部門一項長期的重要工作。局機關各股室、醫(yī)療保障事務中心、各定點醫(yī)藥機構要進一步統(tǒng)一思想，提高認識，增強使命感、緊迫感和責任感。要緊密聯(lián)動紀委監(jiān)委、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等部門，形成部門合力，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管的協(xié)調指導和重大案件查處等工作。要認真部署，精心組織，周密安排，層層落實，切實保障專項治理工作順利開展，取得實效。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管新聞稿篇三
根據(jù)州醫(yī)療保障局《2020年州醫(yī)療保險基金專項治理工作方案》的通知文件精神，充分發(fā)揮醫(yī)療保障對定點醫(yī)藥機構的監(jiān)控及約束作用，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，為進一步維護醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藛T權益。結合我縣醫(yī)療監(jiān)管工作實際，縣醫(yī)保局研究制定了《2020年縣醫(yī)療保障基金專項治理工作方案》。并成立了以醫(yī)保局局長為組長、相關股室負責人為組員的縣醫(yī)?；饘ｍ椫卫砉ぷ黝I導小組。開展2020年醫(yī)療保障基金專項治理自查工作?，F(xiàn)將我縣自查情況報告如下：
（1）、設置內控機構和人員。2020年調整設置了內控機構，以李青松局長為組長的內部控制領導小組，下設辦公室，由同志具體負責內控相關工作。
（2）、建立健全內部風險管控制度。建立內部控制制度。按照工作要求，不斷的完善縣醫(yī)療保險內部控制制度，從醫(yī)療保險參保登記、繳費基數(shù)核定征繳、就醫(yī)管理、醫(yī)療費用審核結算、基金財務管理、信息系統(tǒng)和業(yè)務檔案管理七個方面實施控制，制定各項制度，使部門和崗位設置及職責分工符合業(yè)務流程和內部控制的基本要求。建立業(yè)務經(jīng)辦崗位制約機制，嚴格實行授權管理，設置初審與復核分離，業(yè)務與財務分離等崗位設置不相容。
（3）、建立基金運行分析制度。加強醫(yī)?；疬\行分析，及時掌握醫(yī)?；疬\行風險，科學制定防范措施，確保醫(yī)保基金安全運行。
（1）、建立健全內部審計制度。為了做好醫(yī)療保障內審工作，進一步提高醫(yī)療保險管理水平，確保醫(yī)療保險事業(yè)扎實推進，健康發(fā)展，根據(jù)《xxx審計條例》、《審計關于內部審計工作的規(guī)定》以及國家和省、州醫(yī)療保險有關政策規(guī)定，結合實際，制定內審監(jiān)督制度。
（2）、定期開展內部審計工作：醫(yī)保局設立內部審計小組（即內部控制領導小組）,對基金運行進行審計監(jiān)督。內審小組原則上每年開展一次內部審計。
（1）、建立稽核檢查流程。結合醫(yī)療保障基金專項治理工作制定了《縣定點醫(yī)藥機構稽核檢查工作方案》完善了定點醫(yī)藥機構的稽核檢查流程。在對定點醫(yī)藥機構的稽核檢查過程中，按照《縣定點醫(yī)藥機構稽核檢查工作方案》及《醫(yī)療保障基金專項治理》的工作要求開展對定點醫(yī)藥機構的稽核檢查工作。
（2）、合理、合規(guī)、合法執(zhí)行稽核檢查流程。在2018年2019年醫(yī)療保障基金專項治理過程中，按照文件要求對我縣19家定點醫(yī)療機構、14家定點零售藥店進行了合理、合規(guī)、合法執(zhí)行稽核檢查。確?；藱z查結果能經(jīng)得起查驗。
（3）、違規(guī)處理是否按規(guī)定完結。按照《州定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》相關要求，對涉及違規(guī)的定點醫(yī)藥機構按照協(xié)議管理要求進行了相應的處理處罰。并在規(guī)定時間內在“省異地醫(yī)療保險智能監(jiān)控”平臺進行登記，按照相關規(guī)定處理完結。
（4）、違規(guī)本金、違約金的規(guī)墊是否按規(guī)定執(zhí)行。在執(zhí)行協(xié)議的同時，對違規(guī)的定點醫(yī)藥機構下達扣款通知書，同時要求定點醫(yī)藥機構將違規(guī)金額及處罰金上繳醫(yī)療保障基金。2018年定點醫(yī)藥機構違規(guī)上繳金額萬元。2019年定點醫(yī)藥機構違規(guī)上繳金額萬元，年度考核違約金繳納萬元。
（1）、對定點醫(yī)療機構履約情況是否進行全面檢查。2018年以來，對縣內19家定點醫(yī)療機構以“全覆蓋”方式進行了檢查，履約檢查率100%。
（2）、對定點零售藥店履約情況是否進行全面檢查。2018年以來，對縣內13家定點醫(yī)療機構以“全覆蓋”方式進行了檢查（其中1家是2019年新納入定點零售藥店），履約檢查率100%。
（1）、待遇認定是否流程嚴謹、合理、便捷。本著相互制約和監(jiān)督的原則，嚴格醫(yī)療保險政策行使職權，遵守內部工作流程。按照醫(yī)療費用支付業(yè)務管理權限，分項目審核支付的原則，分別設立門診特殊疾病、住院基本醫(yī)療、特殊人群醫(yī)療補助等醫(yī)療費用審核結算崗位。對產(chǎn)生的醫(yī)療費用嚴格按照支付范圍，支付標準，審核流程進行初審、復核，送分管領導審批簽字后，匯總交接財務室支付。
（2）、待遇審核、復核的手續(xù)是否完備、資料齊全。醫(yī)療保險基金支付嚴格按照制度規(guī)定的支付范圍、支付標準執(zhí)行。根據(jù)定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用支付單，按照定點醫(yī)療機構總控協(xié)議及服務協(xié)議的要求，對定點醫(yī)療機構報送的醫(yī)療費用資料按初審、復核等進行逐個審核，再報領導審批后，交財務科進行費用支付。審核人員對參?；颊咛峁┑尼t(yī)療費用報銷憑證及其相關資料的完整性和準確性進行仔細核對（包括參保人員姓名、性別、年齡、病種），防止冒名頂替、發(fā)票與處方不符、大處方、偽造發(fā)票等情況發(fā)生。門診特殊疾病待遇審批和高值藥品、特殊檢查、治療、用藥審批，審核部門嚴格按照審批標準審查，按程序審定簽章后納入信息系統(tǒng)管理，相關資料存檔備查。
（1）、嚴格執(zhí)行總額控制等付費制度情況。為加大基本醫(yī)療保險付費方式改革力度，進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，完善醫(yī)療保險基金結算管理，根據(jù)甘醫(yī)保發(fā)〔2019〕27號及相關文件精神，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商基礎上簽訂付費總額控制服務協(xié)議。2020年縣人民醫(yī)院城鄉(xiāng)居民控費在803萬元，城鎮(zhèn)職工控費在146萬元。
（2）、待遇支付審批程序是否健全完善。醫(yī)?；饘嵭惺罩蓷l線管理，?？顚Ｓ?。醫(yī)?；鹭攧蘸怂愫褪罩c醫(yī)保經(jīng)辦機構經(jīng)費會計嚴格區(qū)分，分開核算，財務崗位實行分工負責制，設置負責人、會計、出納三個崗位，相關人員相互制約和監(jiān)督，不得由一人辦理基金業(yè)務的全過程。財務負責人對待遇支出進行審核簽字，出納人員負責待遇支付的初審錄入，會計人員負責待遇支付的復審授權。
（3）、按有關規(guī)定撥付定點醫(yī)藥機構費用(是否違規(guī)提前、多支、拖欠費用)。嚴格按照國家和省的法律、法規(guī)和政策規(guī)定，嚴格執(zhí)行財務操作流程，撥付定點醫(yī)療機構費用。按照審核科室提供的匯總表在核三系統(tǒng)進行核對，確保支付金額正確后交由財務負責人審核簽字，在每月25號前完成系統(tǒng)支付。
（1）、參保登記、關系變更、轉移接續(xù)的審批手續(xù)是否完備、材料齊全。按照人民政府關于印發(fā)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》的通知要求。辦理我縣所有城鎮(zhèn)用人單位，包括機關、事業(yè)、社會團體、企業(yè)（含國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、民辦非企業(yè)單位及其職工，必須參加基本醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工的參保登記、關系變更、轉移接續(xù)工作。參保單位或個人提供：1、單位名稱、組織機構代碼、地址及法人、經(jīng)辦人身份信息及聯(lián)系方式。2.單位開戶銀行、戶名及賬號；3.單位的繳費險種、繳費基數(shù)、費率、繳費等數(shù)據(jù)；4.職工名冊及職工征繳基數(shù)及應繳費等情況；由醫(yī)保局經(jīng)辦人員分別由a崗辦理，b崗復核結束。完成參保登記、關系變更、轉移接續(xù)的辦理工作。
（2）、對終止參保人員的個人賬戶和待遇支付及時作出處理情況。對參加職工基本醫(yī)療保險的個人，參保人員移民或死亡的，個人賬戶儲存額支付給本人或其法定繼承人。單位參保人員由單位經(jīng)辦人員在當?shù)亟?jīng)辦機構辦理人員關系變更時一并申請個人賬戶支付（參保單位職工醫(yī)療、生育保險增減變動申報表、醫(yī)學死亡證明推斷書/火化證/公安銷戶證明、單位賬號戶名。領取醫(yī)療賬戶一次返還支付通知單并簽字）。
靈活就業(yè)參保人員由本人或或其法定繼承人在當?shù)亟?jīng)辦機構申報個人賬戶支付（a.移民及其他原因需要退保的提交退保申請書、本人銀行卡復印件b.參保人死亡的由法定繼承人提交醫(yī)學死亡證明推斷書/火化證/公安銷戶證明、死亡人員身份證復印件、辦理人身份證辦理人（法定繼承人優(yōu)先配偶、子女、父母）與當時人關系證明材料、辦理人本人銀行卡復印件）。
(1)、定期核對個人繳費情況。暫未進行定期核對個人繳費情況，下一步將按照上級部門相關要求，定期核對個人繳費情況。
(2)、收繳部門與財務會計部門按規(guī)定定期對賬。暫未進行收繳部門與財務會計部門定期對賬，下一步將按照上級部門相關要求，制定相應的規(guī)章制度。
（1）、嚴防內部人員“監(jiān)守自盜”、“內外勾結”“徇私舞弊”等行為。從組織機構的設置上確保各部門和崗位權限分明，相互制約，通過有效的相互制衡措施消除內部控制中的盲點和弱點。對經(jīng)辦機構內部各項業(yè)務、各環(huán)節(jié)、各崗位進行全過程監(jiān)督，提高醫(yī)療保險政策法規(guī)和各項規(guī)章的執(zhí)行力，保證醫(yī)療保險基金的安全完整，維護參保者的合法權益。
（2）、確保醫(yī)保數(shù)據(jù)不外泄情況。嚴格遵守各項保密制度，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)不外泄。
通過本次醫(yī)療保障基金專項治理工作的自查自糾，充分認識到醫(yī)療保障工作是一項持續(xù)、持久的工作。增強了工作人員的責任心，通過自查，找到自身工作的短板。在下一步的工作中，將密切配合上級部門，把我縣的醫(yī)療保障工作做得更好。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管新聞稿篇四
在醫(yī)保局工作了一段時間，對于醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督工作也有一定了熟練度，對于這段時間的基金監(jiān)督工作做了一些總結，以及對未來工作的一些計劃。
今年以來在局領導的堅強領導下，按照省醫(yī)保局基金監(jiān)管總體工作部署，在新冠疫情常態(tài)下開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，以基金監(jiān)管宣傳月活動為契機。加大“打擊欺詐騙保維護基金安全”宣傳力度，以打擊欺詐騙保專項治理工作為重點，不斷完善制度、強化管理、夯實基礎、優(yōu)化服務，促進我市醫(yī)療保障事業(yè)的平穩(wěn)、健康、可持續(xù)發(fā)展。現(xiàn)將我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管情況總結如下：
為加強定點醫(yī)療機構管理，全面規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)?；鸷侠砗弦?guī)使用，市醫(yī)療保障局按照《二〇二〇年度省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務議》、《二〇二〇年度省基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務議》和本市工作實際，制定定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議，完善定點醫(yī)療機構管理機制，提升醫(yī)保服務水平，加強行業(yè)自律。
為切實維護好疫情防控期間醫(yī)保運行秩序，確保醫(yī)?；鸢踩?，自疫情防控以來，組成多個檢查組，對轄區(qū)內定點零售藥店的經(jīng)營情況、“一退兩抗”藥銷售登記情況以及對進店人員是否掃吉祥碼、是否佩戴口罩的管理情況進行高頻次綜合檢查。對28家不按要求經(jīng)營的定點零售藥店進行停網(wǎng)整頓。
今年4月，組織了覆蓋全市的“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動。一是組織24個督導小組深入到24個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街）村屯，向農(nóng)村干部群眾宣講醫(yī)保扶貧和醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策。二是以各定點醫(yī)院、定點藥店、村衛(wèi)生室為宣傳主陣地，懸掛宣傳條幅，張貼宣傳海報，發(fā)放宣傳折頁進行廣泛深入宣傳。三是有效利用醫(yī)保窗口、定點醫(yī)藥機構的電子屏幕滾動播放打擊欺詐騙保案例以及舉報獎勵辦法等。四是充分發(fā)揮醫(yī)保部門微信公眾號傳播功能，采取集體轉發(fā)等形式，宣傳打擊欺詐騙保的有關政策解讀內容，以增強定點醫(yī)藥機構和參保人員的法律意識，自覺維護醫(yī)療保障基金安全。
一是精心組織、周密部署。按照省局統(tǒng)一部署，及時制定出臺《2020年市醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查專項治理工作實施方》明確了領導組織、目標任務和完成時限。二是自查自糾、取得實效。組織并督促各定點單位深刻認識基金監(jiān)管工作面臨的新形勢、新要求，及時開展自查自糾工作，全面排查梳理醫(yī)療行為、經(jīng)辦服務行為和履約情況，規(guī)范醫(yī)保服務行為，主動自覺整改到位。三是真抓實干、全面督導。5-6月份，組織20余名業(yè)務骨干組成5個專項督導檢查組利用一月余的時間，對3家醫(yī)保經(jīng)辦機構、52家定點醫(yī)院和105家定點零售藥店自查整改情況進行全面督導檢查。以強化外部監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)保服務行為及內部管理機制為重點；以醫(yī)療保障法規(guī)文件、醫(yī)保目錄管理及定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議為檢查依據(jù)；以現(xiàn)場檢查和抽調病歷集中審核的方式開展督導檢查。本次督導檢查共抽查門診處方6583份，慢性病手冊3893份，住院病歷5022份，電話回訪713人次，現(xiàn)場查房420人次。四是加強部門聯(lián)動，加大查處力度。根據(jù)《省醫(yī)療保障局省衛(wèi)生健康委員會關于對定點醫(yī)療機構使用醫(yī)保基金行為開展聯(lián)合抽查復查工作的通知》要求，制定下發(fā)了《2020年市醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查專項治理工作方案》文件，按照文件要求，與市衛(wèi)生健康局抽調20余名業(yè)務專干和醫(yī)療專家分5組對轄區(qū)內定點醫(yī)療機構使用醫(yī)?；鹦袨?、履約情況開展抽查復查工作，本次聯(lián)合檢查共抽取門診處方100余份，病歷9657份。五是積極配合飛檢，認真核查移交數(shù)據(jù)，9月份配合省局圓滿完成對我市經(jīng)辦機構和定點醫(yī)院飛行檢查任務，同時組織專業(yè)骨干10名完成對省局交辦的對其他地區(qū)的飛檢任務；對于省局飛行檢查組移交給的定點醫(yī)院的疑點數(shù)據(jù)，高度重視，制定了工作方案，成立了由分管局長任組長，局基金監(jiān)管科、經(jīng)辦機構業(yè)務骨干及醫(yī)院醫(yī)保專家、財務科長等18人的專項檢查組，現(xiàn)場核對疑似違規(guī)病歷，并對照《省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險診療項目及醫(yī)療服務設施項目、醫(yī)用耗材》、《市醫(yī)療服務價格使用手冊》逐一對涉及的違規(guī)問題進行核查；同時調取醫(yī)院財務數(shù)據(jù)、醫(yī)保相關政策文件等，查看醫(yī)保政策落實情況等。
（一）持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項治理工作，不斷提升基金監(jiān)管能力建設。
（二）做好飛行檢查工作。積極配合國家以及省局完成醫(yī)?；鸨O(jiān)管飛行檢查任務，適時組織開展市內飛行檢查工作。
（三）建立健全基金監(jiān)管長效機制。
（四）完善誠信體系，加強社會監(jiān)督。
（五）強化宣傳曝光力度。
醫(yī)保基金監(jiān)管新聞稿篇五
4月6日，自治區(qū)醫(yī)療保障系統(tǒng)在桂林市召開2021年全區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管現(xiàn)場工作會，總結交流各地基金監(jiān)管工作經(jīng)驗，百色市醫(yī)療保障局副局長何璇在會上作交流發(fā)言。2020年，百色市醫(yī)療保障局在市委、市政府和自治區(qū)醫(yī)療保障局的領導下，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，率先在全區(qū)范圍內探索衛(wèi)健、市場監(jiān)督聯(lián)動監(jiān)管、第三方配合聯(lián)查、紀委監(jiān)委介入的“共管聯(lián)辦”機制，檢查定點醫(yī)藥機構1085家，處理違規(guī)違約546家，拒付、追回醫(yī)保基金5197.7萬元，全市醫(yī)保支出不合理增長有效控制。據(jù)悉，2020年百色脫貧攻堅順利通過國檢，百色市基本醫(yī)療保障無整改反饋問題，醫(yī)保扶貧、基金監(jiān)管工作獲得自治區(qū)主管部門的肯定，百色市醫(yī)療保障局分別獲得2020年全區(qū)醫(yī)療保障系統(tǒng)脫貧攻堅成效突出單位、全區(qū)醫(yī)療保障系統(tǒng)基金監(jiān)管工作成效突出單位等榮譽。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管新聞稿篇六
4月6日，自治區(qū)醫(yī)療保障系統(tǒng)在桂林市召開2021年全區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管現(xiàn)場工作會，總結交流各地基金監(jiān)管工作經(jīng)驗，百色市醫(yī)療保障局副局長何璇在會上作交流發(fā)言。2020年，百色市醫(yī)療保障局在市委、市政府和自治區(qū)醫(yī)療保障局的領導下，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，率先在全區(qū)范圍內探索衛(wèi)健、市場監(jiān)督聯(lián)動監(jiān)管、第三方配合聯(lián)查、紀委監(jiān)委介入的“共管聯(lián)辦”機制，檢查定點醫(yī)藥機構1085家，處理違規(guī)違約546家，拒付、追回醫(yī)?；?197.7萬元，全市醫(yī)保支出不合理增長有效控制。據(jù)悉，2020年百色脫貧攻堅順利通過國檢，百色市基本醫(yī)療保障無整改反饋問題，醫(yī)保扶貧、基金監(jiān)管工作獲得自治區(qū)主管部門的肯定，百色市醫(yī)療保障局分別獲得2020年全區(qū)醫(yī)療保障系統(tǒng)脫貧攻堅成效突出單位、全區(qū)醫(yī)療保障系統(tǒng)基金監(jiān)管工作成效突出單位等榮譽。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管新聞稿篇七
