最優(yōu)公司交通事故賠償協議書范文(17篇)

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    公司交通事故賠償協議書篇一
    甲方:
    乙方:
    事故原因:
    年 月 日甲方駕駛客三輪摩托車載客時由于機車故障導致乙方身體受損,甲方當即把乙方送往醫(yī)院觀察治療, 年 月日乙方經治療觀察無大礙出院,甲乙雙方經協商,自愿達成一次性賠償協議,現依據國家法律和相關規(guī)定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:
    1、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議,甲方一次性賠償給乙方賠償金6500元(大寫:壹萬陸仟伍佰元),包括先前已經支付的醫(yī)療費用24446.90元(大寫:貳萬肆仟肆佰肆拾陸點玖零元)人民幣。
    2、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫(yī)療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方,并保證票據材料的真實性,由此造成的甲方向醫(yī)院報銷失效的,乙方應雙倍退還甲方不實部分。在甲方向醫(yī)院報銷醫(yī)療費用時,乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。
    3、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定,非合同法所指明的一方所制定的格式文本,本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效,雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同,受法律保護,是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書,雙方在協議中的承諾不能違背,如有違背,則違約方須向守約方支付違約金。
    4、本協議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,兩份均是協議正本,具有同等法律效力。
    甲方簽字(手印):
    乙方簽字(手印):
    公司交通事故賠償協議書篇二
    甲方:___,男,漢族,__省__市__縣__鎮(zhèn)__村人。
    身份證號:
    駕駛證號:
    系“__”車駕駛員。
    乙方:___,女,漢族,__省__市__縣__鎮(zhèn)__村人。
    身份證號:
    駕駛證號:
    系該交通事故受害人。
    20__年__月__日晚,……..
    現雙方友好協商,并經雙方家屬同意,就該交通事故的相關賠償事宜協議如下:
    一、乙方住院期間已經產生的醫(yī)療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。
    二、出院后,甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費__元、誤工費__元、護理費__元、住院伙食補助費_元、復查費__元等費用,合計__元。
    三、以上各項費用一次性付清。自此,甲方的賠償責任完全消除,乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。
    四、本協議一式三份,雙方各持一份,__交警大隊備案一份。
    甲方(簽字):
    20__年_月_日
    乙方(簽字):
    20__年_月_日
    公司交通事故賠償協議書篇三
    乙方:________ 號碼:____________
    20____年____月____日,甲駕駛魯qe879g車輛行駛,因未確保駕駛安全,撞到了行人乙,導致乙受傷的交通事故?,F甲乙雙方就交通事故賠償事宜達成一致意見,賠償協議如下:
    一、賠償總額:________元大寫:____________
    甲方自愿按照上述金額賠償給乙方。該賠償款包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
    二、支付方式及日期:
    甲方于賠償款協議簽訂之日一次性向乙方付清賠償款。
    三、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出任何賠償要求或提出訴訟。
    四、本協議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。
    本協議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。協議自簽訂之日起生效。
    甲方:________ 乙方:________
    ____年____月____日
    公司交通事故賠償協議書篇四
    甲 方: 身份證號碼:
    聯系電話:
    乙 方: 身份證號碼:
    聯系電話:
    交通事故基本事實及雙方責任:
    年 月 日,甲方駕駛出租車(川yt0593)在巴州區(qū)回風大道廣電中心新天地廣場路段處發(fā)生意外交通事故,造成乙方之子(張月嚴)受傷。由巴中市公安局交通警察快處中心認定:甲方負全責任。 經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議:
    一、甲方賠償給乙方一切后續(xù)治療費用計人民幣2019.00元,另人保財險公司賠償給乙方各項費用6000.00元人民幣,兩項共計金額8000.00元人民幣(捌仟元整人民幣)。
    二、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,以后雙方再無任何糾紛。
    三、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。
    四、本協議一式二份雙方各存一份。
    甲方: 乙方:
    年 月 日 年 月 日
    公司交通事故賠償協議書篇五
    乙方:_________ 性別_________民族_________
    ________ 年________ 月________ 日________ 點,甲方因________ ,致使乙方________ ,后在________ 市中心醫(yī)院治療?,F甲、乙雙方根據各自的過錯程度,經充分協商,自愿達成如下協議:
    一、甲方同意 支付醫(yī)療費及各種人身損害賠償費用人民幣________ 元(大寫:________ 元整)給乙方。
    二、乙方 今后出現其他問題甲方再承擔相應的責任。
    三、________ 年后,乙方__不再因此事追究甲方的任何責任。
    四、本協議書一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。
    甲方:________ 乙方:________
    ________ 年________ 月________ 日
    公司交通事故賠償協議書篇六
    甲方:,男,漢族,云南省大理州xx縣xx鎮(zhèn)xx村人。身份證號駕駛證號,系“云號面包車駕駛員。
