報(bào)告是向上級(jí)、同事或公眾匯報(bào)工作、學(xué)習(xí)或調(diào)研情況的一種書(shū)面形式。最后，審查和校對(duì)報(bào)告，確保語(yǔ)法、拼寫(xiě)和格式?jīng)]有錯(cuò)誤。小編認(rèn)為此范文的報(bào)告是一個(gè)成功的例子，它滿足了報(bào)告的基本要求。
醫(yī)療事件不良事件報(bào)告篇一
醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。為打到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)，落實(shí)建立與完善主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）時(shí)間與隱患缺陷的要求，制定本制度。
規(guī)范醫(yī)療（不良）時(shí)間的主動(dòng)報(bào)告，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、允許機(jī)制與規(guī)章制度上記性又針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。
建立監(jiān)測(cè)行業(yè)性、自愿性、保密性、非處罰性和公開(kāi)性的特征。
1、行業(yè)性：僅限于醫(yī)院內(nèi)與患者安全有關(guān)的部門(mén)，如臨床醫(yī)技、護(hù)理、后勤等。
2、自愿性：醫(yī)院各科室、部門(mén)和個(gè)人有自愿參與的權(quán)利，提高信息報(bào)告人的自愿行為，保證信息的可靠性。
3、保密性：該制度對(duì)報(bào)告人醫(yī)技報(bào)告中設(shè)計(jì)的其他人和部門(mén)的信息完全保密，報(bào)告人科通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、新建等多種形式具名或匿名報(bào)告，醫(yī)務(wù)處等專(zhuān)人專(zhuān)職受理部門(mén)和管理人員將嚴(yán)格保密。
4、非處罰性：本制度不具有處罰權(quán)，報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的一句，也不作為對(duì)設(shè)涉及人員和部門(mén)的處罰一句，不涉及人員的晉升、評(píng)比、獎(jiǎng)懲。
5、公開(kāi)性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)醫(yī)療相關(guān)部門(mén)和公式，通過(guò)申請(qǐng)向自愿參加的可是開(kāi)放分享醫(yī)療安全信息及其結(jié)果分享，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，公開(kāi)的內(nèi)容僅限于事例的`本身信息，不需經(jīng)認(rèn)定和鑒定，不涉及報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息。
1、是對(duì)國(guó)家強(qiáng)制性“重大醫(yī)療過(guò)失和醫(yī)療試過(guò)報(bào)告系統(tǒng)”的補(bǔ)充性質(zhì)的醫(yī)療安全信息。
2、是獨(dú)立的、保密的、自愿的、非處罰性的醫(yī)療不良事件信息報(bào)告系統(tǒng)。
3、它是手機(jī)強(qiáng)制性的醫(yī)療事故報(bào)告等信息系統(tǒng)收集不到的有關(guān)醫(yī)療安全信息及內(nèi)容。
4、是對(duì)《醫(yī)師定期考核辦法》的獎(jiǎng)懲補(bǔ)充。
各個(gè)緩解緩解并制定改進(jìn)措施。針對(duì)可是報(bào)告的不良事件，相關(guān)職能部門(mén)組織相關(guān)人員分析，制定對(duì)策，及時(shí)消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。
1、以下所有獎(jiǎng)懲意見(jiàn)，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論，形成建議，并以院長(zhǎng)書(shū)脊回憶決議為準(zhǔn)。
2、對(duì)于主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的個(gè)人，根據(jù)報(bào)告的先后順序、事件是否能促進(jìn)質(zhì)量獲得重大改進(jìn)，給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。
3、每個(gè)季度以科室為單位評(píng)定并頒發(fā)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告質(zhì)量貢獻(xiàn)獎(jiǎng)。
醫(yī)療事件不良事件報(bào)告篇二
1.護(hù)理不良大事分為護(hù)理差錯(cuò)、護(hù)理事故、在院跌倒、護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理投訴及其他意外或突發(fā)大事。
2.護(hù)理部及各科室具備防范、處理護(hù)理不良大事的預(yù)案，并不斷修改完美。
3.發(fā)生護(hù)理不良大事后，當(dāng)班護(hù)士要立刻向護(hù)士長(zhǎng)和當(dāng)班醫(yī)生匯報(bào)，本著病人平安第一的原則，快速實(shí)行補(bǔ)救措施，盡量避開(kāi)或減輕對(duì)病人健康的傷害，或?qū)档阶畹统潭取?BR> 4.護(hù)士長(zhǎng)要逐級(jí)上報(bào)不良大事的緣由、經(jīng)過(guò)、后果，并按規(guī)定填寫(xiě)對(duì)應(yīng)的記下表.情節(jié)嚴(yán)峻的差錯(cuò)、投訴或病人自殺等突發(fā)大事半小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，其他不良大事12小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部準(zhǔn)時(shí)了解狀況，賦予處理看法，盡量降低對(duì)病人的傷害.
5.發(fā)生護(hù)理不良大事的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、藥品、器械等均應(yīng)妥當(dāng)保管，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀，須要時(shí)封存，以備鑒定。
6.護(hù)理部制定護(hù)理投訴和糾紛的接待流程，熱烈接待、仔細(xì)調(diào)查、敬重事實(shí)、耐心交流、端正處理態(tài)度，5個(gè)工作日內(nèi)賦予答復(fù).重大護(hù)理投訴，上報(bào)醫(yī)院備案、研究。
7.護(hù)理不良大事發(fā)生后，病區(qū)和科室要組織護(hù)士舉行研究，分析緣由，提升熟悉、吸取教訓(xùn)、改進(jìn)工作。
8.執(zhí)行非懲處護(hù)理不良大事報(bào)告制度，并鼓舞樂(lè)觀上報(bào)未造成不良后果但存在平安隱患的大事以及有效杜絕差錯(cuò)的`事例.如不按規(guī)定報(bào)告、故意隱瞞已發(fā)生的護(hù)理不良大事，一經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重賦予處理。
9.各科室和護(hù)理部照實(shí)記下各類(lèi)護(hù)理不良大事。
10.醫(yī)院成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和護(hù)理技術(shù)管理委員會(huì)，對(duì)上述大事每月匯總舉行研究，從制度合理性、制度執(zhí)行、環(huán)節(jié)管理、工作流程、職業(yè)道德、主觀態(tài)度等方面綜合分析，按照大事的情節(jié)及對(duì)病人的影響，確定性質(zhì)，提出獎(jiǎng)懲看法和改進(jìn)措施，在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上傳達(dá)，分享閱歷教訓(xùn)，不斷提升護(hù)理工作質(zhì)量。
醫(yī)療事件不良事件報(bào)告篇三
1.各科室均應(yīng)建立差錯(cuò)事故記下報(bào)告本，準(zhǔn)時(shí)查清大事發(fā)生的緣由、經(jīng)過(guò)及后果，具體記錄并準(zhǔn)時(shí)上報(bào)護(hù)理部。
2.發(fā)生不良大事應(yīng)樂(lè)觀實(shí)行補(bǔ)救措施，以削減或消退因?yàn)榇笫略斐傻牟涣己蠊Ｖ付ㄕJ(rèn)識(shí)全面狀況的.專(zhuān)人負(fù)責(zé)與家屬做好思想工作。
3.發(fā)生不良大事時(shí)，責(zé)任者應(yīng)立刻向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，并且照實(shí)寫(xiě)出書(shū)面檢查材料，待后處理。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口頭或電話報(bào)護(hù)理部，重事件故要立刻報(bào)告科主任、護(hù)理部、醫(yī)教科。
4.發(fā)生不良大事時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)負(fù)責(zé)將各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、器械等妥當(dāng)保管，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定討論之用。
5.發(fā)生不良大事時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)按性質(zhì)、情節(jié)輕重，準(zhǔn)時(shí)組織全科有關(guān)人員舉行研究、總結(jié)，提出防范措施，以提升熟悉。吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并將研究結(jié)果和初步處理看法報(bào)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科。
6.發(fā)生不良大事的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，故意隱瞞事實(shí)，一經(jīng)發(fā)覺(jué)，按請(qǐng)節(jié)輕重予以處分。
7.為了弄清事實(shí)真相，應(yīng)注重聆聽(tīng)當(dāng)事人的看法，研究時(shí)汲取當(dāng)事人參與，允許個(gè)人發(fā)表看法，打算處分時(shí)，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)舉行思想教導(dǎo)工作，以達(dá)到教導(dǎo)目的。
8.護(hù)理部質(zhì)控小組應(yīng)定期對(duì)所發(fā)生的不良大事舉行性質(zhì)評(píng)定，并提出防范措施。每年向全院護(hù)理人員舉行總結(jié)，分析報(bào)告一次。如有重大不良護(hù)理大事，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)向全院護(hù)理人員舉行總結(jié)、分析。
醫(yī)療事件不良事件報(bào)告篇四
近年來(lái)，醫(yī)療不良事件頻頻發(fā)生，給患者和醫(yī)護(hù)人員造成了嚴(yán)重的傷害。這些事件不僅引發(fā)了社會(huì)的廣泛關(guān)注，也讓人們對(duì)醫(yī)療行業(yè)的安全性產(chǎn)生了懷疑。作為一名醫(yī)務(wù)工作者，我深刻認(rèn)識(shí)到醫(yī)療不良事件所帶來(lái)的教訓(xùn)，反思自身問(wèn)題并提升自我素養(yǎng)。下面將從規(guī)范操作、溝通與協(xié)作、法律意識(shí)、患者尊重以及持續(xù)學(xué)習(xí)五方面談?wù)勎业男牡皿w會(huì)。
首先，規(guī)范操作是避免醫(yī)療不良事件的重要環(huán)節(jié)。作為醫(yī)務(wù)人員，我們不能松懈對(duì)自身工作的監(jiān)督和規(guī)范。醫(yī)療操作要遵循相應(yīng)的操作規(guī)程，不能因?yàn)榉泵蚱渌蚨潘蓪?duì)手術(shù)過(guò)程中的操作細(xì)節(jié)。此外，要注重手術(shù)前準(zhǔn)備工作，確保手術(shù)器械和藥品準(zhǔn)備充分和正確。對(duì)于特殊手術(shù)，應(yīng)該提前討論并制定詳細(xì)的操作流程，確保每個(gè)環(huán)節(jié)的安全。
其次，良好的溝通和協(xié)作是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的重要基石。醫(yī)務(wù)人員之間的溝通和協(xié)作不僅僅是為了完成工作任務(wù)，更是為了保障患者的安全和質(zhì)量。在診療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該相互協(xié)調(diào)，確保信息的準(zhǔn)確傳達(dá)，避免因信息不暢導(dǎo)致疏漏和錯(cuò)誤。同時(shí)，也要注重醫(yī)患之間的溝通，傾聽(tīng)患者的需求和意見(jiàn)，及時(shí)解答患者的疑問(wèn)，建立起醫(yī)患之間的信任和良好的關(guān)系。
