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醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇一
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
一、請(qǐng)求對(duì)__________醫(yī)院醫(yī)療過錯(cuò)進(jìn)行鑒定;
二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定;
三、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療康復(fù)所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。
_____________年_____月_____日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。)
今為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，特請(qǐng)求人民法院委托司法鑒定，請(qǐng)予批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
日期：
醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇二
申請(qǐng)人 王巧蓮 出生日期 1951年7月16日
民 族 漢 身份證號(hào) ***788 住 址 虞城縣古王集鄉(xiāng)李大夫莊村
被申請(qǐng)人 商丘市第一人民醫(yī)院 法定代表人
事實(shí)與理由：
一、事情經(jīng)過
2015年10月14日上午10點(diǎn)，申請(qǐng)人王巧蓮在路上因騎車不慎摔傷，導(dǎo)致左側(cè)鎖骨骨折，雙腿大面積擦傷，右腳有一約5-6厘米長2-3厘米深的傷口。于上午11點(diǎn)50分到達(dá)商丘市一人民醫(yī)院急診科就診，經(jīng)急診醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)縫合，于下午3點(diǎn)左右轉(zhuǎn)入骨二病區(qū)，于16日上午進(jìn)行鎖骨固定手術(shù)，19日經(jīng)醫(yī)生同意后出院，回家約一周后感到身體不適，26日出現(xiàn)全身乏力、咀嚼無力、抽筋等癥狀，于29日下午經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院傳染科確診為破傷風(fēng)，后轉(zhuǎn)入商丘市第一人民醫(yī)院分院，在分院治療5日后，出現(xiàn)左腿疼痛、腫脹，經(jīng)醫(yī)生診斷為左腿深靜脈血栓，后轉(zhuǎn)入市第一人民醫(yī)院中醫(yī)外科治療。
二、院方存在問題
1、關(guān)于破傷風(fēng)。
第一，破傷風(fēng)疫苗注射應(yīng)在首診時(shí)注射。當(dāng)時(shí)急診醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)、縫合、包扎，傷口的情況只有急診醫(yī)生了解，按照操作規(guī)程清創(chuàng)、縫合后應(yīng)根據(jù)傷口情況立即判斷是否注射破傷風(fēng)疫苗，我母親的傷口深且污染嚴(yán)重（傷口內(nèi)有泥土及雜草），完全符合注射破傷風(fēng)疫苗的要求，按照預(yù)防破傷風(fēng)的原則應(yīng)盡快，一般在門、急診處理傷口后立即注射。從查閱相關(guān)資料來看，當(dāng)前絕大多數(shù)的醫(yī)院門、急診對(duì)開放性創(chuàng)傷的處理，注射破傷風(fēng)類的疫苗已成為一項(xiàng)常規(guī)。按照首診負(fù)責(zé)制，無論什么原因，處置破傷風(fēng)的措施都應(yīng)在急診病歷上反映出來。
第二，院方解釋對(duì)破傷風(fēng)是我們沒有住急診外科。破傷風(fēng)疫苗注射與入住科室沒有任何關(guān)系，疫苗注射按照常規(guī)應(yīng)在門、急診注射。關(guān)于入住科室，在這里說一個(gè)細(xì)節(jié)問題，當(dāng)時(shí)急診醫(yī)生在申請(qǐng)人的兒子去辦理住院手續(xù)時(shí)，電話聯(lián)系申請(qǐng)人的兒子（有通話記錄），急診醫(yī)生問：你辦理好住院手續(xù)嗎？申請(qǐng)人的兒子說：還沒有，我正在排隊(duì)。醫(yī)生說：你母親的骨折手術(shù)近日排不上，最快也得一星期以后，你考慮一下怎么辦？當(dāng)時(shí)申請(qǐng)人的兒子考慮：一星期后做骨折手術(shù)肯定不行，我母親也承受不了這樣的痛苦。于是申請(qǐng)人的兒子返回急診找醫(yī)生商量怎么辦，看看能轉(zhuǎn)到骨科進(jìn)行骨折手術(shù)。上述說明急診醫(yī)生知道病人在哪兒，也能聯(lián)系到病人家屬，病人從首診到出院一直在市第一人民醫(yī)院治療，沒有離開醫(yī)院，醫(yī)生的責(zé)任心哪去了，只能說醫(yī)生從開始就沒有處置破傷風(fēng)的意識(shí)，從而導(dǎo)致申請(qǐng)人感染破傷風(fēng)。上述種種原因表明，院方應(yīng)對(duì)破傷風(fēng)負(fù)全部責(zé)任。
2、關(guān)于深靜脈血栓。深靜脈血栓形成經(jīng)常發(fā)生于手術(shù)后、骨折術(shù)后、術(shù)后靜臥等。一是申請(qǐng)人骨折術(shù)后，院方?jīng)]有采取任何預(yù)防血栓的措施；二是破傷風(fēng)發(fā)病造成術(shù)后靜臥，也是血栓形成的一個(gè)原因，兩者疊加效應(yīng)是深靜脈血栓形成的主要原因。如沒有破傷風(fēng)，申請(qǐng)人也不會(huì)長期靜臥，申請(qǐng)人患深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低很多，如果院方采取預(yù)防血栓措施，申請(qǐng)人患深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)降低很多。上述兩個(gè)原因，院方均存在過錯(cuò)，所以院方應(yīng)對(duì)深靜脈血栓負(fù)主要責(zé)任。
醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇三
乙方(患方) 身份證號(hào) 住址
患者基本情況
患者于 年 月 日因“ ”到甲方看病，甲方以“ ”收治入院 。
甲乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《民法典》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，雙方就該爭議自愿達(dá)成如下補(bǔ)償協(xié)議：
一、甲方同意乙方要求，不通過醫(yī)療事故鑒定明確爭議原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。
二、甲方同意乙方要求，一次性補(bǔ)償乙方各類費(fèi)用共計(jì)人民幣*元。該補(bǔ)償費(fèi)包括但不限于根據(jù)我國現(xiàn)有法律甲方可能應(yīng)向乙方支付的下述全部費(fèi)用，乙方已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金等費(fèi)用。
三、補(bǔ)償款支付時(shí)間及方式，甲方在年 月 日前以現(xiàn)金方式一次性付清。乙方在收到甲方補(bǔ)償款后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。
四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
五、甲、乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方在見證人在場見證下充分協(xié)商的結(jié)果。在此過程中，不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。
六、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，兩份協(xié)議書具有同等法律效力。
甲方：乙方：
見證人:
年 月 日
醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇四
醫(yī)療糾紛司法鑒定在現(xiàn)代社會(huì)，醫(yī)療糾紛不斷，醫(yī)患關(guān)系緊張，如何處理好醫(yī)患糾紛。如何打贏醫(yī)療官司。如何最大限度的保護(hù)患者的合法權(quán)益。是醫(yī)療律師不得不面對(duì)、不得不解決的問題，醫(yī)療糾紛司法鑒定。
醫(yī)療糾紛不僅涉及到法律知識(shí)、醫(yī)學(xué)知識(shí)，還涉及到司法鑒定知識(shí)。律師不是醫(yī)生，關(guān)于專業(yè)性極強(qiáng)的醫(yī)療糾紛訴訟案件，筆者認(rèn)為能否勝訴，關(guān)鍵在于司法鑒定。
從患者就診開始，患者與醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系就成立了?；颊咦鳛橄M(fèi)者，同意的是醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院有義務(wù)保障患者的生命權(quán)、健康權(quán)與知情權(quán)，患者有義務(wù)配合醫(yī)院的醫(yī)療工作，不得隱瞞病情，不得虛假陳述，不得拒絕治療。
在整個(gè)醫(yī)療過程中（包含但不限于搶救、診斷、手術(shù)、護(hù)理與康復(fù)過程等），由于患者處于劣勢(shì)地位，加上對(duì)醫(yī)療知識(shí)的欠缺，很難對(duì)自己的病情做出正確的推斷。而且，醫(yī)療行為存在著巨大的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院在醫(yī)療過程中，可能違反醫(yī)療常規(guī)，如患者被沒有醫(yī)師資格的人搶救、診斷與醫(yī)療;患者被錯(cuò)診、漏診與誤診;患者被錯(cuò)誤的施行手術(shù)、護(hù)理與用藥;患者在不知情的情況下消費(fèi)高額醫(yī)療費(fèi)用等等，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛劍拔弩張。
者是否構(gòu)成殘疾。構(gòu)成殘疾的程度。是否需要護(hù)理依靠。需要護(hù)理依靠的時(shí)間。是否需要二次手術(shù)。二次手術(shù)的費(fèi)用。醫(yī)院的醫(yī)療行為與患者的原發(fā)性疾病是否有因果關(guān)系。醫(yī)療費(fèi)用是否合理。醫(yī)療處置是否得當(dāng)。......這些問題是醫(yī)療糾紛中經(jīng)常遇到的問題，也是醫(yī)患雙方爭議的焦點(diǎn)，筆者作為長期從事醫(yī)療糾紛訴訟與司法鑒定代理的律師，拋磚引玉，談?wù)勧t(yī)療糾紛中司法鑒定的種類及注意事項(xiàng)。
一、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
患者及其家屬認(rèn)為醫(yī)院的醫(yī)療行為構(gòu)成醫(yī)療事故的，能夠向醫(yī)院住所地的醫(yī)學(xué)會(huì)申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)首次鑒定，通常是區(qū)（縣、縣級(jí)市）級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)。假如患者病情嚴(yán)重，影響惡劣的，能夠向省（自治區(qū)、直轄市）級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)申請(qǐng)首次鑒定。
患者或者醫(yī)院對(duì)首次鑒定不服的，能夠在一定的期限內(nèi)，向上一級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)申請(qǐng)?jiān)俅舞b定，再次鑒定具有最終的鑒定效力，患者與醫(yī)院不能申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。
在北京地區(qū)，首次鑒定的費(fèi)用是3000元，再次鑒定的費(fèi)用是3500元，由申請(qǐng)鑒定的一方墊付，由敗訴方承擔(dān)。
科學(xué)性、權(quán)威性很難令人信服。
由于患者與律師缺乏必要的醫(yī)學(xué)知識(shí)，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定“難于上青天”。即使構(gòu)成醫(yī)療事故的，根據(jù)國務(wù)院制定的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》索賠，當(dāng)事人也往往是“賠了夫人又折兵”，導(dǎo)致患者雪上加霜、身心憔悴，司法鑒定《醫(yī)療糾紛司法鑒定》。
在北京地區(qū)，更多的患者與律師選擇了國家司-法-部與xx省司法局公告在冊(cè)的、有鑒定資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)，做醫(yī)療過錯(cuò)鑒定。
二、醫(yī)療過錯(cuò)鑒定
醫(yī)療過錯(cuò)鑒定是最近幾年出現(xiàn)的一種新的司法鑒定類型，是對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的必要補(bǔ)充與合理監(jiān)督?；颊吣軌虿唤?jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定而逕行選擇醫(yī)療過錯(cuò)鑒定，或者者對(duì)不構(gòu)成醫(yī)療事故，無法參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》進(jìn)行索賠，但醫(yī)院確實(shí)存在醫(yī)療過失的情形，患者選擇醫(yī)療過錯(cuò)鑒定是一種明智的舉措。
這樣以來，患者做醫(yī)療過錯(cuò)鑒定有更大的把握與選擇余地，;不像申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，患者只有抽簽的權(quán)利，沒有其他選擇的機(jī)會(huì)，而且醫(yī)學(xué)會(huì)的專家“神龍見首不見尾”，讓患者感受到自己花了鑒定費(fèi)，專家卻在“幫醫(yī)院說話”。
北京地區(qū)能做醫(yī)療過錯(cuò)鑒定的司法鑒定機(jī)構(gòu)只有四五家，收費(fèi)通常在6000元左右，基本上只同意法院與律師所的委托。
筆者認(rèn)為，患者認(rèn)為醫(yī)院的醫(yī)療行為構(gòu)成醫(yī)療事故或者存在
醫(yī)療過錯(cuò)的，直接起訴到法院，然后原被告雙方在法院的主持下共同委托醫(yī)學(xué)會(huì)做醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，或者委托有鑒定資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)做醫(yī)療過錯(cuò)鑒定，并不可取，是一種極其冒險(xiǎn)的做法，極有可能加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與敗訴風(fēng)險(xiǎn)。
筆者認(rèn)為，比較可行的做法是，律師在同意委托后，應(yīng)當(dāng)向法醫(yī)咨詢做醫(yī)療事故或者醫(yī)療過錯(cuò)鑒定的可行性。假如法醫(yī)根據(jù)患者的活動(dòng)受限情況與患者提供的診斷證明書、病例復(fù)印件與片子（如x光片、ct片），認(rèn)為構(gòu)成醫(yī)療事故或者醫(yī)療過錯(cuò)的，律師能夠?qū)Ρ取夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》與《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定，計(jì)算一下是醫(yī)療事故賠償?shù)亩?，還是醫(yī)療過錯(cuò)賠償?shù)亩唷?BR> 假如醫(yī)療事故賠償?shù)亩?，律師能夠積極準(zhǔn)備醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;假如醫(yī)療過錯(cuò)賠償?shù)亩?，代理人能夠?dòng)員患者做醫(yī)療過錯(cuò)鑒定。
