環(huán)境保護不僅僅是為了我們自身的利益，更是為了我們后代子孫的未來。寫總結時，要注重適當運用圖表、數(shù)據(jù)等可視化工具，以增強總結的說服力和可讀性。以下是一些總結范文，供大家參考和學習，希望對大家有所幫助。
殘疾學生安全協(xié)議書篇一
學生社團外出活動安全承諾書鑒于有機會在(時間)參加比賽及其相關活動(以下統(tǒng)一簡稱為活動)，本人_________(若是未成年人，則為該未成年選手的法定監(jiān)護人)以自己的名義(或代表該未成年選手)聲明如下：
4、承諾不會就人身或財產(chǎn)損失向目前就讀學校廈門大學嘉庚學院以及院系等提起關于無過錯責任和間接責任的訴訟或有關賠償請求。
本人保證已閱讀和理解并自愿作出上述聲明。
學生姓名：____________
身份證件號碼：___________________
參賽當日年齡：__________
簽字：_____________
日期：__________
殘疾學生安全協(xié)議書篇二
各位家長：
大家好!
為了提高您孩子語文、數(shù)學、英語成績，幫助他們盡快趕上其他同學，根據(jù)××××學?！啊痢痢痢劣媱潯?，經(jīng)學校和家長委員會商定，學校決定集中三、四、五年級共計×××名學習有困難的同學，編為一個教學班，選聘全校最好的教師，利用××學校教育助學獎勵基金，為他們提供無差別的基礎知識免費補習，使他們度過一個有益、充實而安全的假期。為了確保補課期間的安全，特要求學生和家長明確以下要求：
一、補習時間安排
補習共分四個階段，每階段連續(xù)補習5天，中間休息1天，到××月××日結束。
第一階段：××月××日至××月××日，××月××日休息一天;
第二階段：××月××日至××月××日，××月××日休息一天;
第三階段：××月××日至××月××日，××月××日休息一天;
第四階段：××月××日至××月××日，××月××日補習結束。
作息時間：上午8：00到校，8：10上課，中午11：20放學;下午2：20到校，2：30開始上課，下午4：50結束并打掃衛(wèi)生，5：00放學。每天7節(jié)課，語文、數(shù)學、英語各2節(jié)，體育1節(jié)。
二、學生補習期間安全協(xié)議
1、家長要時刻教育學生提高警惕，加強安全意識，注意防火、防盜、防觸電、防雷雨、防溺水、防壞人，杜絕一切可能存在的安全隱患，切實做到有效地保護自己。
2、家長要教育孩子不攜帶劇毒、易燃、易爆、尖銳利器及其它危險品進入校園。
3、家長要監(jiān)督孩子按時上學和回家，有事或有病時一定要由家長寫請假條(或由家長親自打電話說明原因)，并保證孩子不在路上逗留、不追爬車輛，不去有危險的地方玩耍。如果您的孩子在補課期間有一次曠課或兩次以上遲到行為，則取消補習資格。
4、對于自制能力較差的學生，家長應該全程、親自、按時接送孩子上學、回家，以免孩子在上學或放學路上發(fā)生意外;其他孩子家長應該教育自己的`孩子與參加補習的鄰近的孩子一起結伴而行。
5、家長應該敦促孩子在家按時、獨立完成補習期間老師布置的所有作業(yè)。補課間隙監(jiān)督孩子不要去河邊游泳，山上玩耍。
6、學生在校補習期間，因他人行為不慎引起人身傷害的，由傷害人承擔相應責任;他人故意侵害學生的，由侵害人承擔責任;學生因行為不慎造成他人人身傷害或者故意侵害他人的，由學生及其法定監(jiān)護人承擔相應責任。學生在校外的安全(包括未到校時)由學生自己和家長負責。
7、補習期間，學校大門上鎖，原則上謝絕家長來訪。如果孩子違犯學校紀律，采取非正常手段私自逃離學校，期間發(fā)生的安全責任學校概不負責。
8、協(xié)議有效期限：××××年××月××日上午8：00至××××年××月××日下午5：00終止。
9、其它未盡事宜參照中華人民共和國教育部令(第××號)《學生傷害事故處理辦法》中的相關規(guī)定執(zhí)行。
學生簽字：__________(同意) 家長簽字：__________(同意)
××××學校
××××學校家長委員會
××××年××月××日
殘疾學生安全協(xié)議書篇三
乙方：司機、車主
為了讓孩子能安全順利地上學，方便家長，為確保學生乘車的安全，減少各類交通事故的發(fā)生。學生、學生家長(甲方)與司機、車主(乙方)簽訂此協(xié)議書。
一、乙方要保證不準帶病車、無牌無照車輛運送學生，車輛必須上線檢查，檢查后，方可上路行駛。
二、嚴禁無證駕駛、酒后駕駛。
三、不準超員、超速,司機不許疲勞駕駛、做到安全行駛，文明禮讓、不超速、不搶道、不開斗氣車，確保學生安全，負責做好學生上、下車安全。
四、遇有冰雪路面，車輛要聽從交警指揮。
五、乙方保證學生乘車的人身安全，不準違章行駛，如學生在乘車時出現(xiàn)涉及人身安全問題，由乙方負責。
六、如因病、因事不能出車必須找司機或找另外的車代替，保證學校學生正常上下學。
七、運行途中，學生不許在車廂內(nèi)相互打鬧，擅自離開座位，特別是在校車?？空緯r，待車停穩(wěn)后，方允許學生離座下車，以免造成磕碰事故。
八、學生乘車時要嚴謹攜帶易燃、易爆、危險品。為保護學生人身安全及維護車內(nèi)衛(wèi)生，不允許學生在車上吃東西。
九、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙各執(zhí)一份，本協(xié)議雙方簽字之日起生效。
學生簽字：
學生家長簽字：
司機簽字：
車主簽字：
日期：
殘疾學生安全協(xié)議書篇四
甲方：xxx職業(yè)學院計算機系 (以下簡稱甲方)
乙方：學生 身份證號碼： (以下簡稱乙方)
為了確保實習的順利進行，增強學生的安全意識，圓滿完成實習任務，經(jīng)雙方協(xié)議如下：
1、甲方在參加實習前，對乙方進行交通安全、生產(chǎn)安全等教育。
2、甲方在實習期間不定期派老師了解學生實習情況，與實習單位進行協(xié)調(diào)溝通，進一步對學生進行安全教育。