根據(jù)國家、省、市醫(yī)療保障局**年醫(yī)療保障工作要點安排，結合我市實際，現(xiàn)制定**市**年醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督檢查工作方案如下：
一、工作目標。
為深入貫徹落實國家和省關于統(tǒng)籌推進新冠肺炎疫情防控和經(jīng)濟社會發(fā)展工作的決策部署，按照“堵漏洞、強監(jiān)管、重懲處、嚴震懾”的總體思路，把打擊欺詐騙保作為首要政治任務。通過建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系，織密織牢社會共治“安全防線”，推進醫(yī)?；痖L效監(jiān)管，形成“不敢騙、不想騙、不能騙”的良好氛圍，維護醫(yī)療保障基金安全，不斷提升人民群眾獲得感。
二、檢查對象。
全市醫(yī)保定點醫(yī)藥機構、重點參保人群、醫(yī)保經(jīng)辦機構。
三、檢查方式。
堅持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結合、自查自糾與抽查復查相結合、強化外部監(jiān)管與加強內控管理相結合，科學合理開展日常檢查、專項檢查和突擊檢查。
（一）日常檢查。
（1）現(xiàn)場檢查：對市人民醫(yī)院、中醫(yī)院、市二院、市三院現(xiàn)場檢查每兩周不少于一次，且每個病區(qū)每季度不少于一次;其他醫(yī)療機構每月不少于一次，且每次檢查覆蓋所有病區(qū)；對定點零售藥店等的檢查每半年不少于一次。對新定點的醫(yī)藥機構在三個月內至少開展一次現(xiàn)場輔導，覆蓋率100%。
（2）隨機抽查：通過突擊檢查、明察暗訪等方式，對轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構開展隨機抽查，定點醫(yī)院抽查比例不小于50%，定點零售藥店抽查比例不小于10%。
（3）舉報核查：對涉及醫(yī)保基金使用的舉報投訴線索在規(guī)定期限內進行調查和處理，完成率100%。
（4）智能審核：對醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)**年新產(chǎn)生的疑似數(shù)據(jù)進行審核，完成率100%。
（5）病案審核：按照雙。
…………………………此處隱藏部分文章內容…………………………………………。
醫(yī)保基金監(jiān)管新聞稿篇八
為貫徹落實上級部門的決策部署，加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，強化定點醫(yī)藥機構和參保人員法制意識，營造全社會關注并自覺維護醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍，根據(jù)國家醫(yī)療保障局《關于做好2021年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》和《關于印發(fā)〈省開展打擊欺詐騙保集中宣傳月實施方案〉的通知》的要求，決定于2021年4月份在全市開展一次“打擊欺詐騙保,維護基金安全”為主題的集中宣傳月活動，并制定如下實施方案。
（二）做好線上線下權威發(fā)布。通過官方微博、微信公眾號，統(tǒng)一組織開展基本醫(yī)保籌資和待遇政策、異地就醫(yī)經(jīng)辦服務流程、基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管法律法規(guī)和政策的宣傳解讀。編印一批實用、易懂的政策宣傳海報、單張、視頻在醫(yī)保經(jīng)辦機構服務窗口、兩定醫(yī)藥機構宣傳櫥窗、醫(yī)院門診大廳、定點零售藥店結算柜臺處張貼、擺閱及發(fā)放，讓廣大參保人員能直觀了解醫(yī)保政策和打擊欺詐騙保政策。
（三）發(fā)布公益廣告。加強與交通運管部門、大型物業(yè)公。
司的聯(lián)系，制作一批公益廣告短視頻和海報，在公交、公共樓宇電梯內播放、張貼，廣而告之打擊欺詐騙保政策。
（六）開展基金監(jiān)管“云培訓”。面向定點醫(yī)療機構、定點藥店、參保單位、社區(qū)（農(nóng)村）等相關工作人員，通過在線直播等方式開展業(yè)務培訓，選取典型案例以案說法，把政策講深講透。
五、有關要求（一）各縣（市、區(qū)）要高度重視，認真制定方案，精心組織實施，緊緊圍繞宣傳主題，結合當前疫情防控形勢，妥善組織開展形式適宜、深入人心的集中宣傳活動，以正面宣傳為主，引導公眾正確認知和主動參與基金監(jiān)管。我局將適時對各縣（市、區(qū)）開展本次宣傳月活動情況進行檢查。
（二）要設立并廣泛告知舉報投訴渠道與電話，鼓勵群眾積極主動參與醫(yī)保基金監(jiān)管。
（三）各縣（市、區(qū)）要注意收集宣傳活動中涌現(xiàn)的好經(jīng)驗、好做法，做好集中宣傳月活動工作總結，于2022年5月1日前將宣傳活動總結及影像資料和相關素材（附電子版）報送市局基金監(jiān)管科莊甄嘵淘。
打擊欺詐騙保集中宣傳領導小組名單。
（名單根據(jù)實際情況自行修改）。
為確保此項活動取得實效，成立“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動領導小組，成員如下：
組長：甄生嘵淘副組長：甄生嘵蘇成員：局屬各股室負責人領導小組下設辦公室，基金監(jiān)管分管領導兼任辦公室主任，基金監(jiān)管股負責人甄生嘵唯同志兼任辦公室副主任。
打擊欺詐騙保宣傳標語。
15、人生風雨路，醫(yī)保伴您行16、醫(yī)保反欺詐，你我同參與。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管新聞稿篇九
自區(qū)醫(yī)保局成立以來，在區(qū)委區(qū)政府的堅強領導下，我局認真貫徹落實各項醫(yī)療保障政策，攻堅克難，銳意進取，各項工作扎實有序推進，現(xiàn)將我局xxxx年工作完成情況匯報如下：
（一）醫(yī)保參保_增總量、全覆蓋_。加強醫(yī)保政策宣傳，突出受益典型，與稅務聯(lián)動配合，召開xxxx年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作會及基本醫(yī)療保險全覆蓋推進會等，發(fā)動村組社區(qū)入戶動員，做實臺賬，應保盡保，不漏一人，xxxx年全區(qū)常住人口萬人，完成參保萬人，其中登記參保臺賬完成xxxxx人，在區(qū)域外參保萬人，參保覆蓋率達到xxx%。截止xx月底，城鎮(zhèn)職工基金總收入xxxx萬元，總支出xxxx萬元，累計結余xxxx萬元；城鄉(xiāng)居民基金總收入xxxx萬元，基金支出xxxx萬元，累計結余億元。基金收支運行平穩(wěn)，待遇水平穩(wěn)步提高。
（二）健康扶貧_創(chuàng)品牌、樹旗幟_。深入貫徹上級扶貧工作決策部署，通過_補貼+政策_雙手抓、具體落實_四到位_，健全_六位一體_綜合保障體系，多措并舉、持續(xù)推進。全額資助貧困人口xxxx人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，資助金額為萬元，參保率達xxx%；加強與扶貧部門對接，實時動態(tài)調整新增建檔立卡貧困人口參保，確保信息同步更新。定期調度部署，查漏補缺、摸排風險，穩(wěn)妥治理過度保障問題。健康扶貧_一站式_結算平臺全面覆蓋到區(qū)域內定點醫(yī)療機構，_先診療后付費_執(zhí)行到位。今年x-xx月全區(qū)建檔立卡貧困人口健康扶貧_一站式_結算總計xxx人次，所產(chǎn)生住院醫(yī)療總費用為xxx萬元， _一站式_結算補償支付金額共計xxx萬元，補償比例達到，切實緩解困難人群醫(yī)療負擔。
（三）醫(yī)療救助_春風暖、氣象新_。切實發(fā)揮醫(yī)療救助托底線，保民生作用。加強同民政部門銜接，把原檔案資料進行劃轉，在執(zhí)行原政策標準基礎上，結合實際制定《關于進一步做好醫(yī)療救助工作的通知》，對救助對象范圍、方式標準和流程進行明確，進一步規(guī)范審批程序，做到公開、公平、公正，不斷提升救助效率和效果。統(tǒng)籌考慮家庭經(jīng)濟承受能力與醫(yī)療費用負擔，建立起低收入家庭患者認定標準，確保醫(yī)療救助資金的精準、合理使用。x-xx月，醫(yī)療救助xxx人次，救助資金萬元。其中住院救助xxx人次，救助資金 xxx萬元。
（四）基金監(jiān)管_重規(guī)范、嚴執(zhí)行_。始終把基金監(jiān)管工作作為一項重要政治任務，保持高壓態(tài)勢，采取有效措施，突出重點整治，護好群眾_救命錢_。嚴格制定規(guī)章制度，完善經(jīng)辦機構內控、基金財務管理等制度，執(zhí)行_一崗雙審_，實行基金收支兩條線管理。規(guī)范準入標準，明確醫(yī)藥機構準入條件，規(guī)范準入流程，加強考核管理。深入開展打擊欺詐騙保專項行動，x月x日在萬達廣場舉行打擊欺詐騙保集中宣傳月活動，邀請政府、人大、政協(xié)領導參加，發(fā)放資料x萬余份，集中宣傳解讀醫(yī)保法律法規(guī)及政策規(guī)定，強化法制意識。組織全區(qū)定點醫(yī)藥機構開展自查自糾，規(guī)范醫(yī)療服務行為，共收到自查自糾退款萬元。在全面自查的基礎上，針對薄弱環(huán)節(jié)，明確核查重點，開展專項治理，查處x家醫(yī)院，x家藥店，追繳醫(yī)?；鹑f元，形成震懾作用。
（一）繼續(xù)抓好宣傳工作，結合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的熱點、難點、重點工作，統(tǒng)籌規(guī)劃，不斷創(chuàng)新宣傳手段，加大宣傳力度，進一步增強城鄉(xiāng)居民的參保意識。
（二）推動醫(yī)保支付方式改革，推進基本醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)籌工作，健全各項規(guī)章制度，提高業(yè)務能力和專業(yè)素養(yǎng)努力，提升保障服務水平，推進藥品集中帶量采購工作，使參保群眾及時用上降價藥品，減輕看病就醫(yī)負擔。
（三）進一步完善醫(yī)保基金監(jiān)管體系，健全舉報獎勵機制，發(fā)揮全社會監(jiān)督作用，公開曝光欺詐騙保典型案件，形成強大的輿論攻勢；逐步完善對醫(yī)患雙方的監(jiān)督制約機制，堵塞不合理支出，營造不敢騙、不想騙的良好氛圍。
（四）不斷加強干部隊伍建設，緊密結合工作實際，切實提高干部的創(chuàng)新能力、綜合分析能力、經(jīng)辦能力、組織能力和協(xié)調能力，真正做到內部管理規(guī)范有序，對外服務高效便捷，樹立醫(yī)保隊伍的新形象。
下階段，我們將始終堅持以政治建設為統(tǒng)領，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障系統(tǒng)黨的建設，努力打造一支信念堅定、為民服務、勤政務實、敢于擔當、清正廉潔的醫(yī)療保障隊伍，開拓創(chuàng)新、銳意進取，以優(yōu)異成績推動醫(yī)療保障工作實現(xiàn)高質量發(fā)展。
以下是與區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管工作總結報告相關的文章
醫(yī)?；鸨O(jiān)管新聞稿篇十
醫(yī)保基金監(jiān)管工作關聯(lián)眾多部門，涉及諸多行業(yè)，貫穿醫(yī)?；鹗?、管、支運行管理全流程，鏈接醫(yī)藥服務各環(huán)節(jié)，因此，為保證醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作卓有成效開展，就必須建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系，按照《_辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）要求，著力打造“黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管格局”。
中國_代表最廣大人民的根本利益，因此從本質上來說，黨的領導就是幫助人民群眾認識自己的利益，并且團結起來為自己的利益而奮斗。黨的領導不是靠行_力來實現(xiàn)的，而是靠代表人民群眾的利益，保持黨同群眾的密切聯(lián)系，制定和執(zhí)行正確的路線、方針、政策，并通過向人民群眾作宣傳教育工作，使人民群眾自覺接受和執(zhí)行自己的路線、方針、政策，靠人民群眾的信任和擁護來實現(xiàn)的。黨章規(guī)定，黨的領導主要是政治領導、思想領導和組織領導。 政治領導，在具體工作中，主要是指堅持黨總攬全局、協(xié)調各方，發(fā)揮領導核心作用。 思想領導，就是堅持以馬列主義、_思想、_理論、“三個代表”重要思想、_新時代中國特色社會主義思想作為黨和國家各項事業(yè)的指導思想，教育和武裝廣大黨員和人民群眾，向人民群眾宣傳黨的路線、方針、政策，把黨的主張變成人民群眾的自覺行動。 組織領導，就是通過黨的各級組織、黨的干部和廣大黨員，組織和帶領人民群眾為實現(xiàn)黨的任務和主張而奮斗。
完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管黨建工作，就是加強黨對醫(yī)保基金監(jiān)管工作的領導。完善醫(yī)保基金監(jiān)管黨建工作制度，就是按照《_辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）規(guī)定，“以_新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，按照_、_決策部署，加快推進醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革”，“堅持和加強黨的全面領導，不斷完善醫(yī)保基金監(jiān)管黨建工作領導體制和工作機制。督促醫(yī)療保障部門、定點醫(yī)藥機構切實加強基層黨組織建設，充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點醫(yī)藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人監(jiān)督約束機制， 加強對其履行政治責任、基金監(jiān)管責任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責，筑牢監(jiān)管底線”。
主要包括如下內容：
首先，明確檢查形式。即：“推行‘雙隨機、一公開’監(jiān)管機制，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度”。為保證“雙隨機、一公開”真正落到實處，國家醫(yī)保局在《關于做好2020年醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的通知》中明確規(guī)定，“建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法人員名錄庫，制定隨機抽取的原則、程序和具體方法。建立協(xié)助執(zhí)法人員名錄庫，人員范圍可涵蓋臨床醫(yī)師、藥師、醫(yī)保專家、信息技術人員、律師、會計師、審計人員、新聞媒體人員等，健全動態(tài)維護機制”。
第三，積極借助外力。即：“積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，建立和完善政府購買服務制度，推行按服務績效付費，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性”。
由于醫(yī)保監(jiān)控鏈條長、環(huán)節(jié)多、范圍廣、場景多樣、情況復雜，唯有借助現(xiàn)代信息技術、實現(xiàn)智能監(jiān)控才能在醫(yī)保繁雜的數(shù)據(jù)海洋中有所捕獲，實現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的高質量和高效率。為此，國家在建立健全醫(yī)保智能監(jiān)控制度方面不斷發(fā)力。
首先，高度重視智能監(jiān)控系統(tǒng)建設。_在《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）中明確提出“建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強大數(shù)據(jù)應用”，在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（_第735號令）中要求“實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控”。同時，國家醫(yī)保局在《關于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號）中對各省級醫(yī)保部門建設智能監(jiān)控的實施路徑給出了原則性的指導意見，即：“全面梳理轄區(qū)內智能監(jiān)控信息系統(tǒng)建設情況，加強督促指導，依據(jù)全國統(tǒng)一的技術標準、業(yè)務標準、業(yè)務規(guī)范和國家醫(yī)療保障信息平臺建設需求，構建本地區(qū)醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)”。
其次，積極推進醫(yī)保監(jiān)管由人工向智能轉變。通過“加強部門間信息交換和共享”，利用醫(yī)保知識庫、規(guī)則庫及人工智能，實現(xiàn)對醫(yī)?；鹗褂萌h(huán)節(jié)、全流程、全場景監(jiān)控，從而“推進異地就醫(yī)、購藥即時結算，實現(xiàn)結算數(shù)據(jù)全部上線。加快建立省級乃至全國集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉變”。
首先，暢通投訴舉報渠道。_在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中明確規(guī)定，“醫(yī)療保障行政部門應當暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關舉報投訴，并對舉報人的信息保密”，并在《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》中要求，“規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，加強隱私保護，切實保障舉報人信息安全”。并在醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號文中要求“制定具體辦法，規(guī)范舉報線索受理、交辦、查處、反饋等工作流程和工作機制，明確受理和查處標準，及時向舉報人反饋線索受理及查處情況，不斷提高舉報人對舉報處理的滿意度”。
其次，建立打擊欺詐騙保宣傳工作常態(tài)化機制。國家醫(yī)保局在《關于做好2020年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》中規(guī)定，“將每年4月定為全國醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月，推動打擊欺詐騙保宣傳工作常態(tài)化、長效化”，明確要求“各地要采取多種措施，集中宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，強化定點醫(yī)藥機構和參保人員法制意識，自覺維護醫(yī)療保障基金安全。統(tǒng)一印制并廣泛張貼打擊欺詐騙保宣傳海報，發(fā)放宣傳折頁，播放統(tǒng)一制作的動漫宣傳片等，運用群眾喜聞樂見的宣傳形式，加強輿論引導和正面宣傳”（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號）。
第三，完善舉報獎勵標準。_在國辦發(fā)〔2020〕20號文中明確要求，“統(tǒng)籌地區(qū)及以上醫(yī)療保障和財政部門應當建立并不斷完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報獎勵制度，依照相關規(guī)定對舉報人予以獎勵……完善舉報獎勵標準，及時兌現(xiàn)獎勵資金，促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)督”。國家醫(yī)保局、財政部在《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》(醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號)中給出的規(guī)定是，“統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門可按查實欺詐騙保金額的一定比例,對符合條件的舉報人予以獎勵,最高額度不超過10萬元……欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額,但舉報內容屬實的,可視情形給予資金獎勵。兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的,按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象；聯(lián)名舉報的,按一個舉報人獎勵額度進行獎勵,獎金由舉報人協(xié)商分配。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應開辟便捷的兌付渠道,便于舉報人領取舉報獎金”。
