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工傷報告申請書篇一
?。簒xxx
工作單位：xx市xx小學
請求事項
請求依法認定申請人在xx年x月xx日受傷為工傷，并報銷相關(guān)費用。
事實及理由：
申請人是xx小學教師，1983年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在xx年x月xx日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。
因申請人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：
根據(jù)《工傷保險條例》第62條的規(guī)定，“國家機關(guān)和依照或者參照國家公務員制度進行人事管理的事業(yè)單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務院勞動保障行政部門會同國務院人事行政部門、財政部門規(guī)定”。
根據(jù)江蘇省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師負傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應認定為工傷（亡）：
7、國家法律、法規(guī)規(guī)定的`其他情形。
根據(jù)江蘇省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師工傷的認定工作，其具體程序包括：
4、各級人事部門對申報的教師工傷認定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進行認真的復核。正常情況下，應在接到申請報告的一個月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復。
申請人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領導能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關(guān)規(guī)定，認定申請人受傷一事為工傷，并報銷相關(guān)費用。
xx市xx小學
申請人（簽字）：
xx年x月xx日
工傷報告申請書篇二
申請人：
職工姓名：
性別：
年齡：
身份證號碼：
用人單位：
職業(yè)/工種/工作崗位：
xx年xx月xx日受理xx的工傷認定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下：
同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險條例》第十六條第xx項之規(guī)定，屬于不得認定或者視同工傷的情形?，F(xiàn)決定不予認定或者視同工傷。
如對本工傷認定結(jié)論不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
xx年xx月xx日
工傷報告申請書篇三
市社會保險基金結(jié)算中心：
xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達安全生產(chǎn)許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20xx年市屬的重點工程，這樣勢必會給各級領導造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運轉(zhuǎn)，確保市屬項目正常交付使用和廣大務工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。
請予批準為感！
xx市xx建筑工程公司
年 月 日
工傷報告申請書篇四
電話：5946xxx，唐向忠掘進一區(qū)隊長電話5946xxx，
請求：受傷治療期間應該按工傷支付工資，不應該按病假支付工資。
我在此期間共住院16天花費8萬多元，沒法我孩子找到隊里。6，7，8三個月，隊里按公出計算工資，算是醫(yī)療費補助，其余按病假發(fā)放工資。
無奈我只好求助于您，請求礦領導按工傷保險條例執(zhí)行為盼。
此致
敬禮
申請人：北宿煤礦掘進一區(qū)喬xx
工傷報告申請書篇五
***市人民法院：
你院受理的`原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****。
在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
申請人：xxx
20xx年**月**日
工傷報告申請書篇六
尊敬的×××教委：
×××,女，出生于×××× 年×× 月，于×××× 年× 月 到暨華中學工作，現(xiàn)為中學一級教師?！痢痢痢?年×× 月×× 日×× 點左右，我在前往教室上課時，途經(jīng)新修教學樓二樓 女廁所門口外時，因地面濕滑，摔倒在地，當時感覺左膝疼 痛，左腿不能彎曲，便立即送往 ×× 醫(yī)院就診，×× 點左右 經(jīng)醫(yī)生診斷為 ××,未做處理，后前往 ×× 醫(yī)院骨科住院部 經(jīng)專家會診后做石膏固定治療。于×× 月×× 日× 片復查顯 示無明顯骨縫并拆除石膏，醫(yī)生囑咐在家進行恢復練習。
鑒于此，特申請工傷。
申請人：×××
×××× 年×× 月×× 日
工傷報告申請書篇七
申請人：
被申請人：
請求撤銷麻陽縣人力資源和社會保障局于20xx年3月30日作出的編號：20xx002號工傷認定書，重新作出工傷認定結(jié)論，依法認定申請人張澤和在20xx年2月12日的受傷為工傷。
申請人于20xx年2月12日中午12點10分左右，剛下班回家就接到國土局地基股長張斤華的電話，要求慢點休息先到局辦公室查一下黃雙鄉(xiāng)宅基地發(fā)證指界人員的工作經(jīng)費出入問題，由于事發(fā)突然，鄉(xiāng)鎮(zhèn)在外工作人員都在等待核查結(jié)果。申請人為了不耽誤工作，只好從家中騎電動摩托車返回辦公室，當時，正逢趕集天中午，車輛、人群絡繹不絕道路擁堵，只好另辟捷經(jīng)走火車站貨場道路趕往局里，恰巧道路前一輛貨車塵土飛揚迎面駛來，申請人謹慎駕駛不料使入道路中的坑洼處人車一起滑倒，因貨車撒落地面的碎石、礦渣較多車子打滑摔得嚴重，經(jīng)醫(yī)生診斷申請人右腿脛骨平臺粉碎性骨裂實施手術(shù)后導致傷殘。
申請人于20xx年2月15日向人力資源和社會保障局提出工傷認定申請，20xx年3月30日縣人力資源和社會保障局作出編號為20xx002號的.不予受理書，認為申請人的情形“不符合《工傷保險條例》（以下稱該條例）第十四條第六項、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形”，因此，“認定申請人不屬于或不視同工傷”。
工傷報告申請書篇八
法定代表人：________
