實用個人工傷事故申請書(通用13篇)

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    個人工傷事故申請書篇一
    北張村村委會:
    我叫xxx,xx年5月出生,是腰市鎮(zhèn)北張村二組農(nóng)民。由于現(xiàn)住房屋是19xx年前后父輩修建的簡陋土坯木架房,至今己近20多年,雖經(jīng)過多次整修,但破損處仍然較多,同時,沒有廚房,院落,且現(xiàn)在房屋中梁因潮濕而下沉,房屋已嚴重扭曲。
    經(jīng)長期風吹雨淋中梁不斷下沉變形,房屋隨時都有坍塌的危險,已經(jīng)嚴重危及人身安全和財產(chǎn)安全?,F(xiàn)又無新的地方可去,為了家人安全,我擬在現(xiàn)有村房屋基地自己家成包地處,新修建住房一處。
    根據(jù)農(nóng)村居民建房的有關規(guī)定,特向北張村村委會申請宅基地一處,敬望批準為謝!特此申請!
    此致
    敬禮!
    xx
    20xx年x月x日
    個人工傷事故申請書篇二
    甲方(用人單位)
    乙方:
    乙方于 年 月 日在吉利區(qū)施工工地施工時不慎發(fā)生傷害事故,左手腕骨骨裂。事后,甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治,經(jīng)治療后復查,現(xiàn)無大礙,為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:
    1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費,在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
    2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣5000元(大寫:伍仟元整),由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。
    3、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。
    4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,終止雙方的權(quán)利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
    5、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
    6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。
    甲方(負責人)簽字: 乙方簽字:
    日期: 日期:
    個人工傷事故申請書篇三
    乙方(勞動者):姓名、身份證號、住所地。
    乙方于年月日在工作過程中發(fā)生人身傷害事故。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致,達成如下協(xié)議:
    一、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日,甲方已替乙方支付醫(yī)療費、護理費、交通費等共計元,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間所發(fā)生的費用。
    二、自本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi),甲方應向乙方支付人民幣元,作為乙方一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、撫養(yǎng)費等應由甲方支付的全部費用。
    三、乙方收到上述第二條所規(guī)定的費用后,應當合理分配,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。
    四、自該協(xié)議簽訂之日起,雙方勞動關系解除,甲乙雙方不得以任何理由主張對方履行與勞動合同有關的各項義務。
    五、甲方違約責任:若甲方遲延向乙方支付上述第二條約定的費用,則每遲延一日需向乙方支付該費用的萬分之作為違約金。
    六、乙方違約責任:若乙方領取甲方支付的上述第二條約定的費用后,又以此次受損害事宜為由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方第一條和第二條所述全部費用,并承擔該全部費用的百分之作為違約金。
    七、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
    八、本協(xié)議履行過程中產(chǎn)生的糾紛,由甲乙雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成,可向甲方所在地法院提起訴訟。
    甲方:(蓋章)乙方:(簽名)見證人:(簽名)。
    年月日年月日年月日。
    個人工傷事故申請書篇四
    按照本協(xié)議書條款執(zhí)行:
    1、乙方于今年進入甲方維修隊任職雜工員工。于20年月日在市工程施工時,由于乙方擅自操作抽水機并導致其右手被嚴重擠傷(第2-5指毀損傷)。后甲方及時送往市人民醫(yī)院接受治療,治療期間甲方派專人對乙方進行護理,并已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫(yī)療費)?,F(xiàn)已愈合出院。
    2、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經(jīng)協(xié)商一致,確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助金、工傷期間工資、護理費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用)共計人民幣貳拾萬元整(現(xiàn)金付款),以終結(jié)雙方有關工傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務關系,并放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協(xié)議之日起,乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權(quán)利,甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失,甲方將依法追究乙方賠償責任。
    3、甲方應在簽訂本協(xié)議后三天內(nèi)一次性向乙方支付上述賠償費,乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。
    4、本協(xié)議自簽訂時生效。
    甲方(簽字)乙方(簽字按手模)。
    20年月日20年月日。
    個人工傷事故申請書篇五
    甲方:
    乙方:系受害人父親,身份證號:)。
    (系受害人妻子,身份證號:)。
    受害人王*明,男,年7月11日出生,身份證號:,其于年4月7日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害,經(jīng)甲方全力搶救,及時送往醫(yī)院因搶救無效于當日死亡?,F(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理王*明死亡的相關善后事宜,與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則,依據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定,達成如下協(xié)議:
    一、本次事件,就乙方親屬王*明的死亡后果,甲方愿意承擔工亡賠償責任。
    二、賠償對象(供養(yǎng)親屬):
    父親:,出生日期,職業(yè),家庭住址,身份證號:
    母親:,出生日期,職業(yè),家庭住址,身份證號:
    妻子:,出生日期,職業(yè),家庭住址,身份證號:
    女兒:,出生日期,職業(yè),家庭住址,身份證號:
    兒子:,出生日期,職業(yè),家庭住址,身份證號:
    乙方承諾已得到所有王*明供養(yǎng)親屬的特別授權(quán)及認可,保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務,已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業(yè)人士,并清楚明白,甲乙雙方在平等自愿基礎上簽訂本協(xié)議。
    第三條賠償金額。
    甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫壹佰零柒萬伍仟元整元(小寫1075000元),該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用,包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金,以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。
    除上述費用外,甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙,化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習俗產(chǎn)生的全部費用,均有乙方自行承擔。
    第四條付款方式及期限。
    本協(xié)議簽訂后次日內(nèi),由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶,賬號為。
    第五條賠償效果。
    1、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭議,概由乙方負責,與甲方無關,甲方亦無權(quán)干涉。
    2、乙方承諾同意代表受害人王*明所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié),排除其他權(quán)利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務后,乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由,通過任何渠道再次重復主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關媒體、網(wǎng)絡、政府部門投訴本事件或有任何異議。
    3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負責消除記者因不實報道導致的不良影響。
    4、受害人王*明尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負責。
    第六條違約責任。
    1、甲方遲延付款的,乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的,除需返還已付賠償款外,還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金。
    2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執(zhí)行的,應當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用,包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。
    七、陳述與保證。
    1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關的證明等),并需在甲方將原件及復印件核對無異后在復印件上注明為乙方提供,并保證其真實性。
    2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎上形成的,各個條款均系雙方的真實意思表示,不存在違背法律規(guī)定的情形,同時,雙方對本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。
    八、其他。
    1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議,應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的,任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規(guī)定。
    2、本協(xié)議一式肆份,甲乙雙方各執(zhí)貳份,自雙方簽字或蓋章后生效,任何一方不得以任何理由變更、解除。
    (以下無正文)。
    甲方:乙方:
    協(xié)議簽訂地:太原市晉源區(qū)。
    個人工傷事故申請書篇六
    甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題,經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致,簽訂本協(xié)議,并嚴格
    按照本協(xié)議書條款執(zhí)行:
    1、乙方于今年進入甲方維修隊任職雜工員工。于20 年 月 日在 市工程施工時,由于乙方擅自操作抽水機并導致其右手被嚴重擠傷(第2-5指毀損傷)。后甲方及時送往 市 人民醫(yī)院接受治療,治療期間甲方派專人對乙方進行護理,并已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫(yī)療費)。現(xiàn)已愈合出院。
    2、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經(jīng)協(xié)商一致,確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助金、工傷期間工資、護理費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用)共計人民幣貳拾萬元整(現(xiàn)金付款),以終結(jié)雙方有關工傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務關系,并放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協(xié)議之日起,乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權(quán)利,甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失,甲方將依法追究乙方賠償責任。
    3、甲方應在簽訂本協(xié)議后三天內(nèi)一次性向乙方支付上述賠償費,乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。
    4、本協(xié)議自簽訂時生效
    甲方(簽字) 乙方(簽字按手模)
    20 年 月 日 20 年 月 日
    個人工傷事故申請書篇七
    尊敬的學校領導:
    您好!非常感謝您在百忙子中惠閱這份申請。
    我是電氣系zg0914班學生xx,現(xiàn)擔任學生會體育部干事,在班級擔任課代表,不久前通過了高黨考試,并在中少學期間長期擔任班干,也對管理和籌劃有一定特長。不久前,欣聞學校要表彰“優(yōu)秀干事”,并很榮幸部長推薦了我。綜合考慮了一下自己的實際情況,覺得有必要參加這次表彰,所以真情向?qū)W校提出申請“優(yōu)秀干事”,希望學校能給予我一個展現(xiàn)和肯定自我的機會。下面我向各位領導陳述一下我在部門幾個月的工作情況。
    自從步入大學這個神奇而美麗的校園后,我學到了太多太多的東西,特別是加入體育部期間,使我有機會接觸更多的人和事,令我受益匪淺!