作為律師一定要選好案由，比如。人身損害賠償糾紛、醫(yī)療事故損害賠償糾紛、醫(yī)療服務(wù)合同糾紛與醫(yī)療過錯(cuò)損害賠償糾紛等。
三、傷殘程度鑒定
有的患者由于醫(yī)院的醫(yī)療過失行為，導(dǎo)致肢體或者某種器官被截肢或者摘除，或者盡管沒有被截肢或者摘除，但是存在著一定程度的功能障礙。
在這種情況下，律師應(yīng)建議患者在做醫(yī)療過錯(cuò)鑒定的同時(shí)，要求司法鑒定機(jī)構(gòu)做傷殘程度鑒定。
關(guān)于醫(yī)療過錯(cuò)鑒定成立的，患者確實(shí)構(gòu)成殘疾的，做傷殘程度鑒定對(duì)最大程度的保護(hù)患者的合法權(quán)益至關(guān)重要。假如定上殘，就能夠?yàn)榛颊咧鲝垈麣堎r償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)（通常是指具有撫養(yǎng)關(guān)系的父母、子女）、誤工費(fèi)（假如能夠定殘的話，誤工費(fèi)能夠計(jì)算到定殘之日前一天）與必要的精神損害撫慰金。
假如定不上殘，則這些項(xiàng)目的賠償則無從談起。
傷殘分為十個(gè)等級(jí)，一級(jí)最重（植物人狀態(tài)），賠償系數(shù)為100%;十級(jí)最輕，賠償系數(shù)為10%。
假如患者是城鎮(zhèn)居民，北京地區(qū)2006年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入是19978元，按照十級(jí)傷殘計(jì)算，患者的傷殘賠償金是：20年x19978元x10%==39956元。
假如患者是農(nóng)村居民，北京地區(qū)2006年農(nóng)村居民人均純收入是8620元，按照十級(jí)傷殘計(jì)算，患者的傷殘賠償金是：20年x8620元x10%==17240元。
醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇五
甲方：
乙方：
乙方x之妻x于x年x月x日因患“__、__”等病在x縣醫(yī)院外二科住院治療，并行膽囊切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)。術(shù)后因病情變化轉(zhuǎn)至x市人民醫(yī)院普外科住院治療，因無錢支付醫(yī)藥費(fèi)而自行出院，再次入住x縣醫(yī)院。由于病情危重，搶救無效于x年x月x日死亡。死者丈夫x及眾親屬以x死亡系x縣醫(yī)院“醫(yī)療事故”為由，糾集數(shù)十人，多次在縣醫(yī)院鬧事，嚴(yán)重干擾了醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序，使醫(yī)務(wù)人員無法靜心工作。3月31日上午，x等人又到縣委上訪，要求解決賠償或者救助問題。
4月1日下午，縣委書記召集縣委常委、政法委書記，縣委常委、宣傳部長x，縣法院院長x，縣檢察院檢察長x，縣公安局局長x以及縣衛(wèi)生局、縣醫(yī)院負(fù)責(zé)人，在縣信訪局接訪了劉x等人。經(jīng)書記主持的信訪聯(lián)席會(huì)議決定：鑒于劉x家庭經(jīng)濟(jì)非常困難，本人年事已高，突然喪妻，兒子單身，本人生活無依托，且一家人未參加新農(nóng)合，巨額醫(yī)藥費(fèi)無力自付等實(shí)際情況。責(zé)成縣衛(wèi)生局會(huì)同x鎮(zhèn)人民政府一次性為劉x解決救助問題，并要求甲、乙雙方盡快協(xié)商解決糾紛。在甲方主張通過依法鑒定解決的情況下，經(jīng)征求乙方意見，同意協(xié)商解決問題。為此，經(jīng)甲乙雙方平等、自愿協(xié)商，就處理馬x因病在甲方醫(yī)院就醫(yī)與甲方發(fā)生的糾紛達(dá)成如下協(xié)議：
1、甲方免除死者在該院第一次住院時(shí)已交納醫(yī)療費(fèi)用_______元;免除第二次拖欠的醫(yī)療費(fèi)用_______元。甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日將免除的上述_______元退還給乙方。
2、甲方協(xié)調(diào)有關(guān)部門一次性付給乙方醫(yī)療困難救助_______元整。待乙方將死者安葬后一次性付給乙方。
3、自本協(xié)議簽訂之日起，乙方須在三天之內(nèi)自行將馬x尸體從太平間移走，自行安葬。若逾期不移走尸體，乙方同意甲方通過有關(guān)部門將尸體交殯儀館處理。
4、乙方確認(rèn)馬x的死因系疾病本身發(fā)展變化所致，甲方在治療過程中不存在任何過錯(cuò)，甲方無醫(yī)療損害責(zé)任，不構(gòu)成醫(yī)療事故。甲方按本協(xié)議第1條約定免除乙方醫(yī)療費(fèi)，且在協(xié)調(diào)給付乙方大病救助款后，乙方不得就此糾紛再以任何理由通過任何訴訟和非訴訟途徑，要求甲方承擔(dān)任何費(fèi)用和賠償。乙方自愿放棄通過醫(yī)學(xué)鑒定、司法訴訟及其他任何渠道就馬x死亡事宜追究甲方醫(yī)院及當(dāng)事人的一切責(zé)任。
5、甲方協(xié)調(diào)x鎮(zhèn)政府給予乙方劉德明及其一個(gè)兒子享受農(nóng)村低保待遇，并給予指導(dǎo)、幫助劉x辦理農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)、新農(nóng)合手續(xù)。
6、本協(xié)議為甲、乙雙方就醫(yī)療糾紛的最終處理協(xié)議，雙方應(yīng)共同遵守，不得反悔。若乙方反悔，應(yīng)將其依據(jù)本協(xié)議獲得的大病救助款全部返還給甲方，并須向甲方支付被免除的全部醫(yī)療費(fèi)。
7、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日生效，本協(xié)議一式四份，甲、乙雙方、縣衛(wèi)生局、x鎮(zhèn)政府各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方(簽字蓋章)：代表人：
乙方(簽字)：
參與部門單位代表(簽字)：
乙方親屬(簽字)
二0__年x月x日
醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇六
被申請(qǐng)人
事實(shí)與理由：
一、事情經(jīng)過
20xx年10月14日上午10點(diǎn)，申請(qǐng)人王巧蓮在路上因騎車不慎摔傷，導(dǎo)致左側(cè)鎖骨骨折，雙腿大面積擦傷，右腳有一約5-6厘米長2-3厘米深的傷口。于上午11點(diǎn)50分到達(dá)商丘市一人民醫(yī)院急診科就診，經(jīng)急診醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)縫合，于下午3點(diǎn)左右轉(zhuǎn)入骨二病區(qū)，于16日上午進(jìn)行鎖骨固定手術(shù)，19日經(jīng)醫(yī)生同意后出院，回家約一周后感到身體不適，26日出現(xiàn)全身乏力、咀嚼無力、抽筋等癥狀，于29日下午經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院傳染科確診為破傷風(fēng)，后轉(zhuǎn)入商丘市第一人民醫(yī)院分院，在分院治療5日后，出現(xiàn)左腿疼痛、腫脹，經(jīng)醫(yī)生診斷為左腿深靜脈血栓，后轉(zhuǎn)入市第一人民醫(yī)院中醫(yī)外科治療。
二、院方存在問題
1、關(guān)于破傷風(fēng)。
第一，破傷風(fēng)疫苗注射應(yīng)在首診時(shí)注射。當(dāng)時(shí)急診醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)、縫合、包扎，傷口的情況只有急診醫(yī)生了解，按照操作規(guī)程清創(chuàng)、縫合后應(yīng)根據(jù)傷口情況立即判斷是否注射破傷風(fēng)疫苗，我母親的傷口深且污染嚴(yán)重（傷口內(nèi)有泥土及雜草），完全符合注射破傷風(fēng)疫苗的要求，按照預(yù)防破傷風(fēng)的原則應(yīng)盡快，一般在門、急診處理傷口后立即注射。從查閱相關(guān)資料來看，當(dāng)前絕大多數(shù)的醫(yī)院門、急診對(duì)開放性創(chuàng)傷的處理，注射破傷風(fēng)類的疫苗已成為一項(xiàng)常規(guī)。按照首診負(fù)責(zé)制，無論什么原因，處置破傷風(fēng)的措施都應(yīng)在急診病歷上反映出來。
第二，院方解釋對(duì)破傷風(fēng)是我們沒有住急診外科。破傷風(fēng)疫苗注射與入住科室沒有任何關(guān)系，疫苗注射按照常規(guī)應(yīng)在門、急診注射。關(guān)于入住科室，在這里說一個(gè)細(xì)節(jié)問題，當(dāng)時(shí)急診醫(yī)生在申請(qǐng)人的兒子去辦理住院手續(xù)時(shí)，電話聯(lián)系申請(qǐng)人的兒子（有通話記錄），急診醫(yī)生問：你辦理好住院手續(xù)嗎？申請(qǐng)人的兒子說：還沒有，我正在排隊(duì)。醫(yī)生說：你母親的骨折手術(shù)近日排不上，最快也得一星期以后，你考慮一下怎么辦？當(dāng)時(shí)申請(qǐng)人的兒子考慮：一星期后做骨折手術(shù)肯定不行，我母親也承受不了這樣的痛苦。于是申請(qǐng)人的`兒子返回急診找醫(yī)生商量怎么辦，看看能轉(zhuǎn)到骨科進(jìn)行骨折手術(shù)。上述說明急診醫(yī)生知道病人在哪兒，也能聯(lián)系到病人家屬，病人從首診到出院一直在市第一人民醫(yī)院治療，沒有離開醫(yī)院，醫(yī)生的責(zé)任心哪去了，只能說醫(yī)生從開始就沒有處置破傷風(fēng)的意識(shí)，從而導(dǎo)致申請(qǐng)人感染破傷風(fēng)。上述種種原因表明，院方應(yīng)對(duì)破傷風(fēng)負(fù)全部責(zé)任。
2、關(guān)于深靜脈血栓。深靜脈血栓形成經(jīng)常發(fā)生于手術(shù)后、骨折術(shù)后、術(shù)后靜臥等。一是申請(qǐng)人骨折術(shù)后，院方?jīng)]有采取任何預(yù)防血栓的措施；二是破傷風(fēng)發(fā)病造成術(shù)后靜臥，也是血栓形成的一個(gè)原因，兩者疊加效應(yīng)是深靜脈血栓形成的主要原因。如沒有破傷風(fēng)，申請(qǐng)人也不會(huì)長期靜臥，申請(qǐng)人患深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低很多，如果院方采取預(yù)防血栓措施，申請(qǐng)人患深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)降低很多。上述兩個(gè)原因，院方均存在過錯(cuò)，所以院方應(yīng)對(duì)深靜脈血栓負(fù)主要責(zé)任。
治療不當(dāng)或者其他嚴(yán)重違法醫(yī)療規(guī)程的行為，給患者及家人的身體、精神、經(jīng)濟(jì)上造成極大傷害。
最后，我想大家對(duì)破傷風(fēng)的危害和產(chǎn)生的后果應(yīng)該十分清楚，可以想到申請(qǐng)人所承受的痛苦，大家也應(yīng)該明白，身體和精神上受到的傷害是無法彌補(bǔ)的，也是不可逆的，希望各位領(lǐng)導(dǎo)和院方能站在患者的角度來考慮，充分考慮患者所承受的痛苦，給我們一個(gè)公平、公正的說法及我們合理的答復(fù)！
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求商丘市醫(yī)患糾紛調(diào)處中心調(diào)處申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的醫(yī)患糾紛。
二、要求被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人各種損失108397.65元。
申請(qǐng)人：
______年______月______日
醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇七
甲方：__縣人民醫(yī)院，法定代表人：___。
乙方：___，男，漢族，_歲，__縣__鎮(zhèn)__村村民。
乙方_之妻_于_年_月_日因患“______、___”等病在_縣醫(yī)院外二科住院治療，并行膽囊切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)。術(shù)后因病情變化轉(zhuǎn)至_市人民醫(yī)院普外科住院治療，因無錢支付醫(yī)藥費(fèi)而自行出院，再次入住_縣醫(yī)院。由于病情危重，搶救無效于_年_月_日死亡。死者丈夫_及眾親屬以_死亡系_縣醫(yī)院“醫(yī)療事故”為由，糾集數(shù)十人，多次在縣醫(yī)院鬧事，嚴(yán)重干擾了醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序，使醫(yī)務(wù)人員無法靜心工作。3月31日上午，______等人又到縣委上訪，要求解決賠償或者救助問題。
4月1日下午，縣委書記_召集縣委常委、政法委書記_，縣委常委、宣傳部長_，縣法院院長_，縣檢察院檢察長_，縣公安局局長_以及縣衛(wèi)生局、縣醫(yī)院負(fù)責(zé)人，在縣信訪局接訪了劉_等人。經(jīng)_書記主持的信訪聯(lián)席會(huì)議決定：鑒于劉_家庭經(jīng)濟(jì)非常困難，本人年事已高，突然喪妻，兒子單身，本人生活無依托，且一家人未參加新農(nóng)合，巨額醫(yī)藥費(fèi)無力自付等實(shí)際情況。責(zé)成縣衛(wèi)生局會(huì)同_鎮(zhèn)人民政府一次性為劉_解決救助問題，并要求甲、乙雙方盡快協(xié)商解決糾紛。
在甲方主張通過依法鑒定解決的情況下，經(jīng)征求乙方意見，同意協(xié)商解決問題。為此，經(jīng)甲乙雙方平等、自愿協(xié)商，就處理馬_因病在甲方醫(yī)院就醫(yī)與甲方發(fā)生的糾紛達(dá)成如下協(xié)議：
甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日將免除的`上述______元退還給乙方。
2、甲方協(xié)調(diào)有關(guān)部門一次性付給乙方醫(yī)療困難救助______元整。待乙方將死者安葬后一次性付給乙方。
3、自本協(xié)議簽訂之日起，乙方須在三天之內(nèi)自行將______尸體從太平間移走，自行安葬。若逾期不移走尸體，乙方同意甲方通過有關(guān)部門將尸體交殯儀館處理。
4、乙方確認(rèn)______的死因系疾病本身發(fā)展變化所致，甲方在治療過程中不存在任何過錯(cuò)，甲方無醫(yī)療損害責(zé)任，不構(gòu)成醫(yī)療事故。甲方按本協(xié)議第1條約定免除乙方醫(yī)療費(fèi)，且在協(xié)調(diào)給付乙方大病救助款后，乙方不得就此糾紛再以任何理由通過任何訴訟和非訴訟途徑，要求甲方承擔(dān)任何費(fèi)用和賠償。乙方自愿放棄通過醫(yī)學(xué)鑒定、司法訴訟及其他任何渠道就馬_死亡事宜追究甲方醫(yī)院及當(dāng)事人的一切責(zé)任。
5、甲方協(xié)調(diào)_鎮(zhèn)政府給予乙方劉德明及其一個(gè)兒子享受農(nóng)村低保待遇，并給予指導(dǎo)、幫助劉_辦理農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)、新農(nóng)合手續(xù)。
6、本協(xié)議為甲、乙雙方就醫(yī)療糾紛的最終處理協(xié)議，雙方應(yīng)共同遵守，不得反悔。若乙方反悔，應(yīng)將其依據(jù)本協(xié)議獲得的大病救助款全部返還給甲方，并須向甲方支付被免除的全部醫(yī)療費(fèi)。
7、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日生效，本協(xié)議一式四份，甲、乙雙方、縣衛(wèi)生局、_鎮(zhèn)政府各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方(簽字蓋章)：______
代表人：______
乙方(簽字)：______
參與部門單位代表(簽字)：______
乙方親屬(簽字)：______
__年_月_日
醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇八
醫(yī)療糾紛賠償協(xié)議書怎么寫呢?下面我們就來看看相關(guān)的賠償協(xié)議書范文吧!