地址：____________
請求事項：
請求仲裁機構(gòu)對王____的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王____系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20____年____月____日上班時間，王____因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王____進行治療。王____于20____年____月____日自行委托________司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王____在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的.責任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機構(gòu)對王____的傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
此致
申請人：________
____年____月____日
工傷報告申請書篇九
工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦
住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
電話：
被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤
地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
法定代表人：
電話：
業(yè)務人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系；
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的`相關(guān)費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；
3、住院期間家人的護理費：3840元（45*80天）；
4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；
7、鑒定費：300元；
8、第二次手續(xù)費4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；
事實及理由：
xx年8月15日，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：
1、右足背挫裂傷；
2、左第五指骨開放性骨折；
3、左足背異物殘留；
4、左第二趾骨撕脫性骨折。
曲靖市人力資源和社會保障局于年12月26日會議討論定予以認定為工傷（曲人工認字第30440號）。年月日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔〕第號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人：
20xx年xx月xx日
工傷報告申請書篇十
你說的工傷鑒定申請書范本，確切的說應該是工傷認定申請書范本。它的格式一般是這樣的：
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務：
請求事項：請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人(簽字)：××
××××年××月××日
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工傷報告申請書篇十一
申請人：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
被申請人：
單位地址：
法定代表人：
聯(lián)系電話：
公司負責人：
證明人：
住址：
職務：
1、申請被申請人支付_______因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓練等康復費用_____元。
2、申請被申請人支付____因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費_____元。
3、申請被申請人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專人護理（共___天×____元）費用____元。
4、申請被申請人支付_______因工傷事故休息治療期限____個月工資（____元/月）____元）。
5、申請被申請人支付_______因工傷事故營養(yǎng)補助費____元。
申請被申請人合計支付_______因工傷事故總費用_____元。
一、入職工作情況和工傷事故事實
本人_______，現(xiàn)年____歲，__，___族，職業(yè)___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠，以及_______煙花廠進行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標準_____元/天，吃住由_____負責。
____年___月_____日上午___時左右，本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐____市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實施石膏固定術(shù)。對左腳實施了切開復位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療_____天。于（注：住院治療費用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家進行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查，其恢復效果一般。
二、申請理由
本人在康復期先后多次與_____公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請人事爭議仲裁。
此致
______市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：_________
_____年___月___日
工傷報告申請書篇十二
尊敬的領導：
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：13848807370
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：*
工傷報告申請書篇十三
