總結(jié)是對(duì)所學(xué)所得的梳理和提煉，可以加深對(duì)知識(shí)的理解。寫(xiě)一篇完美的總結(jié)需要有良好的計(jì)劃和時(shí)間安排?？偨Y(jié)的同時(shí)，我們也要注意自我激勵(lì)，給自己以正面的肯定和鼓勵(lì)。
醫(yī)院委托書(shū)格式篇一
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復(fù)印病歷資料委托書(shū)
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權(quán)委托（系我的）前來(lái)貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號(hào)，請(qǐng)予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委托人簽名：
委托人身份證號(hào)：
醫(yī)院委托書(shū)格式篇二
因來(lái)醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。
住院期間我委托負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料，接受院方的詢問(wèn)和回答問(wèn)題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問(wèn)，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情，并在我本人無(wú)法單獨(dú)決定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。
4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過(guò)程中各項(xiàng)醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。
同時(shí)，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開(kāi)病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開(kāi)醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷等后果時(shí)，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。
本委托授權(quán)書(shū)兼承諾書(shū)在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名(手印)：身份證號(hào)：住址：
聯(lián)系電話：
簽具日期：年月日時(shí)分
代理人簽名(手印)：身份證號(hào)：住址：
聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：
簽具日期：年月日時(shí)分
醫(yī)院委托書(shū)格式篇三
鄭州社保局：
您好！
本人 ，性別，身份證號(hào)。
目前在湖北省武穴市工作，現(xiàn)需要把以前在貴處繳納的社保金轉(zhuǎn)移到湖北省武穴市社保局。因本人在外地，不方便前去辦理。特委托代為辦理社保轉(zhuǎn)移手續(xù)。
委托人：
（簽字按手印）
被委托人： ?身份證號(hào)
（簽字按手?。?BR> 年 月 日
醫(yī)院委托書(shū)格式篇四
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復(fù)印病歷資料委托書(shū)
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權(quán)委托 （系我的 ）前來(lái)貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號(hào) ，請(qǐng)予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委 托 人 簽 名：
委托人身份證號(hào)：
醫(yī)院委托書(shū)格式篇五
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復(fù)印病歷資料委托書(shū)
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權(quán)委托 （系我的` ）前來(lái)貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號(hào) ，請(qǐng)予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委 托 人 簽 名：
委托人身份證號(hào)：
代理人身份證號(hào)：
醫(yī)院委托書(shū)格式篇六
茲委托×××(姓名、性別、年齡、職務(wù))代表本企業(yè)為×××(項(xiàng)目名稱)的代理人，其權(quán)限如下：
×××(具體說(shuō)明代理的事項(xiàng)和內(nèi)容，包括談判權(quán)、簽訂合同權(quán)、代為承認(rèn)或者放棄一定權(quán)利權(quán)等)
法定代表人：×××
×年×月×日
延伸閱讀：拆遷委托合同
出租委托合同怎么寫(xiě)
住宅區(qū)委托合同
物業(yè)管理委托合同書(shū)
2.說(shuō)明
法定代表人授權(quán)委托書(shū)是企業(yè)法人委托他人代為某種法律行為的法律文書(shū)。法定代表人因事不能親自為某種行為時(shí)，可以通過(guò)授權(quán)委托方式，指派他人去辦理。這時(shí)，就需要制作法定代表人授權(quán)委托書(shū)，被委托人在授權(quán)的范圍進(jìn)行活動(dòng)，對(duì)委托人直接產(chǎn)生法律效力。
填寫(xiě)法定代表人授權(quán)委托應(yīng)當(dāng)注意的事項(xiàng)有：必須寫(xiě)明被委托人的姓名、性別、年齡、職務(wù)等基本情況。寫(xiě)明授權(quán)的范圍，不能簡(jiǎn)單寫(xiě)“全權(quán)委托”，而應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)寫(xiě)明授權(quán)的內(nèi)容。如委托代理訴訟，就應(yīng)寫(xiě)明在訴訟過(guò)程中委托代理人的權(quán)限，有無(wú)放棄、承認(rèn)訴訟請(qǐng)求的權(quán)利，有無(wú)反訴權(quán)，有無(wú)和解權(quán)等。如果未寫(xiě)明，則認(rèn)為不具備這些具體權(quán)利，只有訴訟代理權(quán)。如果是簽訂合同，則應(yīng)當(dāng)明確在什么條件下、什么范圍內(nèi)簽訂的合同是有效的，超過(guò)這個(gè)范圍就是無(wú)效的。
醫(yī)院委托書(shū)格式篇七
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復(fù)印病歷資料委托書(shū)
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權(quán)委托（系我的`）前來(lái)貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號(hào)，請(qǐng)予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委托人簽名：
委托人身份證號(hào)：
代理人身份證號(hào)：
醫(yī)院委托書(shū)格式篇八
以供----之用。
此__致__醫(yī)院
委托人：__(簽章)身份證號(hào)：________
戶籍地：__________
受委托人：__身份證號(hào)：________
戶籍地：__________
__年__月__日
委托人證件影印本__受托人證件影印本
醫(yī)院委托書(shū)格式篇九
床號(hào)：xxx
住院號(hào)：xxx
患者姓名：xx
性別：xxx
年齡：xx歲