信用管理是市場經(jīng)濟條件下監(jiān)督管理的基礎，__明確要求建立健全醫(yī)療保障信用管理制度，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒機制。
首先，建立健全醫(yī)保信用記錄評價制度。國辦發(fā)〔2020〕20號文件明確規(guī)定，“建立醫(yī)藥機構和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構綜合績效考評機制，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等相關聯(lián)”。
其次，不斷完善醫(yī)保信用管理工作。_在國辦發(fā)〔2020〕20號文件明確要求，“加強和規(guī)范醫(yī)療保障領域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒”，用黃華波的話來說，就是“完善醫(yī)保領域‘黑名單’制度，將嚴重違規(guī)的定點醫(yī)療機構、定點藥店、醫(yī)保醫(yī)師和參保個人列入‘黑名單’，定期向社會公開發(fā)布；逐步建立個人懲戒制度，將醫(yī)保領域涉騙行為納入國家信用管理體系，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力，實現(xiàn)‘一處違規(guī)，處處受限’”。
第三，積極推進行業(yè)自律。廣泛開展醫(yī)保法律法規(guī)政策培訓，不斷提升公立醫(yī)療機構、非公立醫(yī)療機構、零售藥店、醫(yī)師等行業(yè)從業(yè)人員遵紀守法履約的自覺性和主動性，按照國辦發(fā)〔2020〕20號文件規(guī)定，“鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束”。
醫(yī)保監(jiān)管的困難程度和復雜程度彰顯了實行部門配合、綜合監(jiān)管、全社會監(jiān)督的必要性和重要性，只有實行全方位、全領域、全流程、多層次、立體化、多形式的綜合監(jiān)管和社會監(jiān)督，才能不斷提高醫(yī)保監(jiān)管效能，維護醫(yī)?；鸢踩?，推動醫(yī)保事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。
醫(yī)保基金監(jiān)管新聞稿篇十一
堅持和加強黨的全面領導，堅持黨要管黨、全面從嚴治黨，全面推進黨的政治建設、思想建設、組織建設、黨風廉政建設、紀律建設，把制度建設貫穿其中，深入推進反腐敗斗爭，不斷提高黨的建設質量。
在省市的醫(yī)保經(jīng)辦工作已劃轉醫(yī)保局管理的形勢下，按照上級要求，結合我縣的工作實際，已提出申請設立龍川縣醫(yī)療保障事業(yè)管理中心，現(xiàn)已按相關程序完善。我局會繼續(xù)推進醫(yī)療保障事業(yè)管理中心就人員編制、領導職數(shù)、主要任務的組建方案的落實。
加強業(yè)務學習，確保醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助、藥品招標采購、藥品和醫(yī)療服務價格管理、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險征繳工作順利的開展。
爭取上級主管部門及縣委、縣政府高度重視，充實醫(yī)保監(jiān)管力量，并組織業(yè)務培訓，規(guī)范辦事、辦案流程，切實提高監(jiān)管人員業(yè)務能力，進一步加強隊伍建設，維護基金安全。
加強打擊欺詐騙保的力度，嚴密監(jiān)控醫(yī)保基金的正常運行，一旦發(fā)現(xiàn)騙保行為，迅速聯(lián)合各職能部門的力量進行打擊，突擊檢查，全方位監(jiān)控定點醫(yī)院、藥店，對騙保行為“抬頭就打”，達到全面遏制的目的。
在鞏固當前工作的基礎上，進一步加大醫(yī)療保險及醫(yī)療救助政策的宣傳工作力度，完善工作機制，強化工作措施，努力做到應保盡保、應救盡救，防止因病致貧。抓住當前專項整治工作良好態(tài)勢和有利時機，深入宣傳，推廣經(jīng)驗，充分發(fā)揮群眾的力量及相關部門積極性，加大監(jiān)督舉報，形成全民監(jiān)管，在社會各界中形成強大輿論氛圍，形成打擊合力，有效鞏固整治成果。
精準扶貧工作已進入攻堅驗收階段繼續(xù)全力做好考核驗收工作，防止返貧現(xiàn)象的出現(xiàn)，并與鄉(xiāng)村振興工作有效銜接，推動鄉(xiāng)村發(fā)展。繼續(xù)落實好醫(yī)保扶貧政策，提高群眾的服務質量。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管新聞稿篇十二
（一）突出黨建引領，為民服務意識不斷增強。
20xx年，章丘區(qū)醫(yī)保局持續(xù)深化“不忘初心，牢記使命”主題教育，對內，完善規(guī)章制度，嚴格紀律規(guī)矩，加強黨員隊伍管理，不斷夯實政治基礎；持續(xù)推行“三五”工作模式，開展“三亮三比”活動，提升服務效能。對外，扎實開展開展黨組織、在職黨員“雙進”社區(qū)志愿服務活動，舉辦知識講座、健康義診活動，強化為民服務意識。
20xx年，章丘區(qū)醫(yī)保局積極爭創(chuàng)省級文明單位，政風行風建設、智慧醫(yī)保服務等多項工作經(jīng)驗被《中國醫(yī)療保險》、“學習強國”、“_客戶端”等平臺刊發(fā)推廣，多項工作經(jīng)驗在濟南市醫(yī)保系統(tǒng)內推廣，實際工作中多次收到群眾的感謝信、表揚件和錦旗。
（二）強化執(zhí)行力，惠民政策全面落實到位。
（三）優(yōu)化經(jīng)辦流程，服務效能不斷提升。
（四）堅決打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)和醫(yī)保脫貧攻堅戰(zhàn)。
新冠疫情期間，章丘區(qū)醫(yī)保局不等不靠，開辟就醫(yī)綠色通道，為全區(qū)群眾撐起醫(yī)療保障的保護傘；向區(qū)內定點醫(yī)療機構預付醫(yī)保資金3150萬元，協(xié)調上級部門預撥1428萬元，確保了各定點醫(yī)療機構的無資金壓力。復工復產(chǎn)期間，實施階段性降低繳費比例，延緩繳費申報期，全年降費減費7000余萬元。
全面落實醫(yī)保扶貧政策，貧困人員免繳參保，發(fā)放精準扶貧護理券，實施“一站式”救助；在全區(qū)范圍內開展“四比對一排查”及黨員干部“遍訪貧困戶”活動，發(fā)放、張貼宣傳畫7000份，確保醫(yī)療保險應保盡保，醫(yī)保待遇應享盡享；摸排全區(qū)建檔立卡貧困人員，對符合門診慢性病條件的人員直接備案辦理；對達不到辦理門慢條件的高血壓、糖尿病“兩病”患者，主動調取系統(tǒng)數(shù)據(jù)，統(tǒng)一為該類人群辦理居民“兩病”門診，切實減輕貧困人員經(jīng)濟負擔。截止目前，全區(qū)17212名扶貧對象全部享受醫(yī)保待遇，完成了建檔立卡貧困人口100%參保硬任務，開展“一站式”即時結算救助11547人次，救助金額萬元，為1388名貧困人員辦理了門診慢性病待遇，為4920名貧困人員辦理居民“兩病”門診備案。
（五）打擊欺詐騙保，基金安全得到進一步保障。
多措并舉，持續(xù)打擊欺詐騙保行為。加大稽查稽核力度，成立案審委員會，規(guī)范辦案流程；嚴格“五級聯(lián)審制度”，主動邀請第三方機構進行基金內審，成立“醫(yī)保專家?guī)臁?，讓欺詐騙保無所遁形。20xx年，共檢查協(xié)議定點藥店222家、定點醫(yī)療機構143家、監(jiān)督檢查覆蓋率達到100%，約談并責令限期改正14家，暫停醫(yī)保結算4家，解除協(xié)議1家，扣減、追回醫(yī)?；鹑f元。
（六）提升醫(yī)保隊伍素質，深化醫(yī)保政策推廣。
醫(yī)保基金監(jiān)管新聞稿篇十三
醫(yī)?；鹗抢习傩盏目床″X、救命錢，關系著千家萬戶的幸福生活。為進一步保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，維護全區(qū)醫(yī)?；鸢踩?，我局按照國家、省、市醫(yī)療保障局統(tǒng)一部署，在全區(qū)范圍內開展打擊欺詐騙保專項治理行動，確保醫(yī)?；鸢踩咝А⒑侠硪?guī)范使用。
”集中宣傳月活動實施方案》、《**市新建區(qū)醫(yī)療保障局**年打擊欺詐騙保專項治理實施方案》、《**市新建區(qū)醫(yī)療保障局**市新建區(qū)衛(wèi)生健康委員會?關于開展定點醫(yī)療機構醫(yī)?；饘徲嫹答亞栴}依單自查自糾工作的通知》、《**市新建區(qū)開展打擊“醫(yī)療機構內外勾結騙取、套取醫(yī)保基金問題”專項整治行動實施方案》等文件，明確職責分工，層層壓實責任，以規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨闉槟繕耍y(tǒng)籌推進醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作。
二是開展專項整治。
1、開展專項行動。聯(lián)合區(qū)公安分局、區(qū)衛(wèi)生健康委開展打擊欺詐騙保專項治理行動，聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為，開展定點醫(yī)療機構專項治理“回頭看”行動，對區(qū)內定點醫(yī)療機構檢查實行全覆蓋。對區(qū)醫(yī)療保障局組建以來至**年12月底，經(jīng)飛行檢查、**舉報、“秋季攻堅”、自查自糾發(fā)現(xiàn)但未查處完結的問題開展“清零行動”，全面排查清零了醫(yī)?；鸨O(jiān)管存量問題。
2、開展日常監(jiān)管。我局日常對醫(yī)療保障服務中心進行內控管理，中心根據(jù)醫(yī)。
………此處隱藏部分文章內容………。
同志們，保證醫(yī)?；鸢踩轻t(yī)療保障制度的關鍵所在，醫(yī)保基金透支了，醫(yī)療保障就是空談。基金監(jiān)管是醫(yī)療保障的首要政治任務，醫(yī)保基金是人民的救命錢，絕不是“唐僧肉”。在新的一年里，縣醫(yī)療保障局將聯(lián)合公安、財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門，繼續(xù)保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。各定點醫(yī)藥機構也要切實提高認識，加強自律，堅決杜絕欺詐騙保行為。任何定點醫(yī)藥機構的騙保違規(guī)行為，一經(jīng)查實，堅決從嚴、從重頂格處理，涉嫌違法犯罪的，移交司法機關處理，絕不姑息。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管新聞稿篇十四
醫(yī)療保險的建立主要是為了減輕人們因為疾病所帶來的經(jīng)濟壓力，有利于社會的穩(wěn)定，保障人們的生活。目前醫(yī)療保險設置的是有彈性的繳納制度，多投保多收益，而醫(yī)?；鹗轻t(yī)療服務的最大購買方，加強醫(yī)保基金監(jiān)管工作，才能有效的保障參保者的利益，當參保者需要醫(yī)保基金時，能夠及時為其提供服務。
有利于規(guī)范醫(yī)療服務的各項行為。
隨著人們生活水平不斷提高，參保人數(shù)越來越多，加大了醫(yī)療服務的工作壓力。在此情況下難免會出現(xiàn)一些不良行為，謀取不正當?shù)睦?。醫(yī)療機構要想獲取醫(yī)保基金的支付，就需要規(guī)范醫(yī)療服務。因此完善醫(yī)保資金監(jiān)管，能夠有效的保障醫(yī)療機構的各項醫(yī)療服務行為。
管理意識薄弱。
在實際的醫(yī)?；鸸芾砉ぷ髦?，無論是管理者還是工作人員，都更傾向于業(yè)務辦理，管理意識比較薄弱。在工作中重視一些政策的制定和改革，以及醫(yī)療保險基金的收支平衡等。在醫(yī)?；鸸芾矸矫嫒狈︼L險意識，因此難以對醫(yī)?；鸬倪\行做好風險分析和預防工作，導致在日常的管理工作中經(jīng)常會出現(xiàn)一些問題，影響了醫(yī)?；鸬氖褂?。
醫(yī)保管理體系并不完善，監(jiān)管手段比較單一。
隨著參保人數(shù)的逐步增加，使得醫(yī)保管理工作的壓力越來越大，醫(yī)保管理體系并不完善。管理職責尚未分工明確，采取的監(jiān)管手段也比較單一，主要依靠行政監(jiān)管和經(jīng)辦監(jiān)管，而參保人數(shù)眾多，增加了行政監(jiān)管和經(jīng)辦監(jiān)管的工作壓力，難以滿足實際的需求?，F(xiàn)行的一些監(jiān)管措施相對來說比較落后，對于一些違規(guī)行為的懲處力度不足，對于一些嚴重的行為，也僅僅是停止支付醫(yī)?；鹳M用等，難以加強監(jiān)管工作的權威性。而且一些監(jiān)管協(xié)議本身并不規(guī)范，導致監(jiān)管能力較弱。
管理人員整體素質參差不齊。
加強醫(yī)保基金監(jiān)管工作力度，對相關的工作人員提出了十分嚴格的要求。但是就目前來說，醫(yī)保管理人員整體的工作素質參差不齊，影響了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的工作效率。而造成這一情況的主要原因在于招聘工作人員時，并沒有嚴格按照國家規(guī)定的規(guī)章制度，導致該行業(yè)出現(xiàn)了一批非專業(yè)人員，他們在職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)技能方面存在明顯的不足。其次是由于醫(yī)療行業(yè)事務繁忙，工作人員難以留出多余的時間參加培訓工作，錯失了學習專業(yè)技能的機會，難以提高自身的綜合素養(yǎng)。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不足，使得騙取醫(yī)?；鸬那闆r時有發(fā)生，部分以盈利為目的的醫(yī)療機構或者個人，他們會通過各種手段來騙取醫(yī)?；?。一般會借助他人信息身份、采取虛假住院或虛假治療等各方面的手段來騙取醫(yī)保基金。杜絕這類違法行為的出現(xiàn)，就需要加大醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度和懲處力度，提高犯罪成本，才能逐步消除違規(guī)情況的發(fā)生。
我國在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面制定了《_社會保險法》但是在其中缺乏對一些違規(guī)行為的懲罰規(guī)定。在法律條文中，要求通過欺詐或其他手段騙取醫(yī)療基金的行為，需要賠償一定的金額。但是對行為的內容并沒有進行明確的規(guī)定。主要交由醫(yī)療行政部門判斷該行為的合法性。使得醫(yī)療機構和醫(yī)療行政部門之間存在較多的矛盾。一些現(xiàn)行的法律和社會保險法存在銜接困難的問題，在刑法現(xiàn)有的法律條文中并沒有明確規(guī)定對騙取醫(yī)?；鹦袨榈膽吞?，移交到公安處，難以形成立案的標準。
借助信息技術建立醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)，實施數(shù)據(jù)監(jiān)管模式。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管新聞稿篇十五
篇一：新農(nóng)合工作自查自糾及整改報告原平市第二人民醫(yī)院城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保工作自查自糾及整改報告城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保政策實施幾年來，在一定程度上緩解了群眾“因病致貧”和“看病貴、看病難”的問題，有效的減輕了病人家庭的經(jīng)濟壓力，切實把這項解決群眾“因病致貧”和“看病貴、看病難”的重大舉措和造福廣大群眾的大事抓緊、抓實、抓好，全力推進城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療工作在我院健康、穩(wěn)步、持續(xù)發(fā)展。根據(jù)上級要求，我院召開院委會并對城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保工作開展運行情況進行自查自糾，現(xiàn)就我院城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保工作自查自糾和整改工作匯報如下：
一、加強管理，完善各項工作制度根據(jù)上級的部署，成立了城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保管理小組，并指定專職人員負責城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保的有關工作，進一步完善落實城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保各項工作制度，明確人員職責。經(jīng)過整改，提高了工作人員的工作能力和辦事效率。
金使用情況的透明度，我院對城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療補償情況統(tǒng)計后列表進行公示，自覺接受社會和群眾監(jiān)督，加大了參合群眾對城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療基金使用情況的知情權和參與權。
三、規(guī)范醫(yī)療行為，診療過程中做到了合理檢查、合理用藥、合理治療。無私收費、亂收費、無亂延長住院天數(shù)、無收治不符合住院病人、無制造假病歷現(xiàn)象。
四、建立了健全的財務管理制度，實行收支分離，做到管錢不管賬，管賬不管錢，每月定期、及時、準確向醫(yī)保中心報賬，報表真實、可靠、無弄虛作假現(xiàn)象，無違規(guī)套取醫(yī)保中心資金現(xiàn)象，同時根據(jù)上級要求，及時向社會公示參合人員補償情況，并建立咨詢、投訴及舉報電話。
五、存在問題：
雖然我院嚴格按照醫(yī)保中心管理規(guī)定開展工作，但通過自查自糾工作發(fā)了我院還是存在著一些不足之處：
1、入住病人的病歷有個別醫(yī)生未及時完成。
2、少數(shù)病人出院后未及時報賬。
3、個別病歷的病人信息，自費藥品知情同意書、醫(yī)?；颊呷朐喉氈⒒颊呱矸荽_認表等簽字不夠完善。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管新聞稿篇十六
在我院領導高度重視下，按照x市城鄉(xiāng)居醫(yī)保政策及x市醫(yī)保局、霍邱縣醫(yī)保局及醫(yī)保中心安排的工作計劃，遵循著“把握精神，吃透政策，大力宣傳，穩(wěn)步推進，狠抓落實”的總體思路，認真開展各項工作，經(jīng)過全院醫(yī)務人員的共同努力，我院的醫(yī)保工作取得了一定的成效，現(xiàn)將我院醫(yī)保辦工作總結如下：
為規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費用的不合理增長，以低廉的價格，優(yōu)質的服務，保障醫(yī)療管理健康持續(xù)發(fā)展，我院領導班子高度重視，統(tǒng)一思想，明確目標，加強了組織領導。成立了由“一把手”負總責、分管院長具體抓的醫(yī)保工作領導小組。為使廣大群眾對新的醫(yī)保政策及制度有較深的了解和全面的掌握，我們進行了廣泛的宣傳教育和學習活動：
一是通過中層干部會議講解新的醫(yī)保政策，利用會議形式加深大家對醫(yī)保工作的認識；
二是發(fā)放宣傳資料、張貼宣傳欄、政策分享職工微信群、醫(yī)保政策考試等形式增強職工對醫(yī)保日常工作的運作能力，力爭讓廣大醫(yī)務人員了解醫(yī)保政策，積極投身到醫(yī)?；顒又衼怼?BR> 為使醫(yī)保病人“清清楚楚就醫(yī)，明明白白消費”，我院：
二是配置了電子顯示屏，將收費項目、收費標準、藥品價格公布于眾，接受群從監(jiān)督；
三是全面推行住院病人費用清單制，并對醫(yī)保結算信息實行公開公示制度，自覺接受監(jiān)督，使住院病人明明白白消費。
為進一步強化責任，規(guī)范醫(yī)療服務行為，從入院登記、住院治療、出院結算三個環(huán)節(jié)規(guī)范醫(yī)保服務行為，嚴格實行責任追究，從嚴處理有關責任人。將醫(yī)保工作抓緊抓實，醫(yī)院結合工作實際，加強病房管理，進行病床邊政策宣傳，征求病友意見，及時解決問題，通過醫(yī)?；颊咦≡旱怯洷?，核查有無掛床現(xiàn)象，有無冒名頂替的現(xiàn)象，對不符合住院要求的病人，一律不予辦理入院。加強對科室收費及醫(yī)務人員的診療行為進行監(jiān)督管理，督促檢查，及時嚴肅處理，并予以通報和曝光。