    在做體育部干事期間,我積極地完成部長交給的各項工作,積極參與了我部門協(xié)辦的“校運動會”、“趣味體育比賽”、“?;@球比賽”和“寢室文化節(jié)”等活動的組織和開展。在工作和學習中體會深刻的辛酸和快樂,也學會了開展活動所需要的準備工作,懂得了要想成功就必須堅持,明白了每一件事都可以鍛煉自己能力……加入體育部是我一生的榮幸,毫不夸張說它影響我的一生。
    今天我在這里努力爭取這份責任和榮譽,更希望承擔這份責任,而不是為為榮譽和名號,而是希望伴隨我一個美好回憶,為學校作出一份應有的貢獻,同時我也希望各位領導能夠批準我!
    祝:合家歡樂!桃李天下!
    申請人:xxx
    日期:xx年xx月xx日
    個人工傷事故申請書篇八
    xxx 市經(jīng)濟適用住房管理辦公室:
    我是 xx 市的一名普通群眾,于 xxxx 年 x 月出生,現(xiàn)年xx 歲,小學文化程度, 因有智力障礙(有當?shù)貧埪?lián)頒發(fā)的殘疾人證) ,再加上學歷低,畢業(yè)后一直沒有 穩(wěn)定工作, 30歲那年,父親為了我,用他下崗的所有補助給我換來了一個農(nóng)村 媳婦, 結(jié)婚后, 生有一女, 好不容易經(jīng)人介紹在 xxx 基大廈地下室當一名保安, 月薪 1000元且要長年上通宵班。 20xx年,妻子最終還是因我收入低及身體殘疾 的原因,毅然與我離婚,并拋下女兒讓我獨自撫養(yǎng),女兒今年 x 歲,在下角小學 就讀 一 年級, 我們父女倆現(xiàn)寄居在我哥哥家, 我那微薄收入僅能供女兒上學及日 常開銷,連盡扶養(yǎng)父母的義務都難以實現(xiàn),更談不上想買一套屬于自己的房子。 欣聞政府為解決我們這些中低收入家庭的住房困難, 實施了經(jīng)濟實用房這項 惠民政策, 自己及家人深受感動, 倍受鼓舞, 讓我們買不起房的老百姓也有機會 住進政府的福利房 , 我覺得自己符合我市申購經(jīng)濟實用房的有關政策規(guī)定, 懇請 領導們能批準我購買經(jīng)濟適用住房, 我將不勝感激。 本人鄭重承諾, 表中所填內(nèi) 容及所附資料均為本人及家庭真實情況。
    此致
    敬禮 !
    申請人:xxx
    20xx 年xx月xx日
    個人工傷事故申請書篇九
    被申請人:______________公司。
    地址:_________________。
    申請事項:_________________。
    一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計__________元人民幣.
    三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計__________元(20__年1月至今)。
    事實與理由:_________________。
    此致
    申請人:_________________。
    ____年_____月_____日。
    個人工傷事故申請書篇十
    申請人:
    被申請人:
    法定代表人(或主要負責人):
    仲裁請求:
    二、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人半個月工資的經(jīng)濟補償計_______元;
    事實與理由:
    此致
    ____________勞動爭議委員會。
    申請人:(簽名或蓋章)_________。
    ________年_____月_____日。
    附件:申請書副本_____份,有關證據(jù)材料_____份。
    個人工傷事故申請書篇十一
    尊敬的領導:
    你們好!