因來(lái)醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。住院期間我委托負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料，接受院方的詢問(wèn)和回答問(wèn)題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問(wèn)，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情，并在我本人無(wú)法單獨(dú)決定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。
4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過(guò)程中各項(xiàng)醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。
同時(shí)，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開(kāi)病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開(kāi)醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷等后果時(shí)，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。
本委托授權(quán)書(shū)兼承諾書(shū)在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名（手?。簒xxx
身份證號(hào)：xxxx
住址：xxxx
聯(lián)系電話：xxxxx
簽具日期：xxxx年x月x日x時(shí)x分
代理人簽名（手?。簒xxx
身份證號(hào)：xxx
住址：xxxx
聯(lián)系電話：xxx
與患者關(guān)系：xxxxxx
簽具日期：xxxx年x月x日x時(shí)x分
醫(yī)院委托書(shū)格式篇十
_________公司：
茲介紹____同志(身份證號(hào)碼___________________)為我院藥品采購(gòu)員，負(fù)責(zé)普通藥品、特殊控制藥品(蛋白同化制劑、肽類激素、麻黃堿制劑(西藥)、含可待因復(fù)方口服溶液、復(fù)方地芬諾酯片和復(fù)方甘草片)、醫(yī)療用毒性藥品、終止妊娠藥品的采購(gòu)、結(jié)算、收貨等事宜，請(qǐng)予以接洽。
xxxx醫(yī)院
20xx年
xx
月
xx
日
醫(yī)院委托書(shū)格式篇十一
法定代表人：張三
法人授權(quán)責(zé)任人姓名：李四
現(xiàn)委托上述授權(quán)責(zé)任人代表法人全權(quán)處理在哪哪哪個(gè)銀行的`企業(yè)貸款事宜并簽署相關(guān)文件。
本授權(quán)有效期為此授權(quán)書(shū)簽發(fā)之日起至20xx年12月31日為止。
后附法定代表人身份證復(fù)印件和法人授權(quán)責(zé)任人身份證復(fù)印件。
委托單位：（蓋章）
法定代表人：（簽名）
法人授權(quán)責(zé)任人：（簽名）
20xx年10月31日
醫(yī)院委托書(shū)格式篇十二
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復(fù)印病歷資料委托書(shū)
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權(quán)委托（系我的）前來(lái)貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號(hào)，請(qǐng)予辦理，由此導(dǎo)致的`所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委托人簽名：
委托人身份證號(hào)：
醫(yī)院委托書(shū)格式篇十三
根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的'患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書(shū)如下：
委托人：xxx ;
性別：女;
民族：漢族
職務(wù)：醫(yī)院院長(zhǎng)，法定代表人
受托人：
1、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科干部
2、醫(yī)院總值班
授權(quán)事項(xiàng)：
在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。
授權(quán)期限：長(zhǎng)期。
委托人：
____年____月____日
醫(yī)院委托書(shū)格式篇十四
委托人(患者本人)：__年齡
本人于__年__月__日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由__作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽手續(xù)，全權(quán)代表本人簽，被委托人的.簽視同本人的簽。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：__(手印)__年__月__日
受托人簽名：__(手印)__年__月__日
醫(yī)院委托書(shū)格式篇十五
因____來(lái)醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。
住院期間我委托____負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料，接受院方的詢問(wèn)和回答問(wèn)題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問(wèn)，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情，并在我本人無(wú)法單獨(dú)決定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。
4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過(guò)程中各項(xiàng)醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。____代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的`醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。
同時(shí)，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開(kāi)病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開(kāi)醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷等后果時(shí)，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。
本委托授權(quán)書(shū)兼承諾書(shū)在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名(手印)：____身份證號(hào)：____住址：____
聯(lián)系電話：____
簽具日期：____年____月____日____時(shí)____分
代理人簽名(手印)：____身份證號(hào)：____住址：____
聯(lián)系電話：____與患者關(guān)系：____
簽具日期：____年____月____日____時(shí)____分
醫(yī)院委托書(shū)格式篇十六
請(qǐng)仔細(xì)閱讀本頁(yè)反面說(shuō)明后填寫(xiě)，并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續(xù)。
復(fù)印病歷資料委托書(shū)
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權(quán)委托（系我的`）前來(lái)貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號(hào)，請(qǐng)予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委托人簽名：