新的居民醫(yī)療保險政策給我院的發(fā)展帶來了前所未有的機遇和挑戰(zhàn)，正因為對于醫(yī)保工作有了一個正確的認識，全院干部職工都積極投身于此項工作中，任勞任怨，各司其職，各負其責。
及時傳達新政策和反饋醫(yī)保中心及縣一院專家審核過程中發(fā)現(xiàn)的有關醫(yī)療質量的內容，了解臨床醫(yī)務人員對醫(yī)保制度的想法，及時溝通協(xié)調，并要求全體醫(yī)務人員熟練掌握醫(yī)保政策及業(yè)務，規(guī)范診療過程，做到合理檢查，合理用藥，杜絕亂檢查，大處方，人情方等不規(guī)范行為發(fā)生，并將不合格的病歷及時交給責任醫(yī)生進行修改。通過狠抓醫(yī)療質量管理、規(guī)范運作，凈化了醫(yī)療不合理的收費行為，提高了醫(yī)務人員的管理、醫(yī)保的意識，提高了醫(yī)療質量為參保人員提供了良好的就醫(yī)環(huán)境。在辦理醫(yī)療保險結算的過程中，我窗口工作人員積極地向每一位參保人員宣傳、講解醫(yī)療保險的有關規(guī)定及相關政策，認真解答群眾提出的各種提問，努力做到不讓一位參?；颊呋蚣覍賻е粷M和疑惑離開。始終把“為參?；颊咛峁﹥?yōu)質高效的服務”放在重中之重。本年度醫(yī)保結算窗口代結外院住院204人次，外院門診367人次。全年打卡發(fā)放外院醫(yī)保資金61余萬元。開展貧困人口就醫(yī)醫(yī)保補償資金“一站式結算”，結算轄區(qū)貧困人口縣外住院就醫(yī)15人次，墊付資金9萬元、縣外門診119人次，墊付資金34萬元，辦理慢性病就診證597人。醫(yī)保運行過程中，廣大參保群眾最關心的是醫(yī)療費用補償問題，本著“便民、高效、廉潔、規(guī)范”的服務宗旨，醫(yī)保辦工作人員嚴格把關，規(guī)范操作，實行一站式服務，大大提高了參保滿意度。
我院醫(yī)保工作在開展過程中，得益于市醫(yī)保局、縣醫(yī)保局、醫(yī)保中心、霍邱一院的大力支持及我院領導的正確領導、全院醫(yī)務人員的大力配合才使得醫(yī)保工作順利進行。在20xx年的工作中雖然取得了一定成績但仍存在一些不足，如：因醫(yī)保實施規(guī)定的具體細則不夠明確，臨床醫(yī)師慢性病診療及用藥目錄熟悉度不夠，軟件系統(tǒng)不夠成熟，導致我們在工作中比較被動，溝通協(xié)調阻力偏大，全院的醫(yī)保工作反饋會偏少。
在今后的工作中，需嚴把政策關，從細節(jié)入手，認真總結經(jīng)驗，不斷完善各項制度，認真處理好內部運行機制與對外窗口服務的關系，規(guī)范業(yè)務經(jīng)辦流程，簡化手續(xù)，加強就醫(yī)、補償?shù)雀黜椃盏墓芾韮?yōu)質化，建立積極、科學、合理、簡便、易行的報銷工作程序，方便于民，取信于民，加強對醫(yī)院醫(yī)務人員的醫(yī)保政策宣傳，定期對醫(yī)務人員進行醫(yī)保工作反饋。努力更多更好地為人民服務，力爭把我院的醫(yī)保工作推向一個新的高度，為全市醫(yī)保工作順利開展作出貢獻。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管新聞稿篇十七
各區(qū)、縣（市）人民政府，市政府各部門、各直屬單位：
為加強醫(yī)療保障（以下簡稱醫(yī)保）基金監(jiān)管工作，嚴厲打擊欺詐騙保違法犯罪行為，根據(jù)《_社會保險法》《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》等法律和規(guī)章，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就進一步加強全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作提出如下意見。
自醫(yī)保制度建立以來，我市醫(yī)?；疬\行總體較為平穩(wěn)，但在經(jīng)濟存在下行壓力、群眾醫(yī)療需求呈剛性增長趨勢的背景下，醫(yī)保基金的安全、可持續(xù)運行問題不容忽視。當前，仍有部分定點醫(yī)療機構和定點零售藥店（以下簡稱定點醫(yī)藥機構）存在過度醫(yī)療、收費不規(guī)范甚至提供虛假醫(yī)療服務等欺詐騙保行為，必須進一步強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，這既是重要的民生保障問題，更是重要的政治責任，各級政府及相關部門一定要充分認識強化醫(yī)保基金監(jiān)管的重要性，切實增強責任感和緊迫感，積極采取有效措施打擊、遏制欺詐騙保行為，確保醫(yī)?；鸢踩⒏咝?、可持續(xù)運行。
（一）規(guī)范協(xié)議管理，增強履約意識。
1.加強協(xié)議管理。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構（以下簡稱經(jīng)辦機構）要加強與定點醫(yī)藥機構基本醫(yī)療保險服務協(xié)議（以下簡稱協(xié)議）的談判，細化協(xié)議管理內容，積極推進協(xié)議管理記分制，加強對協(xié)議執(zhí)行情況的檢查，對違反協(xié)議內容的定點醫(yī)藥機構按規(guī)定進行記分，并按照所記分值給予責令整改、通報批評、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理。進一步加強對定點醫(yī)藥機構醫(yī)療費用的分析，發(fā)現(xiàn)費用不合理增長的，應及時通過補充協(xié)議等形式明確雙方費用管控的權利義務。
2.充分發(fā)揮檢查考核的導向作用。經(jīng)辦機構應結合協(xié)議內容，制定考核辦法，明確考核要求，并按自然年度對定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議情況實施檢查考核。強化年度檢查考核的獎懲激勵機制，將日常協(xié)議管理記分換算成年度考核扣分；對年度檢查考核不合格的定點醫(yī)藥機構，經(jīng)辦機構可按照協(xié)議約定不再續(xù)簽協(xié)議，對連續(xù)兩年檢查考核不合格的，解除協(xié)議。
3.建立醫(yī)保年度檢查考核評定機制。將定點醫(yī)藥機構申撥金額、預撥比例、預算額度指標與醫(yī)保年度檢查考核評定相結合，對醫(yī)保年度檢查考核為基本合格或不合格等次的定點醫(yī)藥機構，經(jīng)辦機構按照年度檢查考核規(guī)定對其當年度醫(yī)療費按月未撥付金額部分不予支付或全部不予支付，同時按規(guī)定調整次年度醫(yī)療費按月預撥比例、次年度預算額度指標和次年度年終考核清算的超支分擔比例。將醫(yī)保年度檢查考核納入衛(wèi)生健康部門對公立醫(yī)療機構的綜合目標考核內容。
4.深化醫(yī)保支付方式改革。加快推進在總額預算管理下的drgs（疾病診斷相關分組）點數(shù)法付費、按床日付費、按人頭付費和按項目付費等相結合的多元復合式支付方式改革探索。對住院醫(yī)療服務，主要按drgs點數(shù)法付費；對長期、慢性病住院醫(yī)療服務，逐步推行按床日付費；對門診醫(yī)療服務，探索結合家庭醫(yī)生簽約服務，實行按人頭付費；探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式。
5.加強醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理。進一步明確醫(yī)保醫(yī)師的責任和義務，定點醫(yī)療機構要建立健全醫(yī)保醫(yī)師管理激勵和約束機制，將醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保險政策、履行服務協(xié)議、提供醫(yī)療服務的質量及參保人員評價滿意度等情況，與其年度考核、工資待遇、職務職稱晉升等掛鉤。對違反協(xié)議約定的醫(yī)保醫(yī)師，按規(guī)定進行扣分并給予相應處理，對嚴重違反協(xié)議約定的醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)保部門與其解除醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議，相關行業(yè)協(xié)會可按照章程規(guī)定要求其退出行業(yè)協(xié)會。
（二）堅持問題導向，突出精準發(fā)力。
1.強化藥品支付管理，堅決遏制藥品價格虛高問題。嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付標準規(guī)定，不斷擴大政策覆蓋面，積極推進藥品耗材招標改革，加強非招標藥品和中藥飲片的支付管理，參照同類招標藥品中標價或市場公允價格，可以協(xié)議的形式約定非招標藥品的支付限額。定點醫(yī)藥機構必須堅持合理治療、合理用藥，為參保人員優(yōu)先推薦使用質優(yōu)價廉的藥品耗材。醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門要加強監(jiān)督檢查，對不合理用藥、超量用藥、不合理使用高價藥的情形按規(guī)定予以查處，追回醫(yī)?；?。對價格秩序混亂的中成藥、部分西藥、耗材等開展專項整治，堅決打擊有組織的串聯(lián)抬價、回扣及減免自理自付費用等違規(guī)行為。
2.加強規(guī)定病種門診和慢性病管理。完善規(guī)定病種門診備案信息管理，及時更新病情等信息，建立健全退出管理標準。加強規(guī)定病種門診結算管理，公立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心要積極承擔規(guī)定病種門診、慢性病的醫(yī)療服務，不斷改善服務質量，保障用藥需求。經(jīng)辦機構要根據(jù)患者數(shù)量，合理布局定點醫(yī)療機構，對新定點醫(yī)療機構嚴格按照協(xié)議約定條件開通規(guī)定病種門診結算功能，對定點醫(yī)療機構查實有違約行為的，按協(xié)議約定取消規(guī)定病種門診結算功能。職能部門要加強對規(guī)定病種門診、慢性病患者的服務、引導和管理，規(guī)范其就醫(yī)購藥行為，引導其就近就醫(yī)購藥；對以不正當利益誘導規(guī)定病種門診、慢性病患者配取大量輔助性藥品的行為進行嚴厲打擊。
3.規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結合機構，堅決打擊以醫(yī)代養(yǎng)行為。嚴格區(qū)分醫(yī)和養(yǎng)的界限，促進醫(yī)養(yǎng)結合機構健康發(fā)展，嚴格把握住院人員出入院指征；嚴格規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結合機構的收費管理，不得將養(yǎng)老費用串換成醫(yī)療費用；不得分解收費、重復收費、多收費；不得減免應由個人承擔的自理自付費用或按定額包干形式收費。嚴格規(guī)范診療用藥行為，醫(yī)養(yǎng)結合機構必須為參保人員提供合理用藥、合理檢查、合理治療，不得利用中途結算政策在辦理出入院手續(xù)后進行重復檢查，不得不顧病情診斷直接開具套餐式的檢查或康復項目。
（三）強化監(jiān)督執(zhí)法，嚴查欺詐騙保。
1.加大違規(guī)行為查處力度。針對不同監(jiān)管對象，聚焦重點，分類打擊，對應施策。對二級及以上醫(yī)療機構，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療等行為；對基層醫(yī)療機構，重點查處串換藥品、耗材和診療項目等行為；對其他社會辦醫(yī)療機構，重點查處誘導參保人員住院，虛構醫(yī)療服務、過度醫(yī)療等行為；對定點零售藥店，重點查處空刷盜刷醫(yī)?？?、串換藥品、虛假小額結算等行為；對參保人員，重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)等行為；對經(jīng)辦機構加強監(jiān)督檢查，重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內部人員監(jiān)守自盜、內外勾結等行為。
2.加強對違法違規(guī)行為的處罰。對參保人員、定點醫(yī)藥機構、經(jīng)辦機構查實有騙保行為的，由醫(yī)保行政部門責令退回騙取的醫(yī)?；?，處騙取醫(yī)保金額2倍以上5倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對公職人員涉嫌醫(yī)保違規(guī)行為的，將有關線索移送紀委（監(jiān)委），查實后根據(jù)相關法律法規(guī)進行嚴肅處理，同時有關部門應按照《行政機關公務員處分條例》和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》等規(guī)定，對其作出相應的處分決定。
3.形成多層次的監(jiān)管體系。建立和完善“雙隨機、一公開”檢查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查等相結合的多層次監(jiān)管體系，爭取用3年時間完成定點醫(yī)藥機構檢查全覆蓋。通過購買服務的方式，借助信息技術服務公司、商業(yè)保險機構和會計師事務所等第三方力量參與基金監(jiān)管工作，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管的專業(yè)性和精確性。
4.認真落實舉報獎勵制度。繼續(xù)聘用醫(yī)保監(jiān)督員，促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)督管理，發(fā)動社會力量共同監(jiān)督。暢通舉報投訴渠道，各地財政要按有關規(guī)定落實舉報獎勵資金，對舉報相關人員、組織涉嫌騙取醫(yī)保基金（資金）的行為，經(jīng)查實后由各地醫(yī)保部門按規(guī)定給予最高不超過10萬元的獎勵。
（四）優(yōu)化智慧監(jiān)管，推進實時監(jiān)控。
1.不斷完善智能審核監(jiān)管系統(tǒng)。建立健全醫(yī)保智能審核監(jiān)管系統(tǒng)，對醫(yī)療服務進行實時全過程監(jiān)管，多維度分析醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用情況，實現(xiàn)對醫(yī)療服務行為的事前提醒、事中監(jiān)控預警和事后責任追溯。重點加強對規(guī)定病種門診、慢性病、大額住院等醫(yī)療服務情況的監(jiān)管。
醫(yī)保基金監(jiān)管新聞稿篇一
在縣委縣政府和局機關的指導下，醫(yī)保辦嚴格執(zhí)行咸陽市城鎮(zhèn)醫(yī)保有關政策規(guī)定，扎實推進業(yè)務經(jīng)辦工作，較好地保障了參保群眾的醫(yī)療需求。現(xiàn)就我辦20xx年上半年工作總結暨下半年工作打算匯報如下：
1、醫(yī)保擴面
今年借助城鎮(zhèn)醫(yī)保大病保險順利實施、醫(yī)保繳費方式多樣化和門診特殊病報銷方式調整的有利時機，我們切實加強了政策宣傳和參保動員工作：
職工醫(yī)保：我們按照參保單位性質，劃分了行政事業(yè)單位、教育系統(tǒng)、正常企業(yè)、關破企業(yè)四大塊，分別指定專人負責政策宣傳、醫(yī)保擴面和參保業(yè)務經(jīng)辦事宜，由于職工醫(yī)保運行年限長，各項業(yè)務熟練，除了個別私營企業(yè)（員工多為農(nóng)村居民，且參加新農(nóng)合），基本上應保盡保。同時對于傷殘軍人、復原軍人、軍轉干部和對越作戰(zhàn)退役人員等特殊人群的醫(yī)保，我們指定專人負責資料審核歸檔和參保業(yè)務經(jīng)辦工作。
居民醫(yī)保：一是將擴面人員分組包抓六個居民社區(qū)和12個鎮(zhèn)（中心），定期分析擴面難點，研究推進措施，確保擴面工作有序進行。二是在城區(qū)廣場、居民社區(qū)、企業(yè)和學校，集中宣傳醫(yī)保政策，發(fā)放政策單頁和參保續(xù)保提示卡，增強群眾參保的積極性；對沒有按時續(xù)保的人員，及時電話催促，收效較好。三是有序推進進城落戶村居民參保工作，同時做好在校學生參保續(xù)保工作。
上半年，職工參保19383人，居民參保30610人，城鎮(zhèn)醫(yī)保累計參保49993人，完成市上下達參保任務47100人的。
2、基金征繳
我們對于醫(yī)?；鹗罩У墓芾恚瑖栏癜凑沼嘘P制度及程序進行，按月及時上解市醫(yī)保中心財政專戶。（財政配套資金按計劃分季度上解，不足部分年底統(tǒng)一補足。）
上半年，城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹫骼U萬元（其中職工醫(yī)保基金征繳萬元，居民醫(yī)保基金征繳萬元），完成市上下達基金征繳任務2301萬元的。
3、醫(yī)療保障體系
目前，以“基本醫(yī)療保險”為主，“大額醫(yī)療補助、門診大額慢性病補助、門診特殊病補助、居民普通門診統(tǒng)籌、職工居民大病保險”為輔的醫(yī)療保險體系已經(jīng)健全；職工醫(yī)保年度最高支付限額達萬元，居民醫(yī)保年度最高支付限額達30萬元；職工、居民大病保險二次報銷年度最高支付限額達40萬元；完善的醫(yī)保體系較好地保障了參保人員的醫(yī)療需求。
4、兩定機構監(jiān)管與醫(yī)療待遇享受工作
我縣共有10家定點醫(yī)院和19家定點藥店，在對兩定機構的監(jiān)管工作中，我們嚴格按照服務協(xié)議加強管理，堅持周周檢查，適時指導，督促整改存在問題，不斷規(guī)范診療售藥行為。
目前，我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保全部實行市級統(tǒng)籌，在統(tǒng)籌區(qū)域內，已經(jīng)實現(xiàn)參?；颊咴诙c醫(yī)院診療“一卡通”，直接在定點醫(yī)院報銷結算。轉往西安定點醫(yī)院的參保職工，辦理轉院審批手續(xù)后，持醫(yī)保卡在指定醫(yī)院入院治療并直接報銷結算。（參保居民在西安指定醫(yī)院治療結束后持轉院審批單和病檔資料在縣醫(yī)保辦審核報銷。）
我們在參保繳費與待遇享受等業(yè)務經(jīng)辦的各個方面，嚴格執(zhí)行省市規(guī)定的各項操作流程，不斷規(guī)范業(yè)務經(jīng)辦行為；嚴格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；颊叨c住院報銷和異地安置人員約定醫(yī)院醫(yī)療費用報銷政策，及時兌付報銷費用，全力維護參保群眾切身利益。
上半年，門診特殊病鑒定通過176人，門診大額慢性病審批通過9人，通過人員可以按照政策規(guī)定比例享受門診報銷補助；同時居民普通門診統(tǒng)籌享受6183人次；職工大病保險二次報銷15人次，一定程度上緩解了參保患者醫(yī)療負擔。
上半年，城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹄塾嬛Ц度f元，其中職工醫(yī)保基金支出萬元，居民醫(yī)保基金支出萬元。
5、其他工作
組織全辦人員積極參與“4411”幫扶貧困戶、“春風行動”政策宣傳、包抓路段環(huán)境衛(wèi)生治理等工作，及時上報活動信息，答復投訴咨詢。同時按照二級值班要求切實做好單位24小時值班工作，保障單位內外安全穩(wěn)定。
在主題教育活動中，積極開展政策業(yè)務培訓，修訂完善單位工作制度，進一步嚴格請銷假制度，完善了科室工作日志記載、周工作匯報和周考勤通報等工作；同時，結合組織開展的“三嚴三實”專題教育活動，認真學習領會相關文件和縣上領導重要講話精神，不斷提高工作人員經(jīng)辦能力和服務水平，增強了為參保群眾服務的自覺性和主動性。
在平安建設工作中，我辦注重把黨風廉政建設、精神文明建設、思想道德建設與平安建設工作有機結合，及時對全辦人員開展食品、交通、消防、辦公禮儀等知識學習培訓，制定風險防范預案，與各科室簽訂安全生產(chǎn)工作責任書，建立安全生產(chǎn)工作記錄，嚴格崗位責任，全力維護社會穩(wěn)定。
在黨建工作中，我辦認真貫徹落實黨的十八屆三中、四中全會和省、市、縣紀委有關會議精神，嚴格制度落實，狠抓支部建設，切實解決醫(yī)患群眾反映的突出問題，有力地推動了醫(yī)保工作的健康發(fā)展，堅決貫徹落實黨風廉政主體責任和監(jiān)督責任，以開展“三嚴三實”專項教育活動為契機，按照黨風廉政建設總體要求，切實轉變思想觀念，改進工作作風，規(guī)范服務行為，提高工作效率和服務水平，扎實開展政風行風工作，推動醫(yī)保各項工作的落實。
一是健全黨建機制，推進黨務公開。認真按照黨風廉政建設責任制工作要求，建立健全管理機制，進一步建立健全黨風廉政建設制度、“黨務公開”制度、黨員結對幫扶制度，不斷促進窗口服務建設，提升在群眾心中的滿意度，樹立醫(yī)保窗口單位良好形象。始終堅持把黨務公開工作列入重要議事日程，切實加強領導，認真研究部署，精心組織實施，充分利用信息公開平臺等形式開展黨務公開工作，營造了良好的黨建工作氛圍。