甲方：某xxxx醫(yī)院
乙方： ×××
鑒于患者×××曾于20××年×月×日至20××年×月× 日在甲方處治療， 甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決; 甲、乙雙方本著平等、 自愿、誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條 本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
某市20××年度職工平均工資： 元。
某市20××年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)： 元。
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金： 元。
第二條 賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)
第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后×日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的'款項(xiàng)。
第四條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條 本協(xié)議一式兩份， 甲、乙雙方各執(zhí)一份， 自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：北京×××醫(yī)院 乙方：
代表：
日期： 日期：
甲方：*****醫(yī)院
乙方：******(患者或其家屬)
鑒于患者**曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條 本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
******職工平均工資： 元
******城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)： 元
******城鎮(zhèn)居民最低生活保障金： 元
第二條 補(bǔ)償項(xiàng)目及計(jì)算方法
甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項(xiàng)：******
第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后*日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。
第四條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方以支付的全部款項(xiàng)，且不得已本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條 本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：
乙方：
代表：
日期： 日期：
甲方：_____________________
乙方：_______________________
____________年______月______日，乙方在雇主甲方承包的______市一工地內(nèi)受傷，導(dǎo)致其左足跖跗關(guān)節(jié)脫位，左足跖跗關(guān)節(jié)諸骨多發(fā)骨折的后果，現(xiàn)經(jīng)____________律師事務(wù)所_________律師的調(diào)解，甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的情況下，達(dá)成如下協(xié)議：
1、 賠償金額：
乙方住院期間，醫(yī)療費(fèi)及二次手術(shù)費(fèi)已由甲方支付，并由甲方家屬護(hù)理乙方。
現(xiàn)甲方向乙方支付誤工費(fèi)、傷殘賠償金等各類費(fèi)用共計(jì)__________________元(___萬___仟元整)。
2、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，乙方自愿放棄賠償差額及追加款項(xiàng)的權(quán)利。
3、付款期限：
于該協(xié)議簽訂當(dāng)日一次性付清。
4、甲方按本協(xié)議賠付過乙方后，乙方自愿放棄對(duì)該損害所享有的仲裁、訴訟的權(quán)利。
5、本協(xié)議一式兩份，自雙方簽字后生效。
甲方：_______________________
乙方：_______________________
____________年______月______日
醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇九
xx物業(yè)管理公司:
您好！
我是xx的業(yè)主，今年xx新購買的房子，經(jīng)過一個(gè)夏天和秋天的東奔西跑，裝修設(shè)計(jì)、定制家具、地磚、地板、衛(wèi)浴、木門、壁紙、燈具以及基礎(chǔ)裝修施工安裝等等，每個(gè)環(huán)節(jié)都傾注了全家人的大量心血，終于裝修完畢，大部分家具已經(jīng)入戶，準(zhǔn)備一個(gè)月以后入住，本以為居住環(huán)境會(huì)改善一下，然而令人傷心是在xx年x月x日(星期日)上午10:10發(fā)現(xiàn)房子被水泡了，現(xiàn)在木地板全部拆除、能移動(dòng)的家具全部移到陽臺(tái)上或者墊起來，家中凌亂不堪，一家人的生活被打亂了，對(duì)我造成了極大的經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)我家的生活乃至我的工作造成了很大的負(fù)面影響?，F(xiàn)將情況說明如下，并提出索賠申請(qǐng)。
xx年xx月xx日物業(yè)對(duì)xx號(hào)樓進(jìn)行供熱管道冷調(diào)，因?yàn)槲飿I(yè)公司沒有按照正常的工作流程操作、并且工作中存在疏漏才釀成了我家的供熱管道泄水閥泄水并導(dǎo)致全屋各個(gè)房間進(jìn)水：
的時(shí)間為9:00左右；
（4） 物業(yè)公司提到是某些客觀原因?qū)е沦F公司員工開錯(cuò)了走廊里面的入戶水閘，但是物業(yè)人員未在第一時(shí)間通知我家來開門看是否漏水了、有多嚴(yán)重，而是忽略了這一工作失誤，任由事件惡化，我家是因?yàn)槠渌虑閬矸孔硬虐l(fā)現(xiàn)全房子都是水了，萬幸沒有造成更大的損失。
因而釀成此時(shí)事件的責(zé)任在于物業(yè)公司，現(xiàn)說明我家的裝修情況如下。
我家房子銷售面積為xx平米xx室xx廳一廚兩衛(wèi)。
定制家具：一部分定制家具來自全國連鎖的大品牌xxxx（書房
實(shí)木家具；全實(shí)木家具一套（四把椅子和一個(gè)茶桌）；
床墊：放在主臥的床一套；
木門和門套：實(shí)木木門以及門套，實(shí)木烤漆木門；
燈具：燈具到貨，已經(jīng)安裝了客廳的水晶燈，其他燈具在地上，紙箱被泡。
本計(jì)劃下個(gè)周末進(jìn)餐桌、電視柜和其他兩張床，安裝其他燈具，進(jìn)而完成全部裝修，隨時(shí)可以入住了，預(yù)計(jì)一個(gè)月以后搬過來住。
現(xiàn)將此次泄水事件影響到的室內(nèi)財(cái)產(chǎn)說明如下。
3.1 我家的情況
[1]廚房：泄水的源頭，整個(gè)櫥柜地柜被水沖、被泡；廚房的實(shí)木門套底部受潮嚴(yán)重；
[9]多處壁紙被不同程度的濺水、弄臟、甚至有破損；
[10] 廚房的房門和門套、北陽臺(tái)的門套、書房門套和房門、主臥的房門和門套、兒童房的房門和門套在排除積水的過程中不同程度的濺水和弄臟（弄臟好說，關(guān)鍵是被濺了大量的水）
3.2 樓下的情況
因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)的還算及時(shí)，截止到xx年x月x日11:30樓下住戶和物業(yè)人員發(fā)現(xiàn)廚房吊頂有積水，其他部分房頂和墻體未現(xiàn)異常。其房子的裝修工xx師傅建議48小時(shí)之后再做觀測。
醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇十
申訴人：馬xx，男，漢族，39歲，系常熟市xx工具公司職工，住沙家浜xx。電話：
被訴人：常熟市xx工具有限公司。
法定代表人：系該公司總經(jīng)理。
住所地：沙家浜鎮(zhèn)。
仲裁請(qǐng)求：
一、由被訴人承擔(dān)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金7000元。
事實(shí)與理由：
申訴人于20xx年到xx工具廠上班，從事專業(yè)的拉絲工作，合同每年一簽，合同約定每月保底工資是1000元，到了20xx年6月30日，被訴人關(guān)閉了拉絲車間，要求申訴人到另一個(gè)車間參加勞動(dòng)，可是申訴人根本不會(huì)操作，無法適應(yīng)新的工種。因此，正在履行的勞動(dòng)合同發(fā)生了的變更，改變了原有工種，造成了勞動(dòng)合同中止。
根據(jù)國家勞動(dòng)法規(guī)定：勞動(dòng)者不能勝任新的工作，經(jīng)過培訓(xùn)也不能勝任工作的，由用人單位解除勞動(dòng)合同的，應(yīng)給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為按職工在本企業(yè)的工作年限，每工作一年支付一個(gè)月工資，現(xiàn)在申訴人在公司已經(jīng)工作了6年，應(yīng)得到7個(gè)月的平均工資。即71000元=7000元的補(bǔ)償金。在簽定勞動(dòng)合同后，被訴方一直沒有給申訴人辦理社會(huì)保險(xiǎn)，損害了申訴人的合法權(quán)益。勞動(dòng)法規(guī)定：建立用工關(guān)系，必須要簽定合同和辦理社會(huì)保險(xiǎn)。原勞動(dòng)部《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法（勞動(dòng)部20xx年12月3日發(fā)布）第十條規(guī)定：用人單位解除勞動(dòng)合同后，未按規(guī)定給予勞動(dòng)者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)?，除全額發(fā)給經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金外，還須按該經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金數(shù)額的百分之五十支付額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。未依法為勞動(dòng)者繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的；用人單位未繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)或者繳納標(biāo)準(zhǔn)低于法定標(biāo)準(zhǔn)的，均為未依法為勞動(dòng)者繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，申請(qǐng)人可以要求解除勞動(dòng)合同，中止勞動(dòng)關(guān)系。至此，被申訴人與申訴人解除勞動(dòng)關(guān)系，必須給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。
綜上所述，申訴人根據(jù)有關(guān)規(guī)定，享有仲裁請(qǐng)求所述的權(quán)利。為了維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，特向仲裁委員會(huì)委申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)依法公正裁決。
此致
常熟市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申訴人：馬__
__年七月g日
醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇十一
聯(lián)系電話：_________________
_______________年_____月__________日
請(qǐng)求事項(xiàng)
申請(qǐng)勞動(dòng)行政部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是__________單位職工，于_____________年_____月_____日被招入該單位，擔(dān)任__________工作，在_____________年_____月_____日上班時(shí)間，因?yàn)開_________發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)_____________元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人(簽字)：_________________
_____________年_____月_____日
附件：
1、
2、
3、
等證明材料共_____份__________頁
醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇十二
申請(qǐng)人：______________，性別：______民族：______，__________歲，，農(nóng)民，__________文化，身份證號(hào)：__________________，住_____________。
法定代理人：______________，性別：______民族：______，__________歲，農(nóng)民，住址同上。
法定代理人：______________，性別：______民族：______，__________歲，，農(nóng)民，住址同上。
被執(zhí)行人：__________________，性別：______，_________________，身份證號(hào)碼：________________，現(xiàn)羈押________________守所。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、責(zé)令被執(zhí)行人立即給付賠償款_____________元；
2、被執(zhí)行人承擔(dān)本案的`執(zhí)行費(fèi)用。事實(shí)及理由：_________________申請(qǐng)人與被執(zhí)行人刑事附帶民事訴訟一案，經(jīng)_____________法院審理作出（________）_______________刑初字第147號(hào)判決書，判決被申請(qǐng)人于判決生效后十日內(nèi)賠償附帶民事訴訟各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失人民幣_(tái)_______元。后該案經(jīng)過________________人民法院二審審理，于__________年__________月__________日作出（________）_________________刑終字第________號(hào)裁定的書，裁定駁回上訴，維持原判。至今，被申請(qǐng)人仍拒不執(zhí)行判決中的賠償義務(wù)，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，因此，特向你院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行，請(qǐng)予以支持。
此致
________________法院
申請(qǐng)人：_________________
__________年__________月__________日
醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇十三
尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長駕駛晉況是被告單位采用計(jì)件工資制，平時(shí)給職工的工資條均不按規(guī)定發(fā)放基本工資，（紹興市規(guī)定最低基本工資標(biāo)準(zhǔn)為每人每月【670】元），而是按其廠的內(nèi)部計(jì)算方法只發(fā)獎(jiǎng)金和加班費(fèi)，而被告在勞動(dòng)仲裁時(shí)所提供的證據(jù)，卻故意將平時(shí)工資條上的獎(jiǎng)金名目更換成了工資名目，采用偷梁換柱的卑劣手段，降低原告工傷前的平均工資基數(shù)，達(dá)到增加被告經(jīng)濟(jì)效益的目的。而我方認(rèn)為被告工資單名目上所謂的加班費(fèi)其實(shí)是獎(jiǎng)金的一部份，應(yīng)該按照《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》第四條核算或直接按工傷保險(xiǎn)基金交費(fèi)基數(shù)【22464/12月=1872元】核算。對(duì)于停工留薪期期間的利息、清涼冷飲費(fèi)、過節(jié)費(fèi)雖不屬工資范疇，但我方認(rèn)為應(yīng)該屬于職工福利范疇，應(yīng)當(dāng)按照《工傷保險(xiǎn)條例》第三十一條明確規(guī)定的原工資福利待遇不變進(jìn)行核算。（核算清單見證據(jù)12）
醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇十四
法定代表人：____________________