    我叫……,我是……的一名學生。3月5日是“學雷鋒活動日”, 在三月學雷鋒文明禮貌月里,我系本著用雷鋒精神塑造人,用雷鋒事跡鼓勵人的思想,引導我系學生立足自身學雷鋒,以實際行動參與到社會實踐活動中去。而在此期間,我參加了多項學雷鋒實踐活動。為此,在本次評選活動中,我積極向組織申請“學雷鋒活動先進個人”榮譽稱號。
    自從了解到雷鋒同志的事跡之日起,跟據(jù)我對他認知的不斷加深,并且都落實到自己的實際行動中去。一直以來,我都盡我所能幫助需要幫助的人,關心身邊應該關心的人,并努力去發(fā)現(xiàn)這些人,為他們排憂解難。我認為,用真心的關懷會贏利別人永遠的感恩,能夠幫助別人,是一件非??鞓返氖虑?。
    參加為殘疾人捐款,為貧困生捐物的活動,已不知道有過多少次了,并且每次都不留名。在活動中,體會到雷鋒精神就在就在我們身邊,就在我們每個人的心里面。
    在平日里,我以青年志愿者的身份,經(jīng)常參加志愿者對校區(qū)的衛(wèi)生死角進行清掃,美化了校園環(huán)境,為同學們生活學習營造了一個良好的氛圍。例如,我班青協(xié)清除李商隱公園的野草,清掃落葉,我和同學主動打掃校園衛(wèi)生等等。
    我知道,學雷鋒,就是從平常的小事做起,說實話、做實事,踏踏實實做事,真心待人,并且持之以恒。下雨的時候,送沒帶傘的同學回家;遇到有人問路時,熱情地指點給對方;在公交車上,給老大爺、小朋友讓個座;……這,也是雷鋒精神。
    有人說:雷鋒是沒有戶口的,是三月里來,四月里走的,我號召全校同學應為雷鋒解決戶口問題:我們要歡迎雷鋒、歡迎雷鋒精神來到我校來安家落戶,扎下根,永不再走,我們要結(jié)合學校和學生的實際,把雷鋒精神發(fā)發(fā)揚光大,近段時間里,我們除了大力開展為民服務活動,充分展現(xiàn)了我校辦學成績,贏得更好的社會聲譽之外,更立足校園,從自身做起,從小事做,不斷地把這個活動引向深入;讓雷鋒精神成為我院更多學生思想素質(zhì)中的亮麗火花,讓雷鋒精神永駐我們的校園,讓雷鋒式的師生在我校層出不窮。
    高爾基曾經(jīng)說過:一個人追求的目標越高,才能發(fā)展得越快,對社會就越有益。而我就是這樣一個人,把大學作為鍛煉自我與發(fā)展自我的舞臺,時刻用高標準來約束自己向著更高的目標前進。
    在這熱情洋溢的三月,我積極參加了學院和團支部組織的一系列學習雷鋒的志愿者活動,讓我深刻體會到助人為樂的滋味。現(xiàn)在以自發(fā)組織去清潔明湖和李商隱的活動,總結(jié)一下我的感想。
    這次清潔活動,讓我感益良多,原來做志愿者是那么的開心,特別是不留名的志愿者。幫了別人,其實也是在幫了自己?!叭绻闶且坏嗡?,你是否滋潤了一寸土地?如果你是一線陽光,你是否照亮了一分黑暗?如果你是一顆糧食,你是否哺育了有用的生命?如果你是最小的一顆螺絲釘,你是否永遠地堅持著你生活的崗位? ”40多年前,雷鋒同志在他的一篇日記中寫下了上面這段話。40多年來,學雷鋒活動在中華大地上蓬勃開展,雷鋒精神歷經(jīng)風雨,歷久彌新。
    作為一個積極分子,無論在雷鋒活動月還是普通的日子里,都必須要把雷鋒精神記于心中。
    以上是我的學雷鋒活動先進個人申請和活動感想,請領導審批。
     此致
    敬禮!