“一崗雙責”的履行和落實。針對單位服務對象廣、層次多的特點和窗口服務的特殊性，始終堅持黨建與業(yè)務共推動，同安排、同部署、同檢查、同落實，有力推動各項工作任務的完成。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管新聞稿篇二
根據(jù)《省醫(yī)療保障局關于做好20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔20xx〕16號）和《市醫(yī)療保障局關于做好20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔20xx〕15號）要求，決定在全區(qū)范圍內組織開展20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項治理工作，特制定本工作方案。
以新時代中國特色社會主義為指導，堅持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結合、自查自糾與抽查復查相結合、強化外部監(jiān)管與加強內控管理相結合，堅持目標牽引、問題導向，以20xx年全省定點醫(yī)藥機構自查自糾以及全省飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題為重點，開展集中治理，嚴肅查處醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點醫(yī)藥機構（以下簡稱“兩類機構”）內外勾結騙取醫(yī)保基金等各類欺詐騙保行為，追回醫(yī)保基金損失，保障醫(yī)保基金安全；進一步強化管理，規(guī)范完善醫(yī)保經(jīng)辦機構內控制度，規(guī)范引導醫(yī)藥機構診療服務與收費行為，不斷建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理長效機制。
兩類機構醫(yī)保違法違規(guī)行為。其中，醫(yī)保經(jīng)辦機構包含承擔基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險、意外傷保險經(jīng)辦服務的商業(yè)保險公司。
（一）醫(yī)保經(jīng)辦機構治理重點（詳見附件1）。在醫(yī)保系統(tǒng)范圍內開展公職人員在醫(yī)藥機構定點、協(xié)議管理、結算、監(jiān)管等環(huán)節(jié)的違規(guī)行為自查自糾工作；重點治理內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用、虛假參保繳費、違規(guī)拖欠醫(yī)保費用，以及內部人員“監(jiān)守自盜”、“內外勾結”等行為。
（二）定點醫(yī)療機構治理重點（詳見附件2）。重點治理內外勾結欺詐騙保、掛床住院、誘導住院（過度醫(yī)療保障），虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、違規(guī)收費、串換項目收費、不合理診療以及其他違法違規(guī)行為。
（三）定點零售藥店治理重點（詳見附件3）。藥品管理不規(guī)范，信息系統(tǒng)不完善，信息數(shù)據(jù)不準確、盜刷、代刷醫(yī)?？?、違規(guī)銷售藥品、執(zhí)業(yè)藥師不在崗、串換藥品、藥品價格管理不規(guī)范、醫(yī)療器械銷售管理不規(guī)范、銷售食品和非藥品以及其他違法違規(guī)行為。
成立區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項治理工作領導小組，局長任組長，副局長、副局長任副組長，其他相關業(yè)務股室人員為成員，領導小組負責統(tǒng)一部署醫(yī)保經(jīng)辦機構及兩類定點定點機構醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作，研究解決專項治理工作中的重大問題。領導小組下設辦公室，設在區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股，負責制定專項治理工作方案并組織實施，對全區(qū)專項治理工作進展督導檢查，收集總結匯報工作情況等。
全區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項治理工作開展時間為20xx年5-10月，分為3個實施階段。
（一）自查自糾階段（5月-6月）
5月30日前，完成部署發(fā)動工作。結合實際制定工作方案，明確自查自糾問題清單，明確專項治理重點。工作方案報市醫(yī)療保障局備案。6月中旬前，全面組織兩類機構開展完成自查自糾工作（自查自糾相關數(shù)據(jù)的起止時間為20xx年1月1日至20xx年5月31日）。兩類機構要嚴格對照問題清單，全面梳理、自查整改存在的相關問題。醫(yī)保經(jīng)辦機構要嚴格落實省醫(yī)保經(jīng)辦機構內部控制辦法，加強內部管理與監(jiān)督，防范和化解基金運行風險。定點醫(yī)藥機構要全面梳理自查違法違規(guī)使用醫(yī)保資金行為，主動退回涉及違規(guī)資金，剖析違規(guī)原因，明確整改措施、完成時限和責任人，形成書面報告報醫(yī)療保障部門，并作出不再違法的書面承諾（承諾書范本見附件4、附件5）。
（二）檢查復核階段（7月-9月）
嚴格落實醫(yī)保基金監(jiān)管監(jiān)督檢查全覆蓋工作要求，對責任范圍內兩類機構的自查自糾情況逐一開展檢查復核，確保檢查復核無遺漏。將20xx年打擊欺詐騙保專項治理及全省飛檢發(fā)現(xiàn)問題的整改落實情況列為檢查復核的重點內容。對檢查復核發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位，仍然存在欺詐騙保、違法違規(guī)使用醫(yī)保資金行為的，依法從嚴頂格處理，并公開曝光。
（三）總結整改階段（9月-10月）
專項工作領導小組根據(jù)工作開展情況，認真進行總結，舉一反三，查找漏洞，健全制度，并督促兩類機構認真整改到位，迎接省、市對我區(qū)專項治理工作的復核驗收。
（一）高度重視，精心組織。打擊欺詐騙保，維護醫(yī)?；鸢踩轻t(yī)療保障部門一項長期的重要工作。局機關各股室、醫(yī)療保障事務中心、各定點醫(yī)藥機構要進一步統(tǒng)一思想，提高認識，增強使命感、緊迫感和責任感。要緊密聯(lián)動紀委監(jiān)委、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等部門，形成部門合力，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管的協(xié)調指導和重大案件查處等工作。要認真部署，精心組織，周密安排，層層落實，切實保障專項治理工作順利開展，取得實效。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管新聞稿篇三
根據(jù)州醫(yī)療保障局《2020年州醫(yī)療保險基金專項治理工作方案》的通知文件精神，充分發(fā)揮醫(yī)療保障對定點醫(yī)藥機構的監(jiān)控及約束作用，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，為進一步維護醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藛T權益。結合我縣醫(yī)療監(jiān)管工作實際，縣醫(yī)保局研究制定了《2020年縣醫(yī)療保障基金專項治理工作方案》。并成立了以醫(yī)保局局長為組長、相關股室負責人為組員的縣醫(yī)?；饘ｍ椫卫砉ぷ黝I導小組。開展2020年醫(yī)療保障基金專項治理自查工作?，F(xiàn)將我縣自查情況報告如下：
（1）、設置內控機構和人員。2020年調整設置了內控機構，以李青松局長為組長的內部控制領導小組，下設辦公室，由同志具體負責內控相關工作。
（2）、建立健全內部風險管控制度。建立內部控制制度。按照工作要求，不斷的完善縣醫(yī)療保險內部控制制度，從醫(yī)療保險參保登記、繳費基數(shù)核定征繳、就醫(yī)管理、醫(yī)療費用審核結算、基金財務管理、信息系統(tǒng)和業(yè)務檔案管理七個方面實施控制，制定各項制度，使部門和崗位設置及職責分工符合業(yè)務流程和內部控制的基本要求。建立業(yè)務經(jīng)辦崗位制約機制，嚴格實行授權管理，設置初審與復核分離，業(yè)務與財務分離等崗位設置不相容。
（3）、建立基金運行分析制度。加強醫(yī)?；疬\行分析，及時掌握醫(yī)?；疬\行風險，科學制定防范措施，確保醫(yī)保基金安全運行。
（1）、建立健全內部審計制度。為了做好醫(yī)療保障內審工作，進一步提高醫(yī)療保險管理水平，確保醫(yī)療保險事業(yè)扎實推進，健康發(fā)展，根據(jù)《xxx審計條例》、《審計關于內部審計工作的規(guī)定》以及國家和省、州醫(yī)療保險有關政策規(guī)定，結合實際，制定內審監(jiān)督制度。
（2）、定期開展內部審計工作：醫(yī)保局設立內部審計小組（即內部控制領導小組）,對基金運行進行審計監(jiān)督。內審小組原則上每年開展一次內部審計。
（1）、建立稽核檢查流程。結合醫(yī)療保障基金專項治理工作制定了《縣定點醫(yī)藥機構稽核檢查工作方案》完善了定點醫(yī)藥機構的稽核檢查流程。在對定點醫(yī)藥機構的稽核檢查過程中，按照《縣定點醫(yī)藥機構稽核檢查工作方案》及《醫(yī)療保障基金專項治理》的工作要求開展對定點醫(yī)藥機構的稽核檢查工作。
（2）、合理、合規(guī)、合法執(zhí)行稽核檢查流程。在2018年2019年醫(yī)療保障基金專項治理過程中，按照文件要求對我縣19家定點醫(yī)療機構、14家定點零售藥店進行了合理、合規(guī)、合法執(zhí)行稽核檢查。確?；藱z查結果能經(jīng)得起查驗。
（3）、違規(guī)處理是否按規(guī)定完結。按照《州定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》相關要求，對涉及違規(guī)的定點醫(yī)藥機構按照協(xié)議管理要求進行了相應的處理處罰。并在規(guī)定時間內在“省異地醫(yī)療保險智能監(jiān)控”平臺進行登記，按照相關規(guī)定處理完結。
（4）、違規(guī)本金、違約金的規(guī)墊是否按規(guī)定執(zhí)行。在執(zhí)行協(xié)議的同時，對違規(guī)的定點醫(yī)藥機構下達扣款通知書，同時要求定點醫(yī)藥機構將違規(guī)金額及處罰金上繳醫(yī)療保障基金。2018年定點醫(yī)藥機構違規(guī)上繳金額萬元。2019年定點醫(yī)藥機構違規(guī)上繳金額萬元，年度考核違約金繳納萬元。
（1）、對定點醫(yī)療機構履約情況是否進行全面檢查。2018年以來，對縣內19家定點醫(yī)療機構以“全覆蓋”方式進行了檢查，履約檢查率100%。
（2）、對定點零售藥店履約情況是否進行全面檢查。2018年以來，對縣內13家定點醫(yī)療機構以“全覆蓋”方式進行了檢查（其中1家是2019年新納入定點零售藥店），履約檢查率100%。
（1）、待遇認定是否流程嚴謹、合理、便捷。本著相互制約和監(jiān)督的原則，嚴格醫(yī)療保險政策行使職權，遵守內部工作流程。按照醫(yī)療費用支付業(yè)務管理權限，分項目審核支付的原則，分別設立門診特殊疾病、住院基本醫(yī)療、特殊人群醫(yī)療補助等醫(yī)療費用審核結算崗位。對產(chǎn)生的醫(yī)療費用嚴格按照支付范圍，支付標準，審核流程進行初審、復核，送分管領導審批簽字后，匯總交接財務室支付。
（2）、待遇審核、復核的手續(xù)是否完備、資料齊全。醫(yī)療保險基金支付嚴格按照制度規(guī)定的支付范圍、支付標準執(zhí)行。根據(jù)定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用支付單，按照定點醫(yī)療機構總控協(xié)議及服務協(xié)議的要求，對定點醫(yī)療機構報送的醫(yī)療費用資料按初審、復核等進行逐個審核，再報領導審批后，交財務科進行費用支付。審核人員對參?；颊咛峁┑尼t(yī)療費用報銷憑證及其相關資料的完整性和準確性進行仔細核對（包括參保人員姓名、性別、年齡、病種），防止冒名頂替、發(fā)票與處方不符、大處方、偽造發(fā)票等情況發(fā)生。門診特殊疾病待遇審批和高值藥品、特殊檢查、治療、用藥審批，審核部門嚴格按照審批標準審查，按程序審定簽章后納入信息系統(tǒng)管理，相關資料存檔備查。
（1）、嚴格執(zhí)行總額控制等付費制度情況。為加大基本醫(yī)療保險付費方式改革力度，進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，完善醫(yī)療保險基金結算管理，根據(jù)甘醫(yī)保發(fā)〔2019〕27號及相關文件精神，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商基礎上簽訂付費總額控制服務協(xié)議。2020年縣人民醫(yī)院城鄉(xiāng)居民控費在803萬元，城鎮(zhèn)職工控費在146萬元。
（2）、待遇支付審批程序是否健全完善。醫(yī)?；饘嵭惺罩蓷l線管理，?？顚Ｓ?。醫(yī)?；鹭攧蘸怂愫褪罩c醫(yī)保經(jīng)辦機構經(jīng)費會計嚴格區(qū)分，分開核算，財務崗位實行分工負責制，設置負責人、會計、出納三個崗位，相關人員相互制約和監(jiān)督，不得由一人辦理基金業(yè)務的全過程。財務負責人對待遇支出進行審核簽字，出納人員負責待遇支付的初審錄入，會計人員負責待遇支付的復審授權。
（3）、按有關規(guī)定撥付定點醫(yī)藥機構費用(是否違規(guī)提前、多支、拖欠費用)。嚴格按照國家和省的法律、法規(guī)和政策規(guī)定，嚴格執(zhí)行財務操作流程，撥付定點醫(yī)療機構費用。按照審核科室提供的匯總表在核三系統(tǒng)進行核對，確保支付金額正確后交由財務負責人審核簽字，在每月25號前完成系統(tǒng)支付。
（1）、參保登記、關系變更、轉移接續(xù)的審批手續(xù)是否完備、材料齊全。按照人民政府關于印發(fā)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》的通知要求。辦理我縣所有城鎮(zhèn)用人單位，包括機關、事業(yè)、社會團體、企業(yè)（含國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、民辦非企業(yè)單位及其職工，必須參加基本醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工的參保登記、關系變更、轉移接續(xù)工作。參保單位或個人提供：1、單位名稱、組織機構代碼、地址及法人、經(jīng)辦人身份信息及聯(lián)系方式。2.單位開戶銀行、戶名及賬號；3.單位的繳費險種、繳費基數(shù)、費率、繳費等數(shù)據(jù)；4.職工名冊及職工征繳基數(shù)及應繳費等情況；由醫(yī)保局經(jīng)辦人員分別由a崗辦理，b崗復核結束。完成參保登記、關系變更、轉移接續(xù)的辦理工作。
（2）、對終止參保人員的個人賬戶和待遇支付及時作出處理情況。對參加職工基本醫(yī)療保險的個人，參保人員移民或死亡的，個人賬戶儲存額支付給本人或其法定繼承人。單位參保人員由單位經(jīng)辦人員在當?shù)亟?jīng)辦機構辦理人員關系變更時一并申請個人賬戶支付（參保單位職工醫(yī)療、生育保險增減變動申報表、醫(yī)學死亡證明推斷書/火化證/公安銷戶證明、單位賬號戶名。領取醫(yī)療賬戶一次返還支付通知單并簽字）。
靈活就業(yè)參保人員由本人或或其法定繼承人在當?shù)亟?jīng)辦機構申報個人賬戶支付（a.移民及其他原因需要退保的提交退保申請書、本人銀行卡復印件b.參保人死亡的由法定繼承人提交醫(yī)學死亡證明推斷書/火化證/公安銷戶證明、死亡人員身份證復印件、辦理人身份證辦理人（法定繼承人優(yōu)先配偶、子女、父母）與當時人關系證明材料、辦理人本人銀行卡復印件）。
(1)、定期核對個人繳費情況。暫未進行定期核對個人繳費情況，下一步將按照上級部門相關要求，定期核對個人繳費情況。
(2)、收繳部門與財務會計部門按規(guī)定定期對賬。暫未進行收繳部門與財務會計部門定期對賬，下一步將按照上級部門相關要求，制定相應的規(guī)章制度。
（1）、嚴防內部人員“監(jiān)守自盜”、“內外勾結”“徇私舞弊”等行為。從組織機構的設置上確保各部門和崗位權限分明，相互制約，通過有效的相互制衡措施消除內部控制中的盲點和弱點。對經(jīng)辦機構內部各項業(yè)務、各環(huán)節(jié)、各崗位進行全過程監(jiān)督，提高醫(yī)療保險政策法規(guī)和各項規(guī)章的執(zhí)行力，保證醫(yī)療保險基金的安全完整，維護參保者的合法權益。
（2）、確保醫(yī)保數(shù)據(jù)不外泄情況。嚴格遵守各項保密制度，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)不外泄。
通過本次醫(yī)療保障基金專項治理工作的自查自糾，充分認識到醫(yī)療保障工作是一項持續(xù)、持久的工作。增強了工作人員的責任心，通過自查，找到自身工作的短板。在下一步的工作中，將密切配合上級部門，把我縣的醫(yī)療保障工作做得更好。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管新聞稿篇四
在醫(yī)保局工作了一段時間，對于醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督工作也有一定了熟練度，對于這段時間的基金監(jiān)督工作做了一些總結，以及對未來工作的一些計劃。
今年以來在局領導的堅強領導下，按照省醫(yī)保局基金監(jiān)管總體工作部署，在新冠疫情常態(tài)下開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，以基金監(jiān)管宣傳月活動為契機。加大“打擊欺詐騙保維護基金安全”宣傳力度，以打擊欺詐騙保專項治理工作為重點，不斷完善制度、強化管理、夯實基礎、優(yōu)化服務，促進我市醫(yī)療保障事業(yè)的平穩(wěn)、健康、可持續(xù)發(fā)展。現(xiàn)將我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管情況總結如下：
為加強定點醫(yī)療機構管理，全面規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)?；鸷侠砗弦?guī)使用，市醫(yī)療保障局按照《二〇二〇年度省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務議》、《二〇二〇年度省基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務議》和本市工作實際，制定定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議，完善定點醫(yī)療機構管理機制，提升醫(yī)保服務水平，加強行業(yè)自律。
為切實維護好疫情防控期間醫(yī)保運行秩序，確保醫(yī)?；鸢踩?，自疫情防控以來，組成多個檢查組，對轄區(qū)內定點零售藥店的經(jīng)營情況、“一退兩抗”藥銷售登記情況以及對進店人員是否掃吉祥碼、是否佩戴口罩的管理情況進行高頻次綜合檢查。對28家不按要求經(jīng)營的定點零售藥店進行停網(wǎng)整頓。
今年4月，組織了覆蓋全市的“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動。一是組織24個督導小組深入到24個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街）村屯，向農(nóng)村干部群眾宣講醫(yī)保扶貧和醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策。二是以各定點醫(yī)院、定點藥店、村衛(wèi)生室為宣傳主陣地，懸掛宣傳條幅，張貼宣傳海報，發(fā)放宣傳折頁進行廣泛深入宣傳。三是有效利用醫(yī)保窗口、定點醫(yī)藥機構的電子屏幕滾動播放打擊欺詐騙保案例以及舉報獎勵辦法等。四是充分發(fā)揮醫(yī)保部門微信公眾號傳播功能，采取集體轉發(fā)等形式，宣傳打擊欺詐騙保的有關政策解讀內容，以增強定點醫(yī)藥機構和參保人員的法律意識，自覺維護醫(yī)療保障基金安全。