慶城縣人民政府：
我名叫xxx，男，漢族，生于1988年3月，系甘肅省慶陽市慶城縣高樓鄉(xiāng)高樓村店子莊自然村人。
我于20xx年5月25日在單位慶城縣公安局上班的時候發(fā)生意外事故，頭部受到嚴重創(chuàng)傷，經(jīng)醫(yī)院鑒定為顱腦出血、顱骨骨折、顱底骨折。需要做兩次手術(shù)治療。經(jīng)過兩次手術(shù)的治療，目前雖然病情有所好轉(zhuǎn)，但是確對家庭的生活帶來了極大的困難。在兩次手術(shù)期間家中東湊西借的墊支12019多元，手術(shù)后仍然在繼續(xù)用藥治療，到現(xiàn)在為止又花去醫(yī)藥費6000余元，這無疑是雪上加霜，使本來貧困的家境又更加清貧如洗，實在難以維持生機。我家雖有四口人，但是父母老實、憨厚，僅靠自己的體力維持家庭生活，加之父母有常年多病，而我和弟弟年齡也都大了，還沒有成家立業(yè)，而今我又發(fā)生了這樣的事情，使原本就不富裕的'家庭更加窮困潦倒，現(xiàn)在家庭不但負載累累，最重要的是連基本生活都無法維持了，因此上，我只好向上級申請，希望組織考察證實后能給予我最大的幫助為盼！
此致
敬禮
xxx
xx年x月x日
工傷報告申請書篇十四
尊敬的領導：
申請人：張萬柱性別：男出生年月：1966年12月20日
工作單位：
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxxxx
家庭地址：
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：
工傷報告申請書篇十五
工傷醫(yī)療待遇是指職工發(fā)生工傷事故后，治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準，由國務院勞動保障行政部門會同國務院衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門等部門規(guī)定。職工治療工傷應當在簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構(gòu)急救。工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，不享受工傷醫(yī)療待遇，按照基本醫(yī)療保險辦法處理。
工傷報告申請書篇十六
人們常說，居安思危。越是在安定的環(huán)境里，越要關(guān)注人們的安危，天有不測風云，人有旦夕禍福。各個機構(gòu)，中心也為了保障大家的安危，提供了各種保險服務，盡量將大家的財產(chǎn)損失降到最低點。那么，有人會問了，如何申請賠償保障呢?今天，律圖就來跟大家聊聊，如何寫工傷醫(yī)療待遇申請書，希望我們的解答對您能有所幫助。
工傷報告申請書篇十七
申請人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號，電話：*********被申請人：北京市******有限責任公司地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號法定代表人：李**職務：董事長電話：********郵編：1000**申請事項和理由：
申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。
此致
北京市**區(qū)人民法院
申請人：王***
***年**月**日
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工傷報告申請書篇一
?。簒xxx
工作單位：xx市xx小學
請求事項
請求依法認定申請人在xx年x月xx日受傷為工傷，并報銷相關(guān)費用。
事實及理由：
申請人是xx小學教師，1983年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在xx年x月xx日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。
因申請人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：
根據(jù)《工傷保險條例》第62條的規(guī)定，“國家機關(guān)和依照或者參照國家公務員制度進行人事管理的事業(yè)單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務院勞動保障行政部門會同國務院人事行政部門、財政部門規(guī)定”。
根據(jù)江蘇省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師負傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應認定為工傷（亡）：
7、國家法律、法規(guī)規(guī)定的`其他情形。
根據(jù)江蘇省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師工傷的認定工作，其具體程序包括：
4、各級人事部門對申報的教師工傷認定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進行認真的復核。正常情況下，應在接到申請報告的一個月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復。
申請人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領導能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關(guān)規(guī)定，認定申請人受傷一事為工傷，并報銷相關(guān)費用。
xx市xx小學
申請人（簽字）：
xx年x月xx日
工傷報告申請書篇二
申請人：
職工姓名：
性別：
年齡：
身份證號碼：
用人單位：
職業(yè)/工種/工作崗位：
xx年xx月xx日受理xx的工傷認定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下：
同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險條例》第十六條第xx項之規(guī)定，屬于不得認定或者視同工傷的情形?，F(xiàn)決定不予認定或者視同工傷。
如對本工傷認定結(jié)論不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
xx年xx月xx日
工傷報告申請書篇三
市社會保險基金結(jié)算中心：
xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達安全生產(chǎn)許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20xx年市屬的重點工程，這樣勢必會給各級領導造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運轉(zhuǎn)，確保市屬項目正常交付使用和廣大務工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。