1、乙方應認真履行實習期間的各項安全要求，嚴格遵守學校和用人單位的各種規(guī)章制度、安全操作規(guī)程，一切在師傅指導之下工作，嚴禁盲目擅動，嚴禁違規(guī)操作，確保安全。
2、乙方嚴禁在工作的時間內(nèi)外出游玩，要嚴格遵守勞動紀律，確保自身安全，以防意外事故發(fā)生;嚴禁一切危險、違法活動;嚴禁進網(wǎng)吧、歌廳等與學生身份不符的場所，謹慎交友，注意自身防范。
3、乙方應與實習單位協(xié)商在實習期間簽訂用工合同，否則因未簽訂合同產(chǎn)生相關用工糾紛，甲方無需承擔任何經(jīng)濟和法律責任。
1、乙方屬自主選擇實習單位，如出現(xiàn)意外安全事故的由乙方自己負責處理。
2、如果乙方(學生)因違反本協(xié)議以及學校、用人單位的其它一切安全制度、安全條例、操作規(guī)程，由自身原因而引起的人身傷亡事故，由乙方自己承擔全部責任。
3、乙方(學生)實習期間，確需中途離開單位或終止工作，必須提出書面申請、征得系部同意批準，并跟實習單位辦理有關手續(xù)后方可離開。否則，由此引發(fā)的一切安全責任，由乙方承擔。
1、學生實習期指：xx年3月1日——xx年6月1日
2、學生應在“外出實習安全協(xié)議”發(fā)出之日起，10日內(nèi)將協(xié)議由本人簽字，家長簽字，用書信形式將將簽字原件發(fā)給本班班任處。
3、以上未盡事宜，視情雙方協(xié)商處理。
本協(xié)議一式兩份，系部和學生各留一份，雙方簽字后生效。
xxx職業(yè)學院計算機系(蓋章)
學生簽字： 本人電話： 年 月
家長簽字： 家長電話： 年 月
年二月二十六日
殘疾學生安全協(xié)議書篇五
乙方：
安全問題是實習中要注意的首要問題，乙方必須本著對自己高度負責的精神認真自覺地接受安全教育，提高自己的安全素質、提高自我防護能力，使自己在工地上作到“三不傷害”（即實習中不傷害別人、不傷害自己、同時自己不被別人傷害），這對于確保自己的人身安全和實習的正常進行至關重要。
一、甲方在學生離校前，有義務將《陜職院建筑工程學院畢業(yè)實習安全教育規(guī)定》（建院【xx】第4號）下發(fā)給大家。
二、乙方進入施工現(xiàn)場前，有義務接受企業(yè)的安全三級教育并遵照執(zhí)行。
三、乙方在實習期間應遵守國家的有關法律和單位的規(guī)章制度，特別是安全規(guī)章制度。
四、乙方在實習期間由于不遵守安全規(guī)章制度，所造成的一切后果由乙方本人負責。
此協(xié)議，正本一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。副本一式三份，學生科、教學科、輔導員各執(zhí)一份，正副本具有相同的法律效力。
甲方（學院簽章）
乙方：
代表（輔導員）：
日期：
日期：
殘疾學生安全協(xié)議書篇六
學校與家長的安全協(xié)議書為更好地調(diào)動學生家長參與學校管理的積極性，使家長與學校各盡其責、相互配合，共同保障和促進學生的健康成長，同時為了增強學生安全防范意識，確保學生健康成長，根據(jù)上級《關于進一步加強學校安全工作的緊急通知》，以及《中小學安全工作條例》精神，進一步落實安全工作責任制，按照“誰主管，誰負責”的原則，學校與家長、學生簽訂如下協(xié)議：
1、學校的校舍、場地、其他公共設施以及學校提供給學生使用的學具、教育教學和生活設施、設備不符合國家規(guī)定的標準，或者有明顯不安全因素的。
2、學校的安全保衛(wèi)、消防、設施設備管理等安全管理制度有明顯疏漏，或者管理混亂，存在重大安全隱患而未及時采取措施的。
3、學校向學生提供的藥品、食品、飲用水等不符合國家或者行業(yè)的有關標準要求的。
4、學校教師或者其他工作人員體罰學生，或者在履行職責過程中違反工作要求、操作規(guī)程、職業(yè)道德或者其他有關規(guī)定的。
1、私自到河、湖及游泳池或其他地方游泳。
2、隨意攀高、翻越圍墻，搖晃體育器械，拆毀公共設施。
3、購買不合衛(wèi)生安全標準的食品，吃不清潔的食物。
4、來校與回家的途中，未經(jīng)學校同意，私自在外住宿的。
5、違反校紀校規(guī)，不聽從安排，在校內(nèi)外打架斗毆。
6、不遵守交通規(guī)則，乘坐超載和未投保的客車、無牌無證車輛，乘坐報廢車、農(nóng)用車等非客運車輛。
7、違反交通法規(guī)私自騎車上路的。
8、私自攜帶和玩刀具和易燃易爆物品的。
9、節(jié)假日私自進入游戲廳等娛樂場所的`。
家長簽名：
20xx年月日
學生簽名：
20xx年月日
校長（班主任）簽名：20xx年月日
殘疾學生安全協(xié)議書篇七
根據(jù)《中華人民共和國道路交通法實施條例》第七十二條明確規(guī)定，未滿十六周歲的青少年不準在道路上騎電瓶車。為保證學生的安全，學校建議家長不要讓您的孩子騎電動車、摩托車上學。經(jīng)學校多次思想工作后，學生因為家遠仍堅持讓孩子騎電動車、摩托車上學的，為加強學校對騎電動車、摩托車學生的管理，切實保證學生人身的安全，本著對學生、家長和社會負責的`原則，家長需簽訂以下協(xié)議：
第一條：學校、家長雙方均應經(jīng)常向學生進行交通安全常識教育，教育學生文明騎車，自覺遵守交通法規(guī)。家長教育孩子須遵守國家的法律法規(guī)和學校的各項規(guī)章制度，平時經(jīng)常檢查孩子的車況，并對孩子校外騎車狀況進行監(jiān)控，以防意外的發(fā)生。
第二條：家長同意學生騎電動車、摩托車上學的，需教育和引導孩子做到如下幾點：
1、嚴禁騎車進入校園。
2、要經(jīng)常檢修車，確保車況完好。車剎、喇叭聲響是否靈敏、正常。
3、騎車要在非機動車道上靠右邊行駛，不逆行；轉彎時不搶行猛拐，要提前減慢速度，看清四周情況，打開轉向燈或以明確的手勢示意后再轉彎。
4、經(jīng)過交叉路口，要減速慢行、注意來往的行人、車輛。
5、騎車時不多人并騎，不互相攀扶，不互相追逐、打鬧。
