總結(jié)稿是一種對(duì)已經(jīng)完成的事情進(jìn)行總結(jié)和評(píng)價(jià)的重要工具。善于總結(jié)的人通常注重細(xì)節(jié)、關(guān)注前人的經(jīng)驗(yàn)，并勇于創(chuàng)新。真正的幸福源于內(nèi)心的滿足和對(duì)自己的肯定，我們應(yīng)該找到屬于自己的幸福之路。
網(wǎng)上調(diào)解申請(qǐng)書篇一
申請(qǐng)人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________。
被申請(qǐng)人：_________________
聯(lián)系方式：_________________
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實(shí)和理由
__________年__________月__________日，申請(qǐng)人因交通事故造成的人身傷害到被申請(qǐng)人處就診。入院時(shí)的診斷為：_________________年__________月__________日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請(qǐng)人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護(hù)車送至被申請(qǐng)人處，被申請(qǐng)人安排申請(qǐng)人拍片子、各項(xiàng)化驗(yàn)，診療結(jié)束后，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的骨科住院治療，門診住院號(hào)為_______________。
第二天也就是__________年__________月__________日，被申請(qǐng)人給申請(qǐng)人檢驗(yàn)的生化檢驗(yàn)報(bào)告單上明確顯示，申請(qǐng)人的肌酐cre的檢驗(yàn)結(jié)果為675h、尿素氮bun為19。5h。而正常成年女性的腎功能檢測指標(biāo)為肌酐（cre）正常參考范圍：_________________0～159μmol/l。尿素氮（bun）正常參考范圍：_________________2。6～8。3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值（bun/cre）正常參考范圍：_________________15～24：_________________1。很顯然，申請(qǐng)人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請(qǐng)人在這樣的情況下，二十多天的時(shí)間持續(xù)使用該藥物，直到__________年__________月__________日晚上八點(diǎn)造成申請(qǐng)人休克。被申請(qǐng)人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，會(huì)診后就給申請(qǐng)人家屬下達(dá)病危通知書，要求申請(qǐng)人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請(qǐng)人家屬使用甘露醇可能造成生命危險(xiǎn)。申請(qǐng)人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院時(shí)的檢查結(jié)果顯示，除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項(xiàng)，腎功能不全。
被申請(qǐng)人不當(dāng)?shù)闹委煼桨?、錯(cuò)誤使用藥物，造成申請(qǐng)人的病情嚴(yán)重惡化，現(xiàn)申請(qǐng)人向貴院提起申請(qǐng)，要求對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
_______________區(qū)衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：_________________
__________年__________月__________日
申請(qǐng)人的受托人：_________________
聯(lián)系方式：_________________
網(wǎng)上調(diào)解申請(qǐng)書篇二
地址職務(wù)(崗位)
法定代表人職務(wù)
委托代理人
被申請(qǐng)人：姓名性別
地址職務(wù)(崗位)
法定代表人職務(wù)
委托代理人
事由：因xx(事由)產(chǎn)生爭議，申請(qǐng)調(diào)解。
調(diào)解請(qǐng)求：
事實(shí)與理由：
為此，向x法院申請(qǐng)調(diào)解，請(qǐng)依法調(diào)解
(申請(qǐng)人簽名或蓋章)
x年x月日
網(wǎng)上調(diào)解申請(qǐng)書篇三
患方當(dāng)事人姓名：性別：年齡：民族：職業(yè)：電話：住址：申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)：
申請(qǐng)調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由：
特申請(qǐng)吳中區(qū)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人：申請(qǐng)日期：年月日
1、用a4紙打印《醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書（患方）》。
2、用黑色水筆或鋼筆填寫患方當(dāng)事人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話。
3、確認(rèn)填寫患方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)注意：
（1）患者本人未死亡且具有民事行為能力，患者本人為患方當(dāng)事人。
（2）患者本人未死亡但喪失民事行為能力，其監(jiān)護(hù)人為患方當(dāng)事人。
（3）患者本人死亡的，按照相關(guān)法律規(guī)定，亡者的配偶、子女、父母，為患方當(dāng)事人；亡者生前沒有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母為患方當(dāng)事人。
（4）患者本人死亡的，患方當(dāng)事人為數(shù)名的，只填寫一名?；挤狡渌?dāng)事人應(yīng)填寫授權(quán)委托書，委托該當(dāng)事人為代理人填寫申請(qǐng)書并參加調(diào)解。