第三，法律意識(shí)要深入人心。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該嚴(yán)格遵守醫(yī)療倫理規(guī)范與法律法規(guī)，規(guī)范自己的行為。在醫(yī)療過(guò)程中，要秉持誠(chéng)信、保護(hù)隱私、尊重患者意愿等原則，不得擅自泄露患者信息，不得利用職務(wù)之便謀取私利。同時(shí)，也應(yīng)該持續(xù)學(xué)習(xí)法律法規(guī)等相關(guān)知識(shí)，提高自身的法律意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范能力，以避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
第四，患者尊重是醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)當(dāng)秉持的核心價(jià)值觀?；颊呤轻t(yī)院的最終受益者，他們的利益應(yīng)該放在首位。在醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該尊重患者的知情權(quán)、隱私權(quán)和治療權(quán)，不得做出不得體的行為。在與患者的交流中，要注意言行舉止，尊重患者的感受和權(quán)益，給予他們足夠的關(guān)懷和安撫。
最后，持續(xù)學(xué)習(xí)是醫(yī)務(wù)工作者不斷進(jìn)步的動(dòng)力。醫(yī)療科技的不斷更新，醫(yī)療方法的不斷進(jìn)步，都要求醫(yī)護(hù)人員不斷學(xué)習(xí)和提高自己的專(zhuān)業(yè)水平。只有不斷進(jìn)行自我反思和學(xué)習(xí)，才能將新的知識(shí)與技能及時(shí)應(yīng)用到實(shí)踐中，避免因知識(shí)滯后而導(dǎo)致醫(yī)療不良事件的發(fā)生。
通過(guò)對(duì)醫(yī)療不良事件的反思和總結(jié)，我深刻認(rèn)識(shí)到醫(yī)療工作者的責(zé)任和使命。規(guī)范操作、良好的溝通與協(xié)作、法律意識(shí)、患者尊重以及持續(xù)學(xué)習(xí)是我要堅(jiān)守的原則。我將始終牢記自己的職責(zé)，努力提升自身素質(zhì)，為患者的健康和安全做出更大的努力。同時(shí)，我也呼吁整個(gè)醫(yī)療行業(yè)共同努力，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，建立完善的管理體系，為患者提供更加安全、高效的醫(yī)療服務(wù)。
醫(yī)療事件不良事件報(bào)告篇五
1、門(mén)診科室存在的問(wèn)題
根據(jù)門(mén)急、診科室的管理要求，我院門(mén)急診科沒(méi)有單獨(dú)設(shè)立，沒(méi)有固定的業(yè)務(wù)技能強(qiáng)的門(mén)、急診工作人員。門(mén)急診醫(yī)生持證上崗率不高，存在無(wú)證行醫(yī)、非法行醫(yī)情況。部分醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技能不高，不能夠?qū)σ恍┏Ｒ?jiàn)急救設(shè)備進(jìn)行熟練地掌握和應(yīng)用，對(duì)一些基本急救技術(shù)掌握不夠熟練。各科室之間配合不夠緊密，科室人員之間協(xié)作不夠。
醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，要素不全，劑量用法不詳，抗生素應(yīng)用不規(guī)范，存在不合理用藥情況。門(mén)診留觀病歷內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，不能夠嚴(yán)格規(guī)范書(shū)寫(xiě)留觀病例。住院病例質(zhì)量管理不到位，部分醫(yī)務(wù)人員病例書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、不及時(shí)。各種記錄不規(guī)范，急危重病人談話記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、死亡病人討論記錄等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，書(shū)寫(xiě)要求遠(yuǎn)未達(dá)到醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范要求。各種門(mén)診日志記錄登記不全、不連續(xù)、不全面。部分醫(yī)療制度及核心制度建立不全、不完善。有待與進(jìn)一步建立、健全、落實(shí)各科室相關(guān)制度，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的核心制度各項(xiàng)制度落實(shí)不到位，部分制度已不符合現(xiàn)階段醫(yī)院管理的需要。
護(hù)理部存在的問(wèn)題各項(xiàng)護(hù)理制度建立不全、不完善。以前的各項(xiàng)護(hù)理制度是以門(mén)診制度管理為起點(diǎn)建立起來(lái)的，自從住院部大樓投入使用以來(lái)，原來(lái)的制度已經(jīng)不等夠適應(yīng)現(xiàn)在管理的要求，現(xiàn)需結(jié)合住院部管理的實(shí)際情況建立相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制度。
護(hù)理管理組織體系不建全。未能夠按照《護(hù)士條例》制度規(guī)定，實(shí)施相關(guān)護(hù)理管理工作，未實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制。自醫(yī)院住院部投入使用以來(lái)護(hù)理管理部門(mén)不能夠按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能和任務(wù)建立起完善的護(hù)理管理體系，各崗位職責(zé)不明確，工作中存在互相推諉情況。護(hù)理人力資源管理不建全，沒(méi)有結(jié)合本單位實(shí)際建立護(hù)士管理制度。對(duì)各級(jí)各類(lèi)護(hù)士的資質(zhì)、技術(shù)能力、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)明確要求，未能建立健全護(hù)士級(jí)別、績(jī)效考核機(jī)制。根據(jù)醫(yī)院護(hù)理人員配備標(biāo)準(zhǔn)，病房護(hù)士與床位達(dá)不到要求標(biāo)準(zhǔn)。
護(hù)理工作考核標(biāo)準(zhǔn)建立不全、不完善。定期對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行考核不及時(shí)，流于形式。不嚴(yán)格按照《病例書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)，護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不高。各種登記不全，如消毒記錄、留觀記錄，急危重病人的搶救記錄，交接班記錄等。
無(wú)菌技術(shù)觀念不強(qiáng)，操作仍需進(jìn)一步提高。未能有效建立各項(xiàng)護(hù)理技能操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，部分護(hù)理人員技能操作不規(guī)范，一次性物品的銷(xiāo)毀不徹底、不規(guī)范。門(mén)診、住院部等科室衛(wèi)生較差，存在交叉感染隱患，被套、床單陳舊，玻璃不干凈，清洗不及時(shí)。
2、藥房工作中存在的問(wèn)題
藥房藥品管理制度不建全。毒、麻、劇藥品管理制度落實(shí)不到位，帳務(wù)記錄不規(guī)范，管理有隱患。藥品管理工作不到位，過(guò)期失效蟲(chóng)蛀藥品仍存在。
醫(yī)院因工作實(shí)際從事藥品調(diào)劑的人員是非藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，由其他專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員經(jīng)藥檢局培訓(xùn)合格后上崗從事藥劑調(diào)配。對(duì)相關(guān)藥品調(diào)劑藥品知識(shí)了解不夠，處方調(diào)配時(shí)把關(guān)不嚴(yán)，時(shí)有不合格處方調(diào)劑發(fā)生。部分調(diào)劑人員責(zé)任心不強(qiáng)，時(shí)有調(diào)劑錯(cuò)藥品情況發(fā)生。
（二）服務(wù)態(tài)度方面存在的問(wèn)題
門(mén)診工作人員服務(wù)態(tài)度不好，患者時(shí)有反應(yīng)，服務(wù)態(tài)度、服務(wù)意識(shí)、服務(wù)質(zhì)量差，醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中存在冷、碰、硬、頂?shù)葐?wèn)題，服務(wù)態(tài)度有待于進(jìn)一步提高改進(jìn)。
護(hù)理工作人員服務(wù)質(zhì)量不高，未能體現(xiàn)人性化服務(wù)。提供的基礎(chǔ)護(hù)理和等級(jí)護(hù)理措施不到位，對(duì)住院病人的護(hù)理停留在原始階段。部分醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高，服務(wù)態(tài)度差，患者反映強(qiáng)烈。部分護(hù)士崗位職責(zé)責(zé)任心不夠，三查七對(duì)制度執(zhí)行不到位，存在醫(yī)療隱患。護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度執(zhí)行不到位，對(duì)患者的觀察不到位，護(hù)士不能夠主動(dòng)報(bào)告一些護(hù)理不良事件。
服務(wù)態(tài)度需進(jìn)一步改進(jìn)。工作人員服務(wù)意識(shí)差、態(tài)度不好，未能建立起以病人為中心的藥學(xué)管理服務(wù)模式。對(duì)患者服務(wù)言語(yǔ)生冷，態(tài)度差，存在和病人吵架情況，患者反應(yīng)強(qiáng)烈。服務(wù)態(tài)度方面有待于進(jìn)一步提高。
（三）干部職工工作作風(fēng)、精神面貌方面存在的問(wèn)題
醫(yī)療事件不良事件報(bào)告篇六
近年來(lái)，醫(yī)療不良事件頻頻發(fā)生，給患者和家屬帶來(lái)了極大的傷害和困擾。作為醫(yī)學(xué)生，我深感責(zé)任重大，也時(shí)時(shí)刻刻以此為戒。通過(guò)參與相關(guān)教育和實(shí)踐，我有了一些關(guān)于醫(yī)療不良事件的心得體會(huì)。
一、意識(shí)到醫(yī)療不良事件的嚴(yán)重性
醫(yī)療不良事件所造成的后果不可小覷。不僅僅是患者和家屬承受著身體和心理上的巨大壓力，也給醫(yī)療行業(yè)帶來(lái)了負(fù)面影響。一起醫(yī)療不良事件往往可以引發(fā)廣泛的社會(huì)關(guān)注，削弱了公眾對(duì)醫(yī)療的信任。因此，我們作為未來(lái)的醫(yī)生，在學(xué)習(xí)的過(guò)程中要時(shí)刻保持高度的警惕性，樹(shù)立正確的價(jià)值觀和職業(yè)道德，不輕視任何一位患者的權(quán)益。
二、重視醫(yī)療安全教育和培訓(xùn)
醫(yī)療不良事件往往源于醫(yī)務(wù)人員在診治過(guò)程中的操作失誤。因此，醫(yī)療安全教育和培訓(xùn)是非常關(guān)鍵的。在學(xué)校中，我們要重視醫(yī)療安全教育的滲透，通過(guò)課堂講解和實(shí)踐操作，培養(yǎng)學(xué)生的安全意識(shí)和操作技能。同時(shí)，在實(shí)習(xí)階段，醫(yī)院也應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生的培訓(xùn)，讓他們?cè)诮佑|患者之前能夠熟悉醫(yī)院的規(guī)章制度和操作流程，降低操作失誤的風(fēng)險(xiǎn)。
三、打破“不良事件報(bào)告”的障礙
醫(yī)療不良事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告體系是預(yù)防和改善不良事件的重要環(huán)節(jié)。然而，目前醫(yī)院中普遍存在報(bào)告障礙，醫(yī)務(wù)人員害怕因報(bào)告不良事件而受到懲罰或牽連。因此，醫(yī)院要改變這種僵化的工作氛圍，讓醫(yī)務(wù)人員明白，及時(shí)而準(zhǔn)確的報(bào)告是醫(yī)療安全的基石。在報(bào)告方面，應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，明確不良事件報(bào)告的流程和內(nèi)容，鼓勵(lì)并給予必要的獎(jiǎng)勵(lì)。
四、建立醫(yī)患溝通機(jī)制