6、騎車時不不載過重的東西，不騎車帶人，不在騎車時戴耳機聽音樂等。
7、騎車時，必須帶頭盔。
8、學習、掌握基本的交通規(guī)則知識。
第三條：學生在騎電動車、摩托車上學、放學途中或外出、離校期間發(fā)生事故，造成本人或他人人身、財產(chǎn)損害的，學校應積極配合處理，但不承擔任何責任。
學生家長（簽字）： 學生（簽字）：
xxx中學
年 月 日
殘疾學生安全協(xié)議書篇八
各位考生、家長：
你們好！
為確保中考期間我?？忌陌踩?，特簽訂學生安全協(xié)議書，內(nèi)容如下：
1、考生必須服從班主任及帶隊教師的管理。
2、考前考后，考生必須在規(guī)定時間內(nèi)準時到達乘車地點，乘車時不得隨意將頭、手伸出窗外；注意交通安全。
4、考生必須按時就寢，遵守就寢紀律，不準高聲喧嘩，不準在宿舍內(nèi)追、打、玩，影響其他考生休息。
5、早、午、晚不準外出，如果有特殊事情確實需要外出的，必須有帶隊教師陪同、同意或家長陪同。
6、考試期間，考生應管理好自己的生活用品、錢物及學習用品，以免被盜；特別是準考證。
7、考生應注意個人的身體健康狀況，注意清潔衛(wèi)生，如有身體不適，必須及時向該班班主任及帶隊教師反映情況。
8、考生不準去買霉爛、變質、腐蝕食品，以免中毒；不準接受陌生人贈送的食品。
9、考生不準外出喝酒、吸煙、去網(wǎng)吧、歌廳等娛樂場所。
10、考生考試結束，集體返校。解散后，必須立即回家，不準走家串戶，不得搞聚會，不得下河洗澡。
11、家長要對考生進行考前教育，提示考生考試期間注意事項，正確對待考試，不得提前交卷，若在考試時間內(nèi)提前交卷在考場外發(fā)生一切安全事故責任自負。教育考生注意飲食衛(wèi)生和交通安全。教育學生聽從學校安排，必須遵守考場規(guī)章制度，有事報告帶隊老師。
12。對不服從管理者，將通知家長，由家長陪同考試。
各考生必須自覺遵守學校安全紀律，服從班主任及帶隊教師的管理，對因擅自行動，無視學校安全紀律而造成安全事故發(fā)生的，一切后果自行負責，學校將嚴肅處理。若不服從管理，發(fā)生聚眾斗毆等違法事件，將移交公安司法機關處理。
最后，祝全體考生：沉著冷靜，考出自己理想的成績！
霞浦十三中
20xx.6.8
殘疾學生安全協(xié)議書篇九
為了保障來我校學習的學生人身安全，預防各種傷害事故，根據(jù)《未成年人保護法》、《預防未成年人犯罪法》、《學生傷害事故處理辦法》等國家有關法律法規(guī)，特與家長簽定以下協(xié)議：
一、學生來校學習，必須由家長接送到教室門口。學生來回路上的安全由家長負責，家長未按送學生或學生自行來校、離校而發(fā)生意外事故，學校不承擔責任。
二、學生在校學習期間，必須遵守學校的安全管理規(guī)定，因違反規(guī)定造成自身或他人傷害的，由學生本人和其監(jiān)護人負責。
三、學生在校學習期間，在教學時段內(nèi)和教室范圍內(nèi)的安全由學校負責。
四、家長應配合學校，對學生進行教育，使其在校期間，遵守學校的各項規(guī)章制度，服從學校老師的教育管理，注意自身安全。學生因病、因事、因天氣惡劣不能到校上課，家長需提前向學校負責人請假。上課5分鐘學生未到教室，學?？记诶蠋煂⑴c家長聯(lián)系，核實情況。請家長在此期間內(nèi)應保持在學校登記的電話暢通(家長在學校登記的電話如有變動，請及時告知學校)。否則，學校聯(lián)系不上家長而出現(xiàn)的后果由家長負責。
五、建議家長為孩子辦理“學生意外傷害保險”。您的孩子是否已在現(xiàn)就讀的學校辦理了上述保險(是、否)。未辦理的是否愿意在我校給孩子統(tǒng)一辦理(是、否)。
家長如同意上述協(xié)議，請您簽署意見并簽名。
_x
20_年_月_日
殘疾學生安全協(xié)議書篇十
為了確保學生在校期間的人身安全，健全學校教育—家庭教育—社會教育一體化，根據(jù)教育部頒發(fā)的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規(guī)，結合我校實際，特簽訂本安全協(xié)議書：
1、學生的監(jiān)護人是學生的父母或依法確定的監(jiān)護人，監(jiān)護人應對學生進行安全教育和遵紀守法教育，學生在校期間學校應對學生進行安全教育和遵紀守法教育。
2、學生造成他人人身或財產(chǎn)損害的，由其監(jiān)護人承擔責任。
3、學生放學后應立即離?；丶?，非學?；蚶蠋煹脑驅W生不得在校內(nèi)滯留。
4、教職員工履行教育職責，對學生進行正常的批評教育，不得體罰和變相體罰。
5、學校開展校內(nèi)外集體活動，因組織不周，造成意外傷害，學校應承擔責任；因學生不聽指揮，違背有關規(guī)定，造成意外傷害的，學校不承擔責任。日常上課期間，學生未到校或私自離校，學校應及時通知學生的監(jiān)護人。
6、學生應嚴格遵守交通規(guī)則，出現(xiàn)交通事故的，由肇事方負責。
7、學校嚴禁學生玩火、玩電、玩水、玩銳刃鈍器物，因此發(fā)生賠償糾紛，由肇事者承擔責任。
8、學校必須加強校舍等設備設施的檢查，及時消除隱患。若隱患不能及時消除的，必須加以封閉并增設警示標志，且對學生進行安全教育。
9、嚴格做到“四不準”即：不準橫穿馬路、不準私自下河塘洗澡、不準飲用不潔水和不準在非上課期間隨意進入校園。
10、學生在校園活動中發(fā)生安全事故或受到意外傷害的，在學生投保的情況下學校有責任積極配合家長向保險公司申請索賠。
11、本協(xié)議自簽字之日起生效，有效期為學生在該校學習期間。
學生姓名：______________
班主任簽字：________________
學生監(jiān)護人簽字：_________
學校蓋章________
年_____月_____日
殘疾學生安全協(xié)議書篇十一