4、在“申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)”中寫明患者或亡者在醫(yī)方就診的時(shí)間、診療經(jīng)過、發(fā)生醫(yī)療糾紛的時(shí)間、原因以及損害后果。
5、在“申請(qǐng)調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由”中寫明患方認(rèn)為醫(yī)方的過錯(cuò)及理由。
6、在“索賠金額”中寫明患方認(rèn)為醫(yī)方應(yīng)當(dāng)賠償?shù)臄?shù)額。
7、在“申請(qǐng)人”中，由患方當(dāng)事人簽字并按手印。
8、填寫申請(qǐng)日期。
1、醫(yī)患雙方的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系的證明，例如掛號(hào)、交費(fèi)憑證等。
2、患方當(dāng)事人或授權(quán)委托代理人的身份證復(fù)印件。
3、醫(yī)方開據(jù)的患方（亡者）死亡證明復(fù)印件。
4、患方當(dāng)事人填寫的授權(quán)委托書。
網(wǎng)上調(diào)解申請(qǐng)書篇四
申請(qǐng)人：王xx，男，漢族，________年____月____日出生，住xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx號(hào)，系死者王x之子。
被申請(qǐng)人：xx市xx建筑總公司。
法定代表人：xx，職務(wù)：經(jīng)理。
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人經(jīng)友好協(xié)商，就申請(qǐng)人申請(qǐng)確認(rèn)王x與被申請(qǐng)人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、申請(qǐng)人親屬王x與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系；
三、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請(qǐng)人不再要求被申請(qǐng)人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。
申請(qǐng)人保證王x其他親屬同意該協(xié)議書，否則由王xx承擔(dān)責(zé)任。
本協(xié)議書一式叁份，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人各執(zhí)一份，xx勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)存檔一份。本協(xié)議自申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽字或蓋章之日起生效。
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
________年____月____日________年____月____日
網(wǎng)上調(diào)解申請(qǐng)書篇五
當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址。法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法人代表姓名和職務(wù)）：
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 糾紛事實(shí)及申請(qǐng)事項(xiàng)：______________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 特申請(qǐng)__________________人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
人民調(diào)解協(xié)議書
編號(hào):___________
當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址。法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法人代表姓名和職務(wù)）：
______________________________________________________________________________________________________________________ 糾紛簡要情況：__________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ 經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：
__________________________________________________________ 本協(xié)議一式________ 份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。
當(dāng)事人（簽名或蓋章）____________
調(diào)解筆錄
回訪記錄
網(wǎng)上調(diào)解申請(qǐng)書篇六
、寫明申請(qǐng)雙方當(dāng)事人基本信息，包括姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系方式等等等。
二、寫明申請(qǐng)的請(qǐng)求
請(qǐng)求是正文的第一項(xiàng)內(nèi)容，即是申請(qǐng)人提要解決的問題，要達(dá)到的目的。根據(jù)案件的特點(diǎn)，提出請(qǐng)求主要有；請(qǐng)求要表述明確、具體。可以針對(duì)對(duì)方具體行為的性質(zhì)以及自己的權(quán)益受損害的程度，依法提出恰如其份的請(qǐng)求。
（二）事實(shí)與理由
這部分要寫清楚提出請(qǐng)求的事實(shí)根據(jù)和法律依據(jù)。
事實(shí)是人民法院審理案件的依據(jù)，申請(qǐng)書必須寫明對(duì)方侵犯申請(qǐng)人合法權(quán)益的事實(shí)經(jīng)過、原因及造成的結(jié)果，指出爭議的焦點(diǎn)。