醫(yī)患溝通是醫(yī)療不良事件解決和預(yù)防的關(guān)鍵?；颊吆图覍偻诓涣际录l(fā)生后，因?yàn)闇贤ú粫扯鵁o(wú)法及時(shí)了解到真相，進(jìn)而引發(fā)更多的矛盾和糾紛。因此，醫(yī)院和醫(yī)生要主動(dòng)與患者和家屬進(jìn)行溝通，詳細(xì)解釋醫(yī)療過(guò)程和治療方案，解答他們的疑問(wèn)和擔(dān)憂。這樣不僅可以減少后續(xù)的矛盾和糾紛，也有利于雙方建立良好的信任關(guān)系。
五、加強(qiáng)法律監(jiān)管和責(zé)任追究
醫(yī)療不良事件的發(fā)生和處理涉及到法律和責(zé)任追究問(wèn)題。在監(jiān)管方面，政府和相關(guān)部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，執(zhí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。在責(zé)任追究方面，要落實(shí)科學(xué)、公正、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃痉ǔ绦?，保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。只有通過(guò)法律手段，對(duì)不良事件進(jìn)行追責(zé)和處罰，才能真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療安全問(wèn)題的解決和改進(jìn)。
綜上，醫(yī)療不良事件的發(fā)生和處理需要醫(yī)療行業(yè)的全方位的努力和改進(jìn)。作為醫(yī)學(xué)生，我們要保持高度的警惕性，以醫(yī)患雙方的利益為出發(fā)點(diǎn)，不斷提高自身的專(zhuān)業(yè)能力和職業(yè)道德意識(shí)。同時(shí)，政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要加強(qiáng)監(jiān)管和溝通機(jī)制的建立，以權(quán)威的法律監(jiān)督和嚴(yán)格的責(zé)任追究，保護(hù)患者和醫(yī)生的合法權(quán)益，切實(shí)提升醫(yī)療行業(yè)的整體水平和公信力。只有這樣，我們才能更好地預(yù)防和處理醫(yī)療不良事件。
醫(yī)療事件不良事件報(bào)告篇七
自工作開(kāi)展以來(lái)，我負(fù)責(zé)科室醫(yī)療安全（不良）事件登記本工作，現(xiàn)將完成的工作簡(jiǎn)要總結(jié)如下：
一、學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)和制度、理清重點(diǎn)、明確分工、深挖內(nèi)涵：
按照醫(yī)院創(chuàng)甲工作的總體部署，領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)科內(nèi)的具體情況，在積極、認(rèn)真學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)制度的前提下，確定了我科的重點(diǎn)工作，并做了明確分工，我負(fù)責(zé)醫(yī)療安全不良事件及醫(yī)療糾紛預(yù)警兩項(xiàng)工作，領(lǐng)導(dǎo)要求具體工作負(fù)責(zé)人認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)制度，領(lǐng)會(huì)本質(zhì)，深挖內(nèi)涵，開(kāi)動(dòng)腦筋的開(kāi)展工作，確保工作做得實(shí)處，取得實(shí)效。本著這一要求，我認(rèn)真學(xué)習(xí)了醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度和防范醫(yī)療糾紛預(yù)警方案，并根據(jù)科室實(shí)際情況，有針對(duì)性的一一查對(duì)，對(duì)薄弱環(huán)節(jié)和重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行加強(qiáng)，力爭(zhēng)無(wú)不良事件和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
二、科室現(xiàn)狀：
科室本季度內(nèi)無(wú)一例不良事件和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，總結(jié)起來(lái)與我們之前的規(guī)范化工作分不開(kāi)，主要有以下幾點(diǎn)：
1、制度健全，落實(shí)到位，監(jiān)督及時(shí)，處理得當(dāng)：
我科各項(xiàng)工作制度健全，共有30余項(xiàng)，囊括了各個(gè)崗位、各類(lèi)人員，使大家工作起來(lái)都有規(guī)章可循、有制度可依、有規(guī)范可查，從而保證了各項(xiàng)工作有條不紊的進(jìn)行。并且科室質(zhì)量控制小組成員每周都按時(shí)開(kāi)展工作，檢查制度的落實(shí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)，匯報(bào)給科主任，制訂相應(yīng)的整改措施，及時(shí)下達(dá)給相關(guān)人員參照?qǐng)?zhí)行。如：質(zhì)控工作中我們發(fā)現(xiàn)有臨床大夫開(kāi)檢查單時(shí)有開(kāi)錯(cuò)部位和左右不符的情況，我們馬上將情況匯報(bào)給領(lǐng)導(dǎo)，通過(guò)討論一致同意：為避免一錯(cuò)再錯(cuò)從而給病人檢查錯(cuò)部位，規(guī)定技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)上述情況時(shí)應(yīng)立即電話聯(lián)系開(kāi)單大夫，核實(shí)情況，并請(qǐng)臨床醫(yī)師更正，從而避免了因拍錯(cuò)部位而導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。
2、堅(jiān)持機(jī)器交班制度：
我們每天早晨7:40到崗，整理操作間，擦拭機(jī)器，7:50準(zhǔn)時(shí)在主任的帶領(lǐng)下進(jìn)行機(jī)器交班，頭天的工作人員將機(jī)器的整體運(yùn)行情況交接給當(dāng)班人員，做到心中有數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)故障和隱患，從而避免因設(shè)備故障而導(dǎo)致的不良事件發(fā)生。
3、及時(shí)調(diào)整工作方法，有的放矢：
日常工作中，留心科室各操作間運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，立馬匯報(bào)，及時(shí)解決，將可能發(fā)生的不良事件消滅在萌芽中。如我們的胃腸班病人比較多，同志們習(xí)慣于將病人的繳費(fèi)小票統(tǒng)一收齊然后再按順序叫病人做檢查，但少數(shù)晚到病人因不了解情況有時(shí)會(huì)產(chǎn)生有患者插隊(duì)提前做檢查的想法，從而內(nèi)心產(chǎn)生不滿情緒。發(fā)現(xiàn)這一問(wèn)題后，我們及時(shí)上報(bào)給領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)主任調(diào)查研究后決定不再提前收取小票，而是讓病人持繳費(fèi)單排隊(duì)等候，先到先檢查，后來(lái)者自覺(jué)排隊(duì)，適當(dāng)照顧老人和小孩的做法，從而巧妙解決了這一隱患。
4、嚴(yán)格實(shí)行報(bào)告雙簽字制度、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度：
診斷報(bào)告實(shí)行雙簽字，上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)審核下級(jí)醫(yī)師，有力的避免了診斷錯(cuò)誤事件的發(fā)生。
三、有待解決問(wèn)題：
通過(guò)自查，我們也發(fā)現(xiàn)了幾點(diǎn)安全隱患，有可能導(dǎo)致不良事件的發(fā)生：
1、我科部分機(jī)器老化，故障率提高，比如急診cr、dr等，有時(shí)維修時(shí)間較長(zhǎng)，影響了病人做檢查或勉強(qiáng)做檢查而圖形質(zhì)量大打折扣，造成病人不滿意，有可能將不滿意轉(zhuǎn)嫁到工作人員身上從而導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。
2、我科人員緊張，且無(wú)護(hù)理人員專(zhuān)門(mén)登記、分發(fā)報(bào)告和造影打針，過(guò)去勉強(qiáng)應(yīng)付，現(xiàn)在病員量大幅增加，工作人員工作量大，有引發(fā)不良事件的隱患。
3、無(wú)防跌倒及偷竊警示牌（醫(yī)院是否統(tǒng)一配發(fā)）。
醫(yī)療事件不良事件報(bào)告篇八
全院通過(guò)加強(qiáng)科室的管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，全院不良事件的發(fā)現(xiàn)、上報(bào)、處理進(jìn)一步得到強(qiáng)化。醫(yī)務(wù)部不定時(shí)下科室督導(dǎo)醫(yī)療安全不良事件的上報(bào)情況。
一、從各科室不良事件上報(bào)的情況來(lái)看，雖然醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療安全不良事件上報(bào)的意識(shí)有所改善，但是仍然存在一下問(wèn)題：
1、醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件類(lèi)別的概念不清楚，上報(bào)醫(yī)務(wù)部的不良事件報(bào)告表填寫(xiě)不全。如：對(duì)不良事件類(lèi)別、不良事件的等級(jí)、事件發(fā)生后處理與分析填寫(xiě)不全、甚至空白。
2、有些科室沒(méi)有按時(shí)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件，甚至不報(bào)。如：心內(nèi)二科、產(chǎn)二科。
二、從各科發(fā)生的不良事件看，出現(xiàn)問(wèn)題的主要原因是：
1、未能?chē)?yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。
2、醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，工作不認(rèn)真、服務(wù)態(tài)度不好
3、醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人溝通與告知義務(wù)不到位。
2017年第一季度醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)12例，事件由五個(gè)臨床科室報(bào)告。報(bào)告及時(shí)、效果明顯，促進(jìn)相關(guān)流程再造，提高相應(yīng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保障質(zhì)量安全。
一、 事件統(tǒng)計(jì)分析
本季度合計(jì)上報(bào)12例，由臨床科室、影像科上報(bào)，具體科室上報(bào)分布情況見(jiàn)下圖，報(bào)告數(shù)量最多的科室為四區(qū)，報(bào)告5例，其次為十一區(qū)、一區(qū)、七區(qū)、九區(qū)、影像科，這與科主任負(fù)責(zé)管理、科室人員自覺(jué)主動(dòng)密切相關(guān)。
本季度發(fā)生的不良事件為ii、iii、iv級(jí)事件（具體分布見(jiàn)上圖），均未引起醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故，各科室在事件發(fā)生后及時(shí)處理，均保障了醫(yī)療安全。醫(yī)務(wù)科對(duì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件并積極整改的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)。
二、 事件原因分析
第一季度醫(yī)療安全不良事件發(fā)生后，各科室均完成事件個(gè)例原因分析、處理、評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)措施，在此，只針對(duì)發(fā)生較多、特殊的醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析。
（一）沖動(dòng)事件分析
本季度報(bào)告的沖動(dòng)事件5例，主要原因：1、醫(yī)生病情評(píng)估不到位，三級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行不到位，未識(shí)別有攻擊風(fēng)險(xiǎn)的患者。2、患者受精神癥狀支配，3、護(hù)士對(duì)有被害妄想、命令性幻聽(tīng)等高危病人關(guān)注度不夠。4、未嚴(yán)格執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。
（二）、病人逃跑、出走事件分析
本季度報(bào)告精神科病人逃跑事件2例，綜合科病人出走1例，主要原因分析如下：