    乙方:,女,漢族,云南省大理州xx縣xx鎮(zhèn)xx村人。身份證號駕駛證號,系該交通事故受害人。
    20 年xx月xx日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在大理州xx縣xx鎮(zhèn)xx村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至xx縣醫(yī)院緊急救治。住院期間,乙方家人一直陪伴照顧。20 年x月xx日,乙方治愈出院?,F雙方友好協商,并經雙方家屬同意,就該交通事故的相關賠償事宜協議如下:
    一、乙方住院期間已經產生的醫(yī)療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。
    二、出院后,甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費xxxx元、誤工費xxx元、護理費xxxx元、住院伙食補助費xxx元、復查費xx元等費用,合計xxxxx元。
    三、以上各項費用一次性付清。自此,甲方的賠償責任完全消除,乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。
    四、本協議一式三份,雙方各持一份,xx交警大隊備案一份。
    甲方(簽字):年月日乙方(簽字):年月日
    甲方:xxx
    乙方:xxx,xxx,xxx,xxx,xxx
    事件概括:20 年7月3日22時35分, (甲方)駕駛小客車由東向西行至 路與 路交叉口西 處時,車輛與騎自行車在機動車道行駛的 相撞,造成 搶救無效死亡?,F xx(甲方)與 的所有近親屬(乙方)就 死亡賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:
    一、甲方一次性支付給乙方所有近親屬死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、老人贍養(yǎng)費、交通費、誤工費、喪葬費、醫(yī)療費等共計貳拾貳萬元。
    二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協議簽訂后 日內匯入乙方所有近親屬共同指定的銀行帳號。帳號為:
    三、上述費用支付給乙方所有近親屬后,由乙方所有近親屬內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。
    四、甲方支付所有金額后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就劉紅死亡一事向甲方要求其他任何費用。
    五、甲方履行匯款義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。同時,乙方所有近親屬不再追究甲方任何責任。
    六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。八、本協議為一次性終結處理協議。
    九、本協議自甲乙雙方簽字時生效。本協議一式 份,甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
    甲方:
    乙方:
    代表:
    代表:
    xx年xx月xx日
    xx日
    公司交通事故賠償協議書篇七
    甲方:_____,性別_____,族別_____,出生于_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號:_____。
    乙方:_____,性別_____,族別_____,出生于_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號_____:
    因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛,在行至_____處與乙方駕駛的`車牌為_____貨車相撞,致_____受傷。_____受傷較重,在縣人民醫(yī)院住院治療。現在治療已經告一段落,_____已基本康復。
    經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商,達成如下協議,雙方共同遵守,任何一方不能反悔。
    二、除醫(yī)療費用外,乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣_____元(大寫:_____元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后,是否繼續(xù)進行復查(或治療)由甲方決定,費用由甲方自行承擔,與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。
    三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負,各自的修理費各自承擔。
    四、雙方當事人在協議上簽字后,乙方應當場支付賠償費用。
    五、甲方收到該款后,放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方,包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。
    六、甲、乙雙方簽字后,甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方,且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。
    七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后,由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功,甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。
    八、本協議一式三份,甲方兩份、乙方一份。
    甲方(兩人):__________
    乙方:________________
    _____年_____月_____日
    見證人簽字:_________
    公司交通事故賠償協議書篇八
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    甲方:姓名____,籍貫____,身份證號:____,聯系方式:____。
    乙方:姓名____,籍貫____,身份證號:____,聯系方式:____。
    20xx年x月x日x時x分許,xxx與xxx在xxx地點xxx發(fā)生交通事故,導致xxx受傷(或死亡),車輛不同程度受損。(具體事實經過詳見第xxxxx號道路交通事故責任認定書)
    以上事故經調解,甲乙雙方就賠償事宜,經自愿協商達成如下協議:
    一、甲方一次性賠償乙方包括醫(yī)藥費、住院伙食補助費、死亡(殘疾)賠償金、誤工費、護理費、交通費、車輛損失等各項經濟損失共計_____元。
    二、在甲方向保險公司理賠時,乙方應配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據材料由乙方在本協議簽訂時提供。甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。