為了使您的孩子_________ 在學校健康快樂的學習,學校堅持安全第一，預防為主的`方針，切實做好學生的安全思想工作。為杜絕不安全隱患的存在，保證學生的安全，要求學生家長配合學校做好學生的安全工作，為此，學校與家長簽訂學生安全協(xié)議書，具體協(xié)議如下：
1、通校學生上學、住宿學生回校，必須有家長送到學校，把學生交給教師;如學生沒有家長護送到校，途中遇有不安全因素，學校不承擔責任。
2、學生在校期間,必須遵守學校安全規(guī)章制度,按教師的指導開展活動;如不聽從教師的安排，造成不安全后果，責任自負。
3、學生在校期間，不允許擅自外出購買各種用品，如需要，必須由教師統(tǒng)一采購;如學生擅自外出，沒經(jīng)老師允許造成不安全因素，學校不承擔責任。
4、學生在校期間，學校公共設施達到安全標準;如有學生主觀故意破壞，造成不安全因素，學校不承擔責任。
5、學生在校期間(24小時)，不向教師請假，擅自走出學校走失，造成不安全因素，學校不承擔責任。
6、通校生放學、住宿生回家，必須有家長來接，經(jīng)教師同意方可接走，回家途中遇有不安全因素，學校不承擔責任。
7、節(jié)假日、雙休日，家長要看護好學生，不讓自己孩子和社會上不良青年接觸，以防學壞。如有不安全因素，與學校無關。學生出現(xiàn)事故，如有保險，請家長及時通知學校給予辦理。
8、以上協(xié)議，望學生家長認真閱讀，配合學校做好學生的安全思想工作工作，確保學生的安全。
協(xié)議人：
日期：xx年xx月xx日
殘疾學生安全協(xié)議書篇十二
甲方：聯(lián)系電話：
乙方：班學生：家長姓名：
家庭詳細住址：聯(lián)系電話：
租（借）住房屋詳細地址：
房主姓名：房主聯(lián)系電話：
（以上由學生本人如實填寫）
為保障正常的教育教學秩序，加強學生的安全教育，鑒于部分學生和家長的申請要求，根據(jù)《學生傷害事故處理辦法》及我校的有關規(guī)定，經(jīng)研究決定，學生在校外租房住宿必須簽訂如下管理協(xié)議。
1、積極動員學生回校住宿，并廣泛征求家長意見。
2、定期了解租住學生學習、生活情況，對租住學生違紀、違法行為及時教育并作出處理。
1、嚴格遵守學校作息時間，按時起床、午休、晚睡，不遲到、早退，曠課。
2、嚴格遵守學校規(guī)章制度，在校外期間不購買、藏匿各類兇器及易燃易爆的危險品：不打架斗毆、不賭博或變相賭博，不看黃色淫穢書目、錄相；不上網(wǎng)、不抽煙、酗酒；不談情說愛，不帶異性同學進租住地，不參與其他違法違紀活動。
3、家長應經(jīng)常對租住學生進行法制教育，安全教育和社會公德教育。
4、租房住宿的同學必須定期向班主任老師匯報學習和住宿情況。尤其是住地發(fā)生變更時需及時將新地址、聯(lián)系方式通知老師。
5、隨時接受學校檢查與管理，一旦發(fā)現(xiàn)有重大違法違紀行為，服從學校處理。
四、校外住宿生不享受國家農(nóng)村在校寄宿生免費營養(yǎng)早餐。
本協(xié)議自簽字之日起生效，（一式兩份，學校及家長各執(zhí)一份）。
學生簽名：家長簽名（手印）：
租住地監(jiān)護人簽名：
年月日
殘疾學生安全協(xié)議書篇十三
甲方：
乙方：
丙方：
根據(jù)乙方教學需要，為提高大學生的社會實踐技能與就業(yè)的`推薦工作，加強學生實習期間的安全管理，經(jīng)甲乙丙三方共同協(xié)商決定，確定甲方公司為乙方校外實習實訓基地。
其具體相關安全事宜由甲乙丙三方達成如下協(xié)議：
1、公司項目部負責學生畢業(yè)實習期間的安全教育和管理。
2、學生進入公司項目后首先要接受項目部組織的安全教育，要認真學習國家有關安全的法律法規(guī)，掌握一定的業(yè)務安全知識，方便自己到業(yè)務現(xiàn)場后運用。
3、學生出入業(yè)務技術現(xiàn)場必須由公司技術人員陪同，不得擅自到業(yè)務技術現(xiàn)場亂走，不得到易發(fā)生安全事故的地方逗留。
4、學生到項目實習期間嚴禁碰觸現(xiàn)場任何電器設備、電線電纜以及有毒物體等，否則發(fā)生任何安全事故責任自負。
5、進入業(yè)務技術現(xiàn)場要上下左右觀察周圍環(huán)境是否存在不安全因素，遇到不安全情況要及時跑到安全地帶，并通知項目部人員及時處理隱患。
6、學生必須遵守國家法律和校紀校規(guī)，遵守實習紀律，團結互助，不能做有損大學生和學校形象的事。若發(fā)生違紀等事件，將交給校方（乙方）按校紀校規(guī)和乙方規(guī)定處理。
7、學生在乙方實習期間必須嚴格遵守實習單位的規(guī)章制度、安全保障制度，服從實習單位的工作安排，接受實習單位的考核。
8、學生在實習過程中，嚴禁下江、河、湖泊、水塘等游泳，注意出行安全。
9、學生對實訓過程中事情有意見，可以提出并與甲方商量，乙方協(xié)助解決，學生不得無故中途停止實訓或擅自離開，否則，將由甲乙方按規(guī)定處理，實習成績記為不及格。
10、本協(xié)議一經(jīng)簽訂，甲、乙、丙三方必須嚴格遵守，任何一方不得單方修改。
本協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份。
甲方代表簽章：
乙方簽字：
實訓學生（丙方）簽名：
日期：
殘疾學生安全協(xié)議書篇一
學生社團外出活動安全承諾書鑒于有機會在(時間)參加比賽及其相關活動(以下統(tǒng)一簡稱為活動)，本人_________(若是未成年人，則為該未成年選手的法定監(jiān)護人)以自己的名義(或代表該未成年選手)聲明如下：
4、承諾不會就人身或財產(chǎn)損失向目前就讀學校廈門大學嘉庚學院以及院系等提起關于無過錯責任和間接責任的訴訟或有關賠償請求。
本人保證已閱讀和理解并自愿作出上述聲明。
學生姓名：____________
身份證件號碼：___________________
參賽當日年齡：__________
簽字：_____________
日期：__________
殘疾學生安全協(xié)議書篇二
各位家長：
大家好!