職務(wù)：_________________董事長
電話：_________________________________
郵編：_____________________
申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：
申請(qǐng)人王____訴被申請(qǐng)人__________有限責(zé)任公司工傷死亡賠償一案，貴院于________年____月____日已審理完結(jié)，下達(dá)了[__________]__法民初字第______號(hào)民事判決書，并于________年____月____日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市____________有限公司在本判決書生效后____日內(nèi)賠償給王____喪葬費(fèi)、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助共計(jì)______萬元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于________年____月____日以前歸還的____萬元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的`債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
北京市____區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：_________________
________年____月____日
醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇十五
乙方：_公司
甲、乙雙方因買賣合同糾紛一案，乙方向建平縣人民法院提起訴訟，在該案訴訟過程中，雙方在平等、自愿，協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，達(dá)成如下協(xié)議，以資共同遵守。
1. 甲方確定于協(xié)議生效之日起三日內(nèi)，一次性支付給乙方貨款及墊付運(yùn)費(fèi)余款計(jì)人民幣2010000.00元(大寫：貳佰零壹萬元)，并支付乙方1萬元(大寫：壹萬元)作為法院立案訴訟費(fèi)損失，其他訴訟費(fèi)用、保全費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)。
2. 乙方承諾于甲方足額給付貳佰零貳萬元之日起三日內(nèi)，向建平縣人民法院自動(dòng)申請(qǐng)撤回起訴，同時(shí)撤回對(duì)甲方的訴訟財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)。
3. 本協(xié)議自甲、乙雙方履行完畢后，就本次買賣合同訴訟，甲、乙雙方再無任何糾紛。
4. 本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起生效，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方(蓋章)：乙方(蓋章)：授權(quán)代表：授權(quán)代表：簽訂時(shí)間：年 月日
醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇十六
賠償請(qǐng)求人：**市**實(shí)業(yè)有限公司
住所：**市站前路炮灣山
法定代表人：宋** 職務(wù)：總經(jīng)理
被請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：**市國土局
住所：**市岳陽大道
法定代表人**職務(wù)：局長
申請(qǐng)賠償?shù)氖聦?shí)經(jīng)過：
上訪維權(quán)，造成賠償請(qǐng)求人人身和財(cái)產(chǎn)巨大損害，特依法申請(qǐng)國家賠償。
賠償請(qǐng)求的具體內(nèi)容：
1、賠償賠償請(qǐng)求人因十年房、地分離導(dǎo)致應(yīng)收200多萬的款項(xiàng)不能收回而借貸還債產(chǎn)生的利息131萬元。
2、賠償賠償請(qǐng)求人因長期上訪維權(quán)而產(chǎn)生的誤工、交通的等費(fèi)用10萬元。
申請(qǐng)賠償?shù)睦碛珊透鶕?jù)：
賠償請(qǐng)求人于1996年與岳陽市勞動(dòng)局鍋檢所簽訂了一份土地轉(zhuǎn)讓合同，
以110萬元購買鍋檢所位于岳陽市站前西路炮灣山5.12畝土地，在合同義務(wù)履行完之后湘柳公司對(duì)該地進(jìn)行房地產(chǎn)開發(fā)，建成了建筑面積8000多平方米的三棟住宅樓。1998年12月，已從湘柳公司退股的岳陽市構(gòu)筑建設(shè)總公司狀告岳陽市政府及開發(fā)區(qū)國土處，湘柳公司作為第三人土地行政侵權(quán)，要求重新確權(quán)給構(gòu)建公司，并要求賠償十萬元。案件經(jīng)過岳陽市中級(jí)人民法院、湖南省高級(jí)人民法院兩級(jí)法院四次審理，20xx年十一月十二日湖南省高院（20xx）湘法行再字第3號(hào)終審判決確認(rèn)岳陽市人民政府委托國土管理處于1997年向湘柳公司填發(fā)的“岳市國用（1997）字第k057號(hào)《國有土地使用權(quán)證》程序違法，予以撤銷。并且判決國土管理處、岳陽市人民政府依照法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定，重新辦理爭議地國有土地使用權(quán)證。然而，岳陽市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)國土分局在省高院再審尚未結(jié)案的情況下于20xx年元月將該宗土地使用權(quán)證違法發(fā)給了對(duì)該宗土地沒有實(shí)體權(quán)利的岳陽市構(gòu)筑建設(shè)總公司，導(dǎo)致湘柳公司房、地長期分離。從20xx到20xx年的十年時(shí)間里，國土局罔顧該宗土地使用權(quán)屬于賠償申請(qǐng)人的事實(shí)，不聽市委、市政府多位領(lǐng)導(dǎo)發(fā)證給湘柳公司的批示，提出增加土地出讓金、發(fā)放土地使用權(quán)證后賠償申請(qǐng)人不得再向國土局提出其他要求的承諾等非法要求，既不撤銷構(gòu)建公司該宗土地的使用權(quán)證也不發(fā)證給湘柳公司。因湘柳公司沒有土地證，產(chǎn)權(quán)不能到戶，股東住戶都賴賬，導(dǎo)致200多萬的債務(wù)無法了結(jié)。我作為公司法人代表，只能借貸還債。同時(shí)堅(jiān)持維權(quán)，申請(qǐng)國土局發(fā)證。
《中華人民共和國國家賠償法》第四條、第六條、第七條、第九條、第十二條、第三十六條第（八）項(xiàng)。依法提出賠償申請(qǐng)，請(qǐng)賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在法定的期限內(nèi)作出賠償。
此致
岳陽市國土資源局經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)分局
附：1、土地使用權(quán)證
貸款、借款文件
上訪的花費(fèi)
賠償請(qǐng)求人： 20xx年3月 日
《國家賠償法》相關(guān)法條
第四條 行政機(jī)關(guān)及其工作人員在行使行政職權(quán)時(shí)有下列侵犯財(cái)產(chǎn)權(quán)情形之一的，受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利：
（一）違法實(shí)施罰款、吊銷許可證和執(zhí)照、責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)、沒收財(cái)物等行政處罰的；
（二）違法對(duì)財(cái)產(chǎn)采取查封、扣押、凍結(jié)等行政強(qiáng)制措施的；
（三）違法征收、征用財(cái)產(chǎn)的；
（四）造成財(cái)產(chǎn)損害的其他違法行為。
第六條 受害的公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。
受害的公民死亡，其繼承人和其他有扶養(yǎng)關(guān)系的親屬有權(quán)要求賠償。
受害的法人或者其他組織終止的，其權(quán)利承受人有權(quán)要求賠償。
第七條 行政機(jī)關(guān)及其工作人員行使行政職權(quán)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，該行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。
兩個(gè)以上行政機(jī)關(guān)共同行使行政職權(quán)時(shí)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，共同行使行政職權(quán)的行政機(jī)關(guān)為共同賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。
法律、法規(guī)授權(quán)的組織在行使授予的行政權(quán)力時(shí)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，被授權(quán)的組織為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。
受行政機(jī)關(guān)委托的組織或者個(gè)人在行使受委托的行政權(quán)力時(shí)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，委托的行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)被撤銷的，繼續(xù)行使其職權(quán)的行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)；沒有繼續(xù)行使其職權(quán)的行政機(jī)關(guān)的，撤銷該賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。
第九條 賠償義務(wù)機(jī)關(guān)有本法第三條、第四條規(guī)定情形之一的，應(yīng)當(dāng)給予賠償。
賠償請(qǐng)求人要求賠償，應(yīng)當(dāng)先向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)提出，也可以在申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟時(shí)一并提出。
第十二條 要求賠償應(yīng)當(dāng)遞交申請(qǐng)書，申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：
（二）具體的要求、事實(shí)根據(jù)和理由；
（三）申請(qǐng)的年、月、日。
賠償請(qǐng)求人書寫申請(qǐng)書確有困難的，可以委托他人代書；也可以口頭申請(qǐng)，由賠償義務(wù)機(jī)關(guān)記入筆錄。
賠償請(qǐng)求人不是受害人本人的，應(yīng)當(dāng)說明與受害人的關(guān)系，并提供相應(yīng)證明。 賠償請(qǐng)求人當(dāng)面遞交申請(qǐng)書的，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)當(dāng)場出具加蓋本行政機(jī)關(guān)專用印章并注明收訖日期的書面憑證。申請(qǐng)材料不齊全的，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)當(dāng)場或者在五日內(nèi)一次性告知賠償請(qǐng)求人需要補(bǔ)正的全部內(nèi)容。
賠償?shù)捻?xiàng)目的法條：
第三十二條 國家賠償以支付賠償金為主要方式。
能夠返還財(cái)產(chǎn)或者恢復(fù)原狀的，予以返還財(cái)產(chǎn)或者恢復(fù)原狀。
第三十三條 侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計(jì)算。
第三十四條 侵犯公民生命健康權(quán)的，賠償金按照下列規(guī)定計(jì)算：
（三）造成死亡的，應(yīng)當(dāng)支付死亡賠償金、喪葬費(fèi)，總額為國家上年度職工年平均工資的二十倍。對(duì)死者生前扶養(yǎng)的無勞動(dòng)能力的人，還應(yīng)當(dāng)支付生活費(fèi)。
前款第二項(xiàng)、第三項(xiàng)規(guī)定的生活費(fèi)的發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，參照當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。被扶養(yǎng)的人是未成年人的，生活費(fèi)給付至十八周歲止；其他無勞動(dòng)能力的人，生活費(fèi)給付至死亡時(shí)止。
第三十五條 有本法第三條或者第十七條規(guī)定情形之一，致人精神損害的，應(yīng)當(dāng)在侵權(quán)行為影響的范圍內(nèi)，為受害人消除影響，恢復(fù)名譽(yù)，賠禮道歉；造成嚴(yán)重后果的.，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的精神損害撫慰金。
第三十六條 侵犯公民、法人和其他組織的財(cái)產(chǎn)權(quán)造成損害的，按照下列規(guī)定處理：
（一）處罰款、罰金、追繳、沒收財(cái)產(chǎn)或者違法征收、征用財(cái)產(chǎn)的，返還財(cái)產(chǎn)；
（四）應(yīng)當(dāng)返還的財(cái)產(chǎn)滅失的，給付相應(yīng)的賠償金；
（八）對(duì)財(cái)產(chǎn)權(quán)造成其他損害的，按照直接損失給予賠償。
醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇十七
法定代表人：_____________
本申請(qǐng)人所屬（寫明船籍和船名），于______年______月______日______時(shí)______分在（寫明港口或海域名稱及其經(jīng)緯度）發(fā)生海損事故，給（寫明受損害方的國籍和名稱）造成重大經(jīng)濟(jì)損失。根據(jù)（援引海商法有關(guān)規(guī)定、國際慣例或司法解釋）的規(guī)定，特提出限制賠償責(zé)任的申請(qǐng)如下：
（寫明請(qǐng)求限制責(zé)任的債權(quán)種類、金額和責(zé)任限制總額等）
此致
中華人民共和國______海事法院
申請(qǐng)人：_______（公章）
_____年______月______日
附：（寫明享有責(zé)任限制權(quán)的證明材料）
海損事故責(zé)任限制申請(qǐng)書格式
申請(qǐng)人：單位名稱、國籍、地址
法定代表人：姓名、職務(wù)
此致
____________海事法院
申請(qǐng)人：（公章）
法定代表人：
日期：
醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇十八
xx有限公司：
本人是貴公司倉庫部的調(diào)料員xx，本人在貴公司工作期間，于________年____月____日3點(diǎn)多左右，為了搶救本廠的一箱電器不受貨梯壓壞，反而把自己雙手的手掌都砸碎了（這一部分要具體的寫出地點(diǎn)和事情的經(jīng)過），本廠員工（姓名）馬上把我送進(jìn)了順德區(qū)和平創(chuàng)傷醫(yī)院，因搶救及時(shí)，雙手掌保住了，但（這里要具體描述工傷造成的.身體結(jié)果損傷情況，再寫造成的對(duì)生話的影響，最后寫對(duì)身心的影響。）留下了很大的后遺癥，給我今后的生活帶來了很多的痛苦，工作帶來了嚴(yán)重的不便。至今雙手功能還沒有完全恢復(fù)正常，左手因傷到神經(jīng)，手腕骨斷，導(dǎo)致手掌手指麻痹，沒力，每當(dāng)手腕一用力，會(huì)痛。右手情況較嚴(yán)重，因拇指被砸斷，手背斷了三根骨頭，導(dǎo)致現(xiàn)在大拇指不能彎曲，其他手指不靈活，活動(dòng)不方便，右手手指不能夠合攏。每當(dāng)下雨天或天氣稍微涼的時(shí)候，手指會(huì)輕微刺痛。
貴公司應(yīng)給予合理賠償?，F(xiàn)本人提出如下賠償方案。
現(xiàn)金賠償方案：
1、住院治療和出院后門診治療費(fèi)用共元
2、工傷期間的基本工資元
3、住院期間家屬的陪護(hù)費(fèi)和相應(yīng)的交通費(fèi)共元
4、營養(yǎng)費(fèi)元
5、精神損失費(fèi)元
請(qǐng)貴公司7天內(nèi)給我一個(gè)合理的答復(fù)。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)時(shí)間
醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇十九
申請(qǐng)人：李_______，男，_____歲，漢族，______省_____市人，住_____省_____市______鎮(zhèn)。
委托代理人：寧_____(李_____之妻)，52歲，漢族，無業(yè)，______省______市人，住址同李_______ 。
委托代理人：李_______(李_____之子)，29歲，漢族，_____省_______市人，現(xiàn)在中國人民解放軍_______部隊(duì)后勤服役。