理由是在敘述事實(shí)的基礎(chǔ)上，依據(jù)法律法規(guī)進(jìn)行分析，論證申請(qǐng)請(qǐng)求合理合法。例如，對(duì)被告侵犯起訴人人身權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)的案件，原告要著重論述被告實(shí)施的具體行為所依據(jù)的事實(shí)不真實(shí)、證據(jù)不充分；或者該處罰過重，侵害了原告正當(dāng)權(quán)益等。其理由應(yīng)根據(jù)案件的不同而有所側(cè)重，但引用法律、法規(guī)條文必須準(zhǔn)確，理由務(wù)必充分。
（三）證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住址
這部分內(nèi)容要求原告就訴訟請(qǐng)求、列舉的事實(shí)、闡述的理由所舉之證據(jù)，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)、分明，以便人民法院在辦案過程中核對(duì)查實(shí)。
網(wǎng)上調(diào)解申請(qǐng)書篇七
尊敬的江西益康房地產(chǎn)開發(fā)有限公司各位領(lǐng)導(dǎo)：
您們好！
買一套房子居住，現(xiàn)在多次把我該買的房子賣掉，既然貴小區(qū)的房子如此紅火，那我只有把錢拿回來，但拿錢回來，我只需要一個(gè)小小的要求，要求貴公司我3月份交了貳萬元誠意金，8月份又交了1萬元誠意金，兩次合計(jì)3萬元誠意金，當(dāng)時(shí)說是3萬元抵6萬元，還有精神損失費(fèi)+誤工費(fèi)貳萬元整，合計(jì)8萬元整。
希望貴公司各層領(lǐng)導(dǎo)在百忙之中抽點(diǎn)時(shí)間把這件事解決，給我一個(gè)合理的答復(fù)，并衷心地祝愿貴公司各位領(lǐng)導(dǎo)幸福安康，一生平安，生意紅火，財(cái)源滾滾。
申請(qǐng)人：洪風(fēng)菊
20xx年10月20日
網(wǎng)上調(diào)解申請(qǐng)書篇八
申請(qǐng)人
姓名：______________
性別：______________
身份證號(hào)碼：______________
住所：______________
郵編：______________
被申請(qǐng)人
姓名：______________
性別：______________
身份證號(hào)碼：______________
住所：______________
郵編：______________
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人就糾紛一案，申請(qǐng)人提出(寫明申請(qǐng)人的具體仲裁請(qǐng)求)
__________________。
__________________。
本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收發(fā)生法律效力，一方當(dāng)事人逾期不履行的，另一方當(dāng)事人可以向被申請(qǐng)人住所地或者財(cái)產(chǎn)所在地的基層人民法院申請(qǐng)執(zhí)行。
申請(qǐng)人：_________________(簽名、蓋章或者按指印)
被申請(qǐng)人：_________________(簽名、蓋章或者按指印)
首席仲裁員_______________
仲裁員_______________
仲裁員_______________
(農(nóng)村土地承包仲裁委員會(huì)蓋章)
______年______月______日
網(wǎng)上調(diào)解申請(qǐng)書篇九
尊敬的人民政府：
聯(lián)系電話：
申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求政府就被申請(qǐng)人占據(jù)的申請(qǐng)人的土地作出調(diào)解。
事實(shí)與理由：
20xx年12月，某村中學(xué)因擴(kuò)建，另選校址需占用我的承包耕地2418.16平方米，當(dāng)時(shí)因聽聞國家相關(guān)征地補(bǔ)償費(fèi)（每平方米48元）與某村中學(xué)給出的補(bǔ)償費(fèi)（每平方米15元）懸殊太多，懷疑其中有侵吞，剝奪因素，擔(dān)心自己以后的生活問題，所以遲遲沒有簽字同意領(lǐng)取補(bǔ)償費(fèi)。
村委和某村中學(xué)又以調(diào)整土地交換的方式與我進(jìn)行調(diào)解，提出的調(diào)解方案為調(diào)換其他村民土地給我，土地按相等面積平等交換。被申請(qǐng)人周主動(dòng)與我商量，說與我家多年來無矛盾糾紛，理應(yīng)優(yōu)先考慮，希望我能與他交換。我因被申請(qǐng)人周是老黨員，老村委。以為其思想覺悟高，明事理，覺得與他交換不會(huì)有糾紛產(chǎn)生。加上村委大量的思想工作和土地已被施工中，無法種植。便于20xx年5月經(jīng)村委，某村中學(xué)調(diào)解，同意與被申請(qǐng)人交換。同時(shí)還交換了某村中學(xué)代表周某貴和三元村委周圭的土地。其中周某雄拿出交換土地1400平方米，周某貴拿出交換土地50平方米，周圭拿出交換土地120平方米。按相等面積平等交換和征地所給15元每平方米的價(jià)格?？傉嫉?180.16平方米補(bǔ)償費(fèi)36272.4元，周某雄領(lǐng)取21000元，周某貴領(lǐng)取750元，周圭領(lǐng)取2100元，剩余12422.4元?dú)w我。
后因某村中學(xué)施工停頓，部分征地被閑置，20xx年我父親吳某偉在我被征土地上耕地，被申請(qǐng)人周家人看見并阻止，之后被申請(qǐng)人周家便將我被征土地出租與別人耕種，連同我與他交換面積剩余部分一同霸占，我父親向村委和文閣鄉(xiāng)領(lǐng)導(dǎo)反映，要求被申請(qǐng)人周歸還交換剩余部分，被申請(qǐng)人反而叫我交還他拿出交換土地，違背交換協(xié)議，由于在此期間，我將被申請(qǐng)人交換給我的部分土地湊合我自己原有土地在政府的危房改造幫助下建了房屋，無法恢復(fù)原狀，被申請(qǐng)人周便提出要我將房子搬走的要求。至今仍拒不歸還和我交換剩余面積土地。鑒于多次請(qǐng)求處理無效，特此申請(qǐng)上級(jí)政府依法調(diào)解裁決。
xxx。
20xx年xx月xx日。
網(wǎng)上調(diào)解申請(qǐng)書篇十
患方當(dāng)事人基本情況：
申請(qǐng)調(diào)解的'糾紛事實(shí)：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當(dāng)事人與患者關(guān)系。
申請(qǐng)調(diào)解的爭議要點(diǎn)、醫(yī)療損害責(zé)任及理由：
申請(qǐng)調(diào)解的索賠金額：
特申請(qǐng)xxx市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)日期：