為了提高您孩子語文、數(shù)學、英語成績，幫助他們盡快趕上其他同學，根據(jù)××××學?！啊痢痢痢劣媱潯?，經(jīng)學校和家長委員會商定，學校決定集中三、四、五年級共計×××名學習有困難的同學，編為一個教學班，選聘全校最好的教師，利用××學校教育助學獎勵基金，為他們提供無差別的基礎知識免費補習，使他們度過一個有益、充實而安全的假期。為了確保補課期間的安全，特要求學生和家長明確以下要求：
一、補習時間安排
補習共分四個階段，每階段連續(xù)補習5天，中間休息1天，到××月××日結束。
第一階段：××月××日至××月××日，××月××日休息一天;
第二階段：××月××日至××月××日，××月××日休息一天;
第三階段：××月××日至××月××日，××月××日休息一天;
第四階段：××月××日至××月××日，××月××日補習結束。
作息時間：上午8：00到校，8：10上課，中午11：20放學;下午2：20到校，2：30開始上課，下午4：50結束并打掃衛(wèi)生，5：00放學。每天7節(jié)課，語文、數(shù)學、英語各2節(jié)，體育1節(jié)。
二、學生補習期間安全協(xié)議
1、家長要時刻教育學生提高警惕，加強安全意識，注意防火、防盜、防觸電、防雷雨、防溺水、防壞人，杜絕一切可能存在的安全隱患，切實做到有效地保護自己。
2、家長要教育孩子不攜帶劇毒、易燃、易爆、尖銳利器及其它危險品進入校園。
3、家長要監(jiān)督孩子按時上學和回家，有事或有病時一定要由家長寫請假條(或由家長親自打電話說明原因)，并保證孩子不在路上逗留、不追爬車輛，不去有危險的地方玩耍。如果您的孩子在補課期間有一次曠課或兩次以上遲到行為，則取消補習資格。
4、對于自制能力較差的學生，家長應該全程、親自、按時接送孩子上學、回家，以免孩子在上學或放學路上發(fā)生意外;其他孩子家長應該教育自己的`孩子與參加補習的鄰近的孩子一起結伴而行。
5、家長應該敦促孩子在家按時、獨立完成補習期間老師布置的所有作業(yè)。補課間隙監(jiān)督孩子不要去河邊游泳，山上玩耍。
6、學生在校補習期間，因他人行為不慎引起人身傷害的，由傷害人承擔相應責任;他人故意侵害學生的，由侵害人承擔責任;學生因行為不慎造成他人人身傷害或者故意侵害他人的，由學生及其法定監(jiān)護人承擔相應責任。學生在校外的安全(包括未到校時)由學生自己和家長負責。
7、補習期間，學校大門上鎖，原則上謝絕家長來訪。如果孩子違犯學校紀律，采取非正常手段私自逃離學校，期間發(fā)生的安全責任學校概不負責。
8、協(xié)議有效期限：××××年××月××日上午8：00至××××年××月××日下午5：00終止。
9、其它未盡事宜參照中華人民共和國教育部令(第××號)《學生傷害事故處理辦法》中的相關規(guī)定執(zhí)行。
學生簽字：__________(同意) 家長簽字：__________(同意)
××××學校
××××學校家長委員會
××××年××月××日
殘疾學生安全協(xié)議書篇三
乙方：司機、車主
為了讓孩子能安全順利地上學，方便家長，為確保學生乘車的安全，減少各類交通事故的發(fā)生。學生、學生家長(甲方)與司機、車主(乙方)簽訂此協(xié)議書。
一、乙方要保證不準帶病車、無牌無照車輛運送學生，車輛必須上線檢查，檢查后，方可上路行駛。
二、嚴禁無證駕駛、酒后駕駛。
三、不準超員、超速,司機不許疲勞駕駛、做到安全行駛，文明禮讓、不超速、不搶道、不開斗氣車，確保學生安全，負責做好學生上、下車安全。
四、遇有冰雪路面，車輛要聽從交警指揮。
五、乙方保證學生乘車的人身安全，不準違章行駛，如學生在乘車時出現(xiàn)涉及人身安全問題，由乙方負責。
六、如因病、因事不能出車必須找司機或找另外的車代替，保證學校學生正常上下學。
七、運行途中，學生不許在車廂內(nèi)相互打鬧，擅自離開座位，特別是在校車?？空緯r，待車停穩(wěn)后，方允許學生離座下車，以免造成磕碰事故。
八、學生乘車時要嚴謹攜帶易燃、易爆、危險品。為保護學生人身安全及維護車內(nèi)衛(wèi)生，不允許學生在車上吃東西。
九、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙各執(zhí)一份，本協(xié)議雙方簽字之日起生效。
學生簽字：
學生家長簽字：
司機簽字：
車主簽字：
日期：
殘疾學生安全協(xié)議書篇四
甲方：xxx職業(yè)學院計算機系 (以下簡稱甲方)
乙方：學生 身份證號碼： (以下簡稱乙方)
為了確保實習的順利進行，增強學生的安全意識，圓滿完成實習任務，經(jīng)雙方協(xié)議如下：
1、甲方在參加實習前，對乙方進行交通安全、生產(chǎn)安全等教育。
2、甲方在實習期間不定期派老師了解學生實習情況，與實習單位進行協(xié)調(diào)溝通，進一步對學生進行安全教育。
1、乙方應認真履行實習期間的各項安全要求，嚴格遵守學校和用人單位的各種規(guī)章制度、安全操作規(guī)程，一切在師傅指導之下工作，嚴禁盲目擅動，嚴禁違規(guī)操作，確保安全。
2、乙方嚴禁在工作的時間內(nèi)外出游玩，要嚴格遵守勞動紀律，確保自身安全，以防意外事故發(fā)生;嚴禁一切危險、違法活動;嚴禁進網(wǎng)吧、歌廳等與學生身份不符的場所，謹慎交友，注意自身防范。
3、乙方應與實習單位協(xié)商在實習期間簽訂用工合同，否則因未簽訂合同產(chǎn)生相關用工糾紛，甲方無需承擔任何經(jīng)濟和法律責任。