一是精心組織、周密部署。按照省局統(tǒng)一部署，及時制定出臺《2020年市醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查專項治理工作實施方》明確了領導組織、目標任務和完成時限。二是自查自糾、取得實效。組織并督促各定點單位深刻認識基金監(jiān)管工作面臨的新形勢、新要求，及時開展自查自糾工作，全面排查梳理醫(yī)療行為、經(jīng)辦服務行為和履約情況，規(guī)范醫(yī)保服務行為，主動自覺整改到位。三是真抓實干、全面督導。5-6月份，組織20余名業(yè)務骨干組成5個專項督導檢查組利用一月余的時間，對3家醫(yī)保經(jīng)辦機構、52家定點醫(yī)院和105家定點零售藥店自查整改情況進行全面督導檢查。以強化外部監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)保服務行為及內部管理機制為重點；以醫(yī)療保障法規(guī)文件、醫(yī)保目錄管理及定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議為檢查依據(jù)；以現(xiàn)場檢查和抽調病歷集中審核的方式開展督導檢查。本次督導檢查共抽查門診處方6583份，慢性病手冊3893份，住院病歷5022份，電話回訪713人次，現(xiàn)場查房420人次。四是加強部門聯(lián)動，加大查處力度。根據(jù)《省醫(yī)療保障局省衛(wèi)生健康委員會關于對定點醫(yī)療機構使用醫(yī)保基金行為開展聯(lián)合抽查復查工作的通知》要求，制定下發(fā)了《2020年市醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查專項治理工作方案》文件，按照文件要求，與市衛(wèi)生健康局抽調20余名業(yè)務專干和醫(yī)療專家分5組對轄區(qū)內定點醫(yī)療機構使用醫(yī)?；鹦袨?、履約情況開展抽查復查工作，本次聯(lián)合檢查共抽取門診處方100余份，病歷9657份。五是積極配合飛檢，認真核查移交數(shù)據(jù)，9月份配合省局圓滿完成對我市經(jīng)辦機構和定點醫(yī)院飛行檢查任務，同時組織專業(yè)骨干10名完成對省局交辦的對其他地區(qū)的飛檢任務；對于省局飛行檢查組移交給的定點醫(yī)院的疑點數(shù)據(jù)，高度重視，制定了工作方案，成立了由分管局長任組長，局基金監(jiān)管科、經(jīng)辦機構業(yè)務骨干及醫(yī)院醫(yī)保專家、財務科長等18人的專項檢查組，現(xiàn)場核對疑似違規(guī)病歷，并對照《省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險診療項目及醫(yī)療服務設施項目、醫(yī)用耗材》、《市醫(yī)療服務價格使用手冊》逐一對涉及的違規(guī)問題進行核查；同時調取醫(yī)院財務數(shù)據(jù)、醫(yī)保相關政策文件等，查看醫(yī)保政策落實情況等。
（一）持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項治理工作，不斷提升基金監(jiān)管能力建設。
（二）做好飛行檢查工作。積極配合國家以及省局完成醫(yī)?；鸨O(jiān)管飛行檢查任務，適時組織開展市內飛行檢查工作。
（三）建立健全基金監(jiān)管長效機制。
（四）完善誠信體系，加強社會監(jiān)督。
（五）強化宣傳曝光力度。
醫(yī)保基金監(jiān)管新聞稿篇五
4月6日，自治區(qū)醫(yī)療保障系統(tǒng)在桂林市召開2021年全區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管現(xiàn)場工作會，總結交流各地基金監(jiān)管工作經(jīng)驗，百色市醫(yī)療保障局副局長何璇在會上作交流發(fā)言。2020年，百色市醫(yī)療保障局在市委、市政府和自治區(qū)醫(yī)療保障局的領導下，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，率先在全區(qū)范圍內探索衛(wèi)健、市場監(jiān)督聯(lián)動監(jiān)管、第三方配合聯(lián)查、紀委監(jiān)委介入的“共管聯(lián)辦”機制，檢查定點醫(yī)藥機構1085家，處理違規(guī)違約546家，拒付、追回醫(yī)保基金5197.7萬元，全市醫(yī)保支出不合理增長有效控制。據(jù)悉，2020年百色脫貧攻堅順利通過國檢，百色市基本醫(yī)療保障無整改反饋問題，醫(yī)保扶貧、基金監(jiān)管工作獲得自治區(qū)主管部門的肯定，百色市醫(yī)療保障局分別獲得2020年全區(qū)醫(yī)療保障系統(tǒng)脫貧攻堅成效突出單位、全區(qū)醫(yī)療保障系統(tǒng)基金監(jiān)管工作成效突出單位等榮譽。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管新聞稿篇六
4月6日，自治區(qū)醫(yī)療保障系統(tǒng)在桂林市召開2021年全區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管現(xiàn)場工作會，總結交流各地基金監(jiān)管工作經(jīng)驗，百色市醫(yī)療保障局副局長何璇在會上作交流發(fā)言。2020年，百色市醫(yī)療保障局在市委、市政府和自治區(qū)醫(yī)療保障局的領導下，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，率先在全區(qū)范圍內探索衛(wèi)健、市場監(jiān)督聯(lián)動監(jiān)管、第三方配合聯(lián)查、紀委監(jiān)委介入的“共管聯(lián)辦”機制，檢查定點醫(yī)藥機構1085家，處理違規(guī)違約546家，拒付、追回醫(yī)?；?197.7萬元，全市醫(yī)保支出不合理增長有效控制。據(jù)悉，2020年百色脫貧攻堅順利通過國檢，百色市基本醫(yī)療保障無整改反饋問題，醫(yī)保扶貧、基金監(jiān)管工作獲得自治區(qū)主管部門的肯定，百色市醫(yī)療保障局分別獲得2020年全區(qū)醫(yī)療保障系統(tǒng)脫貧攻堅成效突出單位、全區(qū)醫(yī)療保障系統(tǒng)基金監(jiān)管工作成效突出單位等榮譽。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管新聞稿篇七
根據(jù)國家、省、市醫(yī)療保障局**年醫(yī)療保障工作要點安排，結合我市實際，現(xiàn)制定**市**年醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督檢查工作方案如下：
一、工作目標。
為深入貫徹落實國家和省關于統(tǒng)籌推進新冠肺炎疫情防控和經(jīng)濟社會發(fā)展工作的決策部署，按照“堵漏洞、強監(jiān)管、重懲處、嚴震懾”的總體思路，把打擊欺詐騙保作為首要政治任務。通過建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系，織密織牢社會共治“安全防線”，推進醫(yī)?；痖L效監(jiān)管，形成“不敢騙、不想騙、不能騙”的良好氛圍，維護醫(yī)療保障基金安全，不斷提升人民群眾獲得感。
二、檢查對象。
全市醫(yī)保定點醫(yī)藥機構、重點參保人群、醫(yī)保經(jīng)辦機構。
三、檢查方式。
堅持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結合、自查自糾與抽查復查相結合、強化外部監(jiān)管與加強內控管理相結合，科學合理開展日常檢查、專項檢查和突擊檢查。
（一）日常檢查。
（1）現(xiàn)場檢查：對市人民醫(yī)院、中醫(yī)院、市二院、市三院現(xiàn)場檢查每兩周不少于一次，且每個病區(qū)每季度不少于一次;其他醫(yī)療機構每月不少于一次，且每次檢查覆蓋所有病區(qū)；對定點零售藥店等的檢查每半年不少于一次。對新定點的醫(yī)藥機構在三個月內至少開展一次現(xiàn)場輔導，覆蓋率100%。
（2）隨機抽查：通過突擊檢查、明察暗訪等方式，對轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構開展隨機抽查，定點醫(yī)院抽查比例不小于50%，定點零售藥店抽查比例不小于10%。
（3）舉報核查：對涉及醫(yī)保基金使用的舉報投訴線索在規(guī)定期限內進行調查和處理，完成率100%。
（4）智能審核：對醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)**年新產(chǎn)生的疑似數(shù)據(jù)進行審核，完成率100%。
（5）病案審核：按照雙。
…………………………此處隱藏部分文章內容…………………………………………。
醫(yī)保基金監(jiān)管新聞稿篇八
為貫徹落實上級部門的決策部署，加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，強化定點醫(yī)藥機構和參保人員法制意識，營造全社會關注并自覺維護醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍，根據(jù)國家醫(yī)療保障局《關于做好2021年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》和《關于印發(fā)〈省開展打擊欺詐騙保集中宣傳月實施方案〉的通知》的要求，決定于2021年4月份在全市開展一次“打擊欺詐騙保,維護基金安全”為主題的集中宣傳月活動，并制定如下實施方案。
（二）做好線上線下權威發(fā)布。通過官方微博、微信公眾號，統(tǒng)一組織開展基本醫(yī)保籌資和待遇政策、異地就醫(yī)經(jīng)辦服務流程、基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管法律法規(guī)和政策的宣傳解讀。編印一批實用、易懂的政策宣傳海報、單張、視頻在醫(yī)保經(jīng)辦機構服務窗口、兩定醫(yī)藥機構宣傳櫥窗、醫(yī)院門診大廳、定點零售藥店結算柜臺處張貼、擺閱及發(fā)放，讓廣大參保人員能直觀了解醫(yī)保政策和打擊欺詐騙保政策。
（三）發(fā)布公益廣告。加強與交通運管部門、大型物業(yè)公。
司的聯(lián)系，制作一批公益廣告短視頻和海報，在公交、公共樓宇電梯內播放、張貼，廣而告之打擊欺詐騙保政策。
（六）開展基金監(jiān)管“云培訓”。面向定點醫(yī)療機構、定點藥店、參保單位、社區(qū)（農(nóng)村）等相關工作人員，通過在線直播等方式開展業(yè)務培訓，選取典型案例以案說法，把政策講深講透。
五、有關要求（一）各縣（市、區(qū)）要高度重視，認真制定方案，精心組織實施，緊緊圍繞宣傳主題，結合當前疫情防控形勢，妥善組織開展形式適宜、深入人心的集中宣傳活動，以正面宣傳為主，引導公眾正確認知和主動參與基金監(jiān)管。我局將適時對各縣（市、區(qū)）開展本次宣傳月活動情況進行檢查。
（二）要設立并廣泛告知舉報投訴渠道與電話，鼓勵群眾積極主動參與醫(yī)保基金監(jiān)管。
（三）各縣（市、區(qū)）要注意收集宣傳活動中涌現(xiàn)的好經(jīng)驗、好做法，做好集中宣傳月活動工作總結，于2022年5月1日前將宣傳活動總結及影像資料和相關素材（附電子版）報送市局基金監(jiān)管科莊甄嘵淘。
打擊欺詐騙保集中宣傳領導小組名單。
（名單根據(jù)實際情況自行修改）。
為確保此項活動取得實效，成立“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動領導小組，成員如下：
組長：甄生嘵淘副組長：甄生嘵蘇成員：局屬各股室負責人領導小組下設辦公室，基金監(jiān)管分管領導兼任辦公室主任，基金監(jiān)管股負責人甄生嘵唯同志兼任辦公室副主任。
打擊欺詐騙保宣傳標語。
15、人生風雨路，醫(yī)保伴您行16、醫(yī)保反欺詐，你我同參與。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管新聞稿篇九
自區(qū)醫(yī)保局成立以來，在區(qū)委區(qū)政府的堅強領導下，我局認真貫徹落實各項醫(yī)療保障政策，攻堅克難，銳意進取，各項工作扎實有序推進，現(xiàn)將我局xxxx年工作完成情況匯報如下：
（一）醫(yī)保參保_增總量、全覆蓋_。加強醫(yī)保政策宣傳，突出受益典型，與稅務聯(lián)動配合，召開xxxx年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作會及基本醫(yī)療保險全覆蓋推進會等，發(fā)動村組社區(qū)入戶動員，做實臺賬，應保盡保，不漏一人，xxxx年全區(qū)常住人口萬人，完成參保萬人，其中登記參保臺賬完成xxxxx人，在區(qū)域外參保萬人，參保覆蓋率達到xxx%。截止xx月底，城鎮(zhèn)職工基金總收入xxxx萬元，總支出xxxx萬元，累計結余xxxx萬元；城鄉(xiāng)居民基金總收入xxxx萬元，基金支出xxxx萬元，累計結余億元。基金收支運行平穩(wěn)，待遇水平穩(wěn)步提高。
（二）健康扶貧_創(chuàng)品牌、樹旗幟_。深入貫徹上級扶貧工作決策部署，通過_補貼+政策_雙手抓、具體落實_四到位_，健全_六位一體_綜合保障體系，多措并舉、持續(xù)推進。全額資助貧困人口xxxx人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，資助金額為萬元，參保率達xxx%；加強與扶貧部門對接，實時動態(tài)調整新增建檔立卡貧困人口參保，確保信息同步更新。定期調度部署，查漏補缺、摸排風險，穩(wěn)妥治理過度保障問題。健康扶貧_一站式_結算平臺全面覆蓋到區(qū)域內定點醫(yī)療機構，_先診療后付費_執(zhí)行到位。今年x-xx月全區(qū)建檔立卡貧困人口健康扶貧_一站式_結算總計xxx人次，所產(chǎn)生住院醫(yī)療總費用為xxx萬元， _一站式_結算補償支付金額共計xxx萬元，補償比例達到，切實緩解困難人群醫(yī)療負擔。
（三）醫(yī)療救助_春風暖、氣象新_。切實發(fā)揮醫(yī)療救助托底線，保民生作用。加強同民政部門銜接，把原檔案資料進行劃轉，在執(zhí)行原政策標準基礎上，結合實際制定《關于進一步做好醫(yī)療救助工作的通知》，對救助對象范圍、方式標準和流程進行明確，進一步規(guī)范審批程序，做到公開、公平、公正，不斷提升救助效率和效果。統(tǒng)籌考慮家庭經(jīng)濟承受能力與醫(yī)療費用負擔，建立起低收入家庭患者認定標準，確保醫(yī)療救助資金的精準、合理使用。x-xx月，醫(yī)療救助xxx人次，救助資金萬元。其中住院救助xxx人次，救助資金 xxx萬元。
（四）基金監(jiān)管_重規(guī)范、嚴執(zhí)行_。始終把基金監(jiān)管工作作為一項重要政治任務，保持高壓態(tài)勢，采取有效措施，突出重點整治，護好群眾_救命錢_。嚴格制定規(guī)章制度，完善經(jīng)辦機構內控、基金財務管理等制度，執(zhí)行_一崗雙審_，實行基金收支兩條線管理。規(guī)范準入標準，明確醫(yī)藥機構準入條件，規(guī)范準入流程，加強考核管理。深入開展打擊欺詐騙保專項行動，x月x日在萬達廣場舉行打擊欺詐騙保集中宣傳月活動，邀請政府、人大、政協(xié)領導參加，發(fā)放資料x萬余份，集中宣傳解讀醫(yī)保法律法規(guī)及政策規(guī)定，強化法制意識。組織全區(qū)定點醫(yī)藥機構開展自查自糾，規(guī)范醫(yī)療服務行為，共收到自查自糾退款萬元。在全面自查的基礎上，針對薄弱環(huán)節(jié)，明確核查重點，開展專項治理，查處x家醫(yī)院，x家藥店，追繳醫(yī)?；鹑f元，形成震懾作用。
（一）繼續(xù)抓好宣傳工作，結合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的熱點、難點、重點工作，統(tǒng)籌規(guī)劃，不斷創(chuàng)新宣傳手段，加大宣傳力度，進一步增強城鄉(xiāng)居民的參保意識。
（二）推動醫(yī)保支付方式改革，推進基本醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)籌工作，健全各項規(guī)章制度，提高業(yè)務能力和專業(yè)素養(yǎng)努力，提升保障服務水平，推進藥品集中帶量采購工作，使參保群眾及時用上降價藥品，減輕看病就醫(yī)負擔。
（三）進一步完善醫(yī)保基金監(jiān)管體系，健全舉報獎勵機制，發(fā)揮全社會監(jiān)督作用，公開曝光欺詐騙保典型案件，形成強大的輿論攻勢；逐步完善對醫(yī)患雙方的監(jiān)督制約機制，堵塞不合理支出，營造不敢騙、不想騙的良好氛圍。
（四）不斷加強干部隊伍建設，緊密結合工作實際，切實提高干部的創(chuàng)新能力、綜合分析能力、經(jīng)辦能力、組織能力和協(xié)調能力，真正做到內部管理規(guī)范有序，對外服務高效便捷，樹立醫(yī)保隊伍的新形象。
下階段，我們將始終堅持以政治建設為統(tǒng)領，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障系統(tǒng)黨的建設，努力打造一支信念堅定、為民服務、勤政務實、敢于擔當、清正廉潔的醫(yī)療保障隊伍，開拓創(chuàng)新、銳意進取，以優(yōu)異成績推動醫(yī)療保障工作實現(xiàn)高質量發(fā)展。
以下是與區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管工作總結報告相關的文章
醫(yī)?；鸨O(jiān)管新聞稿篇十
醫(yī)保基金監(jiān)管工作關聯(lián)眾多部門，涉及諸多行業(yè)，貫穿醫(yī)?；鹗?、管、支運行管理全流程，鏈接醫(yī)藥服務各環(huán)節(jié)，因此，為保證醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作卓有成效開展，就必須建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系，按照《_辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）要求，著力打造“黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管格局”。
中國_代表最廣大人民的根本利益，因此從本質上來說，黨的領導就是幫助人民群眾認識自己的利益，并且團結起來為自己的利益而奮斗。黨的領導不是靠行_力來實現(xiàn)的，而是靠代表人民群眾的利益，保持黨同群眾的密切聯(lián)系，制定和執(zhí)行正確的路線、方針、政策，并通過向人民群眾作宣傳教育工作，使人民群眾自覺接受和執(zhí)行自己的路線、方針、政策，靠人民群眾的信任和擁護來實現(xiàn)的。黨章規(guī)定，黨的領導主要是政治領導、思想領導和組織領導。 政治領導，在具體工作中，主要是指堅持黨總攬全局、協(xié)調各方，發(fā)揮領導核心作用。 思想領導，就是堅持以馬列主義、_思想、_理論、“三個代表”重要思想、_新時代中國特色社會主義思想作為黨和國家各項事業(yè)的指導思想，教育和武裝廣大黨員和人民群眾，向人民群眾宣傳黨的路線、方針、政策，把黨的主張變成人民群眾的自覺行動。 組織領導，就是通過黨的各級組織、黨的干部和廣大黨員，組織和帶領人民群眾為實現(xiàn)黨的任務和主張而奮斗。
完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管黨建工作，就是加強黨對醫(yī)保基金監(jiān)管工作的領導。完善醫(yī)保基金監(jiān)管黨建工作制度，就是按照《_辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）規(guī)定，“以_新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，按照_、_決策部署，加快推進醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革”，“堅持和加強黨的全面領導，不斷完善醫(yī)保基金監(jiān)管黨建工作領導體制和工作機制。督促醫(yī)療保障部門、定點醫(yī)藥機構切實加強基層黨組織建設，充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點醫(yī)藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人監(jiān)督約束機制， 加強對其履行政治責任、基金監(jiān)管責任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責，筑牢監(jiān)管底線”。
主要包括如下內容：