委托人身份證號(hào)：
醫(yī)院委托書(shū)格式篇一
請(qǐng)仔細(xì)閱讀本頁(yè)反面說(shuō)明后填寫(xiě)，并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。
復(fù)印病歷資料委托書(shū)
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權(quán)委托（系我的）前來(lái)貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號(hào)，請(qǐng)予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委托人簽名：
委托人身份證號(hào)：
醫(yī)院委托書(shū)格式篇二
因來(lái)醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。
住院期間我委托負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料，接受院方的詢問(wèn)和回答問(wèn)題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問(wèn)，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情，并在我本人無(wú)法單獨(dú)決定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。
4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過(guò)程中各項(xiàng)醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。
同時(shí)，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開(kāi)病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開(kāi)醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷等后果時(shí)，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。
本委托授權(quán)書(shū)兼承諾書(shū)在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名(手印)：身份證號(hào)：住址：
聯(lián)系電話：
簽具日期：年月日時(shí)分
代理人簽名(手印)：身份證號(hào)：住址：
聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：
簽具日期：年月日時(shí)分
醫(yī)院委托書(shū)格式篇三
鄭州社保局：
您好！
本人 ，性別，身份證號(hào)。
目前在湖北省武穴市工作，現(xiàn)需要把以前在貴處繳納的社保金轉(zhuǎn)移到湖北省武穴市社保局。因本人在外地，不方便前去辦理。特委托代為辦理社保轉(zhuǎn)移手續(xù)。
委托人：
（簽字按手印）
被委托人： ?身份證號(hào)
（簽字按手?。?BR> 年 月 日
醫(yī)院委托書(shū)格式篇四
請(qǐng)仔細(xì)閱讀本頁(yè)反面說(shuō)明后填寫(xiě)，并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。
復(fù)印病歷資料委托書(shū)
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權(quán)委托 （系我的 ）前來(lái)貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號(hào) ，請(qǐng)予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委 托 人 簽 名：
委托人身份證號(hào)：
醫(yī)院委托書(shū)格式篇五
請(qǐng)仔細(xì)閱讀本頁(yè)反面說(shuō)明后填寫(xiě)，并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。
復(fù)印病歷資料委托書(shū)
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權(quán)委托 （系我的` ）前來(lái)貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號(hào) ，請(qǐng)予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委 托 人 簽 名：
委托人身份證號(hào)：
代理人身份證號(hào)：
醫(yī)院委托書(shū)格式篇六
茲委托×××(姓名、性別、年齡、職務(wù))代表本企業(yè)為×××(項(xiàng)目名稱)的代理人，其權(quán)限如下：
×××(具體說(shuō)明代理的事項(xiàng)和內(nèi)容，包括談判權(quán)、簽訂合同權(quán)、代為承認(rèn)或者放棄一定權(quán)利權(quán)等)
法定代表人：×××
×年×月×日
延伸閱讀：拆遷委托合同
出租委托合同怎么寫(xiě)
住宅區(qū)委托合同
物業(yè)管理委托合同書(shū)
2.說(shuō)明
法定代表人授權(quán)委托書(shū)是企業(yè)法人委托他人代為某種法律行為的法律文書(shū)。法定代表人因事不能親自為某種行為時(shí)，可以通過(guò)授權(quán)委托方式，指派他人去辦理。這時(shí)，就需要制作法定代表人授權(quán)委托書(shū)，被委托人在授權(quán)的范圍進(jìn)行活動(dòng)，對(duì)委托人直接產(chǎn)生法律效力。
填寫(xiě)法定代表人授權(quán)委托應(yīng)當(dāng)注意的事項(xiàng)有：必須寫(xiě)明被委托人的姓名、性別、年齡、職務(wù)等基本情況。寫(xiě)明授權(quán)的范圍，不能簡(jiǎn)單寫(xiě)“全權(quán)委托”，而應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)寫(xiě)明授權(quán)的內(nèi)容。如委托代理訴訟，就應(yīng)寫(xiě)明在訴訟過(guò)程中委托代理人的權(quán)限，有無(wú)放棄、承認(rèn)訴訟請(qǐng)求的權(quán)利，有無(wú)反訴權(quán)，有無(wú)和解權(quán)等。如果未寫(xiě)明，則認(rèn)為不具備這些具體權(quán)利，只有訴訟代理權(quán)。如果是簽訂合同，則應(yīng)當(dāng)明確在什么條件下、什么范圍內(nèi)簽訂的合同是有效的，超過(guò)這個(gè)范圍就是無(wú)效的。
醫(yī)院委托書(shū)格式篇七
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復(fù)印病歷資料委托書(shū)
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權(quán)委托（系我的`）前來(lái)貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號(hào)，請(qǐng)予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委托人簽名：
委托人身份證號(hào)：
代理人身份證號(hào)：
醫(yī)院委托書(shū)格式篇八
以供----之用。
此__致__醫(yī)院
委托人：__(簽章)身份證號(hào)：________
戶籍地：__________
受委托人：__身份證號(hào)：________
戶籍地：__________
__年__月__日
委托人證件影印本__受托人證件影印本
醫(yī)院委托書(shū)格式篇九
床號(hào)：xxx
住院號(hào)：xxx
患者姓名：xx
性別：xxx
年齡：xx歲