年月日
網(wǎng)上調(diào)解申請(qǐng)書篇十一
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
被申請(qǐng)人：姓名性別
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
事由：因xxxx（事由）產(chǎn)生爭議，申請(qǐng)調(diào)解。
調(diào)解請(qǐng)求：
事實(shí)與理由：
為此，向xx勞動(dòng)爭議調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解，請(qǐng)依法調(diào)解
（申請(qǐng)人簽名或蓋章）
20xx年x月x日
網(wǎng)上調(diào)解申請(qǐng)書篇十二
申請(qǐng)人：_______________
被申請(qǐng)人：_______________
糾紛簡要情況：___________年______月______日晚______時(shí)左右，申請(qǐng)人________________在被申請(qǐng)人________________開辦的________________拉絲廠工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果,并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)________________余元。_______________拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。________________在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng),要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
2.________________與________________即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：_______________
2.在________________年______月______日前,由________________為________________付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。
本工傷糾紛調(diào)解協(xié)議書一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。
當(dāng)事人(簽名)_____________
調(diào)解員(簽名)_____________
________________年__________月___________日
網(wǎng)上調(diào)解申請(qǐng)書篇十三
申請(qǐng)人：_________________楊_______________，曾用名楊_____，女，白族，農(nóng)民，1969年07月01日生，_______________省__________市人，住_______________省__________市__________鎮(zhèn)__________村委會(huì)_____________號(hào)，身份證號(hào)5329________________，聯(lián)系電話138872_________________。
被申請(qǐng)人：_________________楊__________，男，白族，農(nóng)民，1942年08月生，_______________省__________市人，住_______________省__________市__________鎮(zhèn)__________村委會(huì)_____社_______________號(hào)，聯(lián)系電話136________________。系__________市__________鎮(zhèn)__________村委會(huì)_____社原社長，申請(qǐng)人楊_______________之父親。
案由：侵害農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)糾紛
仲裁請(qǐng)求：
請(qǐng)求被申請(qǐng)人返還其依職權(quán)強(qiáng)占的屬于申請(qǐng)人的農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)份額0.80畝，并獨(dú)立辦理農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)證。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人楊_______________系被申請(qǐng)人楊__________的女兒。1992年11月13日，申請(qǐng)人嫁到__________市__________鎮(zhèn)__________村，與李__________結(jié)婚，1993年離婚后回到__________市__________鎮(zhèn)__________村委會(huì)__________社娘家。1994年01月24日，申請(qǐng)人與趙__________結(jié)婚，1995年07月14日協(xié)議離婚后回到娘家。由于父親楊__________重男輕女，多次逼我離家出走，無奈之下，我只好離開家到__________市__________鎮(zhèn)打工為生。1999年04月21日，我與牛__________登記結(jié)婚，至今一起生活。期間，我的戶口一直和被申請(qǐng)人楊__________及弟弟及弟媳、侄兒在一起，直到現(xiàn)在。我的`農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)涉及的土地也和在被申請(qǐng)人承包經(jīng)營權(quán)范圍內(nèi)。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：________________
_____________年_____月_____日
網(wǎng)上調(diào)解申請(qǐng)書篇十四
申請(qǐng)人：姓名（或用人單位名稱）性別：
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
被申請(qǐng)人：姓名：性別：
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
事由：因xxxx（事由）產(chǎn)生爭議，申請(qǐng)調(diào)解。
調(diào)解請(qǐng)求：