    三、本協議所涉及的人身損害賠償事宜處理終結后,乙方日后不得以任何理由再次提出任何補償事宜。甲乙雙方的其他責任互不追究。
    四、本協議內容是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定的,是各方真實意思表示,不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。
    五、本協議自雙方簽字并按手印后生效。
    六、本協議一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
    甲方(簽字):
    乙方(簽字):
    年 月 日
    公司交通事故賠償協議書篇九
    甲方:姓名____,籍貫____,身份證號:____,聯系方式:____。
    乙方:姓名____,籍貫____,身份證號:____,聯系方式:____。
    20xx年x月x日x時x分許,xxx與xxx在xxx地點xxx發(fā)生交通事故,導致xxx受傷(或死亡),車輛不一樣程度受損。(具體事實經過詳見第xxxxx號道路交通事故職責認定書)
    以上事故經調解,甲乙雙方就賠償事宜,經自愿協商達成如下協議:
    一、甲方一次性賠償乙方包括醫(yī)藥費、住院伙食補助費、死亡(殘疾)賠償金、誤工費、護理費、交通費、車輛損失等各項經濟損失共計_____元。
    二、在甲方向保險公司理賠時,乙方應配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據材料由乙方在本協議簽訂時帶給。甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。
    三、本協議所涉及的人身損害賠償事宜處理終結后,乙方日后不得以任何理由再次提出任何補償事宜。甲乙雙方的其他職責互不追究。
    四、本協議資料是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定的,是各方真實意思表示,不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。
    五、本協議自雙方簽字并按手印后生效。
    六、本協議一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
    甲方(簽字):
    乙方(簽字):
    年月日
    公司交通事故賠償協議書篇十
    乙方:____________
    ____________年____________月____________日上午,乙方在地上車乘坐甲方由____________駕駛的____________號大客車前往____________,客車到____________后,在乙方下車門時,因車輛突然后溜,致使乙方倒地受傷,于____年______月____日至____年______月____日在xx住院治療?,F乙方自愿出院,并同意參照國家有關道路交通事故損害賠償處理的.規(guī)定項目和標準進行一次性賠償。經甲乙雙方充分協商,對乙方受傷后的相關賠償問題,達成如下一致協議:
    三、本協議書一式三份,經雙方簽字生效,甲乙雙方有關本起事故的賠償爭議已全部解決;今后乙方不得以本起事故為由,再主張任何權利,雙方不得再發(fā)生與本起事故有關的糾紛。
    甲方(簽字):_____________乙方(簽字):_____________
    公司交通事故賠償協議書篇十一
    甲方:
    乙方:
    年月日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在西濱鎮(zhèn)坂兜村把在路邊行走的`乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至尤溪縣醫(yī)院緊急救治。住院期間,甲方妻子一直陪伴照顧。 年 月 日,乙方治愈出院。雙方友好協商,并經雙方家屬同意,無異議,就相關賠償事宜協議如下:
    一、乙方住院期間醫(yī)療等費用全部由甲方承擔。
    二、出院后,甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費 元,誤工費 元,鑲牙費 元,復查費 元,合計 元。
    三、以上各項費用一次性付清后,甲方不再負任何責任。
    四、本協議一式三份,雙方各持一份,交警大隊備案一份。
    甲方(簽字):
    乙方(簽字):
    日期:
    公司交通事故賠償協議書篇十二
    甲方:姓名,性別,家庭住址。
    乙方:姓名,性別,家庭住址。
    事件狀況:
    ______雙方友好協商,并經雙方家屬同意,無異議,就相關賠償事宜協議如下:
    一、乙方住院期間醫(yī)療等費用全部由甲方承擔。
    二、出院后,甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費___元,誤工費___元,復查費___元,合計___元。
    三、以上各項費用一次性付清后,甲方不再負任何責任。
    四、本協議一式三份,雙方各持一份,交警大隊備案一份。
    甲方(簽字)
    乙方(簽字)
    ___年__月__日
    公司交通事故賠償協議書篇十三
    甲方: ,男,西濱鎮(zhèn)際后村人。
    乙方: ,女,梅仙鎮(zhèn)丁地村人。
    xx年7月27日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在西濱鎮(zhèn)坂兜村把在路邊行走的`乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至尤溪縣醫(yī)院緊急救治。住院期間,甲方妻子一直陪伴照顧。xx年8月21日,乙方治愈出院。雙方友好協商,并經雙方家屬同意,無異議,就相關賠償事宜協議如下:
    一、乙方住院期間醫(yī)療等費用全部由甲方承擔。
    二、出院后,甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費 元,誤工費 元,鑲牙費300元,復查費 元,合計 元。
    三、以上各項費用一次性付清后,甲方不再負任何責任。
    四、本協議一式三份,雙方各持一份,交警大隊備案一份。
    甲方(簽字):
    乙方(簽字):
    年 月 日
    公司交通事故賠償協議書篇十四
    甲方: ,男,西濱鎮(zhèn)際后村人。
    乙方: ,女,梅仙鎮(zhèn)丁地村人。
    xx年7月27日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在西濱鎮(zhèn)坂兜村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至尤溪縣醫(yī)院緊急救治。住院期間,甲方妻子一直陪伴照顧。xx年8月21日,乙方治愈出院。雙方友好協商,并經雙方家屬同意,無異議,就相關賠償事宜協議如下:
    一、乙方住院期間醫(yī)療等費用全部由甲方承擔。
    二、出院后,甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費 元,誤工費 元,鑲牙費300元,復查費 元,合計 元。