被請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：_____市公安局______分局。
法定代表人：姜______，_______市公安局______分局局長。
委托代表人：王______，_______市公安局______分局干部。
委托代理人：張______，_______市公安局______分局干部。
賠償請(qǐng)求人李______因________市公安局______分局違法使用武器、警械一案，特向______市公安局______分局申請(qǐng)國家賠償。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
請(qǐng)求宣武分局賠償：
1．已發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)元、今后治療費(fèi)10萬元；
2．護(hù)理費(fèi)每日1125元及用于治療、訴訟所花費(fèi)的車船費(fèi)元；
3．誤工損失費(fèi)元；
4．殘疾賠償金元；
5．精神損失費(fèi)10萬元。
申請(qǐng)理由：
______年______月_____日凌晨2時(shí)許，_____市公安局_____分局_____派出所民警在____市______區(qū)______旅館執(zhí)行任務(wù)時(shí)，誤將申請(qǐng)人當(dāng)成犯罪嫌疑人，用槍托擊打申請(qǐng)人的頭部，致申請(qǐng)人當(dāng)場暈倒。申請(qǐng)人事后到_______科大學(xué)_______醫(yī)院、______醫(yī)院以及_______省______市中心醫(yī)院進(jìn)行檢查，經(jīng)過ct檢查、腦電圖檢查，診斷為神經(jīng)癥、癲癇病，需要住院治療。申請(qǐng)人所疾病系由于_____市______分局民警擊打頭部外傷所引起，故______市公安局______分局應(yīng)賠償申請(qǐng)人由此所遭受的損失。
此致
_____市公安局____分局
申請(qǐng)人：李____________ ______年______月_____日
附：1.______醫(yī)科大學(xué)_______醫(yī)院門診病歷手冊(cè)、ct檢查報(bào)告單；
2．______醫(yī)院腦電圖報(bào)告單；
3．____省____市中心醫(yī)院醫(yī)療手冊(cè)；
醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇一
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
一、請(qǐng)求對(duì)__________醫(yī)院醫(yī)療過錯(cuò)進(jìn)行鑒定;
二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定;
三、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療康復(fù)所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。
_____________年_____月_____日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。)
今為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，特請(qǐng)求人民法院委托司法鑒定，請(qǐng)予批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
日期：
醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇二
申請(qǐng)人 王巧蓮 出生日期 1951年7月16日
民 族 漢 身份證號(hào) ***788 住 址 虞城縣古王集鄉(xiāng)李大夫莊村
被申請(qǐng)人 商丘市第一人民醫(yī)院 法定代表人
事實(shí)與理由：
一、事情經(jīng)過
2015年10月14日上午10點(diǎn)，申請(qǐng)人王巧蓮在路上因騎車不慎摔傷，導(dǎo)致左側(cè)鎖骨骨折，雙腿大面積擦傷，右腳有一約5-6厘米長2-3厘米深的傷口。于上午11點(diǎn)50分到達(dá)商丘市一人民醫(yī)院急診科就診，經(jīng)急診醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)縫合，于下午3點(diǎn)左右轉(zhuǎn)入骨二病區(qū)，于16日上午進(jìn)行鎖骨固定手術(shù)，19日經(jīng)醫(yī)生同意后出院，回家約一周后感到身體不適，26日出現(xiàn)全身乏力、咀嚼無力、抽筋等癥狀，于29日下午經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院傳染科確診為破傷風(fēng)，后轉(zhuǎn)入商丘市第一人民醫(yī)院分院，在分院治療5日后，出現(xiàn)左腿疼痛、腫脹，經(jīng)醫(yī)生診斷為左腿深靜脈血栓，后轉(zhuǎn)入市第一人民醫(yī)院中醫(yī)外科治療。
二、院方存在問題
1、關(guān)于破傷風(fēng)。
第一，破傷風(fēng)疫苗注射應(yīng)在首診時(shí)注射。當(dāng)時(shí)急診醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)、縫合、包扎，傷口的情況只有急診醫(yī)生了解，按照操作規(guī)程清創(chuàng)、縫合后應(yīng)根據(jù)傷口情況立即判斷是否注射破傷風(fēng)疫苗，我母親的傷口深且污染嚴(yán)重（傷口內(nèi)有泥土及雜草），完全符合注射破傷風(fēng)疫苗的要求，按照預(yù)防破傷風(fēng)的原則應(yīng)盡快，一般在門、急診處理傷口后立即注射。從查閱相關(guān)資料來看，當(dāng)前絕大多數(shù)的醫(yī)院門、急診對(duì)開放性創(chuàng)傷的處理，注射破傷風(fēng)類的疫苗已成為一項(xiàng)常規(guī)。按照首診負(fù)責(zé)制，無論什么原因，處置破傷風(fēng)的措施都應(yīng)在急診病歷上反映出來。
第二，院方解釋對(duì)破傷風(fēng)是我們沒有住急診外科。破傷風(fēng)疫苗注射與入住科室沒有任何關(guān)系，疫苗注射按照常規(guī)應(yīng)在門、急診注射。關(guān)于入住科室，在這里說一個(gè)細(xì)節(jié)問題，當(dāng)時(shí)急診醫(yī)生在申請(qǐng)人的兒子去辦理住院手續(xù)時(shí)，電話聯(lián)系申請(qǐng)人的兒子（有通話記錄），急診醫(yī)生問：你辦理好住院手續(xù)嗎？申請(qǐng)人的兒子說：還沒有，我正在排隊(duì)。醫(yī)生說：你母親的骨折手術(shù)近日排不上，最快也得一星期以后，你考慮一下怎么辦？當(dāng)時(shí)申請(qǐng)人的兒子考慮：一星期后做骨折手術(shù)肯定不行，我母親也承受不了這樣的痛苦。于是申請(qǐng)人的兒子返回急診找醫(yī)生商量怎么辦，看看能轉(zhuǎn)到骨科進(jìn)行骨折手術(shù)。上述說明急診醫(yī)生知道病人在哪兒，也能聯(lián)系到病人家屬，病人從首診到出院一直在市第一人民醫(yī)院治療，沒有離開醫(yī)院，醫(yī)生的責(zé)任心哪去了，只能說醫(yī)生從開始就沒有處置破傷風(fēng)的意識(shí)，從而導(dǎo)致申請(qǐng)人感染破傷風(fēng)。上述種種原因表明，院方應(yīng)對(duì)破傷風(fēng)負(fù)全部責(zé)任。
2、關(guān)于深靜脈血栓。深靜脈血栓形成經(jīng)常發(fā)生于手術(shù)后、骨折術(shù)后、術(shù)后靜臥等。一是申請(qǐng)人骨折術(shù)后，院方?jīng)]有采取任何預(yù)防血栓的措施；二是破傷風(fēng)發(fā)病造成術(shù)后靜臥，也是血栓形成的一個(gè)原因，兩者疊加效應(yīng)是深靜脈血栓形成的主要原因。如沒有破傷風(fēng)，申請(qǐng)人也不會(huì)長期靜臥，申請(qǐng)人患深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低很多，如果院方采取預(yù)防血栓措施，申請(qǐng)人患深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)降低很多。上述兩個(gè)原因，院方均存在過錯(cuò)，所以院方應(yīng)對(duì)深靜脈血栓負(fù)主要責(zé)任。
醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇三
乙方(患方) 身份證號(hào) 住址
患者基本情況
患者于 年 月 日因“ ”到甲方看病，甲方以“ ”收治入院 。
甲乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《民法典》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，雙方就該爭議自愿達(dá)成如下補(bǔ)償協(xié)議：
一、甲方同意乙方要求，不通過醫(yī)療事故鑒定明確爭議原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。
二、甲方同意乙方要求，一次性補(bǔ)償乙方各類費(fèi)用共計(jì)人民幣*元。該補(bǔ)償費(fèi)包括但不限于根據(jù)我國現(xiàn)有法律甲方可能應(yīng)向乙方支付的下述全部費(fèi)用，乙方已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金等費(fèi)用。
三、補(bǔ)償款支付時(shí)間及方式，甲方在年 月 日前以現(xiàn)金方式一次性付清。乙方在收到甲方補(bǔ)償款后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。
四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
五、甲、乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方在見證人在場見證下充分協(xié)商的結(jié)果。在此過程中，不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。
六、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，兩份協(xié)議書具有同等法律效力。
甲方：乙方：
見證人:
年 月 日
醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇四
醫(yī)療糾紛司法鑒定在現(xiàn)代社會(huì)，醫(yī)療糾紛不斷，醫(yī)患關(guān)系緊張，如何處理好醫(yī)患糾紛。如何打贏醫(yī)療官司。如何最大限度的保護(hù)患者的合法權(quán)益。是醫(yī)療律師不得不面對(duì)、不得不解決的問題，醫(yī)療糾紛司法鑒定。
醫(yī)療糾紛不僅涉及到法律知識(shí)、醫(yī)學(xué)知識(shí)，還涉及到司法鑒定知識(shí)。律師不是醫(yī)生，關(guān)于專業(yè)性極強(qiáng)的醫(yī)療糾紛訴訟案件，筆者認(rèn)為能否勝訴，關(guān)鍵在于司法鑒定。
從患者就診開始，患者與醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系就成立了?；颊咦鳛橄M(fèi)者，同意的是醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院有義務(wù)保障患者的生命權(quán)、健康權(quán)與知情權(quán)，患者有義務(wù)配合醫(yī)院的醫(yī)療工作，不得隱瞞病情，不得虛假陳述，不得拒絕治療。
在整個(gè)醫(yī)療過程中（包含但不限于搶救、診斷、手術(shù)、護(hù)理與康復(fù)過程等），由于患者處于劣勢(shì)地位，加上對(duì)醫(yī)療知識(shí)的欠缺，很難對(duì)自己的病情做出正確的推斷。而且，醫(yī)療行為存在著巨大的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院在醫(yī)療過程中，可能違反醫(yī)療常規(guī)，如患者被沒有醫(yī)師資格的人搶救、診斷與醫(yī)療;患者被錯(cuò)診、漏診與誤診;患者被錯(cuò)誤的施行手術(shù)、護(hù)理與用藥;患者在不知情的情況下消費(fèi)高額醫(yī)療費(fèi)用等等，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛劍拔弩張。
者是否構(gòu)成殘疾。構(gòu)成殘疾的程度。是否需要護(hù)理依靠。需要護(hù)理依靠的時(shí)間。是否需要二次手術(shù)。二次手術(shù)的費(fèi)用。醫(yī)院的醫(yī)療行為與患者的原發(fā)性疾病是否有因果關(guān)系。醫(yī)療費(fèi)用是否合理。醫(yī)療處置是否得當(dāng)。......這些問題是醫(yī)療糾紛中經(jīng)常遇到的問題，也是醫(yī)患雙方爭議的焦點(diǎn)，筆者作為長期從事醫(yī)療糾紛訴訟與司法鑒定代理的律師，拋磚引玉，談?wù)勧t(yī)療糾紛中司法鑒定的種類及注意事項(xiàng)。
一、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
患者及其家屬認(rèn)為醫(yī)院的醫(yī)療行為構(gòu)成醫(yī)療事故的，能夠向醫(yī)院住所地的醫(yī)學(xué)會(huì)申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)首次鑒定，通常是區(qū)（縣、縣級(jí)市）級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)。假如患者病情嚴(yán)重，影響惡劣的，能夠向省（自治區(qū)、直轄市）級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)申請(qǐng)首次鑒定。
患者或者醫(yī)院對(duì)首次鑒定不服的，能夠在一定的期限內(nèi)，向上一級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)申請(qǐng)?jiān)俅舞b定，再次鑒定具有最終的鑒定效力，患者與醫(yī)院不能申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。
在北京地區(qū)，首次鑒定的費(fèi)用是3000元，再次鑒定的費(fèi)用是3500元，由申請(qǐng)鑒定的一方墊付，由敗訴方承擔(dān)。
科學(xué)性、權(quán)威性很難令人信服。
由于患者與律師缺乏必要的醫(yī)學(xué)知識(shí)，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定“難于上青天”。即使構(gòu)成醫(yī)療事故的，根據(jù)國務(wù)院制定的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》索賠，當(dāng)事人也往往是“賠了夫人又折兵”，導(dǎo)致患者雪上加霜、身心憔悴，司法鑒定《醫(yī)療糾紛司法鑒定》。
在北京地區(qū)，更多的患者與律師選擇了國家司-法-部與xx省司法局公告在冊(cè)的、有鑒定資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)，做醫(yī)療過錯(cuò)鑒定。
二、醫(yī)療過錯(cuò)鑒定
醫(yī)療過錯(cuò)鑒定是最近幾年出現(xiàn)的一種新的司法鑒定類型，是對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的必要補(bǔ)充與合理監(jiān)督?；颊吣軌虿唤?jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定而逕行選擇醫(yī)療過錯(cuò)鑒定，或者者對(duì)不構(gòu)成醫(yī)療事故，無法參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》進(jìn)行索賠，但醫(yī)院確實(shí)存在醫(yī)療過失的情形，患者選擇醫(yī)療過錯(cuò)鑒定是一種明智的舉措。
這樣以來，患者做醫(yī)療過錯(cuò)鑒定有更大的把握與選擇余地，;不像申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，患者只有抽簽的權(quán)利，沒有其他選擇的機(jī)會(huì)，而且醫(yī)學(xué)會(huì)的專家“神龍見首不見尾”，讓患者感受到自己花了鑒定費(fèi)，專家卻在“幫醫(yī)院說話”。
北京地區(qū)能做醫(yī)療過錯(cuò)鑒定的司法鑒定機(jī)構(gòu)只有四五家，收費(fèi)通常在6000元左右，基本上只同意法院與律師所的委托。
筆者認(rèn)為，患者認(rèn)為醫(yī)院的醫(yī)療行為構(gòu)成醫(yī)療事故或者存在
醫(yī)療過錯(cuò)的，直接起訴到法院，然后原被告雙方在法院的主持下共同委托醫(yī)學(xué)會(huì)做醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，或者委托有鑒定資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)做醫(yī)療過錯(cuò)鑒定，并不可取，是一種極其冒險(xiǎn)的做法，極有可能加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與敗訴風(fēng)險(xiǎn)。