1、乙方屬自主選擇實習單位，如出現(xiàn)意外安全事故的由乙方自己負責處理。
2、如果乙方(學生)因違反本協(xié)議以及學校、用人單位的其它一切安全制度、安全條例、操作規(guī)程，由自身原因而引起的人身傷亡事故，由乙方自己承擔全部責任。
3、乙方(學生)實習期間，確需中途離開單位或終止工作，必須提出書面申請、征得系部同意批準，并跟實習單位辦理有關手續(xù)后方可離開。否則，由此引發(fā)的一切安全責任，由乙方承擔。
1、學生實習期指：xx年3月1日——xx年6月1日
2、學生應在“外出實習安全協(xié)議”發(fā)出之日起，10日內(nèi)將協(xié)議由本人簽字，家長簽字，用書信形式將將簽字原件發(fā)給本班班任處。
3、以上未盡事宜，視情雙方協(xié)商處理。
本協(xié)議一式兩份，系部和學生各留一份，雙方簽字后生效。
xxx職業(yè)學院計算機系(蓋章)
學生簽字： 本人電話： 年 月
家長簽字： 家長電話： 年 月
年二月二十六日
殘疾學生安全協(xié)議書篇五
乙方：
安全問題是實習中要注意的首要問題，乙方必須本著對自己高度負責的精神認真自覺地接受安全教育，提高自己的安全素質、提高自我防護能力，使自己在工地上作到“三不傷害”（即實習中不傷害別人、不傷害自己、同時自己不被別人傷害），這對于確保自己的人身安全和實習的正常進行至關重要。
一、甲方在學生離校前，有義務將《陜職院建筑工程學院畢業(yè)實習安全教育規(guī)定》（建院【xx】第4號）下發(fā)給大家。
二、乙方進入施工現(xiàn)場前，有義務接受企業(yè)的安全三級教育并遵照執(zhí)行。
三、乙方在實習期間應遵守國家的有關法律和單位的規(guī)章制度，特別是安全規(guī)章制度。
四、乙方在實習期間由于不遵守安全規(guī)章制度，所造成的一切后果由乙方本人負責。
此協(xié)議，正本一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。副本一式三份，學生科、教學科、輔導員各執(zhí)一份，正副本具有相同的法律效力。
甲方（學院簽章）
乙方：
代表（輔導員）：
日期：
日期：
殘疾學生安全協(xié)議書篇六
學校與家長的安全協(xié)議書為更好地調(diào)動學生家長參與學校管理的積極性，使家長與學校各盡其責、相互配合，共同保障和促進學生的健康成長，同時為了增強學生安全防范意識，確保學生健康成長，根據(jù)上級《關于進一步加強學校安全工作的緊急通知》，以及《中小學安全工作條例》精神，進一步落實安全工作責任制，按照“誰主管，誰負責”的原則，學校與家長、學生簽訂如下協(xié)議：
1、學校的校舍、場地、其他公共設施以及學校提供給學生使用的學具、教育教學和生活設施、設備不符合國家規(guī)定的標準，或者有明顯不安全因素的。
2、學校的安全保衛(wèi)、消防、設施設備管理等安全管理制度有明顯疏漏，或者管理混亂，存在重大安全隱患而未及時采取措施的。
3、學校向學生提供的藥品、食品、飲用水等不符合國家或者行業(yè)的有關標準要求的。
4、學校教師或者其他工作人員體罰學生，或者在履行職責過程中違反工作要求、操作規(guī)程、職業(yè)道德或者其他有關規(guī)定的。
1、私自到河、湖及游泳池或其他地方游泳。
2、隨意攀高、翻越圍墻，搖晃體育器械，拆毀公共設施。
3、購買不合衛(wèi)生安全標準的食品，吃不清潔的食物。
4、來校與回家的途中，未經(jīng)學校同意，私自在外住宿的。
5、違反校紀校規(guī)，不聽從安排，在校內(nèi)外打架斗毆。
6、不遵守交通規(guī)則，乘坐超載和未投保的客車、無牌無證車輛，乘坐報廢車、農(nóng)用車等非客運車輛。
7、違反交通法規(guī)私自騎車上路的。
8、私自攜帶和玩刀具和易燃易爆物品的。
9、節(jié)假日私自進入游戲廳等娛樂場所的`。
家長簽名：
20xx年月日
學生簽名：
20xx年月日
校長（班主任）簽名：20xx年月日
殘疾學生安全協(xié)議書篇七
根據(jù)《中華人民共和國道路交通法實施條例》第七十二條明確規(guī)定，未滿十六周歲的青少年不準在道路上騎電瓶車。為保證學生的安全，學校建議家長不要讓您的孩子騎電動車、摩托車上學。經(jīng)學校多次思想工作后，學生因為家遠仍堅持讓孩子騎電動車、摩托車上學的，為加強學校對騎電動車、摩托車學生的管理，切實保證學生人身的安全，本著對學生、家長和社會負責的`原則，家長需簽訂以下協(xié)議：
第一條：學校、家長雙方均應經(jīng)常向學生進行交通安全常識教育，教育學生文明騎車，自覺遵守交通法規(guī)。家長教育孩子須遵守國家的法律法規(guī)和學校的各項規(guī)章制度，平時經(jīng)常檢查孩子的車況，并對孩子校外騎車狀況進行監(jiān)控，以防意外的發(fā)生。
第二條：家長同意學生騎電動車、摩托車上學的，需教育和引導孩子做到如下幾點：
1、嚴禁騎車進入校園。
2、要經(jīng)常檢修車，確保車況完好。車剎、喇叭聲響是否靈敏、正常。
3、騎車要在非機動車道上靠右邊行駛，不逆行；轉彎時不搶行猛拐，要提前減慢速度，看清四周情況，打開轉向燈或以明確的手勢示意后再轉彎。
4、經(jīng)過交叉路口，要減速慢行、注意來往的行人、車輛。
5、騎車時不多人并騎，不互相攀扶，不互相追逐、打鬧。
6、騎車時不不載過重的東西，不騎車帶人，不在騎車時戴耳機聽音樂等。
7、騎車時，必須帶頭盔。