事實(shí)與理由：
為此，向xx法院申請(qǐng)調(diào)解，請(qǐng)依法調(diào)解
（申請(qǐng)人簽名或蓋章）
20xx年xx月xx日
網(wǎng)上調(diào)解申請(qǐng)書篇一
申請(qǐng)人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________。
被申請(qǐng)人：_________________
聯(lián)系方式：_________________
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實(shí)和理由
__________年__________月__________日，申請(qǐng)人因交通事故造成的人身傷害到被申請(qǐng)人處就診。入院時(shí)的診斷為：_________________年__________月__________日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請(qǐng)人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護(hù)車送至被申請(qǐng)人處，被申請(qǐng)人安排申請(qǐng)人拍片子、各項(xiàng)化驗(yàn)，診療結(jié)束后，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的骨科住院治療，門診住院號(hào)為_______________。
第二天也就是__________年__________月__________日，被申請(qǐng)人給申請(qǐng)人檢驗(yàn)的生化檢驗(yàn)報(bào)告單上明確顯示，申請(qǐng)人的肌酐cre的檢驗(yàn)結(jié)果為675h、尿素氮bun為19。5h。而正常成年女性的腎功能檢測指標(biāo)為肌酐（cre）正常參考范圍：_________________0～159μmol/l。尿素氮（bun）正常參考范圍：_________________2。6～8。3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值（bun/cre）正常參考范圍：_________________15～24：_________________1。很顯然，申請(qǐng)人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請(qǐng)人在這樣的情況下，二十多天的時(shí)間持續(xù)使用該藥物，直到__________年__________月__________日晚上八點(diǎn)造成申請(qǐng)人休克。被申請(qǐng)人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，會(huì)診后就給申請(qǐng)人家屬下達(dá)病危通知書，要求申請(qǐng)人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請(qǐng)人家屬使用甘露醇可能造成生命危險(xiǎn)。申請(qǐng)人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院時(shí)的檢查結(jié)果顯示，除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項(xiàng)，腎功能不全。
被申請(qǐng)人不當(dāng)?shù)闹委煼桨?、錯(cuò)誤使用藥物，造成申請(qǐng)人的病情嚴(yán)重惡化，現(xiàn)申請(qǐng)人向貴院提起申請(qǐng)，要求對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
_______________區(qū)衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：_________________
__________年__________月__________日
申請(qǐng)人的受托人：_________________
聯(lián)系方式：_________________
網(wǎng)上調(diào)解申請(qǐng)書篇二
地址職務(wù)(崗位)
法定代表人職務(wù)
委托代理人
被申請(qǐng)人：姓名性別
地址職務(wù)(崗位)
法定代表人職務(wù)
委托代理人
事由：因xx(事由)產(chǎn)生爭議，申請(qǐng)調(diào)解。
調(diào)解請(qǐng)求：
事實(shí)與理由：
為此，向x法院申請(qǐng)調(diào)解，請(qǐng)依法調(diào)解
(申請(qǐng)人簽名或蓋章)
x年x月日
網(wǎng)上調(diào)解申請(qǐng)書篇三
患方當(dāng)事人姓名：性別：年齡：民族：職業(yè)：電話：住址：申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)：
申請(qǐng)調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由：
特申請(qǐng)吳中區(qū)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人：申請(qǐng)日期：年月日
1、用a4紙打印《醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書（患方）》。
2、用黑色水筆或鋼筆填寫患方當(dāng)事人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話。
3、確認(rèn)填寫患方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)注意：
（1）患者本人未死亡且具有民事行為能力，患者本人為患方當(dāng)事人。
（2）患者本人未死亡但喪失民事行為能力，其監(jiān)護(hù)人為患方當(dāng)事人。
（3）患者本人死亡的，按照相關(guān)法律規(guī)定，亡者的配偶、子女、父母，為患方當(dāng)事人；亡者生前沒有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母為患方當(dāng)事人。
（4）患者本人死亡的，患方當(dāng)事人為數(shù)名的，只填寫一名?；挤狡渌?dāng)事人應(yīng)填寫授權(quán)委托書，委托該當(dāng)事人為代理人填寫申請(qǐng)書并參加調(diào)解。
4、在“申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)”中寫明患者或亡者在醫(yī)方就診的時(shí)間、診療經(jīng)過、發(fā)生醫(yī)療糾紛的時(shí)間、原因以及損害后果。