三、整改意見(jiàn)
個(gè)例持續(xù)改進(jìn)措施見(jiàn)醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表，綜合分析，提出以下幾點(diǎn)整改意見(jiàn)：
（一）、不良事件報(bào)告管理方面
2、醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督導(dǎo)，鼓勵(lì)科室上報(bào)；
（二）不良事件報(bào)告內(nèi)容方面
1、加大醫(yī)院環(huán)境安全及醫(yī)療隱患排查，對(duì)報(bào)告的不良事件追蹤落實(shí)，消除隱患；
3、加強(qiáng)后勤工作人員培訓(xùn)。
醫(yī)務(wù)科
年關(guān)將近，又到了鋪天蓋地寫(xiě)總結(jié)的時(shí)候，為濟(jì)世救人，筆者特將訪遍名師學(xué)來(lái)的年終總結(jié)秘笈奉獻(xiàn)出來(lái)，希望能給各位同仁以啟迪。
要點(diǎn)一:篇幅要夠長(zhǎng)
要想做到篇幅長(zhǎng)，除了下苦工夫狠寫(xiě)一通外，還有一個(gè)捷徑可走——字大行稀。即把字號(hào)定位在“三號(hào)”以上，盡量拉大行間距，但不可太過(guò)，否則會(huì)給人一種“注水肉”的`感覺(jué)。
要點(diǎn)二:套話不可少
如開(kāi)頭必是“時(shí)光荏苒，2004年很快就要過(guò)去了，回首過(guò)去的一年，內(nèi)心不禁感慨萬(wàn)千……”結(jié)尾必是“新的一年意味著新的起點(diǎn)新的機(jī)遇新的挑戰(zhàn)”、“決心再接再厲，更上一層樓”或是“一定努力打開(kāi)一個(gè)工作新局面”。
要點(diǎn)三:數(shù)據(jù)要直觀
如今是數(shù)字時(shí)代，故數(shù)據(jù)是多多益善，如“業(yè)務(wù)增長(zhǎng)率”、“顧客投訴減少率”、“接待了多少來(lái)訪者”、“節(jié)約了多少開(kāi)支”、“義務(wù)加班多少次”、“平均每天接電話多少個(gè)”、“平均每年有多少天在外出差”、“累計(jì)寫(xiě)材料多少頁(yè)”等等。
要點(diǎn)四:用好序列號(hào)
序列號(hào)的最大好處是可以一句話拆成好幾句說(shuō)，還能幾個(gè)字或半句當(dāng)一句，在紙面上大量留白，拉長(zhǎng)篇幅的同時(shí)，使總結(jié)顯得很有條理。需要注意的是，一定要層層排序，嚴(yán)格按照隸屬關(guān)系，不要給領(lǐng)導(dǎo)留下思路不清晰的印象。
醫(yī)療事件不良事件報(bào)告篇九
1、建立嚴(yán)格的'門(mén)衛(wèi)制度，確保24小時(shí)有人值班。
2、學(xué)校聘請(qǐng)的保安應(yīng)接受專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力，增加責(zé)任意識(shí)。
3、來(lái)人來(lái)訪必須查驗(yàn)登記，執(zhí)行好登記制度。
4、學(xué)校報(bào)警、監(jiān)控設(shè)備應(yīng)時(shí)刻處于正常運(yùn)行狀態(tài)。
5、學(xué)生進(jìn)校后一般不得中途離校，確有需要，應(yīng)出具出門(mén)證明。
6、學(xué)生不得攜帶管制刀具等違禁物品進(jìn)校。
7、如發(fā)現(xiàn)不良分子襲擾，應(yīng)立即制止、制服，并撥打“110”報(bào)警。
8、如遇恐怖事件，要盡力穩(wěn)住局勢(shì)，迅速疏散師生，并立即向公安機(jī)關(guān)和教育部門(mén)報(bào)案。
9、加強(qiáng)平時(shí)的安全教育，定期組織應(yīng)急疏散、救護(hù)演練。
外來(lái)暴力侵害事故：若外來(lái)人員強(qiáng)行闖入校園，學(xué)校門(mén)衛(wèi)或保安人員不得放行，向其發(fā)出警告，并應(yīng)盡力將其驅(qū)逐。對(duì)不聽(tīng)勸拒者或遇突發(fā)不良分子襲擊、行兇等暴力侵害時(shí)，迅速與校領(lǐng)導(dǎo)取得聯(lián)系并拉響警報(bào)鈴，同時(shí)立即啟動(dòng)如下應(yīng)急程序：
1、學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)立即報(bào)警110請(qǐng)求援助。
2、校長(zhǎng)指揮護(hù)校隊(duì)立即趕到出事地點(diǎn)，應(yīng)首先采取有效措施全力制止、制服，使之停止侵害行為，及時(shí)控制事態(tài)、保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)為xxx門(mén)勘察取證提供方便。同時(shí)，安全專(zhuān)干xx組織教師安撫保護(hù)好學(xué)生，作好疏散撤離準(zhǔn)備，并視實(shí)際情況將學(xué)生緊急疏散撤離至安全區(qū)域。同時(shí)，學(xué)校應(yīng)及時(shí)向教育局報(bào)告情況。
3、總務(wù)處負(fù)責(zé)聯(lián)系xx職工醫(yī)院，請(qǐng)求“120”支援。一名學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)總務(wù)后勤人員負(fù)責(zé)勸散圍觀群眾，分散堵塞進(jìn)入校門(mén)通道的車(chē)輛。一名值日教師佩帶標(biāo)志，負(fù)責(zé)到路口引路接“110”、“120”車(chē)輛。
4、校醫(yī)老師對(duì)受傷師生及時(shí)緊急止血、初步救治、護(hù)理。
5、一名學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)政教處或教導(dǎo)處積極配合x(chóng)xx門(mén)做好調(diào)查取證工作。采取有效措施，做好善后處置工作。
醫(yī)療事件不良事件報(bào)告篇十
關(guān)于貫徹落實(shí)《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)管理辦法（試行）》的實(shí)施意見(jiàn)為加強(qiáng)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作，確保人民群眾用械安全有效，衛(wèi)生部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局制定并頒布了《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)管理辦法（試行）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）。為貫徹《辦法》順利實(shí)施，我局做了大量工作，現(xiàn)總結(jié)如下。
為深入貫徹《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)管理辦法（試行）》精神，進(jìn)一步加強(qiáng)上市后醫(yī)療器械的安全性監(jiān)測(cè)，推動(dòng)醫(yī)療器械再評(píng)價(jià)工作，從《辦法》頒布以來(lái)即要求各縣（區(qū)）食品藥品監(jiān)管局和各有關(guān)單位認(rèn)真學(xué)習(xí)《辦法》，采取有效措施，全面推進(jìn)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作的深入開(kāi)展，為人民群眾用械安全提供有力保障。
為更好執(zhí)行《辦法》要求，成立了醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)小組，領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)全市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作。各縣成立由食品藥品監(jiān)督管理局、同級(jí)衛(wèi)生局行政部門(mén)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表共同組成的本轄區(qū)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)小組。領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)小組主要制定檢查考核工作方案，定期或不定期組織檢查、考核轄區(qū)醫(yī)療器械生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和使用單位醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作開(kāi)展情況。組織并督促轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和使用單位開(kāi)展醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作相關(guān)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。建立醫(yī)療器械不良事件調(diào)查協(xié)調(diào)機(jī)制，保證醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告渠道暢通，協(xié)助省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心在本轄區(qū)的技術(shù)調(diào)查工作。
地市間建立起了藥監(jiān)部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén)間的聯(lián)系協(xié)調(diào)制度，形成聯(lián)動(dòng)機(jī)制，保證信息暢通，制度協(xié)調(diào)及時(shí)，并使這一機(jī)制常規(guī)化、長(zhǎng)效化。同時(shí)，要借助各市（州、地）藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作建立的基礎(chǔ)，盡快落實(shí)地、縣兩級(jí)承擔(dān)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作的機(jī)構(gòu)和具體人員，以保證醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作全面正常有序開(kāi)展。
（一）明確各市（州、地）食品藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生局的職責(zé)和任務(wù)。
1、各市（州、地）食品藥品監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作，組織檢查轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和使用單位醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作開(kāi)展情況，并會(huì)同同級(jí)衛(wèi)生局組織檢查轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作開(kāi)展情況；協(xié)助省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心開(kāi)展轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療器械不良事件產(chǎn)生后相關(guān)技術(shù)調(diào)查；根據(jù)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)結(jié)果，依法采取相應(yīng)的監(jiān)督管理措施。
2、各市（州、地）衛(wèi)生局負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與實(shí)施醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)有關(guān)的管理工作，組織檢查轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作的制度建設(shè)及開(kāi)展情況；對(duì)與醫(yī)療器械不良事件相關(guān)的醫(yī)療技術(shù)和行為進(jìn)行監(jiān)督檢查；協(xié)調(diào)開(kāi)展對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)產(chǎn)生醫(yī)療器械不良事件的相關(guān)調(diào)查工作；對(duì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果的醫(yī)療技術(shù)和行為依法采取相應(yīng)的管理措施。