筆者認(rèn)為，比較可行的做法是，律師在同意委托后，應(yīng)當(dāng)向法醫(yī)咨詢做醫(yī)療事故或者醫(yī)療過錯(cuò)鑒定的可行性。假如法醫(yī)根據(jù)患者的活動(dòng)受限情況與患者提供的診斷證明書、病例復(fù)印件與片子（如x光片、ct片），認(rèn)為構(gòu)成醫(yī)療事故或者醫(yī)療過錯(cuò)的，律師能夠?qū)Ρ取夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》與《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定，計(jì)算一下是醫(yī)療事故賠償?shù)亩?，還是醫(yī)療過錯(cuò)賠償?shù)亩唷?BR> 假如醫(yī)療事故賠償?shù)亩?，律師能夠積極準(zhǔn)備醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;假如醫(yī)療過錯(cuò)賠償?shù)亩?，代理人能夠?dòng)員患者做醫(yī)療過錯(cuò)鑒定。
作為律師一定要選好案由，比如。人身損害賠償糾紛、醫(yī)療事故損害賠償糾紛、醫(yī)療服務(wù)合同糾紛與醫(yī)療過錯(cuò)損害賠償糾紛等。
三、傷殘程度鑒定
有的患者由于醫(yī)院的醫(yī)療過失行為，導(dǎo)致肢體或者某種器官被截肢或者摘除，或者盡管沒有被截肢或者摘除，但是存在著一定程度的功能障礙。
在這種情況下，律師應(yīng)建議患者在做醫(yī)療過錯(cuò)鑒定的同時(shí)，要求司法鑒定機(jī)構(gòu)做傷殘程度鑒定。
關(guān)于醫(yī)療過錯(cuò)鑒定成立的，患者確實(shí)構(gòu)成殘疾的，做傷殘程度鑒定對(duì)最大程度的保護(hù)患者的合法權(quán)益至關(guān)重要。假如定上殘，就能夠?yàn)榛颊咧鲝垈麣堎r償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)（通常是指具有撫養(yǎng)關(guān)系的父母、子女）、誤工費(fèi)（假如能夠定殘的話，誤工費(fèi)能夠計(jì)算到定殘之日前一天）與必要的精神損害撫慰金。
假如定不上殘，則這些項(xiàng)目的賠償則無從談起。
傷殘分為十個(gè)等級(jí)，一級(jí)最重（植物人狀態(tài)），賠償系數(shù)為100%;十級(jí)最輕，賠償系數(shù)為10%。
假如患者是城鎮(zhèn)居民，北京地區(qū)2006年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入是19978元，按照十級(jí)傷殘計(jì)算，患者的傷殘賠償金是：20年x19978元x10%==39956元。
假如患者是農(nóng)村居民，北京地區(qū)2006年農(nóng)村居民人均純收入是8620元，按照十級(jí)傷殘計(jì)算，患者的傷殘賠償金是：20年x8620元x10%==17240元。
醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇五
甲方：
乙方：
乙方x之妻x于x年x月x日因患“__、__”等病在x縣醫(yī)院外二科住院治療，并行膽囊切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)。術(shù)后因病情變化轉(zhuǎn)至x市人民醫(yī)院普外科住院治療，因無錢支付醫(yī)藥費(fèi)而自行出院，再次入住x縣醫(yī)院。由于病情危重，搶救無效于x年x月x日死亡。死者丈夫x及眾親屬以x死亡系x縣醫(yī)院“醫(yī)療事故”為由，糾集數(shù)十人，多次在縣醫(yī)院鬧事，嚴(yán)重干擾了醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序，使醫(yī)務(wù)人員無法靜心工作。3月31日上午，x等人又到縣委上訪，要求解決賠償或者救助問題。
4月1日下午，縣委書記召集縣委常委、政法委書記，縣委常委、宣傳部長x，縣法院院長x，縣檢察院檢察長x，縣公安局局長x以及縣衛(wèi)生局、縣醫(yī)院負(fù)責(zé)人，在縣信訪局接訪了劉x等人。經(jīng)書記主持的信訪聯(lián)席會(huì)議決定：鑒于劉x家庭經(jīng)濟(jì)非常困難，本人年事已高，突然喪妻，兒子單身，本人生活無依托，且一家人未參加新農(nóng)合，巨額醫(yī)藥費(fèi)無力自付等實(shí)際情況。責(zé)成縣衛(wèi)生局會(huì)同x鎮(zhèn)人民政府一次性為劉x解決救助問題，并要求甲、乙雙方盡快協(xié)商解決糾紛。在甲方主張通過依法鑒定解決的情況下，經(jīng)征求乙方意見，同意協(xié)商解決問題。為此，經(jīng)甲乙雙方平等、自愿協(xié)商，就處理馬x因病在甲方醫(yī)院就醫(yī)與甲方發(fā)生的糾紛達(dá)成如下協(xié)議：
1、甲方免除死者在該院第一次住院時(shí)已交納醫(yī)療費(fèi)用_______元;免除第二次拖欠的醫(yī)療費(fèi)用_______元。甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日將免除的上述_______元退還給乙方。
2、甲方協(xié)調(diào)有關(guān)部門一次性付給乙方醫(yī)療困難救助_______元整。待乙方將死者安葬后一次性付給乙方。
3、自本協(xié)議簽訂之日起，乙方須在三天之內(nèi)自行將馬x尸體從太平間移走，自行安葬。若逾期不移走尸體，乙方同意甲方通過有關(guān)部門將尸體交殯儀館處理。
4、乙方確認(rèn)馬x的死因系疾病本身發(fā)展變化所致，甲方在治療過程中不存在任何過錯(cuò)，甲方無醫(yī)療損害責(zé)任，不構(gòu)成醫(yī)療事故。甲方按本協(xié)議第1條約定免除乙方醫(yī)療費(fèi)，且在協(xié)調(diào)給付乙方大病救助款后，乙方不得就此糾紛再以任何理由通過任何訴訟和非訴訟途徑，要求甲方承擔(dān)任何費(fèi)用和賠償。乙方自愿放棄通過醫(yī)學(xué)鑒定、司法訴訟及其他任何渠道就馬x死亡事宜追究甲方醫(yī)院及當(dāng)事人的一切責(zé)任。
5、甲方協(xié)調(diào)x鎮(zhèn)政府給予乙方劉德明及其一個(gè)兒子享受農(nóng)村低保待遇，并給予指導(dǎo)、幫助劉x辦理農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)、新農(nóng)合手續(xù)。
6、本協(xié)議為甲、乙雙方就醫(yī)療糾紛的最終處理協(xié)議，雙方應(yīng)共同遵守，不得反悔。若乙方反悔，應(yīng)將其依據(jù)本協(xié)議獲得的大病救助款全部返還給甲方，并須向甲方支付被免除的全部醫(yī)療費(fèi)。
7、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日生效，本協(xié)議一式四份，甲、乙雙方、縣衛(wèi)生局、x鎮(zhèn)政府各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方(簽字蓋章)：代表人：
乙方(簽字)：
參與部門單位代表(簽字)：
乙方親屬(簽字)
二0__年x月x日
醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇六
被申請(qǐng)人
事實(shí)與理由：
一、事情經(jīng)過
20xx年10月14日上午10點(diǎn)，申請(qǐng)人王巧蓮在路上因騎車不慎摔傷，導(dǎo)致左側(cè)鎖骨骨折，雙腿大面積擦傷，右腳有一約5-6厘米長2-3厘米深的傷口。于上午11點(diǎn)50分到達(dá)商丘市一人民醫(yī)院急診科就診，經(jīng)急診醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)縫合，于下午3點(diǎn)左右轉(zhuǎn)入骨二病區(qū)，于16日上午進(jìn)行鎖骨固定手術(shù)，19日經(jīng)醫(yī)生同意后出院，回家約一周后感到身體不適，26日出現(xiàn)全身乏力、咀嚼無力、抽筋等癥狀，于29日下午經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院傳染科確診為破傷風(fēng)，后轉(zhuǎn)入商丘市第一人民醫(yī)院分院，在分院治療5日后，出現(xiàn)左腿疼痛、腫脹，經(jīng)醫(yī)生診斷為左腿深靜脈血栓，后轉(zhuǎn)入市第一人民醫(yī)院中醫(yī)外科治療。
二、院方存在問題
1、關(guān)于破傷風(fēng)。
第一，破傷風(fēng)疫苗注射應(yīng)在首診時(shí)注射。當(dāng)時(shí)急診醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)、縫合、包扎，傷口的情況只有急診醫(yī)生了解，按照操作規(guī)程清創(chuàng)、縫合后應(yīng)根據(jù)傷口情況立即判斷是否注射破傷風(fēng)疫苗，我母親的傷口深且污染嚴(yán)重（傷口內(nèi)有泥土及雜草），完全符合注射破傷風(fēng)疫苗的要求，按照預(yù)防破傷風(fēng)的原則應(yīng)盡快，一般在門、急診處理傷口后立即注射。從查閱相關(guān)資料來看，當(dāng)前絕大多數(shù)的醫(yī)院門、急診對(duì)開放性創(chuàng)傷的處理，注射破傷風(fēng)類的疫苗已成為一項(xiàng)常規(guī)。按照首診負(fù)責(zé)制，無論什么原因，處置破傷風(fēng)的措施都應(yīng)在急診病歷上反映出來。
第二，院方解釋對(duì)破傷風(fēng)是我們沒有住急診外科。破傷風(fēng)疫苗注射與入住科室沒有任何關(guān)系，疫苗注射按照常規(guī)應(yīng)在門、急診注射。關(guān)于入住科室，在這里說一個(gè)細(xì)節(jié)問題，當(dāng)時(shí)急診醫(yī)生在申請(qǐng)人的兒子去辦理住院手續(xù)時(shí)，電話聯(lián)系申請(qǐng)人的兒子（有通話記錄），急診醫(yī)生問：你辦理好住院手續(xù)嗎？申請(qǐng)人的兒子說：還沒有，我正在排隊(duì)。醫(yī)生說：你母親的骨折手術(shù)近日排不上，最快也得一星期以后，你考慮一下怎么辦？當(dāng)時(shí)申請(qǐng)人的兒子考慮：一星期后做骨折手術(shù)肯定不行，我母親也承受不了這樣的痛苦。于是申請(qǐng)人的`兒子返回急診找醫(yī)生商量怎么辦，看看能轉(zhuǎn)到骨科進(jìn)行骨折手術(shù)。上述說明急診醫(yī)生知道病人在哪兒，也能聯(lián)系到病人家屬，病人從首診到出院一直在市第一人民醫(yī)院治療，沒有離開醫(yī)院，醫(yī)生的責(zé)任心哪去了，只能說醫(yī)生從開始就沒有處置破傷風(fēng)的意識(shí)，從而導(dǎo)致申請(qǐng)人感染破傷風(fēng)。上述種種原因表明，院方應(yīng)對(duì)破傷風(fēng)負(fù)全部責(zé)任。
2、關(guān)于深靜脈血栓。深靜脈血栓形成經(jīng)常發(fā)生于手術(shù)后、骨折術(shù)后、術(shù)后靜臥等。一是申請(qǐng)人骨折術(shù)后，院方?jīng)]有采取任何預(yù)防血栓的措施；二是破傷風(fēng)發(fā)病造成術(shù)后靜臥，也是血栓形成的一個(gè)原因，兩者疊加效應(yīng)是深靜脈血栓形成的主要原因。如沒有破傷風(fēng)，申請(qǐng)人也不會(huì)長期靜臥，申請(qǐng)人患深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低很多，如果院方采取預(yù)防血栓措施，申請(qǐng)人患深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)降低很多。上述兩個(gè)原因，院方均存在過錯(cuò)，所以院方應(yīng)對(duì)深靜脈血栓負(fù)主要責(zé)任。
治療不當(dāng)或者其他嚴(yán)重違法醫(yī)療規(guī)程的行為，給患者及家人的身體、精神、經(jīng)濟(jì)上造成極大傷害。
最后，我想大家對(duì)破傷風(fēng)的危害和產(chǎn)生的后果應(yīng)該十分清楚，可以想到申請(qǐng)人所承受的痛苦，大家也應(yīng)該明白，身體和精神上受到的傷害是無法彌補(bǔ)的，也是不可逆的，希望各位領(lǐng)導(dǎo)和院方能站在患者的角度來考慮，充分考慮患者所承受的痛苦，給我們一個(gè)公平、公正的說法及我們合理的答復(fù)！
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求商丘市醫(yī)患糾紛調(diào)處中心調(diào)處申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的醫(yī)患糾紛。
二、要求被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人各種損失108397.65元。
申請(qǐng)人：
______年______月______日
醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇七
甲方：__縣人民醫(yī)院，法定代表人：___。
乙方：___，男，漢族，_歲，__縣__鎮(zhèn)__村村民。
乙方_之妻_于_年_月_日因患“______、___”等病在_縣醫(yī)院外二科住院治療，并行膽囊切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)。術(shù)后因病情變化轉(zhuǎn)至_市人民醫(yī)院普外科住院治療，因無錢支付醫(yī)藥費(fèi)而自行出院，再次入住_縣醫(yī)院。由于病情危重，搶救無效于_年_月_日死亡。死者丈夫_及眾親屬以_死亡系_縣醫(yī)院“醫(yī)療事故”為由，糾集數(shù)十人，多次在縣醫(yī)院鬧事，嚴(yán)重干擾了醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序，使醫(yī)務(wù)人員無法靜心工作。3月31日上午，______等人又到縣委上訪，要求解決賠償或者救助問題。
4月1日下午，縣委書記_召集縣委常委、政法委書記_，縣委常委、宣傳部長_，縣法院院長_，縣檢察院檢察長_，縣公安局局長_以及縣衛(wèi)生局、縣醫(yī)院負(fù)責(zé)人，在縣信訪局接訪了劉_等人。經(jīng)_書記主持的信訪聯(lián)席會(huì)議決定：鑒于劉_家庭經(jīng)濟(jì)非常困難，本人年事已高，突然喪妻，兒子單身，本人生活無依托，且一家人未參加新農(nóng)合，巨額醫(yī)藥費(fèi)無力自付等實(shí)際情況。責(zé)成縣衛(wèi)生局會(huì)同_鎮(zhèn)人民政府一次性為劉_解決救助問題，并要求甲、乙雙方盡快協(xié)商解決糾紛。
在甲方主張通過依法鑒定解決的情況下，經(jīng)征求乙方意見，同意協(xié)商解決問題。為此，經(jīng)甲乙雙方平等、自愿協(xié)商，就處理馬_因病在甲方醫(yī)院就醫(yī)與甲方發(fā)生的糾紛達(dá)成如下協(xié)議：
甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日將免除的`上述______元退還給乙方。
2、甲方協(xié)調(diào)有關(guān)部門一次性付給乙方醫(yī)療困難救助______元整。待乙方將死者安葬后一次性付給乙方。
3、自本協(xié)議簽訂之日起，乙方須在三天之內(nèi)自行將______尸體從太平間移走，自行安葬。若逾期不移走尸體，乙方同意甲方通過有關(guān)部門將尸體交殯儀館處理。
4、乙方確認(rèn)______的死因系疾病本身發(fā)展變化所致，甲方在治療過程中不存在任何過錯(cuò)，甲方無醫(yī)療損害責(zé)任，不構(gòu)成醫(yī)療事故。甲方按本協(xié)議第1條約定免除乙方醫(yī)療費(fèi)，且在協(xié)調(diào)給付乙方大病救助款后，乙方不得就此糾紛再以任何理由通過任何訴訟和非訴訟途徑，要求甲方承擔(dān)任何費(fèi)用和賠償。乙方自愿放棄通過醫(yī)學(xué)鑒定、司法訴訟及其他任何渠道就馬_死亡事宜追究甲方醫(yī)院及當(dāng)事人的一切責(zé)任。
5、甲方協(xié)調(diào)_鎮(zhèn)政府給予乙方劉德明及其一個(gè)兒子享受農(nóng)村低保待遇，并給予指導(dǎo)、幫助劉_辦理農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)、新農(nóng)合手續(xù)。
6、本協(xié)議為甲、乙雙方就醫(yī)療糾紛的最終處理協(xié)議，雙方應(yīng)共同遵守，不得反悔。若乙方反悔，應(yīng)將其依據(jù)本協(xié)議獲得的大病救助款全部返還給甲方，并須向甲方支付被免除的全部醫(yī)療費(fèi)。
7、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日生效，本協(xié)議一式四份，甲、乙雙方、縣衛(wèi)生局、_鎮(zhèn)政府各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方(簽字蓋章)：______
代表人：______
乙方(簽字)：______
參與部門單位代表(簽字)：______
乙方親屬(簽字)：______
__年_月_日
醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇八
醫(yī)療糾紛賠償協(xié)議書怎么寫呢?下面我們就來看看相關(guān)的賠償協(xié)議書范文吧!