5、在“申請(qǐng)調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由”中寫明患方認(rèn)為醫(yī)方的過錯(cuò)及理由。
6、在“索賠金額”中寫明患方認(rèn)為醫(yī)方應(yīng)當(dāng)賠償?shù)臄?shù)額。
7、在“申請(qǐng)人”中，由患方當(dāng)事人簽字并按手印。
8、填寫申請(qǐng)日期。
1、醫(yī)患雙方的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系的證明，例如掛號(hào)、交費(fèi)憑證等。
2、患方當(dāng)事人或授權(quán)委托代理人的身份證復(fù)印件。
3、醫(yī)方開據(jù)的患方（亡者）死亡證明復(fù)印件。
4、患方當(dāng)事人填寫的授權(quán)委托書。
網(wǎng)上調(diào)解申請(qǐng)書篇四
申請(qǐng)人：王xx，男，漢族，________年____月____日出生，住xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx號(hào)，系死者王x之子。
被申請(qǐng)人：xx市xx建筑總公司。
法定代表人：xx，職務(wù)：經(jīng)理。
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人經(jīng)友好協(xié)商，就申請(qǐng)人申請(qǐng)確認(rèn)王x與被申請(qǐng)人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、申請(qǐng)人親屬王x與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系；
三、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請(qǐng)人不再要求被申請(qǐng)人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。
申請(qǐng)人保證王x其他親屬同意該協(xié)議書，否則由王xx承擔(dān)責(zé)任。
本協(xié)議書一式叁份，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人各執(zhí)一份，xx勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)存檔一份。本協(xié)議自申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽字或蓋章之日起生效。
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
________年____月____日________年____月____日
網(wǎng)上調(diào)解申請(qǐng)書篇五
當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址。法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法人代表姓名和職務(wù)）：
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 糾紛事實(shí)及申請(qǐng)事項(xiàng)：______________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 特申請(qǐng)__________________人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
人民調(diào)解協(xié)議書
編號(hào):___________
當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址。法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法人代表姓名和職務(wù)）：
______________________________________________________________________________________________________________________ 糾紛簡要情況：__________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ 經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：
__________________________________________________________ 本協(xié)議一式________ 份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。
當(dāng)事人（簽名或蓋章）____________
調(diào)解筆錄
回訪記錄
網(wǎng)上調(diào)解申請(qǐng)書篇六
、寫明申請(qǐng)雙方當(dāng)事人基本信息，包括姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系方式等等等。
二、寫明申請(qǐng)的請(qǐng)求
請(qǐng)求是正文的第一項(xiàng)內(nèi)容，即是申請(qǐng)人提要解決的問題，要達(dá)到的目的。根據(jù)案件的特點(diǎn)，提出請(qǐng)求主要有；請(qǐng)求要表述明確、具體。可以針對(duì)對(duì)方具體行為的性質(zhì)以及自己的權(quán)益受損害的程度，依法提出恰如其份的請(qǐng)求。
（二）事實(shí)與理由
這部分要寫清楚提出請(qǐng)求的事實(shí)根據(jù)和法律依據(jù)。
事實(shí)是人民法院審理案件的依據(jù)，申請(qǐng)書必須寫明對(duì)方侵犯申請(qǐng)人合法權(quán)益的事實(shí)經(jīng)過、原因及造成的結(jié)果，指出爭議的焦點(diǎn)。
理由是在敘述事實(shí)的基礎(chǔ)上，依據(jù)法律法規(guī)進(jìn)行分析，論證申請(qǐng)請(qǐng)求合理合法。例如，對(duì)被告侵犯起訴人人身權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)的案件，原告要著重論述被告實(shí)施的具體行為所依據(jù)的事實(shí)不真實(shí)、證據(jù)不充分；或者該處罰過重，侵害了原告正當(dāng)權(quán)益等。其理由應(yīng)根據(jù)案件的不同而有所側(cè)重，但引用法律、法規(guī)條文必須準(zhǔn)確，理由務(wù)必充分。