    個人工傷事故申請書篇十二
    敬愛的黨組織:
    我志愿加入中國共產(chǎn)黨,始終追隨共產(chǎn)黨的腳步,用不叛黨,愿意胃共產(chǎn)主義事業(yè)奮斗終生。
    我是一名鐵路工人,xx年,我光榮的加入了中鐵一局大家庭,融入了這個國有大型企業(yè)之中。做胃我國屈指可數(shù)的龍頭企業(yè),我從中學到了很多的知識,讓我更加靠近黨的敬仰之情再一次升華,從內(nèi)心迸發(fā)出渴望上進的念頭,更加強烈的想加入中國共產(chǎn)黨,成為當中一顆閃耀的星,胃祖國的繁榮昌盛做出自我的努力。
    在工作中,我加入基層參加鍛煉,與基層員工共同工作。為企業(yè)發(fā)展揮灑汗水,奉獻熱情。我體驗了炎熱、辛苦、疲勞、遠離親人等等的磨練,這讓我的意志力得到了很大的鍛煉,我不斷學習,觀察學會苦中作樂,學會發(fā)現(xiàn)自身的不足,能夠說是黨的奉獻精神支持著我們的企業(yè)不畏艱難困苦,拋灑熱血鑄就了金色的中鐵品牌,當看見列車奔馳在鐵軌上時,所有的苦累都已不在重要。
    在應對困難阻礙的'時,是黨的思想支撐著我繼續(xù)工作。在連續(xù)加班身心疲憊時,是黨的教育支撐著我堅持不懈。在節(jié)假日家人團聚時,是黨的覺悟支撐著我將個人置之度外。
    我學習了竇鐵成的先進事跡,最為一個晚輩,我被竇師傅的無私的精神所折服。在經(jīng)過艱難困苦后,當我站在演講臺上講著那一串串不平凡卻不平凡的數(shù)字,我情緒澎湃。這是經(jīng)歷過的人才會有的共鳴。28年一個人的青春年華全部都獻在了為祖國為黨的事業(yè)奮斗當中。我被感動了,我深知自我的不足,但我愿以用心的心態(tài)努力向上。
    自從進入大學我就開始寫入黨申請書,在學習過程中我不斷尋找我自身的缺點向黨組織靠攏。對于每次的失敗者除去找自我的不足,但入黨的信念從未曾減退。反而猶如海浪一樣,一浪一浪打來,沖刷著自我,使我對加入中國共產(chǎn)黨的目標更加堅信。
    而今從我加入通信公司的群眾當中,我仍就不懈努力,我會永不放下為自我的目標奮斗。做為一個以服務為主的公司。我們更應甘愿付出,做好本職工作,服務千百家庭,在一點一滴。365天24小時中創(chuàng)造平凡中的偉大。
    20xx年是我們祖國十分重要的一年,祖國的繁榮與昌盛是每一個人的驕傲。而我的驕傲。我內(nèi)心與時俱進用心向上的愿望更是無比強烈,在此我再一次的向黨組織申請加入中國共產(chǎn)黨,在以后的工作與生活中會更加努力,為祖國的事業(yè)而奮斗。
    此致
    敬禮!
    xxx
    xxxx年xx月xx日
    個人工傷事故申請書篇十三
    法定代表人:
    第二被訴人:武漢__________公司。
    住所:
    法定代表人:
    請求事項:
    1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;。
    2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟補償金11613.8元;。
    3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974.45元;。
    4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;。
    5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫(yī)療_____和生育_____;。
    6、_____費用由被訴人連帶承擔。
    事實與理由:
    申訴人于_________年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同,_________年3月19日合同期滿后雙方分別于_________年3月和_________年3月又續(xù)簽了為期3年的合同,合同于_________年3月19日到期。_________年12月,申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢__________公司工作,仍于第一被訴人保持勞動合同關系,申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。
    在合同履行期間,被申訴人違反合同關于工作時間的規(guī)定,經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點卻不按照國家的規(guī)定支付加班加點的工資;申訴人從事危害身體健康的'工作,被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查,也不為申訴人辦理工傷_____,醫(yī)療_____;申訴人作為育齡婦女,被申訴人也不給其辦理生育_____,繳納_____費;合同期間,被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標準。_________年3月,在沒有辦理任何手續(xù)的情況下,被申訴人口頭通知申訴人,讓申訴人不要再來上班。
    此致
    武漢市勞動爭議_____委員會。
    申請人:
    _______年_______月_______日。