首先，明確檢查形式。即：“推行‘雙隨機、一公開’監(jiān)管機制，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度”。為保證“雙隨機、一公開”真正落到實處，國家醫(yī)保局在《關于做好2020年醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的通知》中明確規(guī)定，“建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法人員名錄庫，制定隨機抽取的原則、程序和具體方法。建立協(xié)助執(zhí)法人員名錄庫，人員范圍可涵蓋臨床醫(yī)師、藥師、醫(yī)保專家、信息技術人員、律師、會計師、審計人員、新聞媒體人員等，健全動態(tài)維護機制”。
第三，積極借助外力。即：“積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，建立和完善政府購買服務制度，推行按服務績效付費，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性”。
由于醫(yī)保監(jiān)控鏈條長、環(huán)節(jié)多、范圍廣、場景多樣、情況復雜，唯有借助現(xiàn)代信息技術、實現(xiàn)智能監(jiān)控才能在醫(yī)保繁雜的數(shù)據(jù)海洋中有所捕獲，實現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的高質量和高效率。為此，國家在建立健全醫(yī)保智能監(jiān)控制度方面不斷發(fā)力。
首先，高度重視智能監(jiān)控系統(tǒng)建設。_在《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）中明確提出“建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強大數(shù)據(jù)應用”，在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（_第735號令）中要求“實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控”。同時，國家醫(yī)保局在《關于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號）中對各省級醫(yī)保部門建設智能監(jiān)控的實施路徑給出了原則性的指導意見，即：“全面梳理轄區(qū)內智能監(jiān)控信息系統(tǒng)建設情況，加強督促指導，依據(jù)全國統(tǒng)一的技術標準、業(yè)務標準、業(yè)務規(guī)范和國家醫(yī)療保障信息平臺建設需求，構建本地區(qū)醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)”。
其次，積極推進醫(yī)保監(jiān)管由人工向智能轉變。通過“加強部門間信息交換和共享”，利用醫(yī)保知識庫、規(guī)則庫及人工智能，實現(xiàn)對醫(yī)?；鹗褂萌h(huán)節(jié)、全流程、全場景監(jiān)控，從而“推進異地就醫(yī)、購藥即時結算，實現(xiàn)結算數(shù)據(jù)全部上線。加快建立省級乃至全國集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉變”。
首先，暢通投訴舉報渠道。_在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中明確規(guī)定，“醫(yī)療保障行政部門應當暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關舉報投訴，并對舉報人的信息保密”，并在《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》中要求，“規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，加強隱私保護，切實保障舉報人信息安全”。并在醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號文中要求“制定具體辦法，規(guī)范舉報線索受理、交辦、查處、反饋等工作流程和工作機制，明確受理和查處標準，及時向舉報人反饋線索受理及查處情況，不斷提高舉報人對舉報處理的滿意度”。
其次，建立打擊欺詐騙保宣傳工作常態(tài)化機制。國家醫(yī)保局在《關于做好2020年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》中規(guī)定，“將每年4月定為全國醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月，推動打擊欺詐騙保宣傳工作常態(tài)化、長效化”，明確要求“各地要采取多種措施，集中宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，強化定點醫(yī)藥機構和參保人員法制意識，自覺維護醫(yī)療保障基金安全。統(tǒng)一印制并廣泛張貼打擊欺詐騙保宣傳海報，發(fā)放宣傳折頁，播放統(tǒng)一制作的動漫宣傳片等，運用群眾喜聞樂見的宣傳形式，加強輿論引導和正面宣傳”（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號）。
第三，完善舉報獎勵標準。_在國辦發(fā)〔2020〕20號文中明確要求，“統(tǒng)籌地區(qū)及以上醫(yī)療保障和財政部門應當建立并不斷完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報獎勵制度，依照相關規(guī)定對舉報人予以獎勵……完善舉報獎勵標準，及時兌現(xiàn)獎勵資金，促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)督”。國家醫(yī)保局、財政部在《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》(醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號)中給出的規(guī)定是，“統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門可按查實欺詐騙保金額的一定比例,對符合條件的舉報人予以獎勵,最高額度不超過10萬元……欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額,但舉報內容屬實的,可視情形給予資金獎勵。兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的,按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象；聯(lián)名舉報的,按一個舉報人獎勵額度進行獎勵,獎金由舉報人協(xié)商分配。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應開辟便捷的兌付渠道,便于舉報人領取舉報獎金”。
信用管理是市場經(jīng)濟條件下監(jiān)督管理的基礎，__明確要求建立健全醫(yī)療保障信用管理制度，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒機制。
首先，建立健全醫(yī)保信用記錄評價制度。國辦發(fā)〔2020〕20號文件明確規(guī)定，“建立醫(yī)藥機構和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構綜合績效考評機制，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等相關聯(lián)”。
其次，不斷完善醫(yī)保信用管理工作。_在國辦發(fā)〔2020〕20號文件明確要求，“加強和規(guī)范醫(yī)療保障領域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒”，用黃華波的話來說，就是“完善醫(yī)保領域‘黑名單’制度，將嚴重違規(guī)的定點醫(yī)療機構、定點藥店、醫(yī)保醫(yī)師和參保個人列入‘黑名單’，定期向社會公開發(fā)布；逐步建立個人懲戒制度，將醫(yī)保領域涉騙行為納入國家信用管理體系，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力，實現(xiàn)‘一處違規(guī)，處處受限’”。
第三，積極推進行業(yè)自律。廣泛開展醫(yī)保法律法規(guī)政策培訓，不斷提升公立醫(yī)療機構、非公立醫(yī)療機構、零售藥店、醫(yī)師等行業(yè)從業(yè)人員遵紀守法履約的自覺性和主動性，按照國辦發(fā)〔2020〕20號文件規(guī)定，“鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束”。
醫(yī)保監(jiān)管的困難程度和復雜程度彰顯了實行部門配合、綜合監(jiān)管、全社會監(jiān)督的必要性和重要性，只有實行全方位、全領域、全流程、多層次、立體化、多形式的綜合監(jiān)管和社會監(jiān)督，才能不斷提高醫(yī)保監(jiān)管效能，維護醫(yī)?；鸢踩?，推動醫(yī)保事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。
醫(yī)保基金監(jiān)管新聞稿篇十一
堅持和加強黨的全面領導，堅持黨要管黨、全面從嚴治黨，全面推進黨的政治建設、思想建設、組織建設、黨風廉政建設、紀律建設，把制度建設貫穿其中，深入推進反腐敗斗爭，不斷提高黨的建設質量。
在省市的醫(yī)保經(jīng)辦工作已劃轉醫(yī)保局管理的形勢下，按照上級要求，結合我縣的工作實際，已提出申請設立龍川縣醫(yī)療保障事業(yè)管理中心，現(xiàn)已按相關程序完善。我局會繼續(xù)推進醫(yī)療保障事業(yè)管理中心就人員編制、領導職數(shù)、主要任務的組建方案的落實。
加強業(yè)務學習，確保醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助、藥品招標采購、藥品和醫(yī)療服務價格管理、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險征繳工作順利的開展。
爭取上級主管部門及縣委、縣政府高度重視，充實醫(yī)保監(jiān)管力量，并組織業(yè)務培訓，規(guī)范辦事、辦案流程，切實提高監(jiān)管人員業(yè)務能力，進一步加強隊伍建設，維護基金安全。
加強打擊欺詐騙保的力度，嚴密監(jiān)控醫(yī)保基金的正常運行，一旦發(fā)現(xiàn)騙保行為，迅速聯(lián)合各職能部門的力量進行打擊，突擊檢查，全方位監(jiān)控定點醫(yī)院、藥店，對騙保行為“抬頭就打”，達到全面遏制的目的。
在鞏固當前工作的基礎上，進一步加大醫(yī)療保險及醫(yī)療救助政策的宣傳工作力度，完善工作機制，強化工作措施，努力做到應保盡保、應救盡救，防止因病致貧。抓住當前專項整治工作良好態(tài)勢和有利時機，深入宣傳，推廣經(jīng)驗，充分發(fā)揮群眾的力量及相關部門積極性，加大監(jiān)督舉報，形成全民監(jiān)管，在社會各界中形成強大輿論氛圍，形成打擊合力，有效鞏固整治成果。
精準扶貧工作已進入攻堅驗收階段繼續(xù)全力做好考核驗收工作，防止返貧現(xiàn)象的出現(xiàn)，并與鄉(xiāng)村振興工作有效銜接，推動鄉(xiāng)村發(fā)展。繼續(xù)落實好醫(yī)保扶貧政策，提高群眾的服務質量。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管新聞稿篇十二
（一）突出黨建引領，為民服務意識不斷增強。
20xx年，章丘區(qū)醫(yī)保局持續(xù)深化“不忘初心，牢記使命”主題教育，對內，完善規(guī)章制度，嚴格紀律規(guī)矩，加強黨員隊伍管理，不斷夯實政治基礎；持續(xù)推行“三五”工作模式，開展“三亮三比”活動，提升服務效能。對外，扎實開展開展黨組織、在職黨員“雙進”社區(qū)志愿服務活動，舉辦知識講座、健康義診活動，強化為民服務意識。
20xx年，章丘區(qū)醫(yī)保局積極爭創(chuàng)省級文明單位，政風行風建設、智慧醫(yī)保服務等多項工作經(jīng)驗被《中國醫(yī)療保險》、“學習強國”、“_客戶端”等平臺刊發(fā)推廣，多項工作經(jīng)驗在濟南市醫(yī)保系統(tǒng)內推廣，實際工作中多次收到群眾的感謝信、表揚件和錦旗。
（二）強化執(zhí)行力，惠民政策全面落實到位。
（三）優(yōu)化經(jīng)辦流程，服務效能不斷提升。
（四）堅決打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)和醫(yī)保脫貧攻堅戰(zhàn)。
新冠疫情期間，章丘區(qū)醫(yī)保局不等不靠，開辟就醫(yī)綠色通道，為全區(qū)群眾撐起醫(yī)療保障的保護傘；向區(qū)內定點醫(yī)療機構預付醫(yī)保資金3150萬元，協(xié)調上級部門預撥1428萬元，確保了各定點醫(yī)療機構的無資金壓力。復工復產(chǎn)期間，實施階段性降低繳費比例，延緩繳費申報期，全年降費減費7000余萬元。
全面落實醫(yī)保扶貧政策，貧困人員免繳參保，發(fā)放精準扶貧護理券，實施“一站式”救助；在全區(qū)范圍內開展“四比對一排查”及黨員干部“遍訪貧困戶”活動，發(fā)放、張貼宣傳畫7000份，確保醫(yī)療保險應保盡保，醫(yī)保待遇應享盡享；摸排全區(qū)建檔立卡貧困人員，對符合門診慢性病條件的人員直接備案辦理；對達不到辦理門慢條件的高血壓、糖尿病“兩病”患者，主動調取系統(tǒng)數(shù)據(jù)，統(tǒng)一為該類人群辦理居民“兩病”門診，切實減輕貧困人員經(jīng)濟負擔。截止目前，全區(qū)17212名扶貧對象全部享受醫(yī)保待遇，完成了建檔立卡貧困人口100%參保硬任務，開展“一站式”即時結算救助11547人次，救助金額萬元，為1388名貧困人員辦理了門診慢性病待遇，為4920名貧困人員辦理居民“兩病”門診備案。
（五）打擊欺詐騙保，基金安全得到進一步保障。
多措并舉，持續(xù)打擊欺詐騙保行為。加大稽查稽核力度，成立案審委員會，規(guī)范辦案流程；嚴格“五級聯(lián)審制度”，主動邀請第三方機構進行基金內審，成立“醫(yī)保專家?guī)臁?，讓欺詐騙保無所遁形。20xx年，共檢查協(xié)議定點藥店222家、定點醫(yī)療機構143家、監(jiān)督檢查覆蓋率達到100%，約談并責令限期改正14家，暫停醫(yī)保結算4家，解除協(xié)議1家，扣減、追回醫(yī)?；鹑f元。
（六）提升醫(yī)保隊伍素質，深化醫(yī)保政策推廣。
醫(yī)保基金監(jiān)管新聞稿篇十三
醫(yī)?；鹗抢习傩盏目床″X、救命錢，關系著千家萬戶的幸福生活。為進一步保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，維護全區(qū)醫(yī)?；鸢踩?，我局按照國家、省、市醫(yī)療保障局統(tǒng)一部署，在全區(qū)范圍內開展打擊欺詐騙保專項治理行動，確保醫(yī)?；鸢踩咝А⒑侠硪?guī)范使用。
”集中宣傳月活動實施方案》、《**市新建區(qū)醫(yī)療保障局**年打擊欺詐騙保專項治理實施方案》、《**市新建區(qū)醫(yī)療保障局**市新建區(qū)衛(wèi)生健康委員會?關于開展定點醫(yī)療機構醫(yī)?；饘徲嫹答亞栴}依單自查自糾工作的通知》、《**市新建區(qū)開展打擊“醫(yī)療機構內外勾結騙取、套取醫(yī)保基金問題”專項整治行動實施方案》等文件，明確職責分工，層層壓實責任，以規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨闉槟繕耍y(tǒng)籌推進醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作。
二是開展專項整治。
1、開展專項行動。聯(lián)合區(qū)公安分局、區(qū)衛(wèi)生健康委開展打擊欺詐騙保專項治理行動，聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為，開展定點醫(yī)療機構專項治理“回頭看”行動，對區(qū)內定點醫(yī)療機構檢查實行全覆蓋。對區(qū)醫(yī)療保障局組建以來至**年12月底，經(jīng)飛行檢查、**舉報、“秋季攻堅”、自查自糾發(fā)現(xiàn)但未查處完結的問題開展“清零行動”，全面排查清零了醫(yī)?；鸨O(jiān)管存量問題。
2、開展日常監(jiān)管。我局日常對醫(yī)療保障服務中心進行內控管理，中心根據(jù)醫(yī)。
………此處隱藏部分文章內容………。
同志們，保證醫(yī)?；鸢踩轻t(yī)療保障制度的關鍵所在，醫(yī)保基金透支了，醫(yī)療保障就是空談。基金監(jiān)管是醫(yī)療保障的首要政治任務，醫(yī)保基金是人民的救命錢，絕不是“唐僧肉”。在新的一年里，縣醫(yī)療保障局將聯(lián)合公安、財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門，繼續(xù)保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。各定點醫(yī)藥機構也要切實提高認識，加強自律，堅決杜絕欺詐騙保行為。任何定點醫(yī)藥機構的騙保違規(guī)行為，一經(jīng)查實，堅決從嚴、從重頂格處理，涉嫌違法犯罪的，移交司法機關處理，絕不姑息。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管新聞稿篇十四
醫(yī)療保險的建立主要是為了減輕人們因為疾病所帶來的經(jīng)濟壓力，有利于社會的穩(wěn)定，保障人們的生活。目前醫(yī)療保險設置的是有彈性的繳納制度，多投保多收益，而醫(yī)?；鹗轻t(yī)療服務的最大購買方，加強醫(yī)保基金監(jiān)管工作，才能有效的保障參保者的利益，當參保者需要醫(yī)保基金時，能夠及時為其提供服務。
有利于規(guī)范醫(yī)療服務的各項行為。
隨著人們生活水平不斷提高，參保人數(shù)越來越多，加大了醫(yī)療服務的工作壓力。在此情況下難免會出現(xiàn)一些不良行為，謀取不正當?shù)睦?。醫(yī)療機構要想獲取醫(yī)保基金的支付，就需要規(guī)范醫(yī)療服務。因此完善醫(yī)保資金監(jiān)管，能夠有效的保障醫(yī)療機構的各項醫(yī)療服務行為。
管理意識薄弱。
在實際的醫(yī)?；鸸芾砉ぷ髦?，無論是管理者還是工作人員，都更傾向于業(yè)務辦理，管理意識比較薄弱。在工作中重視一些政策的制定和改革，以及醫(yī)療保險基金的收支平衡等。在醫(yī)?；鸸芾矸矫嫒狈︼L險意識，因此難以對醫(yī)?；鸬倪\行做好風險分析和預防工作，導致在日常的管理工作中經(jīng)常會出現(xiàn)一些問題，影響了醫(yī)?；鸬氖褂?。
醫(yī)保管理體系并不完善，監(jiān)管手段比較單一。
隨著參保人數(shù)的逐步增加，使得醫(yī)保管理工作的壓力越來越大，醫(yī)保管理體系并不完善。管理職責尚未分工明確，采取的監(jiān)管手段也比較單一，主要依靠行政監(jiān)管和經(jīng)辦監(jiān)管，而參保人數(shù)眾多，增加了行政監(jiān)管和經(jīng)辦監(jiān)管的工作壓力，難以滿足實際的需求?，F(xiàn)行的一些監(jiān)管措施相對來說比較落后，對于一些違規(guī)行為的懲處力度不足，對于一些嚴重的行為，也僅僅是停止支付醫(yī)?；鹳M用等，難以加強監(jiān)管工作的權威性。而且一些監(jiān)管協(xié)議本身并不規(guī)范，導致監(jiān)管能力較弱。
管理人員整體素質參差不齊。
加強醫(yī)保基金監(jiān)管工作力度，對相關的工作人員提出了十分嚴格的要求。但是就目前來說，醫(yī)保管理人員整體的工作素質參差不齊，影響了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的工作效率。而造成這一情況的主要原因在于招聘工作人員時，并沒有嚴格按照國家規(guī)定的規(guī)章制度，導致該行業(yè)出現(xiàn)了一批非專業(yè)人員，他們在職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)技能方面存在明顯的不足。其次是由于醫(yī)療行業(yè)事務繁忙，工作人員難以留出多余的時間參加培訓工作，錯失了學習專業(yè)技能的機會，難以提高自身的綜合素養(yǎng)。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不足，使得騙取醫(yī)?；鸬那闆r時有發(fā)生，部分以盈利為目的的醫(yī)療機構或者個人，他們會通過各種手段來騙取醫(yī)?；?。一般會借助他人信息身份、采取虛假住院或虛假治療等各方面的手段來騙取醫(yī)保基金。杜絕這類違法行為的出現(xiàn)，就需要加大醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度和懲處力度，提高犯罪成本，才能逐步消除違規(guī)情況的發(fā)生。