因來(lái)醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。住院期間我委托負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料，接受院方的詢問(wèn)和回答問(wèn)題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問(wèn)，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情，并在我本人無(wú)法單獨(dú)決定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。
4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過(guò)程中各項(xiàng)醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。
同時(shí)，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開(kāi)病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開(kāi)醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷等后果時(shí)，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。
本委托授權(quán)書(shū)兼承諾書(shū)在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名（手?。簒xxx
身份證號(hào)：xxxx
住址：xxxx
聯(lián)系電話：xxxxx
簽具日期：xxxx年x月x日x時(shí)x分
代理人簽名（手?。簒xxx
身份證號(hào)：xxx
住址：xxxx
聯(lián)系電話：xxx
與患者關(guān)系：xxxxxx
簽具日期：xxxx年x月x日x時(shí)x分
醫(yī)院委托書(shū)格式篇十
_________公司：
茲介紹____同志(身份證號(hào)碼___________________)為我院藥品采購(gòu)員，負(fù)責(zé)普通藥品、特殊控制藥品(蛋白同化制劑、肽類激素、麻黃堿制劑(西藥)、含可待因復(fù)方口服溶液、復(fù)方地芬諾酯片和復(fù)方甘草片)、醫(yī)療用毒性藥品、終止妊娠藥品的采購(gòu)、結(jié)算、收貨等事宜，請(qǐng)予以接洽。
xxxx醫(yī)院
20xx年
xx
月
xx
日
醫(yī)院委托書(shū)格式篇十一
法定代表人：張三
法人授權(quán)責(zé)任人姓名：李四
現(xiàn)委托上述授權(quán)責(zé)任人代表法人全權(quán)處理在哪哪哪個(gè)銀行的`企業(yè)貸款事宜并簽署相關(guān)文件。
本授權(quán)有效期為此授權(quán)書(shū)簽發(fā)之日起至20xx年12月31日為止。
后附法定代表人身份證復(fù)印件和法人授權(quán)責(zé)任人身份證復(fù)印件。
委托單位：（蓋章）
法定代表人：（簽名）
法人授權(quán)責(zé)任人：（簽名）
20xx年10月31日
醫(yī)院委托書(shū)格式篇十二
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復(fù)印病歷資料委托書(shū)
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權(quán)委托（系我的）前來(lái)貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號(hào)，請(qǐng)予辦理，由此導(dǎo)致的`所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委托人簽名：
委托人身份證號(hào)：
醫(yī)院委托書(shū)格式篇十三
根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的'患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書(shū)如下：
委托人：xxx ;
性別：女;
民族：漢族
職務(wù)：醫(yī)院院長(zhǎng)，法定代表人
受托人：
1、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科干部
2、醫(yī)院總值班
授權(quán)事項(xiàng)：
在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。
授權(quán)期限：長(zhǎng)期。
委托人：
____年____月____日
醫(yī)院委托書(shū)格式篇十四
委托人(患者本人)：__年齡
本人于__年__月__日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由__作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽手續(xù)，全權(quán)代表本人簽，被委托人的.簽視同本人的簽。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：__(手印)__年__月__日
受托人簽名：__(手印)__年__月__日
醫(yī)院委托書(shū)格式篇十五
因____來(lái)醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。
住院期間我委托____負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料，接受院方的詢問(wèn)和回答問(wèn)題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問(wèn)，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情，并在我本人無(wú)法單獨(dú)決定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。
4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過(guò)程中各項(xiàng)醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。____代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的`醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。
同時(shí)，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開(kāi)病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開(kāi)醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷等后果時(shí)，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。
本委托授權(quán)書(shū)兼承諾書(shū)在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名(手印)：____身份證號(hào)：____住址：____
聯(lián)系電話：____
簽具日期：____年____月____日____時(shí)____分
代理人簽名(手印)：____身份證號(hào)：____住址：____
聯(lián)系電話：____與患者關(guān)系：____
簽具日期：____年____月____日____時(shí)____分
醫(yī)院委托書(shū)格式篇十六
請(qǐng)仔細(xì)閱讀本頁(yè)反面說(shuō)明后填寫(xiě)，并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續(xù)。
復(fù)印病歷資料委托書(shū)
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權(quán)委托（系我的`）前來(lái)貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號(hào)，請(qǐng)予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委托人簽名：
委托人身份證號(hào)：