8、學習、掌握基本的交通規(guī)則知識。
第三條：學生在騎電動車、摩托車上學、放學途中或外出、離校期間發(fā)生事故，造成本人或他人人身、財產(chǎn)損害的，學校應積極配合處理，但不承擔任何責任。
學生家長（簽字）： 學生（簽字）：
xxx中學
年 月 日
殘疾學生安全協(xié)議書篇八
各位考生、家長：
你們好！
為確保中考期間我?？忌陌踩?，特簽訂學生安全協(xié)議書，內(nèi)容如下：
1、考生必須服從班主任及帶隊教師的管理。
2、考前考后，考生必須在規(guī)定時間內(nèi)準時到達乘車地點，乘車時不得隨意將頭、手伸出窗外；注意交通安全。
4、考生必須按時就寢，遵守就寢紀律，不準高聲喧嘩，不準在宿舍內(nèi)追、打、玩，影響其他考生休息。
5、早、午、晚不準外出，如果有特殊事情確實需要外出的，必須有帶隊教師陪同、同意或家長陪同。
6、考試期間，考生應管理好自己的生活用品、錢物及學習用品，以免被盜；特別是準考證。
7、考生應注意個人的身體健康狀況，注意清潔衛(wèi)生，如有身體不適，必須及時向該班班主任及帶隊教師反映情況。
8、考生不準去買霉爛、變質、腐蝕食品，以免中毒；不準接受陌生人贈送的食品。
9、考生不準外出喝酒、吸煙、去網(wǎng)吧、歌廳等娛樂場所。
10、考生考試結束，集體返校。解散后，必須立即回家，不準走家串戶，不得搞聚會，不得下河洗澡。
11、家長要對考生進行考前教育，提示考生考試期間注意事項，正確對待考試，不得提前交卷，若在考試時間內(nèi)提前交卷在考場外發(fā)生一切安全事故責任自負。教育考生注意飲食衛(wèi)生和交通安全。教育學生聽從學校安排，必須遵守考場規(guī)章制度，有事報告帶隊老師。
12。對不服從管理者，將通知家長，由家長陪同考試。
各考生必須自覺遵守學校安全紀律，服從班主任及帶隊教師的管理，對因擅自行動，無視學校安全紀律而造成安全事故發(fā)生的，一切后果自行負責，學校將嚴肅處理。若不服從管理，發(fā)生聚眾斗毆等違法事件，將移交公安司法機關處理。
最后，祝全體考生：沉著冷靜，考出自己理想的成績！
霞浦十三中
20xx.6.8
殘疾學生安全協(xié)議書篇九
為了保障來我校學習的學生人身安全，預防各種傷害事故，根據(jù)《未成年人保護法》、《預防未成年人犯罪法》、《學生傷害事故處理辦法》等國家有關法律法規(guī)，特與家長簽定以下協(xié)議：
一、學生來校學習，必須由家長接送到教室門口。學生來回路上的安全由家長負責，家長未按送學生或學生自行來校、離校而發(fā)生意外事故，學校不承擔責任。
二、學生在校學習期間，必須遵守學校的安全管理規(guī)定，因違反規(guī)定造成自身或他人傷害的，由學生本人和其監(jiān)護人負責。
三、學生在校學習期間，在教學時段內(nèi)和教室范圍內(nèi)的安全由學校負責。
四、家長應配合學校，對學生進行教育，使其在校期間，遵守學校的各項規(guī)章制度，服從學校老師的教育管理，注意自身安全。學生因病、因事、因天氣惡劣不能到校上課，家長需提前向學校負責人請假。上課5分鐘學生未到教室，學?？记诶蠋煂⑴c家長聯(lián)系，核實情況。請家長在此期間內(nèi)應保持在學校登記的電話暢通(家長在學校登記的電話如有變動，請及時告知學校)。否則，學校聯(lián)系不上家長而出現(xiàn)的后果由家長負責。
五、建議家長為孩子辦理“學生意外傷害保險”。您的孩子是否已在現(xiàn)就讀的學校辦理了上述保險(是、否)。未辦理的是否愿意在我校給孩子統(tǒng)一辦理(是、否)。
家長如同意上述協(xié)議，請您簽署意見并簽名。
_x
20_年_月_日
殘疾學生安全協(xié)議書篇十
為了確保學生在校期間的人身安全，健全學校教育—家庭教育—社會教育一體化，根據(jù)教育部頒發(fā)的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規(guī)，結合我校實際，特簽訂本安全協(xié)議書：
1、學生的監(jiān)護人是學生的父母或依法確定的監(jiān)護人，監(jiān)護人應對學生進行安全教育和遵紀守法教育，學生在校期間學校應對學生進行安全教育和遵紀守法教育。
2、學生造成他人人身或財產(chǎn)損害的，由其監(jiān)護人承擔責任。
3、學生放學后應立即離?；丶?，非學?；蚶蠋煹脑驅W生不得在校內(nèi)滯留。
4、教職員工履行教育職責，對學生進行正常的批評教育，不得體罰和變相體罰。
5、學校開展校內(nèi)外集體活動，因組織不周，造成意外傷害，學校應承擔責任；因學生不聽指揮，違背有關規(guī)定，造成意外傷害的，學校不承擔責任。日常上課期間，學生未到校或私自離校，學校應及時通知學生的監(jiān)護人。
6、學生應嚴格遵守交通規(guī)則，出現(xiàn)交通事故的，由肇事方負責。
7、學校嚴禁學生玩火、玩電、玩水、玩銳刃鈍器物，因此發(fā)生賠償糾紛，由肇事者承擔責任。
8、學校必須加強校舍等設備設施的檢查，及時消除隱患。若隱患不能及時消除的，必須加以封閉并增設警示標志，且對學生進行安全教育。
9、嚴格做到“四不準”即：不準橫穿馬路、不準私自下河塘洗澡、不準飲用不潔水和不準在非上課期間隨意進入校園。
10、學生在校園活動中發(fā)生安全事故或受到意外傷害的，在學生投保的情況下學校有責任積極配合家長向保險公司申請索賠。
11、本協(xié)議自簽字之日起生效，有效期為學生在該校學習期間。
學生姓名：______________