（二）省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心承擔(dān)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)相關(guān)技術(shù)工作，負(fù)責(zé)全省醫(yī)療器械不良事件產(chǎn)生后的相關(guān)技術(shù)調(diào)查工作；負(fù)責(zé)全省醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)信息的收集、評(píng)價(jià)、反饋和報(bào)告工作；負(fù)責(zé)全省醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)第一、二類(lèi)醫(yī)療器械再評(píng)價(jià)的有關(guān)技術(shù)工作。
（三）各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)的責(zé)任單位。要按照單位法人代表是第一責(zé)任人的要求，成立相應(yīng)的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和工作機(jī)構(gòu)，建立健全管理制度，落實(shí)本單位醫(yī)療設(shè)備管理部門(mén)在醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作中的職責(zé)，并履行以下職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)療器械不良事件收集、核實(shí)、上報(bào)工作，暢通醫(yī)療器械不良事件相關(guān)信息的提供渠道；協(xié)助省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心開(kāi)展的相關(guān)調(diào)查工作；配合省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心實(shí)施重點(diǎn)品種監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作；組織本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)的相關(guān)培訓(xùn)工作。
（四）醫(yī)療器械生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)（批發(fā)）和縣以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須開(kāi)通網(wǎng)上直報(bào)基層用戶，各市（州、地）食品藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)開(kāi)通用戶的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)工作。
（一）醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)的報(bào)告原則
醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)應(yīng)當(dāng)遵循可疑即報(bào)的原則。即對(duì)獲準(zhǔn)上市的`質(zhì)量合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的，導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致人體傷害的各種有害事件，均應(yīng)按要求及時(shí)報(bào)告。
醫(yī)療器械使用單位應(yīng)當(dāng)報(bào)告涉及其使用的醫(yī)療器械所發(fā)生的導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害或死亡的醫(yī)療器械不良事件。醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)應(yīng)當(dāng)報(bào)告涉及其生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)的產(chǎn)品所發(fā)生的導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害或死亡的醫(yī)療器械不良事件。
（四）醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)還應(yīng)當(dāng)按照《辦法》十五條的規(guī)定，在首次報(bào)告后的20個(gè)工作日內(nèi)，填寫(xiě)《醫(yī)療器械不良事件補(bǔ)充報(bào)告表》，向省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心報(bào)告。對(duì)第二類(lèi)、第三類(lèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)，應(yīng)當(dāng)按照《辦法》十六條的規(guī)定，在每年的1月底前填寫(xiě)《醫(yī)療器械不良事件年度匯總報(bào)告表》，向省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心報(bào)告。
醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)、使用單位和第一類(lèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)還應(yīng)當(dāng)按照《辦法》第十六條的規(guī)定，在每年的1月底前對(duì)上一年度的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作情況進(jìn)行總結(jié)，并保存?zhèn)浒?。各醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告單位應(yīng)根據(jù)上報(bào)時(shí)限的要求，進(jìn)一步細(xì)化本單位內(nèi)部的報(bào)送程序和報(bào)送時(shí)限，落實(shí)本單位質(zhì)量管理部門(mén)或醫(yī)療器械設(shè)備管理部門(mén)與相關(guān)科室的報(bào)送責(zé)任，并指定配備專(zhuān)（兼）職人員承擔(dān)本單位醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作。做到及時(shí)上報(bào)，確保醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告渠道暢通。
醫(yī)療器械實(shí)施再評(píng)價(jià)制度，是改進(jìn)醫(yī)療器械產(chǎn)品質(zhì)量、保障醫(yī)療器械安全有效的重要措施。各市（州、地）食品藥品監(jiān)管局在開(kāi)展日常監(jiān)管工作中，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療器械再評(píng)價(jià)工作的督導(dǎo)。各醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照《辦法》的規(guī)定，自覺(jué)開(kāi)展醫(yī)療器械不良事件再評(píng)價(jià)工作，并按照規(guī)定的程序和要求，及時(shí)上報(bào)再評(píng)價(jià)方案、實(shí)施進(jìn)展情況和再評(píng)價(jià)結(jié)果。必要時(shí)，省食品藥品監(jiān)管局將組織有關(guān)部門(mén)開(kāi)展對(duì)第一類(lèi)、第二類(lèi)醫(yī)療器械再評(píng)價(jià)工作，以保證上市醫(yī)療器械產(chǎn)品質(zhì)量，保障人民群眾用械安全。
各地各部門(mén)要督促醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作深入貫徹落實(shí)，加大對(duì)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告單位的監(jiān)督檢查和工作指導(dǎo)力度，尤其要加大對(duì)縣級(jí)醫(yī)院此項(xiàng)工作的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，消除零報(bào)告。督促有關(guān)責(zé)任單位建立醫(yī)療醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，落實(shí)人員。特別要督促建立責(zé)任制度和責(zé)任追究制度，確保醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作正常有序開(kāi)展。對(duì)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致或可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害或死亡事件隱瞞不報(bào)、不及時(shí)上報(bào)、阻礙調(diào)查情節(jié)輕微的，對(duì)責(zé)任單位和責(zé)任人予以全省通報(bào)批評(píng)；對(duì)社會(huì)危害較大或造成嚴(yán)重后果的，應(yīng)依法予以嚴(yán)肅處理。
要加大對(duì)貫徹實(shí)施《辦法》的宣傳力度，教育群眾樹(shù)立良好的用械觀念，正確對(duì)待醫(yī)療器械不良事件，為《辦法》的順利實(shí)施奠定廣泛的群眾基礎(chǔ)，提高醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)整體水平。
加強(qiáng)隊(duì)伍能力建設(shè)，要將醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)納入對(duì)藥監(jiān)系統(tǒng)和衛(wèi)生系統(tǒng)干部的培訓(xùn)內(nèi)容，提高干部依法監(jiān)管的能力和水平。要進(jìn)一步拓展教育培訓(xùn)渠道，要通過(guò)多層次、多形式、多渠道加大對(duì)監(jiān)管干部、報(bào)告單位負(fù)責(zé)人和報(bào)告人的培訓(xùn)，提升醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告意識(shí)、報(bào)告質(zhì)量和處置醫(yī)療器械不良事件的能力。
各市（州、地）衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)管局、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全考核制度，將醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作納入本單位年終考核內(nèi)容，不斷優(yōu)化考核指標(biāo)體系，增強(qiáng)貫徹落實(shí)《辦法》的自覺(jué)性。省衛(wèi)生廳和省食品藥品監(jiān)督管理局將定期、不定期采取多種形式，組織對(duì)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)的醫(yī)療器械不良事件報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作的檢查，檢查結(jié)果納入年終考核；另一方面要建立評(píng)先評(píng)優(yōu)、通報(bào)表?yè)P(yáng)、優(yōu)先培訓(xùn)等激勵(lì)措施，增強(qiáng)貫徹落實(shí)《辦法》的主動(dòng)性。各地衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)管局要進(jìn)一步解放思想、因地制宜，積極探索機(jī)制創(chuàng)新，努力推動(dòng)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作深入開(kāi)展，保障人民群眾用械安全。
醫(yī)療事件不良事件報(bào)告篇十一
護(hù)理不良事件是指?jìng)κ录⒎怯稍屑膊∷?，而是由于醫(yī)療護(hù)理行為造成患者死亡、住院時(shí)間延長(zhǎng)，或離院時(shí)仍帶有某種程度的失能，分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件。
1.護(hù)理不良事件一般分為事故、差錯(cuò)（一般差錯(cuò)、嚴(yán)重差錯(cuò)）、護(hù)理缺陷三個(gè)等級(jí)。
（1）醫(yī)療（護(hù)理）事故：在醫(yī)療活動(dòng)中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。
（2）護(hù)理一般差錯(cuò)：是未對(duì)患者人身造成影響，或?qū)颊哂休p度影響，未產(chǎn)生不良后果者。
（3）嚴(yán)重差錯(cuò)：由于護(hù)理人員失職行為或技術(shù)過(guò)失，給患者造成一定痛苦，延長(zhǎng)了治療時(shí)間。
（4）護(hù)理缺陷：為在臨床護(hù)理工作中，某一環(huán)節(jié)有錯(cuò)誤，但被發(fā)現(xiàn)后得到及時(shí)糾正，未在患者身上發(fā)生不良后果。
2.按事件的嚴(yán)重程度分四個(gè)等級(jí)（中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)分類(lèi)）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隱患事件。