（三）證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住址
這部分內(nèi)容要求原告就訴訟請(qǐng)求、列舉的事實(shí)、闡述的理由所舉之證據(jù)，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)、分明，以便人民法院在辦案過程中核對(duì)查實(shí)。
網(wǎng)上調(diào)解申請(qǐng)書篇七
尊敬的江西益康房地產(chǎn)開發(fā)有限公司各位領(lǐng)導(dǎo)：
您們好！
買一套房子居住，現(xiàn)在多次把我該買的房子賣掉，既然貴小區(qū)的房子如此紅火，那我只有把錢拿回來，但拿錢回來，我只需要一個(gè)小小的要求，要求貴公司我3月份交了貳萬元誠意金，8月份又交了1萬元誠意金，兩次合計(jì)3萬元誠意金，當(dāng)時(shí)說是3萬元抵6萬元，還有精神損失費(fèi)+誤工費(fèi)貳萬元整，合計(jì)8萬元整。
希望貴公司各層領(lǐng)導(dǎo)在百忙之中抽點(diǎn)時(shí)間把這件事解決，給我一個(gè)合理的答復(fù)，并衷心地祝愿貴公司各位領(lǐng)導(dǎo)幸福安康，一生平安，生意紅火，財(cái)源滾滾。
申請(qǐng)人：洪風(fēng)菊
20xx年10月20日
網(wǎng)上調(diào)解申請(qǐng)書篇八
申請(qǐng)人
姓名：______________
性別：______________
身份證號(hào)碼：______________
住所：______________
郵編：______________
被申請(qǐng)人
姓名：______________
性別：______________
身份證號(hào)碼：______________
住所：______________
郵編：______________
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人就糾紛一案，申請(qǐng)人提出(寫明申請(qǐng)人的具體仲裁請(qǐng)求)
__________________。
__________________。
本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收發(fā)生法律效力，一方當(dāng)事人逾期不履行的，另一方當(dāng)事人可以向被申請(qǐng)人住所地或者財(cái)產(chǎn)所在地的基層人民法院申請(qǐng)執(zhí)行。
申請(qǐng)人：_________________(簽名、蓋章或者按指印)
被申請(qǐng)人：_________________(簽名、蓋章或者按指印)
首席仲裁員_______________
仲裁員_______________
仲裁員_______________
(農(nóng)村土地承包仲裁委員會(huì)蓋章)
______年______月______日
網(wǎng)上調(diào)解申請(qǐng)書篇九
尊敬的人民政府：
聯(lián)系電話：
申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求政府就被申請(qǐng)人占據(jù)的申請(qǐng)人的土地作出調(diào)解。
事實(shí)與理由：
20xx年12月，某村中學(xué)因擴(kuò)建，另選校址需占用我的承包耕地2418.16平方米，當(dāng)時(shí)因聽聞國家相關(guān)征地補(bǔ)償費(fèi)（每平方米48元）與某村中學(xué)給出的補(bǔ)償費(fèi)（每平方米15元）懸殊太多，懷疑其中有侵吞，剝奪因素，擔(dān)心自己以后的生活問題，所以遲遲沒有簽字同意領(lǐng)取補(bǔ)償費(fèi)。
村委和某村中學(xué)又以調(diào)整土地交換的方式與我進(jìn)行調(diào)解，提出的調(diào)解方案為調(diào)換其他村民土地給我，土地按相等面積平等交換。被申請(qǐng)人周主動(dòng)與我商量，說與我家多年來無矛盾糾紛，理應(yīng)優(yōu)先考慮，希望我能與他交換。我因被申請(qǐng)人周是老黨員，老村委。以為其思想覺悟高，明事理，覺得與他交換不會(huì)有糾紛產(chǎn)生。加上村委大量的思想工作和土地已被施工中，無法種植。便于20xx年5月經(jīng)村委，某村中學(xué)調(diào)解，同意與被申請(qǐng)人交換。同時(shí)還交換了某村中學(xué)代表周某貴和三元村委周圭的土地。其中周某雄拿出交換土地1400平方米，周某貴拿出交換土地50平方米，周圭拿出交換土地120平方米。按相等面積平等交換和征地所給15元每平方米的價(jià)格?？傉嫉?180.16平方米補(bǔ)償費(fèi)36272.4元，周某雄領(lǐng)取21000元，周某貴領(lǐng)取750元，周圭領(lǐng)取2100元，剩余12422.4元?dú)w我。
后因某村中學(xué)施工停頓，部分征地被閑置，20xx年我父親吳某偉在我被征土地上耕地，被申請(qǐng)人周家人看見并阻止，之后被申請(qǐng)人周家便將我被征土地出租與別人耕種，連同我與他交換面積剩余部分一同霸占，我父親向村委和文閣鄉(xiāng)領(lǐng)導(dǎo)反映，要求被申請(qǐng)人周歸還交換剩余部分，被申請(qǐng)人反而叫我交還他拿出交換土地，違背交換協(xié)議，由于在此期間，我將被申請(qǐng)人交換給我的部分土地湊合我自己原有土地在政府的危房改造幫助下建了房屋，無法恢復(fù)原狀，被申請(qǐng)人周便提出要我將房子搬走的要求。至今仍拒不歸還和我交換剩余面積土地。鑒于多次請(qǐng)求處理無效，特此申請(qǐng)上級(jí)政府依法調(diào)解裁決。
xxx。
20xx年xx月xx日。
網(wǎng)上調(diào)解申請(qǐng)書篇十
患方當(dāng)事人基本情況：
申請(qǐng)調(diào)解的'糾紛事實(shí)：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當(dāng)事人與患者關(guān)系。
申請(qǐng)調(diào)解的爭議要點(diǎn)、醫(yī)療損害責(zé)任及理由：
申請(qǐng)調(diào)解的索賠金額：
特申請(qǐng)xxx市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)日期：
年月日
網(wǎng)上調(diào)解申請(qǐng)書篇十一
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