班主任簽字：________________
學生監(jiān)護人簽字：_________
學校蓋章________
年_____月_____日
殘疾學生安全協(xié)議書篇十一
為了使您的孩子_________ 在學校健康快樂的學習,學校堅持安全第一，預防為主的`方針，切實做好學生的安全思想工作。為杜絕不安全隱患的存在，保證學生的安全，要求學生家長配合學校做好學生的安全工作，為此，學校與家長簽訂學生安全協(xié)議書，具體協(xié)議如下：
1、通校學生上學、住宿學生回校，必須有家長送到學校，把學生交給教師;如學生沒有家長護送到校，途中遇有不安全因素，學校不承擔責任。
2、學生在校期間,必須遵守學校安全規(guī)章制度,按教師的指導開展活動;如不聽從教師的安排，造成不安全后果，責任自負。
3、學生在校期間，不允許擅自外出購買各種用品，如需要，必須由教師統(tǒng)一采購;如學生擅自外出，沒經(jīng)老師允許造成不安全因素，學校不承擔責任。
4、學生在校期間，學校公共設施達到安全標準;如有學生主觀故意破壞，造成不安全因素，學校不承擔責任。
5、學生在校期間(24小時)，不向教師請假，擅自走出學校走失，造成不安全因素，學校不承擔責任。
6、通校生放學、住宿生回家，必須有家長來接，經(jīng)教師同意方可接走，回家途中遇有不安全因素，學校不承擔責任。
7、節(jié)假日、雙休日，家長要看護好學生，不讓自己孩子和社會上不良青年接觸，以防學壞。如有不安全因素，與學校無關。學生出現(xiàn)事故，如有保險，請家長及時通知學校給予辦理。
8、以上協(xié)議，望學生家長認真閱讀，配合學校做好學生的安全思想工作工作，確保學生的安全。
協(xié)議人：
日期：xx年xx月xx日
殘疾學生安全協(xié)議書篇十二
甲方：聯(lián)系電話：
乙方：班學生：家長姓名：
家庭詳細住址：聯(lián)系電話：
租（借）住房屋詳細地址：
房主姓名：房主聯(lián)系電話：
（以上由學生本人如實填寫）
為保障正常的教育教學秩序，加強學生的安全教育，鑒于部分學生和家長的申請要求，根據(jù)《學生傷害事故處理辦法》及我校的有關規(guī)定，經(jīng)研究決定，學生在校外租房住宿必須簽訂如下管理協(xié)議。
1、積極動員學生回校住宿，并廣泛征求家長意見。
2、定期了解租住學生學習、生活情況，對租住學生違紀、違法行為及時教育并作出處理。
1、嚴格遵守學校作息時間，按時起床、午休、晚睡，不遲到、早退，曠課。
2、嚴格遵守學校規(guī)章制度，在校外期間不購買、藏匿各類兇器及易燃易爆的危險品：不打架斗毆、不賭博或變相賭博，不看黃色淫穢書目、錄相；不上網(wǎng)、不抽煙、酗酒；不談情說愛，不帶異性同學進租住地，不參與其他違法違紀活動。
3、家長應經(jīng)常對租住學生進行法制教育，安全教育和社會公德教育。
4、租房住宿的同學必須定期向班主任老師匯報學習和住宿情況。尤其是住地發(fā)生變更時需及時將新地址、聯(lián)系方式通知老師。
5、隨時接受學校檢查與管理，一旦發(fā)現(xiàn)有重大違法違紀行為，服從學校處理。
四、校外住宿生不享受國家農(nóng)村在校寄宿生免費營養(yǎng)早餐。
本協(xié)議自簽字之日起生效，（一式兩份，學校及家長各執(zhí)一份）。
學生簽名：家長簽名（手印）：
租住地監(jiān)護人簽名：
年月日
殘疾學生安全協(xié)議書篇十三
甲方：
乙方：
丙方：
根據(jù)乙方教學需要，為提高大學生的社會實踐技能與就業(yè)的`推薦工作，加強學生實習期間的安全管理，經(jīng)甲乙丙三方共同協(xié)商決定，確定甲方公司為乙方校外實習實訓基地。
其具體相關安全事宜由甲乙丙三方達成如下協(xié)議：
1、公司項目部負責學生畢業(yè)實習期間的安全教育和管理。
2、學生進入公司項目后首先要接受項目部組織的安全教育，要認真學習國家有關安全的法律法規(guī)，掌握一定的業(yè)務安全知識，方便自己到業(yè)務現(xiàn)場后運用。
3、學生出入業(yè)務技術現(xiàn)場必須由公司技術人員陪同，不得擅自到業(yè)務技術現(xiàn)場亂走，不得到易發(fā)生安全事故的地方逗留。
4、學生到項目實習期間嚴禁碰觸現(xiàn)場任何電器設備、電線電纜以及有毒物體等，否則發(fā)生任何安全事故責任自負。
5、進入業(yè)務技術現(xiàn)場要上下左右觀察周圍環(huán)境是否存在不安全因素，遇到不安全情況要及時跑到安全地帶，并通知項目部人員及時處理隱患。
6、學生必須遵守國家法律和校紀校規(guī)，遵守實習紀律，團結互助，不能做有損大學生和學校形象的事。若發(fā)生違紀等事件，將交給校方（乙方）按校紀校規(guī)和乙方規(guī)定處理。
7、學生在乙方實習期間必須嚴格遵守實習單位的規(guī)章制度、安全保障制度，服從實習單位的工作安排，接受實習單位的考核。
8、學生在實習過程中，嚴禁下江、河、湖泊、水塘等游泳，注意出行安全。
9、學生對實訓過程中事情有意見，可以提出并與甲方商量，乙方協(xié)助解決，學生不得無故中途停止實訓或擅自離開，否則，將由甲乙方按規(guī)定處理，實習成績記為不及格。
10、本協(xié)議一經(jīng)簽訂，甲、乙、丙三方必須嚴格遵守，任何一方不得單方修改。
本協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份。
甲方代表簽章：
乙方簽字：
實訓學生（丙方）簽名：
日期：