（1）警告事件：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。
（2）不良事件：在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。
（3）未造成后果事件：雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害。
（4）隱患事件：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。
護(hù)理不良事件的類(lèi)型主要包括以下幾個(gè)方面：
1.患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的護(hù)理意外。
2.診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時(shí)間延長(zhǎng)或住院費(fèi)用增加等醫(yī)療事件。
3.嚴(yán)重藥物或輸血不良反應(yīng)。
4.因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)的損害。
5.因醫(yī)務(wù)人員或陪護(hù)人員的原因給患者帶來(lái)的損害。
6.院內(nèi)感染。
7.門(mén)急診、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件。
1.查對(duì)制度落實(shí)不到位
因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，有時(shí)憑借主觀印象，如給病人進(jìn)行治療時(shí)只喊床號(hào)，不喊姓名，更換液體時(shí)未做到姓名、藥名、輸液卡三對(duì)照，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。
2.執(zhí)行醫(yī)囑不正確
表現(xiàn)在盲目地執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者用藥劑量的更改而對(duì)患者造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過(guò)敏試驗(yàn)或做過(guò)敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。
3.未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作流程
由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)一些專(zhuān)科知識(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情觀察不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位；臥床患者翻身不及時(shí)造成壓瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，讓家屬給患者鼻飼造成窒息。
靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給患者熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。
4.未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度
沒(méi)有嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理制度對(duì)病人觀察和巡視，沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)病人交接班制度，健康教育宣教不到位，對(duì)有可能發(fā)生的不良后果無(wú)預(yù)見(jiàn)性，如未向病人反復(fù)強(qiáng)調(diào)潛在的安全隱患（跌倒、墜床）。
5.護(hù)理人員對(duì)患者的評(píng)估能力不足
未對(duì)壓瘡高危因素患者評(píng)估，造成患者壓瘡。未對(duì)墜床、跌倒高危因素患者評(píng)估及采取預(yù)防措施，造成患者墜床、跌倒。
6.護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生
由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的.消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠（病人投訴）。
7.藥品管理混亂
表現(xiàn)在藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過(guò)期，需冷藏藥品未放冰箱保存，特別是高濃度藥品未有標(biāo)識(shí)和單獨(dú)放置等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。
8.護(hù)理人員安全防范意識(shí)差
缺乏護(hù)理安全相關(guān)知識(shí)，對(duì)新上崗人員的培訓(xùn)、對(duì)本學(xué)科疾病的護(hù)理常規(guī)培訓(xùn)不到位，護(hù)士由于經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，應(yīng)急能力差，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。
9.后勤保障系統(tǒng)不完善
醫(yī)院后勤工作是整個(gè)醫(yī)院管理工作的基礎(chǔ)，是醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)的重要支持和保障系統(tǒng)。隨著醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的不斷發(fā)展、現(xiàn)代化技術(shù)的進(jìn)步、設(shè)備規(guī)模的擴(kuò)大，后勤工作涉及的范圍和知識(shí)面越來(lái)越廣，后勤管理工作的難度越來(lái)越大，后勤管理專(zhuān)業(yè)化程度越來(lái)越高。藥品不能及時(shí)送到病房。不能一站式服務(wù)。物品報(bào)修報(bào)送。
1）嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查十對(duì)制度
2）嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老.幼，昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。
3）加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)服藥與外用藥分開(kāi)放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好標(biāo)記，近期先用，及時(shí)調(diào)整確保無(wú)過(guò)期，毒劇麻藥專(zhuān)柜上鎖，專(zhuān)人管理，嚴(yán)格交接班。
4）定時(shí)檢查各種急救藥品，物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。
5）各種護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷，凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。
6）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。
7）定期檢查科室的用電，用氧情況做好防火，防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。
8）嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類(lèi)是事件再次發(fā)生。9）提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德，專(zhuān)業(yè)，技術(shù)，身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。
10）學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問(wèn)題和自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤，疏忽大意，侵權(quán)行為，瀆職護(hù)理文件等。11）護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂(lè)觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。
六）總結(jié)
醫(yī)療事件不良事件報(bào)告篇十二
圖2 2018年-2019年院均不良事件發(fā)生情況
國(guó)際上醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生率相對(duì)較高。有文獻(xiàn)顯示，英國(guó)部分醫(yī)院不良事件發(fā)生率高達(dá)10%左右，美國(guó)2010年的medicare參?；颊咴谧≡浩陂g發(fā)生不良事件。而我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件上報(bào)率年度平均上報(bào)率連續(xù)3年均低于1%，遠(yuǎn)低于國(guó)際水平。究其原因，可能與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良事件分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，收集不良事件要求不一致有關(guān)。
如果不能對(duì)報(bào)告數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，不良事件的報(bào)告將是沒(méi)有價(jià)值的。無(wú)論報(bào)告的目標(biāo)是識(shí)別未曾預(yù)料的新發(fā)危害、發(fā)現(xiàn)事件共同的影響因素，還是制定減少不良事件和患者傷害的策略等，都需要對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析并提出改進(jìn)建議。而不良事件的分類(lèi)是分析的第一步。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為不良事件的分類(lèi)應(yīng)該考慮報(bào)告系統(tǒng)的目的是什么，分類(lèi)方案如何促進(jìn)產(chǎn)生預(yù)期結(jié)果的分析，可用的數(shù)據(jù)是否利于報(bào)告者對(duì)事件進(jìn)行調(diào)查和分析，以及相關(guān)資料和分類(lèi)系統(tǒng)是否專(zhuān)業(yè)詳盡。
目前，衛(wèi)生行政部門(mén)尚未從國(guó)家層面對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件分類(lèi)及嚴(yán)重程度分級(jí)進(jìn)行統(tǒng)一定義。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)“醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)”將醫(yī)療不良事件分為“警告事件”“不良事件”“未造成后果事件”和“隱患事件”。2013年，系統(tǒng)轉(zhuǎn)至國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所，并重建為“醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告與學(xué)習(xí)平臺(tái)”后,在原四級(jí)事件基礎(chǔ)上,按照給患者造成損害的輕重程度,進(jìn)一步細(xì)化為“a-i”9級(jí)（表2），并用于全國(guó)醫(yī)療質(zhì)量抽樣調(diào)查工作。此外，2018年,中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布《醫(yī)療安全不良事件管理標(biāo)準(zhǔn)》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)中，對(duì)不良事件的定義、分類(lèi)等進(jìn)行明確,但由于團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)效力有限,尚未在國(guó)內(nèi)形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)體系,以及對(duì)患者損害程度、分類(lèi)與各醫(yī)療單位應(yīng)用的患者安全術(shù)語(yǔ)、分級(jí)、特征等界定,國(guó)家層面權(quán)威的醫(yī)療安全(不良)事件規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)依然缺失。這些問(wèn)題最終會(huì)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件相關(guān)概念理解有限，無(wú)法有意識(shí)地發(fā)現(xiàn)或判斷不良事件，并進(jìn)行管理、上報(bào)、持續(xù)改進(jìn)。
醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件管理，是一種集自愿性、無(wú)懲罰性和學(xué)習(xí)型為一體的安全文化。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于其分類(lèi)、指標(biāo)集等內(nèi)容可以百家爭(zhēng)鳴，各有側(cè)重，但國(guó)家層面仍需對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行引導(dǎo)。為進(jìn)一步深化醫(yī)院安全文化，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件管理，2021年2月，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)的2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的通知（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函﹝2021﹞76號(hào)）[3]中，將“提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告率”作為十大目標(biāo)之一，并提出持續(xù)改進(jìn)要求。根據(jù)全國(guó)醫(yī)療質(zhì)量抽樣調(diào)查等相關(guān)要求，各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)將醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件管理作為一項(xiàng)常規(guī)工作任務(wù)進(jìn)行日常管理。同時(shí)，需要各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)發(fā)揮好行政推動(dòng)的指導(dǎo)作用。因此，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件嚴(yán)重程度及分類(lèi)的同質(zhì)化定義尤為重要。
綜上所述，質(zhì)量檢查是質(zhì)量管理的第一個(gè)等級(jí)，接下來(lái)依次是質(zhì)量保證、預(yù)防次品和完美卓越。質(zhì)量等級(jí)水平揭示了一個(gè)組織機(jī)構(gòu)的質(zhì)量管理等級(jí)，每個(gè)組織機(jī)構(gòu)都應(yīng)該追求質(zhì)量的完美卓越，而不是僅僅停留在質(zhì)量檢查。為更好的幫助醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)患者安全，科進(jìn)軟件自成立以來(lái)，一直專(zhuān)注于醫(yī)療安全管控領(lǐng)域，持續(xù)輸出高質(zhì)量管理工具，從多個(gè)維度輔助醫(yī)院更好的管控醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。推薦以下高質(zhì)量管控工具：其一是科進(jìn)醫(yī)療安全（不良）事件管控平臺(tái)，隨著國(guó)家政策《2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的通知》的發(fā)布，不良報(bào)告率被列為國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)十大目標(biāo)之一，運(yùn)用高質(zhì)量的管控工具——科進(jìn)醫(yī)療安全（不良）事件管控平臺(tái)，能有效輔助醫(yī)院完善制度和持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療不良事件報(bào)告率，減少同類(lèi)不良事件重復(fù)發(fā)生，保障醫(yī)患安全。
文章見(jiàn)本刊2021年第6期
醫(yī)療事件不良事件報(bào)告篇一
醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。為打到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)，落實(shí)建立與完善主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）時(shí)間與隱患缺陷的要求，制定本制度。
規(guī)范醫(yī)療（不良）時(shí)間的主動(dòng)報(bào)告，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、允許機(jī)制與規(guī)章制度上記性又針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。
建立監(jiān)測(cè)行業(yè)性、自愿性、保密性、非處罰性和公開(kāi)性的特征。
1、行業(yè)性：僅限于醫(yī)院內(nèi)與患者安全有關(guān)的部門(mén)，如臨床醫(yī)技、護(hù)理、后勤等。
2、自愿性：醫(yī)院各科室、部門(mén)和個(gè)人有自愿參與的權(quán)利，提高信息報(bào)告人的自愿行為，保證信息的可靠性。
3、保密性：該制度對(duì)報(bào)告人醫(yī)技報(bào)告中設(shè)計(jì)的其他人和部門(mén)的信息完全保密，報(bào)告人科通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、新建等多種形式具名或匿名報(bào)告，醫(yī)務(wù)處等專(zhuān)人專(zhuān)職受理部門(mén)和管理人員將嚴(yán)格保密。
4、非處罰性：本制度不具有處罰權(quán)，報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的一句，也不作為對(duì)設(shè)涉及人員和部門(mén)的處罰一句，不涉及人員的晉升、評(píng)比、獎(jiǎng)懲。
5、公開(kāi)性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)醫(yī)療相關(guān)部門(mén)和公式，通過(guò)申請(qǐng)向自愿參加的可是開(kāi)放分享醫(yī)療安全信息及其結(jié)果分享，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，公開(kāi)的內(nèi)容僅限于事例的`本身信息，不需經(jīng)認(rèn)定和鑒定，不涉及報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息。
1、是對(duì)國(guó)家強(qiáng)制性“重大醫(yī)療過(guò)失和醫(yī)療試過(guò)報(bào)告系統(tǒng)”的補(bǔ)充性質(zhì)的醫(yī)療安全信息。
2、是獨(dú)立的、保密的、自愿的、非處罰性的醫(yī)療不良事件信息報(bào)告系統(tǒng)。
3、它是手機(jī)強(qiáng)制性的醫(yī)療事故報(bào)告等信息系統(tǒng)收集不到的有關(guān)醫(yī)療安全信息及內(nèi)容。
4、是對(duì)《醫(yī)師定期考核辦法》的獎(jiǎng)懲補(bǔ)充。
各個(gè)緩解緩解并制定改進(jìn)措施。針對(duì)可是報(bào)告的不良事件，相關(guān)職能部門(mén)組織相關(guān)人員分析，制定對(duì)策，及時(shí)消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。
1、以下所有獎(jiǎng)懲意見(jiàn)，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論，形成建議，并以院長(zhǎng)書(shū)脊回憶決議為準(zhǔn)。
2、對(duì)于主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的個(gè)人，根據(jù)報(bào)告的先后順序、事件是否能促進(jìn)質(zhì)量獲得重大改進(jìn)，給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。
3、每個(gè)季度以科室為單位評(píng)定并頒發(fā)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告質(zhì)量貢獻(xiàn)獎(jiǎng)。
醫(yī)療事件不良事件報(bào)告篇二
1.護(hù)理不良大事分為護(hù)理差錯(cuò)、護(hù)理事故、在院跌倒、護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理投訴及其他意外或突發(fā)大事。
2.護(hù)理部及各科室具備防范、處理護(hù)理不良大事的預(yù)案，并不斷修改完美。
3.發(fā)生護(hù)理不良大事后，當(dāng)班護(hù)士要立刻向護(hù)士長(zhǎng)和當(dāng)班醫(yī)生匯報(bào)，本著病人平安第一的原則，快速實(shí)行補(bǔ)救措施，盡量避開(kāi)或減輕對(duì)病人健康的傷害，或?qū)档阶畹统潭取?BR> 4.護(hù)士長(zhǎng)要逐級(jí)上報(bào)不良大事的緣由、經(jīng)過(guò)、后果，并按規(guī)定填寫(xiě)對(duì)應(yīng)的記下表.情節(jié)嚴(yán)峻的差錯(cuò)、投訴或病人自殺等突發(fā)大事半小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，其他不良大事12小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部準(zhǔn)時(shí)了解狀況，賦予處理看法，盡量降低對(duì)病人的傷害.
5.發(fā)生護(hù)理不良大事的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、藥品、器械等均應(yīng)妥當(dāng)保管，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀，須要時(shí)封存，以備鑒定。
6.護(hù)理部制定護(hù)理投訴和糾紛的接待流程，熱烈接待、仔細(xì)調(diào)查、敬重事實(shí)、耐心交流、端正處理態(tài)度，5個(gè)工作日內(nèi)賦予答復(fù).重大護(hù)理投訴，上報(bào)醫(yī)院備案、研究。
7.護(hù)理不良大事發(fā)生后，病區(qū)和科室要組織護(hù)士舉行研究，分析緣由，提升熟悉、吸取教訓(xùn)、改進(jìn)工作。
8.執(zhí)行非懲處護(hù)理不良大事報(bào)告制度，并鼓舞樂(lè)觀上報(bào)未造成不良后果但存在平安隱患的大事以及有效杜絕差錯(cuò)的`事例.如不按規(guī)定報(bào)告、故意隱瞞已發(fā)生的護(hù)理不良大事，一經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重賦予處理。
9.各科室和護(hù)理部照實(shí)記下各類(lèi)護(hù)理不良大事。
10.醫(yī)院成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和護(hù)理技術(shù)管理委員會(huì)，對(duì)上述大事每月匯總舉行研究，從制度合理性、制度執(zhí)行、環(huán)節(jié)管理、工作流程、職業(yè)道德、主觀態(tài)度等方面綜合分析，按照大事的情節(jié)及對(duì)病人的影響，確定性質(zhì)，提出獎(jiǎng)懲看法和改進(jìn)措施，在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上傳達(dá)，分享閱歷教訓(xùn)，不斷提升護(hù)理工作質(zhì)量。
醫(yī)療事件不良事件報(bào)告篇三
1.各科室均應(yīng)建立差錯(cuò)事故記下報(bào)告本，準(zhǔn)時(shí)查清大事發(fā)生的緣由、經(jīng)過(guò)及后果，具體記錄并準(zhǔn)時(shí)上報(bào)護(hù)理部。
2.發(fā)生不良大事應(yīng)樂(lè)觀實(shí)行補(bǔ)救措施，以削減或消退因?yàn)榇笫略斐傻牟涣己蠊Ｖ付ㄕJ(rèn)識(shí)全面狀況的.專(zhuān)人負(fù)責(zé)與家屬做好思想工作。
3.發(fā)生不良大事時(shí)，責(zé)任者應(yīng)立刻向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，并且照實(shí)寫(xiě)出書(shū)面檢查材料，待后處理。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口頭或電話報(bào)護(hù)理部，重事件故要立刻報(bào)告科主任、護(hù)理部、醫(yī)教科。