我國在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面制定了《_社會保險法》但是在其中缺乏對一些違規(guī)行為的懲罰規(guī)定。在法律條文中，要求通過欺詐或其他手段騙取醫(yī)療基金的行為，需要賠償一定的金額。但是對行為的內容并沒有進行明確的規(guī)定。主要交由醫(yī)療行政部門判斷該行為的合法性。使得醫(yī)療機構和醫(yī)療行政部門之間存在較多的矛盾。一些現(xiàn)行的法律和社會保險法存在銜接困難的問題，在刑法現(xiàn)有的法律條文中并沒有明確規(guī)定對騙取醫(yī)?；鹦袨榈膽吞?，移交到公安處，難以形成立案的標準。
借助信息技術建立醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)，實施數(shù)據(jù)監(jiān)管模式。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管新聞稿篇十五
篇一：新農(nóng)合工作自查自糾及整改報告原平市第二人民醫(yī)院城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保工作自查自糾及整改報告城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保政策實施幾年來，在一定程度上緩解了群眾“因病致貧”和“看病貴、看病難”的問題，有效的減輕了病人家庭的經(jīng)濟壓力，切實把這項解決群眾“因病致貧”和“看病貴、看病難”的重大舉措和造福廣大群眾的大事抓緊、抓實、抓好，全力推進城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療工作在我院健康、穩(wěn)步、持續(xù)發(fā)展。根據(jù)上級要求，我院召開院委會并對城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保工作開展運行情況進行自查自糾，現(xiàn)就我院城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保工作自查自糾和整改工作匯報如下：
一、加強管理，完善各項工作制度根據(jù)上級的部署，成立了城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保管理小組，并指定專職人員負責城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保的有關工作，進一步完善落實城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保各項工作制度，明確人員職責。經(jīng)過整改，提高了工作人員的工作能力和辦事效率。
金使用情況的透明度，我院對城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療補償情況統(tǒng)計后列表進行公示，自覺接受社會和群眾監(jiān)督，加大了參合群眾對城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療基金使用情況的知情權和參與權。
三、規(guī)范醫(yī)療行為，診療過程中做到了合理檢查、合理用藥、合理治療。無私收費、亂收費、無亂延長住院天數(shù)、無收治不符合住院病人、無制造假病歷現(xiàn)象。
四、建立了健全的財務管理制度，實行收支分離，做到管錢不管賬，管賬不管錢，每月定期、及時、準確向醫(yī)保中心報賬，報表真實、可靠、無弄虛作假現(xiàn)象，無違規(guī)套取醫(yī)保中心資金現(xiàn)象，同時根據(jù)上級要求，及時向社會公示參合人員補償情況，并建立咨詢、投訴及舉報電話。
五、存在問題：
雖然我院嚴格按照醫(yī)保中心管理規(guī)定開展工作，但通過自查自糾工作發(fā)了我院還是存在著一些不足之處：
1、入住病人的病歷有個別醫(yī)生未及時完成。
2、少數(shù)病人出院后未及時報賬。
3、個別病歷的病人信息，自費藥品知情同意書、醫(yī)?；颊呷朐喉氈⒒颊呱矸荽_認表等簽字不夠完善。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管新聞稿篇十六
在我院領導高度重視下，按照x市城鄉(xiāng)居醫(yī)保政策及x市醫(yī)保局、霍邱縣醫(yī)保局及醫(yī)保中心安排的工作計劃，遵循著“把握精神，吃透政策，大力宣傳，穩(wěn)步推進，狠抓落實”的總體思路，認真開展各項工作，經(jīng)過全院醫(yī)務人員的共同努力，我院的醫(yī)保工作取得了一定的成效，現(xiàn)將我院醫(yī)保辦工作總結如下：
為規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費用的不合理增長，以低廉的價格，優(yōu)質的服務，保障醫(yī)療管理健康持續(xù)發(fā)展，我院領導班子高度重視，統(tǒng)一思想，明確目標，加強了組織領導。成立了由“一把手”負總責、分管院長具體抓的醫(yī)保工作領導小組。為使廣大群眾對新的醫(yī)保政策及制度有較深的了解和全面的掌握，我們進行了廣泛的宣傳教育和學習活動：
一是通過中層干部會議講解新的醫(yī)保政策，利用會議形式加深大家對醫(yī)保工作的認識；
二是發(fā)放宣傳資料、張貼宣傳欄、政策分享職工微信群、醫(yī)保政策考試等形式增強職工對醫(yī)保日常工作的運作能力，力爭讓廣大醫(yī)務人員了解醫(yī)保政策，積極投身到醫(yī)?；顒又衼怼?BR> 為使醫(yī)保病人“清清楚楚就醫(yī)，明明白白消費”，我院：
二是配置了電子顯示屏，將收費項目、收費標準、藥品價格公布于眾，接受群從監(jiān)督；
三是全面推行住院病人費用清單制，并對醫(yī)保結算信息實行公開公示制度，自覺接受監(jiān)督，使住院病人明明白白消費。
為進一步強化責任，規(guī)范醫(yī)療服務行為，從入院登記、住院治療、出院結算三個環(huán)節(jié)規(guī)范醫(yī)保服務行為，嚴格實行責任追究，從嚴處理有關責任人。將醫(yī)保工作抓緊抓實，醫(yī)院結合工作實際，加強病房管理，進行病床邊政策宣傳，征求病友意見，及時解決問題，通過醫(yī)?；颊咦≡旱怯洷?，核查有無掛床現(xiàn)象，有無冒名頂替的現(xiàn)象，對不符合住院要求的病人，一律不予辦理入院。加強對科室收費及醫(yī)務人員的診療行為進行監(jiān)督管理，督促檢查，及時嚴肅處理，并予以通報和曝光。
新的居民醫(yī)療保險政策給我院的發(fā)展帶來了前所未有的機遇和挑戰(zhàn)，正因為對于醫(yī)保工作有了一個正確的認識，全院干部職工都積極投身于此項工作中，任勞任怨，各司其職，各負其責。
及時傳達新政策和反饋醫(yī)保中心及縣一院專家審核過程中發(fā)現(xiàn)的有關醫(yī)療質量的內容，了解臨床醫(yī)務人員對醫(yī)保制度的想法，及時溝通協(xié)調，并要求全體醫(yī)務人員熟練掌握醫(yī)保政策及業(yè)務，規(guī)范診療過程，做到合理檢查，合理用藥，杜絕亂檢查，大處方，人情方等不規(guī)范行為發(fā)生，并將不合格的病歷及時交給責任醫(yī)生進行修改。通過狠抓醫(yī)療質量管理、規(guī)范運作，凈化了醫(yī)療不合理的收費行為，提高了醫(yī)務人員的管理、醫(yī)保的意識，提高了醫(yī)療質量為參保人員提供了良好的就醫(yī)環(huán)境。在辦理醫(yī)療保險結算的過程中，我窗口工作人員積極地向每一位參保人員宣傳、講解醫(yī)療保險的有關規(guī)定及相關政策，認真解答群眾提出的各種提問，努力做到不讓一位參?；颊呋蚣覍賻е粷M和疑惑離開。始終把“為參?；颊咛峁﹥?yōu)質高效的服務”放在重中之重。本年度醫(yī)保結算窗口代結外院住院204人次，外院門診367人次。全年打卡發(fā)放外院醫(yī)保資金61余萬元。開展貧困人口就醫(yī)醫(yī)保補償資金“一站式結算”，結算轄區(qū)貧困人口縣外住院就醫(yī)15人次，墊付資金9萬元、縣外門診119人次，墊付資金34萬元，辦理慢性病就診證597人。醫(yī)保運行過程中，廣大參保群眾最關心的是醫(yī)療費用補償問題，本著“便民、高效、廉潔、規(guī)范”的服務宗旨，醫(yī)保辦工作人員嚴格把關，規(guī)范操作，實行一站式服務，大大提高了參保滿意度。
我院醫(yī)保工作在開展過程中，得益于市醫(yī)保局、縣醫(yī)保局、醫(yī)保中心、霍邱一院的大力支持及我院領導的正確領導、全院醫(yī)務人員的大力配合才使得醫(yī)保工作順利進行。在20xx年的工作中雖然取得了一定成績但仍存在一些不足，如：因醫(yī)保實施規(guī)定的具體細則不夠明確，臨床醫(yī)師慢性病診療及用藥目錄熟悉度不夠，軟件系統(tǒng)不夠成熟，導致我們在工作中比較被動，溝通協(xié)調阻力偏大，全院的醫(yī)保工作反饋會偏少。
在今后的工作中，需嚴把政策關，從細節(jié)入手，認真總結經(jīng)驗，不斷完善各項制度，認真處理好內部運行機制與對外窗口服務的關系，規(guī)范業(yè)務經(jīng)辦流程，簡化手續(xù)，加強就醫(yī)、補償?shù)雀黜椃盏墓芾韮?yōu)質化，建立積極、科學、合理、簡便、易行的報銷工作程序，方便于民，取信于民，加強對醫(yī)院醫(yī)務人員的醫(yī)保政策宣傳，定期對醫(yī)務人員進行醫(yī)保工作反饋。努力更多更好地為人民服務，力爭把我院的醫(yī)保工作推向一個新的高度，為全市醫(yī)保工作順利開展作出貢獻。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管新聞稿篇十七
各區(qū)、縣（市）人民政府，市政府各部門、各直屬單位：
為加強醫(yī)療保障（以下簡稱醫(yī)保）基金監(jiān)管工作，嚴厲打擊欺詐騙保違法犯罪行為，根據(jù)《_社會保險法》《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》等法律和規(guī)章，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就進一步加強全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作提出如下意見。
自醫(yī)保制度建立以來，我市醫(yī)?；疬\行總體較為平穩(wěn)，但在經(jīng)濟存在下行壓力、群眾醫(yī)療需求呈剛性增長趨勢的背景下，醫(yī)保基金的安全、可持續(xù)運行問題不容忽視。當前，仍有部分定點醫(yī)療機構和定點零售藥店（以下簡稱定點醫(yī)藥機構）存在過度醫(yī)療、收費不規(guī)范甚至提供虛假醫(yī)療服務等欺詐騙保行為，必須進一步強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，這既是重要的民生保障問題，更是重要的政治責任，各級政府及相關部門一定要充分認識強化醫(yī)保基金監(jiān)管的重要性，切實增強責任感和緊迫感，積極采取有效措施打擊、遏制欺詐騙保行為，確保醫(yī)?；鸢踩⒏咝?、可持續(xù)運行。
（一）規(guī)范協(xié)議管理，增強履約意識。
1.加強協(xié)議管理。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構（以下簡稱經(jīng)辦機構）要加強與定點醫(yī)藥機構基本醫(yī)療保險服務協(xié)議（以下簡稱協(xié)議）的談判，細化協(xié)議管理內容，積極推進協(xié)議管理記分制，加強對協(xié)議執(zhí)行情況的檢查，對違反協(xié)議內容的定點醫(yī)藥機構按規(guī)定進行記分，并按照所記分值給予責令整改、通報批評、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理。進一步加強對定點醫(yī)藥機構醫(yī)療費用的分析，發(fā)現(xiàn)費用不合理增長的，應及時通過補充協(xié)議等形式明確雙方費用管控的權利義務。
2.充分發(fā)揮檢查考核的導向作用。經(jīng)辦機構應結合協(xié)議內容，制定考核辦法，明確考核要求，并按自然年度對定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議情況實施檢查考核。強化年度檢查考核的獎懲激勵機制，將日常協(xié)議管理記分換算成年度考核扣分；對年度檢查考核不合格的定點醫(yī)藥機構，經(jīng)辦機構可按照協(xié)議約定不再續(xù)簽協(xié)議，對連續(xù)兩年檢查考核不合格的，解除協(xié)議。
3.建立醫(yī)保年度檢查考核評定機制。將定點醫(yī)藥機構申撥金額、預撥比例、預算額度指標與醫(yī)保年度檢查考核評定相結合，對醫(yī)保年度檢查考核為基本合格或不合格等次的定點醫(yī)藥機構，經(jīng)辦機構按照年度檢查考核規(guī)定對其當年度醫(yī)療費按月未撥付金額部分不予支付或全部不予支付，同時按規(guī)定調整次年度醫(yī)療費按月預撥比例、次年度預算額度指標和次年度年終考核清算的超支分擔比例。將醫(yī)保年度檢查考核納入衛(wèi)生健康部門對公立醫(yī)療機構的綜合目標考核內容。
4.深化醫(yī)保支付方式改革。加快推進在總額預算管理下的drgs（疾病診斷相關分組）點數(shù)法付費、按床日付費、按人頭付費和按項目付費等相結合的多元復合式支付方式改革探索。對住院醫(yī)療服務，主要按drgs點數(shù)法付費；對長期、慢性病住院醫(yī)療服務，逐步推行按床日付費；對門診醫(yī)療服務，探索結合家庭醫(yī)生簽約服務，實行按人頭付費；探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式。
5.加強醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理。進一步明確醫(yī)保醫(yī)師的責任和義務，定點醫(yī)療機構要建立健全醫(yī)保醫(yī)師管理激勵和約束機制，將醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保險政策、履行服務協(xié)議、提供醫(yī)療服務的質量及參保人員評價滿意度等情況，與其年度考核、工資待遇、職務職稱晉升等掛鉤。對違反協(xié)議約定的醫(yī)保醫(yī)師，按規(guī)定進行扣分并給予相應處理，對嚴重違反協(xié)議約定的醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)保部門與其解除醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議，相關行業(yè)協(xié)會可按照章程規(guī)定要求其退出行業(yè)協(xié)會。
（二）堅持問題導向，突出精準發(fā)力。
1.強化藥品支付管理，堅決遏制藥品價格虛高問題。嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付標準規(guī)定，不斷擴大政策覆蓋面，積極推進藥品耗材招標改革，加強非招標藥品和中藥飲片的支付管理，參照同類招標藥品中標價或市場公允價格，可以協(xié)議的形式約定非招標藥品的支付限額。定點醫(yī)藥機構必須堅持合理治療、合理用藥，為參保人員優(yōu)先推薦使用質優(yōu)價廉的藥品耗材。醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門要加強監(jiān)督檢查，對不合理用藥、超量用藥、不合理使用高價藥的情形按規(guī)定予以查處，追回醫(yī)?；?。對價格秩序混亂的中成藥、部分西藥、耗材等開展專項整治，堅決打擊有組織的串聯(lián)抬價、回扣及減免自理自付費用等違規(guī)行為。
2.加強規(guī)定病種門診和慢性病管理。完善規(guī)定病種門診備案信息管理，及時更新病情等信息，建立健全退出管理標準。加強規(guī)定病種門診結算管理，公立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心要積極承擔規(guī)定病種門診、慢性病的醫(yī)療服務，不斷改善服務質量，保障用藥需求。經(jīng)辦機構要根據(jù)患者數(shù)量，合理布局定點醫(yī)療機構，對新定點醫(yī)療機構嚴格按照協(xié)議約定條件開通規(guī)定病種門診結算功能，對定點醫(yī)療機構查實有違約行為的，按協(xié)議約定取消規(guī)定病種門診結算功能。職能部門要加強對規(guī)定病種門診、慢性病患者的服務、引導和管理，規(guī)范其就醫(yī)購藥行為，引導其就近就醫(yī)購藥；對以不正當利益誘導規(guī)定病種門診、慢性病患者配取大量輔助性藥品的行為進行嚴厲打擊。
3.規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結合機構，堅決打擊以醫(yī)代養(yǎng)行為。嚴格區(qū)分醫(yī)和養(yǎng)的界限，促進醫(yī)養(yǎng)結合機構健康發(fā)展，嚴格把握住院人員出入院指征；嚴格規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結合機構的收費管理，不得將養(yǎng)老費用串換成醫(yī)療費用；不得分解收費、重復收費、多收費；不得減免應由個人承擔的自理自付費用或按定額包干形式收費。嚴格規(guī)范診療用藥行為，醫(yī)養(yǎng)結合機構必須為參保人員提供合理用藥、合理檢查、合理治療，不得利用中途結算政策在辦理出入院手續(xù)后進行重復檢查，不得不顧病情診斷直接開具套餐式的檢查或康復項目。
（三）強化監(jiān)督執(zhí)法，嚴查欺詐騙保。
1.加大違規(guī)行為查處力度。針對不同監(jiān)管對象，聚焦重點，分類打擊，對應施策。對二級及以上醫(yī)療機構，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療等行為；對基層醫(yī)療機構，重點查處串換藥品、耗材和診療項目等行為；對其他社會辦醫(yī)療機構，重點查處誘導參保人員住院，虛構醫(yī)療服務、過度醫(yī)療等行為；對定點零售藥店，重點查處空刷盜刷醫(yī)?？?、串換藥品、虛假小額結算等行為；對參保人員，重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)等行為；對經(jīng)辦機構加強監(jiān)督檢查，重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內部人員監(jiān)守自盜、內外勾結等行為。
2.加強對違法違規(guī)行為的處罰。對參保人員、定點醫(yī)藥機構、經(jīng)辦機構查實有騙保行為的，由醫(yī)保行政部門責令退回騙取的醫(yī)?；?，處騙取醫(yī)保金額2倍以上5倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對公職人員涉嫌醫(yī)保違規(guī)行為的，將有關線索移送紀委（監(jiān)委），查實后根據(jù)相關法律法規(guī)進行嚴肅處理，同時有關部門應按照《行政機關公務員處分條例》和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》等規(guī)定，對其作出相應的處分決定。
3.形成多層次的監(jiān)管體系。建立和完善“雙隨機、一公開”檢查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查等相結合的多層次監(jiān)管體系，爭取用3年時間完成定點醫(yī)藥機構檢查全覆蓋。通過購買服務的方式，借助信息技術服務公司、商業(yè)保險機構和會計師事務所等第三方力量參與基金監(jiān)管工作，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管的專業(yè)性和精確性。
4.認真落實舉報獎勵制度。繼續(xù)聘用醫(yī)保監(jiān)督員，促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)督管理，發(fā)動社會力量共同監(jiān)督。暢通舉報投訴渠道，各地財政要按有關規(guī)定落實舉報獎勵資金，對舉報相關人員、組織涉嫌騙取醫(yī)保基金（資金）的行為，經(jīng)查實后由各地醫(yī)保部門按規(guī)定給予最高不超過10萬元的獎勵。
（四）優(yōu)化智慧監(jiān)管，推進實時監(jiān)控。
1.不斷完善智能審核監(jiān)管系統(tǒng)。建立健全醫(yī)保智能審核監(jiān)管系統(tǒng)，對醫(yī)療服務進行實時全過程監(jiān)管，多維度分析醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用情況，實現(xiàn)對醫(yī)療服務行為的事前提醒、事中監(jiān)控預警和事后責任追溯。重點加強對規(guī)定病種門診、慢性病、大額住院等醫(yī)療服務情況的監(jiān)管。