被申請(qǐng)人：姓名性別
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
事由：因xxxx（事由）產(chǎn)生爭議，申請(qǐng)調(diào)解。
調(diào)解請(qǐng)求：
事實(shí)與理由：
為此，向xx勞動(dòng)爭議調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解，請(qǐng)依法調(diào)解
（申請(qǐng)人簽名或蓋章）
20xx年x月x日
網(wǎng)上調(diào)解申請(qǐng)書篇十二
申請(qǐng)人：_______________
被申請(qǐng)人：_______________
糾紛簡要情況：___________年______月______日晚______時(shí)左右，申請(qǐng)人________________在被申請(qǐng)人________________開辦的________________拉絲廠工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果,并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)________________余元。_______________拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。________________在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng),要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
2.________________與________________即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：_______________
2.在________________年______月______日前,由________________為________________付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。
本工傷糾紛調(diào)解協(xié)議書一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。
當(dāng)事人(簽名)_____________
調(diào)解員(簽名)_____________
________________年__________月___________日
網(wǎng)上調(diào)解申請(qǐng)書篇十三
申請(qǐng)人：_________________楊_______________，曾用名楊_____，女，白族，農(nóng)民，1969年07月01日生，_______________省__________市人，住_______________省__________市__________鎮(zhèn)__________村委會(huì)_____________號(hào)，身份證號(hào)5329________________，聯(lián)系電話138872_________________。
被申請(qǐng)人：_________________楊__________，男，白族，農(nóng)民，1942年08月生，_______________省__________市人，住_______________省__________市__________鎮(zhèn)__________村委會(huì)_____社_______________號(hào)，聯(lián)系電話136________________。系__________市__________鎮(zhèn)__________村委會(huì)_____社原社長，申請(qǐng)人楊_______________之父親。
案由：侵害農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)糾紛
仲裁請(qǐng)求：
請(qǐng)求被申請(qǐng)人返還其依職權(quán)強(qiáng)占的屬于申請(qǐng)人的農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)份額0.80畝，并獨(dú)立辦理農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)證。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人楊_______________系被申請(qǐng)人楊__________的女兒。1992年11月13日，申請(qǐng)人嫁到__________市__________鎮(zhèn)__________村，與李__________結(jié)婚，1993年離婚后回到__________市__________鎮(zhèn)__________村委會(huì)__________社娘家。1994年01月24日，申請(qǐng)人與趙__________結(jié)婚，1995年07月14日協(xié)議離婚后回到娘家。由于父親楊__________重男輕女，多次逼我離家出走，無奈之下，我只好離開家到__________市__________鎮(zhèn)打工為生。1999年04月21日，我與牛__________登記結(jié)婚，至今一起生活。期間，我的戶口一直和被申請(qǐng)人楊__________及弟弟及弟媳、侄兒在一起，直到現(xiàn)在。我的`農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)涉及的土地也和在被申請(qǐng)人承包經(jīng)營權(quán)范圍內(nèi)。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：________________
_____________年_____月_____日
網(wǎng)上調(diào)解申請(qǐng)書篇十四
申請(qǐng)人：姓名（或用人單位名稱）性別：
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
被申請(qǐng)人：姓名：性別：
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
事由：因xxxx（事由）產(chǎn)生爭議，申請(qǐng)調(diào)解。
調(diào)解請(qǐng)求：
事實(shí)與理由：
為此，向xx法院申請(qǐng)調(diào)解，請(qǐng)依法調(diào)解
（申請(qǐng)人簽名或蓋章）
20xx年xx月xx日