甲方：某xxxx醫(yī)院
乙方： ×××
鑒于患者×××曾于20××年×月×日至20××年×月× 日在甲方處治療， 甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決; 甲、乙雙方本著平等、 自愿、誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條 本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
某市20××年度職工平均工資： 元。
某市20××年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)： 元。
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金： 元。
第二條 賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)
第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后×日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的'款項(xiàng)。
第四條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條 本協(xié)議一式兩份， 甲、乙雙方各執(zhí)一份， 自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：北京×××醫(yī)院 乙方：
代表：
日期： 日期：
甲方：*****醫(yī)院
乙方：******(患者或其家屬)
鑒于患者**曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條 本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
******職工平均工資： 元
******城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)： 元
******城鎮(zhèn)居民最低生活保障金： 元
第二條 補(bǔ)償項(xiàng)目及計(jì)算方法
甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項(xiàng)：******
第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后*日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。
第四條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方以支付的全部款項(xiàng)，且不得已本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條 本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：
乙方：
代表：
日期： 日期：
甲方：_____________________
乙方：_______________________
____________年______月______日，乙方在雇主甲方承包的______市一工地內(nèi)受傷，導(dǎo)致其左足跖跗關(guān)節(jié)脫位，左足跖跗關(guān)節(jié)諸骨多發(fā)骨折的后果，現(xiàn)經(jīng)____________律師事務(wù)所_________律師的調(diào)解，甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的情況下，達(dá)成如下協(xié)議：
1、 賠償金額：
乙方住院期間，醫(yī)療費(fèi)及二次手術(shù)費(fèi)已由甲方支付，并由甲方家屬護(hù)理乙方。
現(xiàn)甲方向乙方支付誤工費(fèi)、傷殘賠償金等各類費(fèi)用共計(jì)__________________元(___萬___仟元整)。
2、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，乙方自愿放棄賠償差額及追加款項(xiàng)的權(quán)利。
3、付款期限：
于該協(xié)議簽訂當(dāng)日一次性付清。
4、甲方按本協(xié)議賠付過乙方后，乙方自愿放棄對(duì)該損害所享有的仲裁、訴訟的權(quán)利。
5、本協(xié)議一式兩份，自雙方簽字后生效。
甲方：_______________________
乙方：_______________________
____________年______月______日
醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇九
xx物業(yè)管理公司:
您好！
我是xx的業(yè)主，今年xx新購買的房子，經(jīng)過一個(gè)夏天和秋天的東奔西跑，裝修設(shè)計(jì)、定制家具、地磚、地板、衛(wèi)浴、木門、壁紙、燈具以及基礎(chǔ)裝修施工安裝等等，每個(gè)環(huán)節(jié)都傾注了全家人的大量心血，終于裝修完畢，大部分家具已經(jīng)入戶，準(zhǔn)備一個(gè)月以后入住，本以為居住環(huán)境會(huì)改善一下，然而令人傷心是在xx年x月x日(星期日)上午10:10發(fā)現(xiàn)房子被水泡了，現(xiàn)在木地板全部拆除、能移動(dòng)的家具全部移到陽臺(tái)上或者墊起來，家中凌亂不堪，一家人的生活被打亂了，對(duì)我造成了極大的經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)我家的生活乃至我的工作造成了很大的負(fù)面影響?，F(xiàn)將情況說明如下，并提出索賠申請(qǐng)。
xx年xx月xx日物業(yè)對(duì)xx號(hào)樓進(jìn)行供熱管道冷調(diào)，因?yàn)槲飿I(yè)公司沒有按照正常的工作流程操作、并且工作中存在疏漏才釀成了我家的供熱管道泄水閥泄水并導(dǎo)致全屋各個(gè)房間進(jìn)水：
的時(shí)間為9:00左右；
（4） 物業(yè)公司提到是某些客觀原因?qū)е沦F公司員工開錯(cuò)了走廊里面的入戶水閘，但是物業(yè)人員未在第一時(shí)間通知我家來開門看是否漏水了、有多嚴(yán)重，而是忽略了這一工作失誤，任由事件惡化，我家是因?yàn)槠渌虑閬矸孔硬虐l(fā)現(xiàn)全房子都是水了，萬幸沒有造成更大的損失。
因而釀成此時(shí)事件的責(zé)任在于物業(yè)公司，現(xiàn)說明我家的裝修情況如下。
我家房子銷售面積為xx平米xx室xx廳一廚兩衛(wèi)。
定制家具：一部分定制家具來自全國連鎖的大品牌xxxx（書房
實(shí)木家具；全實(shí)木家具一套（四把椅子和一個(gè)茶桌）；
床墊：放在主臥的床一套；
木門和門套：實(shí)木木門以及門套，實(shí)木烤漆木門；
燈具：燈具到貨，已經(jīng)安裝了客廳的水晶燈，其他燈具在地上，紙箱被泡。
本計(jì)劃下個(gè)周末進(jìn)餐桌、電視柜和其他兩張床，安裝其他燈具，進(jìn)而完成全部裝修，隨時(shí)可以入住了，預(yù)計(jì)一個(gè)月以后搬過來住。
現(xiàn)將此次泄水事件影響到的室內(nèi)財(cái)產(chǎn)說明如下。
3.1 我家的情況
[1]廚房：泄水的源頭，整個(gè)櫥柜地柜被水沖、被泡；廚房的實(shí)木門套底部受潮嚴(yán)重；
[9]多處壁紙被不同程度的濺水、弄臟、甚至有破損；
[10] 廚房的房門和門套、北陽臺(tái)的門套、書房門套和房門、主臥的房門和門套、兒童房的房門和門套在排除積水的過程中不同程度的濺水和弄臟（弄臟好說，關(guān)鍵是被濺了大量的水）
3.2 樓下的情況
因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)的還算及時(shí)，截止到xx年x月x日11:30樓下住戶和物業(yè)人員發(fā)現(xiàn)廚房吊頂有積水，其他部分房頂和墻體未現(xiàn)異常。其房子的裝修工xx師傅建議48小時(shí)之后再做觀測。
醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇十
申訴人：馬xx，男，漢族，39歲，系常熟市xx工具公司職工，住沙家浜xx。電話：
被訴人：常熟市xx工具有限公司。
法定代表人：系該公司總經(jīng)理。
住所地：沙家浜鎮(zhèn)。
仲裁請(qǐng)求：
一、由被訴人承擔(dān)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金7000元。
事實(shí)與理由：
申訴人于20xx年到xx工具廠上班，從事專業(yè)的拉絲工作，合同每年一簽，合同約定每月保底工資是1000元，到了20xx年6月30日，被訴人關(guān)閉了拉絲車間，要求申訴人到另一個(gè)車間參加勞動(dòng)，可是申訴人根本不會(huì)操作，無法適應(yīng)新的工種。因此，正在履行的勞動(dòng)合同發(fā)生了的變更，改變了原有工種，造成了勞動(dòng)合同中止。
根據(jù)國家勞動(dòng)法規(guī)定：勞動(dòng)者不能勝任新的工作，經(jīng)過培訓(xùn)也不能勝任工作的，由用人單位解除勞動(dòng)合同的，應(yīng)給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為按職工在本企業(yè)的工作年限，每工作一年支付一個(gè)月工資，現(xiàn)在申訴人在公司已經(jīng)工作了6年，應(yīng)得到7個(gè)月的平均工資。即71000元=7000元的補(bǔ)償金。在簽定勞動(dòng)合同后，被訴方一直沒有給申訴人辦理社會(huì)保險(xiǎn)，損害了申訴人的合法權(quán)益。勞動(dòng)法規(guī)定：建立用工關(guān)系，必須要簽定合同和辦理社會(huì)保險(xiǎn)。原勞動(dòng)部《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法（勞動(dòng)部20xx年12月3日發(fā)布）第十條規(guī)定：用人單位解除勞動(dòng)合同后，未按規(guī)定給予勞動(dòng)者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)?，除全額發(fā)給經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金外，還須按該經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金數(shù)額的百分之五十支付額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。未依法為勞動(dòng)者繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的；用人單位未繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)或者繳納標(biāo)準(zhǔn)低于法定標(biāo)準(zhǔn)的，均為未依法為勞動(dòng)者繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，申請(qǐng)人可以要求解除勞動(dòng)合同，中止勞動(dòng)關(guān)系。至此，被申訴人與申訴人解除勞動(dòng)關(guān)系，必須給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。
綜上所述，申訴人根據(jù)有關(guān)規(guī)定，享有仲裁請(qǐng)求所述的權(quán)利。為了維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，特向仲裁委員會(huì)委申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)依法公正裁決。
此致
常熟市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申訴人：馬__
__年七月g日
醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇十一
聯(lián)系電話：_________________
_______________年_____月__________日
請(qǐng)求事項(xiàng)
申請(qǐng)勞動(dòng)行政部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是__________單位職工，于_____________年_____月_____日被招入該單位，擔(dān)任__________工作，在_____________年_____月_____日上班時(shí)間，因?yàn)開_________發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)_____________元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人(簽字)：_________________
_____________年_____月_____日
附件：
1、
2、
3、
等證明材料共_____份__________頁
醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇十二
申請(qǐng)人：______________，性別：______民族：______，__________歲，，農(nóng)民，__________文化，身份證號(hào)：__________________，住_____________。
法定代理人：______________，性別：______民族：______，__________歲，農(nóng)民，住址同上。
法定代理人：______________，性別：______民族：______，__________歲，，農(nóng)民，住址同上。
被執(zhí)行人：__________________，性別：______，_________________，身份證號(hào)碼：________________，現(xiàn)羈押________________守所。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、責(zé)令被執(zhí)行人立即給付賠償款_____________元；
2、被執(zhí)行人承擔(dān)本案的`執(zhí)行費(fèi)用。事實(shí)及理由：_________________申請(qǐng)人與被執(zhí)行人刑事附帶民事訴訟一案，經(jīng)_____________法院審理作出（________）_______________刑初字第147號(hào)判決書，判決被申請(qǐng)人于判決生效后十日內(nèi)賠償附帶民事訴訟各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失人民幣_(tái)_______元。后該案經(jīng)過________________人民法院二審審理，于__________年__________月__________日作出（________）_________________刑終字第________號(hào)裁定的書，裁定駁回上訴，維持原判。至今，被申請(qǐng)人仍拒不執(zhí)行判決中的賠償義務(wù)，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，因此，特向你院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行，請(qǐng)予以支持。
此致
________________法院
申請(qǐng)人：_________________
__________年__________月__________日
醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇十三
尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長駕駛晉況是被告單位采用計(jì)件工資制，平時(shí)給職工的工資條均不按規(guī)定發(fā)放基本工資，（紹興市規(guī)定最低基本工資標(biāo)準(zhǔn)為每人每月【670】元），而是按其廠的內(nèi)部計(jì)算方法只發(fā)獎(jiǎng)金和加班費(fèi)，而被告在勞動(dòng)仲裁時(shí)所提供的證據(jù)，卻故意將平時(shí)工資條上的獎(jiǎng)金名目更換成了工資名目，采用偷梁換柱的卑劣手段，降低原告工傷前的平均工資基數(shù)，達(dá)到增加被告經(jīng)濟(jì)效益的目的。而我方認(rèn)為被告工資單名目上所謂的加班費(fèi)其實(shí)是獎(jiǎng)金的一部份，應(yīng)該按照《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》第四條核算或直接按工傷保險(xiǎn)基金交費(fèi)基數(shù)【22464/12月=1872元】核算。對(duì)于停工留薪期期間的利息、清涼冷飲費(fèi)、過節(jié)費(fèi)雖不屬工資范疇，但我方認(rèn)為應(yīng)該屬于職工福利范疇，應(yīng)當(dāng)按照《工傷保險(xiǎn)條例》第三十一條明確規(guī)定的原工資福利待遇不變進(jìn)行核算。（核算清單見證據(jù)12）
醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇十四
法定代表人：____________________
職務(wù)：_________________董事長
電話：_________________________________
郵編：_____________________
申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：
申請(qǐng)人王____訴被申請(qǐng)人__________有限責(zé)任公司工傷死亡賠償一案，貴院于________年____月____日已審理完結(jié)，下達(dá)了[__________]__法民初字第______號(hào)民事判決書，并于________年____月____日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市____________有限公司在本判決書生效后____日內(nèi)賠償給王____喪葬費(fèi)、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助共計(jì)______萬元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于________年____月____日以前歸還的____萬元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的`債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