請予批準為感！
xx市xx建筑工程公司
年 月 日
工傷報告申請書篇四
電話：5946xxx，唐向忠掘進一區(qū)隊長電話5946xxx，
請求：受傷治療期間應該按工傷支付工資，不應該按病假支付工資。
我在此期間共住院16天花費8萬多元，沒法我孩子找到隊里。6，7，8三個月，隊里按公出計算工資，算是醫(yī)療費補助，其余按病假發(fā)放工資。
無奈我只好求助于您，請求礦領導按工傷保險條例執(zhí)行為盼。
此致
敬禮
申請人：北宿煤礦掘進一區(qū)喬xx
工傷報告申請書篇五
***市人民法院：
你院受理的`原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****。
在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
申請人：xxx
20xx年**月**日
工傷報告申請書篇六
尊敬的×××教委：
×××,女，出生于×××× 年×× 月，于×××× 年× 月 到暨華中學工作，現(xiàn)為中學一級教師?！痢痢痢?年×× 月×× 日×× 點左右，我在前往教室上課時，途經(jīng)新修教學樓二樓 女廁所門口外時，因地面濕滑，摔倒在地，當時感覺左膝疼 痛，左腿不能彎曲，便立即送往 ×× 醫(yī)院就診，×× 點左右 經(jīng)醫(yī)生診斷為 ××,未做處理，后前往 ×× 醫(yī)院骨科住院部 經(jīng)專家會診后做石膏固定治療。于×× 月×× 日× 片復查顯 示無明顯骨縫并拆除石膏，醫(yī)生囑咐在家進行恢復練習。
鑒于此，特申請工傷。
申請人：×××
×××× 年×× 月×× 日
工傷報告申請書篇七
申請人：
被申請人：
請求撤銷麻陽縣人力資源和社會保障局于20xx年3月30日作出的編號：20xx002號工傷認定書，重新作出工傷認定結(jié)論，依法認定申請人張澤和在20xx年2月12日的受傷為工傷。
申請人于20xx年2月12日中午12點10分左右，剛下班回家就接到國土局地基股長張斤華的電話，要求慢點休息先到局辦公室查一下黃雙鄉(xiāng)宅基地發(fā)證指界人員的工作經(jīng)費出入問題，由于事發(fā)突然，鄉(xiāng)鎮(zhèn)在外工作人員都在等待核查結(jié)果。申請人為了不耽誤工作，只好從家中騎電動摩托車返回辦公室，當時，正逢趕集天中午，車輛、人群絡繹不絕道路擁堵，只好另辟捷經(jīng)走火車站貨場道路趕往局里，恰巧道路前一輛貨車塵土飛揚迎面駛來，申請人謹慎駕駛不料使入道路中的坑洼處人車一起滑倒，因貨車撒落地面的碎石、礦渣較多車子打滑摔得嚴重，經(jīng)醫(yī)生診斷申請人右腿脛骨平臺粉碎性骨裂實施手術(shù)后導致傷殘。
申請人于20xx年2月15日向人力資源和社會保障局提出工傷認定申請，20xx年3月30日縣人力資源和社會保障局作出編號為20xx002號的.不予受理書，認為申請人的情形“不符合《工傷保險條例》（以下稱該條例）第十四條第六項、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形”，因此，“認定申請人不屬于或不視同工傷”。
工傷報告申請書篇八
法定代表人：________
地址：____________
請求事項：
請求仲裁機構(gòu)對王____的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王____系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20____年____月____日上班時間，王____因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王____進行治療。王____于20____年____月____日自行委托________司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王____在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的.責任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機構(gòu)對王____的傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
此致
申請人：________
____年____月____日
工傷報告申請書篇九
工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦
住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
電話：
被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤
地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
法定代表人：
電話：
業(yè)務人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系；
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的`相關(guān)費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；
3、住院期間家人的護理費：3840元（45*80天）；
4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；
7、鑒定費：300元；
8、第二次手續(xù)費4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；
事實及理由：
xx年8月15日，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：
1、右足背挫裂傷；
2、左第五指骨開放性骨折；
3、左足背異物殘留；
4、左第二趾骨撕脫性骨折。
曲靖市人力資源和社會保障局于年12月26日會議討論定予以認定為工傷（曲人工認字第30440號）。年月日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔〕第號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人：
20xx年xx月xx日
工傷報告申請書篇十
你說的工傷鑒定申請書范本，確切的說應該是工傷認定申請書范本。它的格式一般是這樣的：
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務：