    三、以上各項費用一次性付清后,甲方不再負任何責任。
    四、本協議一式三份,雙方各持一份,交警大隊備案一份。
    甲方(簽字):
    乙方(簽字):
    年 月 日
    公司交通事故賠償協議書篇十五
    甲方: ,性別,族別,出生于 年 月 日,籍貫,住址,身份證號:。
    乙方:性別,族別,出生于 年 月 日,籍貫,住址,身份證號:
    因甲方 駕駛摩托車 從 到 方向行駛,在行至 處與xxx駕駛的車牌為“xxxxxx”貨車相撞,致xxx受傷。xxx受傷較重,在縣人民醫(yī)院住院治療?,F在治療已經告一段落,xxx已基本康復。
    經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商,達成如下協議,雙方共同遵守,任何一方不能反悔。
    二、除醫(yī)療費用外,乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣6180元。(大寫:陸仟壹佰捌拾元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后,是否繼續(xù)進行復查(或治療)由甲方決定,費用由甲方自行承擔,與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。
    三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負,各自的修理費各自承擔。
    四、雙方當事人在協議上簽字后,乙方應當場支付賠償費用。
    五、甲方收到該款后,放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方,包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。
    六、甲、乙雙方簽字后,甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方,且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。
    七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后,由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功,甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。
    八、本協議一式三份,甲方兩份、乙方一份。
    九、本協議雙方簽字(或蓋章)后生效。
    甲方(兩人):
    乙方:
    年 月 日
    年 月 日
    在場人簽字:
    公司交通事故賠償協議書篇十六
    乙方:_______
    ________年________月________日________時________分,于_______駕駛小客車(內乘王_______、_______)由西向東行至______________市_______區(qū)_______與_______國道交叉口西_______公里處時,車輛駛入路北側與路樹相撞,造成______________搶救無效死亡?,F_______(甲方)與_______(乙方)的'_______名近親屬(乙方)就_______死亡賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:
    一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等共計______________萬元(未包括喪葬費,喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由甲方_______支付給了乙方的哥哥_______)。
    二、甲方將上述______________萬元于本協議簽訂后日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為:____________________________________。
    三、上述費用支付給乙方六人后,由乙方六人內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無關。
    四、甲方履行匯款義務后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就_______死亡一事向甲方要求其他任何費用。
    五、甲方履行匯款義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
    六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
    七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
    八、本協議為一次性終結處理協議,
    九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份,甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
    公司交通事故賠償協議書篇十七
    甲方: 乙方:
    甲、乙雙方就20xx年 月 日因乙方駕車發(fā)生交通事故將甲方致傷一事,在平等自愿、協商一致的基礎上,達成以下調解意見:
    一、因乙方駕車致甲方腳部之損傷,甲方經在 人民醫(yī)院治療,已痊愈出院。
    二、根據最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規(guī)定,乙方應賠償甲方各項損失醫(yī)療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、康復費、后續(xù)治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經濟損失共計 元人民幣。
    三、乙方在本協議簽訂之日起 日內,一次性向甲方全部支付。
    四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用后,不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續(xù)治療發(fā)生其它并發(fā)癥等等理由,向乙方繼續(xù)索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由,向甲方索要賠償費用。如一方違約,違約方要向守約方支付違約金x元。
    五、甲方鑒于乙方家屬在事故發(fā)生后能夠積極給予賠償,達成了本調解協議。故對乙方應承擔的刑事責任給予諒解,請求人民法院對乙方應付的刑事責任給予從輕、減輕處罰,對可能判處的緩刑處罰不提出任何異議。
    六、為保證乙方交通肇事案件的順利進行,甲方保證在公安機關、檢察機關及法院審理過程中的需要,給予積極的支持和配合。通訊地址 ,聯系電話 。
    七、本協議自簽訂之日起生效。本協議一式五份,雙方當事人各一份,公安局、檢察院、法院各一份。
    甲方: 乙方:
    年 月 日 年 月 日