北京市____區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：_________________
________年____月____日
醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇十五
乙方：_公司
甲、乙雙方因買賣合同糾紛一案，乙方向建平縣人民法院提起訴訟，在該案訴訟過程中，雙方在平等、自愿，協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，達(dá)成如下協(xié)議，以資共同遵守。
1. 甲方確定于協(xié)議生效之日起三日內(nèi)，一次性支付給乙方貨款及墊付運(yùn)費(fèi)余款計(jì)人民幣2010000.00元(大寫：貳佰零壹萬元)，并支付乙方1萬元(大寫：壹萬元)作為法院立案訴訟費(fèi)損失，其他訴訟費(fèi)用、保全費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)。
2. 乙方承諾于甲方足額給付貳佰零貳萬元之日起三日內(nèi)，向建平縣人民法院自動(dòng)申請(qǐng)撤回起訴，同時(shí)撤回對(duì)甲方的訴訟財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)。
3. 本協(xié)議自甲、乙雙方履行完畢后，就本次買賣合同訴訟，甲、乙雙方再無任何糾紛。
4. 本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起生效，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方(蓋章)：乙方(蓋章)：授權(quán)代表：授權(quán)代表：簽訂時(shí)間：年 月日
醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇十六
賠償請(qǐng)求人：**市**實(shí)業(yè)有限公司
住所：**市站前路炮灣山
法定代表人：宋** 職務(wù)：總經(jīng)理
被請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：**市國土局
住所：**市岳陽大道
法定代表人**職務(wù)：局長
申請(qǐng)賠償?shù)氖聦?shí)經(jīng)過：
上訪維權(quán)，造成賠償請(qǐng)求人人身和財(cái)產(chǎn)巨大損害，特依法申請(qǐng)國家賠償。
賠償請(qǐng)求的具體內(nèi)容：
1、賠償賠償請(qǐng)求人因十年房、地分離導(dǎo)致應(yīng)收200多萬的款項(xiàng)不能收回而借貸還債產(chǎn)生的利息131萬元。
2、賠償賠償請(qǐng)求人因長期上訪維權(quán)而產(chǎn)生的誤工、交通的等費(fèi)用10萬元。
申請(qǐng)賠償?shù)睦碛珊透鶕?jù)：
賠償請(qǐng)求人于1996年與岳陽市勞動(dòng)局鍋檢所簽訂了一份土地轉(zhuǎn)讓合同，
以110萬元購買鍋檢所位于岳陽市站前西路炮灣山5.12畝土地，在合同義務(wù)履行完之后湘柳公司對(duì)該地進(jìn)行房地產(chǎn)開發(fā)，建成了建筑面積8000多平方米的三棟住宅樓。1998年12月，已從湘柳公司退股的岳陽市構(gòu)筑建設(shè)總公司狀告岳陽市政府及開發(fā)區(qū)國土處，湘柳公司作為第三人土地行政侵權(quán)，要求重新確權(quán)給構(gòu)建公司，并要求賠償十萬元。案件經(jīng)過岳陽市中級(jí)人民法院、湖南省高級(jí)人民法院兩級(jí)法院四次審理，20xx年十一月十二日湖南省高院（20xx）湘法行再字第3號(hào)終審判決確認(rèn)岳陽市人民政府委托國土管理處于1997年向湘柳公司填發(fā)的“岳市國用（1997）字第k057號(hào)《國有土地使用權(quán)證》程序違法，予以撤銷。并且判決國土管理處、岳陽市人民政府依照法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定，重新辦理爭議地國有土地使用權(quán)證。然而，岳陽市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)國土分局在省高院再審尚未結(jié)案的情況下于20xx年元月將該宗土地使用權(quán)證違法發(fā)給了對(duì)該宗土地沒有實(shí)體權(quán)利的岳陽市構(gòu)筑建設(shè)總公司，導(dǎo)致湘柳公司房、地長期分離。從20xx到20xx年的十年時(shí)間里，國土局罔顧該宗土地使用權(quán)屬于賠償申請(qǐng)人的事實(shí)，不聽市委、市政府多位領(lǐng)導(dǎo)發(fā)證給湘柳公司的批示，提出增加土地出讓金、發(fā)放土地使用權(quán)證后賠償申請(qǐng)人不得再向國土局提出其他要求的承諾等非法要求，既不撤銷構(gòu)建公司該宗土地的使用權(quán)證也不發(fā)證給湘柳公司。因湘柳公司沒有土地證，產(chǎn)權(quán)不能到戶，股東住戶都賴賬，導(dǎo)致200多萬的債務(wù)無法了結(jié)。我作為公司法人代表，只能借貸還債。同時(shí)堅(jiān)持維權(quán)，申請(qǐng)國土局發(fā)證。
《中華人民共和國國家賠償法》第四條、第六條、第七條、第九條、第十二條、第三十六條第（八）項(xiàng)。依法提出賠償申請(qǐng)，請(qǐng)賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在法定的期限內(nèi)作出賠償。
此致
岳陽市國土資源局經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)分局
附：1、土地使用權(quán)證
貸款、借款文件
上訪的花費(fèi)
賠償請(qǐng)求人： 20xx年3月 日
《國家賠償法》相關(guān)法條
第四條 行政機(jī)關(guān)及其工作人員在行使行政職權(quán)時(shí)有下列侵犯財(cái)產(chǎn)權(quán)情形之一的，受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利：
（一）違法實(shí)施罰款、吊銷許可證和執(zhí)照、責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)、沒收財(cái)物等行政處罰的；
（二）違法對(duì)財(cái)產(chǎn)采取查封、扣押、凍結(jié)等行政強(qiáng)制措施的；
（三）違法征收、征用財(cái)產(chǎn)的；
（四）造成財(cái)產(chǎn)損害的其他違法行為。
第六條 受害的公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。
受害的公民死亡，其繼承人和其他有扶養(yǎng)關(guān)系的親屬有權(quán)要求賠償。
受害的法人或者其他組織終止的，其權(quán)利承受人有權(quán)要求賠償。
第七條 行政機(jī)關(guān)及其工作人員行使行政職權(quán)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，該行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。
兩個(gè)以上行政機(jī)關(guān)共同行使行政職權(quán)時(shí)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，共同行使行政職權(quán)的行政機(jī)關(guān)為共同賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。
法律、法規(guī)授權(quán)的組織在行使授予的行政權(quán)力時(shí)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，被授權(quán)的組織為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。
受行政機(jī)關(guān)委托的組織或者個(gè)人在行使受委托的行政權(quán)力時(shí)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，委托的行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)被撤銷的，繼續(xù)行使其職權(quán)的行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)；沒有繼續(xù)行使其職權(quán)的行政機(jī)關(guān)的，撤銷該賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。
第九條 賠償義務(wù)機(jī)關(guān)有本法第三條、第四條規(guī)定情形之一的，應(yīng)當(dāng)給予賠償。
賠償請(qǐng)求人要求賠償，應(yīng)當(dāng)先向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)提出，也可以在申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟時(shí)一并提出。
第十二條 要求賠償應(yīng)當(dāng)遞交申請(qǐng)書，申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：
（二）具體的要求、事實(shí)根據(jù)和理由；
（三）申請(qǐng)的年、月、日。
賠償請(qǐng)求人書寫申請(qǐng)書確有困難的，可以委托他人代書；也可以口頭申請(qǐng)，由賠償義務(wù)機(jī)關(guān)記入筆錄。
賠償請(qǐng)求人不是受害人本人的，應(yīng)當(dāng)說明與受害人的關(guān)系，并提供相應(yīng)證明。 賠償請(qǐng)求人當(dāng)面遞交申請(qǐng)書的，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)當(dāng)場出具加蓋本行政機(jī)關(guān)專用印章并注明收訖日期的書面憑證。申請(qǐng)材料不齊全的，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)當(dāng)場或者在五日內(nèi)一次性告知賠償請(qǐng)求人需要補(bǔ)正的全部內(nèi)容。
賠償?shù)捻?xiàng)目的法條：
第三十二條 國家賠償以支付賠償金為主要方式。
能夠返還財(cái)產(chǎn)或者恢復(fù)原狀的，予以返還財(cái)產(chǎn)或者恢復(fù)原狀。
第三十三條 侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計(jì)算。
第三十四條 侵犯公民生命健康權(quán)的，賠償金按照下列規(guī)定計(jì)算：
（三）造成死亡的，應(yīng)當(dāng)支付死亡賠償金、喪葬費(fèi)，總額為國家上年度職工年平均工資的二十倍。對(duì)死者生前扶養(yǎng)的無勞動(dòng)能力的人，還應(yīng)當(dāng)支付生活費(fèi)。
前款第二項(xiàng)、第三項(xiàng)規(guī)定的生活費(fèi)的發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，參照當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。被扶養(yǎng)的人是未成年人的，生活費(fèi)給付至十八周歲止；其他無勞動(dòng)能力的人，生活費(fèi)給付至死亡時(shí)止。
第三十五條 有本法第三條或者第十七條規(guī)定情形之一，致人精神損害的，應(yīng)當(dāng)在侵權(quán)行為影響的范圍內(nèi)，為受害人消除影響，恢復(fù)名譽(yù)，賠禮道歉；造成嚴(yán)重后果的.，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的精神損害撫慰金。
第三十六條 侵犯公民、法人和其他組織的財(cái)產(chǎn)權(quán)造成損害的，按照下列規(guī)定處理：
（一）處罰款、罰金、追繳、沒收財(cái)產(chǎn)或者違法征收、征用財(cái)產(chǎn)的，返還財(cái)產(chǎn)；
（四）應(yīng)當(dāng)返還的財(cái)產(chǎn)滅失的，給付相應(yīng)的賠償金；
（八）對(duì)財(cái)產(chǎn)權(quán)造成其他損害的，按照直接損失給予賠償。
醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇十七
法定代表人：_____________
本申請(qǐng)人所屬（寫明船籍和船名），于______年______月______日______時(shí)______分在（寫明港口或海域名稱及其經(jīng)緯度）發(fā)生海損事故，給（寫明受損害方的國籍和名稱）造成重大經(jīng)濟(jì)損失。根據(jù)（援引海商法有關(guān)規(guī)定、國際慣例或司法解釋）的規(guī)定，特提出限制賠償責(zé)任的申請(qǐng)如下：
（寫明請(qǐng)求限制責(zé)任的債權(quán)種類、金額和責(zé)任限制總額等）
此致
中華人民共和國______海事法院
申請(qǐng)人：_______（公章）
_____年______月______日
附：（寫明享有責(zé)任限制權(quán)的證明材料）
海損事故責(zé)任限制申請(qǐng)書格式
申請(qǐng)人：單位名稱、國籍、地址
法定代表人：姓名、職務(wù)
此致
____________海事法院
申請(qǐng)人：（公章）
法定代表人：
日期：
醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇十八
xx有限公司：
本人是貴公司倉庫部的調(diào)料員xx，本人在貴公司工作期間，于________年____月____日3點(diǎn)多左右，為了搶救本廠的一箱電器不受貨梯壓壞，反而把自己雙手的手掌都砸碎了（這一部分要具體的寫出地點(diǎn)和事情的經(jīng)過），本廠員工（姓名）馬上把我送進(jìn)了順德區(qū)和平創(chuàng)傷醫(yī)院，因搶救及時(shí)，雙手掌保住了，但（這里要具體描述工傷造成的.身體結(jié)果損傷情況，再寫造成的對(duì)生話的影響，最后寫對(duì)身心的影響。）留下了很大的后遺癥，給我今后的生活帶來了很多的痛苦，工作帶來了嚴(yán)重的不便。至今雙手功能還沒有完全恢復(fù)正常，左手因傷到神經(jīng)，手腕骨斷，導(dǎo)致手掌手指麻痹，沒力，每當(dāng)手腕一用力，會(huì)痛。右手情況較嚴(yán)重，因拇指被砸斷，手背斷了三根骨頭，導(dǎo)致現(xiàn)在大拇指不能彎曲，其他手指不靈活，活動(dòng)不方便，右手手指不能夠合攏。每當(dāng)下雨天或天氣稍微涼的時(shí)候，手指會(huì)輕微刺痛。
貴公司應(yīng)給予合理賠償?，F(xiàn)本人提出如下賠償方案。
現(xiàn)金賠償方案：
1、住院治療和出院后門診治療費(fèi)用共元
2、工傷期間的基本工資元
3、住院期間家屬的陪護(hù)費(fèi)和相應(yīng)的交通費(fèi)共元
4、營養(yǎng)費(fèi)元
5、精神損失費(fèi)元
請(qǐng)貴公司7天內(nèi)給我一個(gè)合理的答復(fù)。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)時(shí)間
醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇十九
申請(qǐng)人：李_______，男，_____歲，漢族，______省_____市人，住_____省_____市______鎮(zhèn)。
委托代理人：寧_____(李_____之妻)，52歲，漢族，無業(yè)，______省______市人，住址同李_______ 。
委托代理人：李_______(李_____之子)，29歲，漢族，_____省_______市人，現(xiàn)在中國人民解放軍_______部隊(duì)后勤服役。
被請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：_____市公安局______分局。
法定代表人：姜______，_______市公安局______分局局長。
委托代表人：王______，_______市公安局______分局干部。
委托代理人：張______，_______市公安局______分局干部。
賠償請(qǐng)求人李______因________市公安局______分局違法使用武器、警械一案，特向______市公安局______分局申請(qǐng)國家賠償。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
請(qǐng)求宣武分局賠償：
1．已發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)元、今后治療費(fèi)10萬元；
2．護(hù)理費(fèi)每日1125元及用于治療、訴訟所花費(fèi)的車船費(fèi)元；
3．誤工損失費(fèi)元；
4．殘疾賠償金元；
5．精神損失費(fèi)10萬元。
申請(qǐng)理由：
______年______月_____日凌晨2時(shí)許，_____市公安局_____分局_____派出所民警在____市______區(qū)______旅館執(zhí)行任務(wù)時(shí)，誤將申請(qǐng)人當(dāng)成犯罪嫌疑人，用槍托擊打申請(qǐng)人的頭部，致申請(qǐng)人當(dāng)場暈倒。申請(qǐng)人事后到_______科大學(xué)_______醫(yī)院、______醫(yī)院以及_______省______市中心醫(yī)院進(jìn)行檢查，經(jīng)過ct檢查、腦電圖檢查，診斷為神經(jīng)癥、癲癇病，需要住院治療。申請(qǐng)人所疾病系由于_____市______分局民警擊打頭部外傷所引起，故______市公安局______分局應(yīng)賠償申請(qǐng)人由此所遭受的損失。
此致
_____市公安局____分局
申請(qǐng)人：李____________ ______年______月_____日
附：1.______醫(yī)科大學(xué)_______醫(yī)院門診病歷手冊(cè)、ct檢查報(bào)告單；
2．______醫(yī)院腦電圖報(bào)告單；
3．____省____市中心醫(yī)院醫(yī)療手冊(cè)；