請求事項：請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人(簽字)：××
××××年××月××日
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工傷報告申請書篇十一
申請人：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
被申請人：
單位地址：
法定代表人：
聯(lián)系電話：
公司負責人：
證明人：
住址：
職務：
1、申請被申請人支付_______因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓練等康復費用_____元。
2、申請被申請人支付____因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費_____元。
3、申請被申請人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專人護理（共___天×____元）費用____元。
4、申請被申請人支付_______因工傷事故休息治療期限____個月工資（____元/月）____元）。
5、申請被申請人支付_______因工傷事故營養(yǎng)補助費____元。
申請被申請人合計支付_______因工傷事故總費用_____元。
一、入職工作情況和工傷事故事實
本人_______，現(xiàn)年____歲，__，___族，職業(yè)___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠，以及_______煙花廠進行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標準_____元/天，吃住由_____負責。
____年___月_____日上午___時左右，本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐____市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實施石膏固定術(shù)。對左腳實施了切開復位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療_____天。于（注：住院治療費用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家進行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查，其恢復效果一般。
二、申請理由
本人在康復期先后多次與_____公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請人事爭議仲裁。
此致
______市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：_________
_____年___月___日
工傷報告申請書篇十二
尊敬的領導：
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：13848807370
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：*
工傷報告申請書篇十三
慶城縣人民政府：
我名叫xxx，男，漢族，生于1988年3月，系甘肅省慶陽市慶城縣高樓鄉(xiāng)高樓村店子莊自然村人。
我于20xx年5月25日在單位慶城縣公安局上班的時候發(fā)生意外事故，頭部受到嚴重創(chuàng)傷，經(jīng)醫(yī)院鑒定為顱腦出血、顱骨骨折、顱底骨折。需要做兩次手術(shù)治療。經(jīng)過兩次手術(shù)的治療，目前雖然病情有所好轉(zhuǎn)，但是確對家庭的生活帶來了極大的困難。在兩次手術(shù)期間家中東湊西借的墊支12019多元，手術(shù)后仍然在繼續(xù)用藥治療，到現(xiàn)在為止又花去醫(yī)藥費6000余元，這無疑是雪上加霜，使本來貧困的家境又更加清貧如洗，實在難以維持生機。我家雖有四口人，但是父母老實、憨厚，僅靠自己的體力維持家庭生活，加之父母有常年多病，而我和弟弟年齡也都大了，還沒有成家立業(yè)，而今我又發(fā)生了這樣的事情，使原本就不富裕的'家庭更加窮困潦倒，現(xiàn)在家庭不但負載累累，最重要的是連基本生活都無法維持了，因此上，我只好向上級申請，希望組織考察證實后能給予我最大的幫助為盼！
此致
敬禮
xxx
xx年x月x日
工傷報告申請書篇十四
尊敬的領導：
申請人：張萬柱性別：男出生年月：1966年12月20日
工作單位：
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxxxx
家庭地址：
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：
工傷報告申請書篇十五
工傷醫(yī)療待遇是指職工發(fā)生工傷事故后，治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準，由國務院勞動保障行政部門會同國務院衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門等部門規(guī)定。職工治療工傷應當在簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構(gòu)急救。工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，不享受工傷醫(yī)療待遇，按照基本醫(yī)療保險辦法處理。
工傷報告申請書篇十六
人們常說，居安思危。越是在安定的環(huán)境里，越要關(guān)注人們的安危，天有不測風云，人有旦夕禍福。各個機構(gòu)，中心也為了保障大家的安危，提供了各種保險服務，盡量將大家的財產(chǎn)損失降到最低點。那么，有人會問了，如何申請賠償保障呢?今天，律圖就來跟大家聊聊，如何寫工傷醫(yī)療待遇申請書，希望我們的解答對您能有所幫助。
工傷報告申請書篇十七
申請人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號，電話：*********被申請人：北京市******有限責任公司地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號法定代表人：李**職務：董事長電話：********郵編：1000**申請事項和理由：
申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。
此致
北京市**區(qū)人民法院
申請人：王***
***年**月**日
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