4.發(fā)生不良大事時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)負(fù)責(zé)將各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、器械等妥當(dāng)保管，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定討論之用。
5.發(fā)生不良大事時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)按性質(zhì)、情節(jié)輕重，準(zhǔn)時(shí)組織全科有關(guān)人員舉行研究、總結(jié)，提出防范措施，以提升熟悉。吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并將研究結(jié)果和初步處理看法報(bào)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科。
6.發(fā)生不良大事的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，故意隱瞞事實(shí)，一經(jīng)發(fā)覺(jué)，按請(qǐng)節(jié)輕重予以處分。
7.為了弄清事實(shí)真相，應(yīng)注重聆聽(tīng)當(dāng)事人的看法，研究時(shí)汲取當(dāng)事人參與，允許個(gè)人發(fā)表看法，打算處分時(shí)，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)舉行思想教導(dǎo)工作，以達(dá)到教導(dǎo)目的。
8.護(hù)理部質(zhì)控小組應(yīng)定期對(duì)所發(fā)生的不良大事舉行性質(zhì)評(píng)定，并提出防范措施。每年向全院護(hù)理人員舉行總結(jié)，分析報(bào)告一次。如有重大不良護(hù)理大事，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)向全院護(hù)理人員舉行總結(jié)、分析。
醫(yī)療事件不良事件報(bào)告篇四
近年來(lái)，醫(yī)療不良事件頻頻發(fā)生，給患者和醫(yī)護(hù)人員造成了嚴(yán)重的傷害。這些事件不僅引發(fā)了社會(huì)的廣泛關(guān)注，也讓人們對(duì)醫(yī)療行業(yè)的安全性產(chǎn)生了懷疑。作為一名醫(yī)務(wù)工作者，我深刻認(rèn)識(shí)到醫(yī)療不良事件所帶來(lái)的教訓(xùn)，反思自身問(wèn)題并提升自我素養(yǎng)。下面將從規(guī)范操作、溝通與協(xié)作、法律意識(shí)、患者尊重以及持續(xù)學(xué)習(xí)五方面談?wù)勎业男牡皿w會(huì)。
首先，規(guī)范操作是避免醫(yī)療不良事件的重要環(huán)節(jié)。作為醫(yī)務(wù)人員，我們不能松懈對(duì)自身工作的監(jiān)督和規(guī)范。醫(yī)療操作要遵循相應(yīng)的操作規(guī)程，不能因?yàn)榉泵蚱渌蚨潘蓪?duì)手術(shù)過(guò)程中的操作細(xì)節(jié)。此外，要注重手術(shù)前準(zhǔn)備工作，確保手術(shù)器械和藥品準(zhǔn)備充分和正確。對(duì)于特殊手術(shù)，應(yīng)該提前討論并制定詳細(xì)的操作流程，確保每個(gè)環(huán)節(jié)的安全。
其次，良好的溝通和協(xié)作是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的重要基石。醫(yī)務(wù)人員之間的溝通和協(xié)作不僅僅是為了完成工作任務(wù)，更是為了保障患者的安全和質(zhì)量。在診療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該相互協(xié)調(diào)，確保信息的準(zhǔn)確傳達(dá)，避免因信息不暢導(dǎo)致疏漏和錯(cuò)誤。同時(shí)，也要注重醫(yī)患之間的溝通，傾聽(tīng)患者的需求和意見(jiàn)，及時(shí)解答患者的疑問(wèn)，建立起醫(yī)患之間的信任和良好的關(guān)系。
第三，法律意識(shí)要深入人心。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該嚴(yán)格遵守醫(yī)療倫理規(guī)范與法律法規(guī)，規(guī)范自己的行為。在醫(yī)療過(guò)程中，要秉持誠(chéng)信、保護(hù)隱私、尊重患者意愿等原則，不得擅自泄露患者信息，不得利用職務(wù)之便謀取私利。同時(shí)，也應(yīng)該持續(xù)學(xué)習(xí)法律法規(guī)等相關(guān)知識(shí)，提高自身的法律意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范能力，以避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
第四，患者尊重是醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)當(dāng)秉持的核心價(jià)值觀?；颊呤轻t(yī)院的最終受益者，他們的利益應(yīng)該放在首位。在醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該尊重患者的知情權(quán)、隱私權(quán)和治療權(quán)，不得做出不得體的行為。在與患者的交流中，要注意言行舉止，尊重患者的感受和權(quán)益，給予他們足夠的關(guān)懷和安撫。
最后，持續(xù)學(xué)習(xí)是醫(yī)務(wù)工作者不斷進(jìn)步的動(dòng)力。醫(yī)療科技的不斷更新，醫(yī)療方法的不斷進(jìn)步，都要求醫(yī)護(hù)人員不斷學(xué)習(xí)和提高自己的專(zhuān)業(yè)水平。只有不斷進(jìn)行自我反思和學(xué)習(xí)，才能將新的知識(shí)與技能及時(shí)應(yīng)用到實(shí)踐中，避免因知識(shí)滯后而導(dǎo)致醫(yī)療不良事件的發(fā)生。
通過(guò)對(duì)醫(yī)療不良事件的反思和總結(jié)，我深刻認(rèn)識(shí)到醫(yī)療工作者的責(zé)任和使命。規(guī)范操作、良好的溝通與協(xié)作、法律意識(shí)、患者尊重以及持續(xù)學(xué)習(xí)是我要堅(jiān)守的原則。我將始終牢記自己的職責(zé)，努力提升自身素質(zhì)，為患者的健康和安全做出更大的努力。同時(shí)，我也呼吁整個(gè)醫(yī)療行業(yè)共同努力，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，建立完善的管理體系，為患者提供更加安全、高效的醫(yī)療服務(wù)。
醫(yī)療事件不良事件報(bào)告篇五
1、門(mén)診科室存在的問(wèn)題
根據(jù)門(mén)急、診科室的管理要求，我院門(mén)急診科沒(méi)有單獨(dú)設(shè)立，沒(méi)有固定的業(yè)務(wù)技能強(qiáng)的門(mén)、急診工作人員。門(mén)急診醫(yī)生持證上崗率不高，存在無(wú)證行醫(yī)、非法行醫(yī)情況。部分醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技能不高，不能夠?qū)σ恍┏Ｒ?jiàn)急救設(shè)備進(jìn)行熟練地掌握和應(yīng)用，對(duì)一些基本急救技術(shù)掌握不夠熟練。各科室之間配合不夠緊密，科室人員之間協(xié)作不夠。
醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，要素不全，劑量用法不詳，抗生素應(yīng)用不規(guī)范，存在不合理用藥情況。門(mén)診留觀病歷內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，不能夠嚴(yán)格規(guī)范書(shū)寫(xiě)留觀病例。住院病例質(zhì)量管理不到位，部分醫(yī)務(wù)人員病例書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、不及時(shí)。各種記錄不規(guī)范，急危重病人談話記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、死亡病人討論記錄等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，書(shū)寫(xiě)要求遠(yuǎn)未達(dá)到醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范要求。各種門(mén)診日志記錄登記不全、不連續(xù)、不全面。部分醫(yī)療制度及核心制度建立不全、不完善。有待與進(jìn)一步建立、健全、落實(shí)各科室相關(guān)制度，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的核心制度各項(xiàng)制度落實(shí)不到位，部分制度已不符合現(xiàn)階段醫(yī)院管理的需要。
護(hù)理部存在的問(wèn)題各項(xiàng)護(hù)理制度建立不全、不完善。以前的各項(xiàng)護(hù)理制度是以門(mén)診制度管理為起點(diǎn)建立起來(lái)的，自從住院部大樓投入使用以來(lái)，原來(lái)的制度已經(jīng)不等夠適應(yīng)現(xiàn)在管理的要求，現(xiàn)需結(jié)合住院部管理的實(shí)際情況建立相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制度。
護(hù)理管理組織體系不建全。未能夠按照《護(hù)士條例》制度規(guī)定，實(shí)施相關(guān)護(hù)理管理工作，未實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制。自醫(yī)院住院部投入使用以來(lái)護(hù)理管理部門(mén)不能夠按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能和任務(wù)建立起完善的護(hù)理管理體系，各崗位職責(zé)不明確，工作中存在互相推諉情況。護(hù)理人力資源管理不建全，沒(méi)有結(jié)合本單位實(shí)際建立護(hù)士管理制度。對(duì)各級(jí)各類(lèi)護(hù)士的資質(zhì)、技術(shù)能力、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)明確要求，未能建立健全護(hù)士級(jí)別、績(jī)效考核機(jī)制。根據(jù)醫(yī)院護(hù)理人員配備標(biāo)準(zhǔn)，病房護(hù)士與床位達(dá)不到要求標(biāo)準(zhǔn)。
護(hù)理工作考核標(biāo)準(zhǔn)建立不全、不完善。定期對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行考核不及時(shí)，流于形式。不嚴(yán)格按照《病例書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)，護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不高。各種登記不全，如消毒記錄、留觀記錄，急危重病人的搶救記錄，交接班記錄等。
無(wú)菌技術(shù)觀念不強(qiáng)，操作仍需進(jìn)一步提高。未能有效建立各項(xiàng)護(hù)理技能操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，部分護(hù)理人員技能操作不規(guī)范，一次性物品的銷(xiāo)毀不徹底、不規(guī)范。門(mén)診、住院部等科室衛(wèi)生較差，存在交叉感染隱患，被套、床單陳舊，玻璃不干凈，清洗不及時(shí)。
2、藥房工作中存在的問(wèn)題
藥房藥品管理制度不建全。毒、麻、劇藥品管理制度落實(shí)不到位，帳務(wù)記錄不規(guī)范，管理有隱患。藥品管理工作不到位，過(guò)期失效蟲(chóng)蛀藥品仍存在。
醫(yī)院因工作實(shí)際從事藥品調(diào)劑的人員是非藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，由其他專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員經(jīng)藥檢局培訓(xùn)合格后上崗從事藥劑調(diào)配。對(duì)相關(guān)藥品調(diào)劑藥品知識(shí)了解不夠，處方調(diào)配時(shí)把關(guān)不嚴(yán)，時(shí)有不合格處方調(diào)劑發(fā)生。部分調(diào)劑人員責(zé)任心不強(qiáng)，時(shí)有調(diào)劑錯(cuò)藥品情況發(fā)生。
（二）服務(wù)態(tài)度方面存在的問(wèn)題
門(mén)診工作人員服務(wù)態(tài)度不好，患者時(shí)有反應(yīng)，服務(wù)態(tài)度、服務(wù)意識(shí)、服務(wù)質(zhì)量差，醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中存在冷、碰、硬、頂?shù)葐?wèn)題，服務(wù)態(tài)度有待于進(jìn)一步提高改進(jìn)。
護(hù)理工作人員服務(wù)質(zhì)量不高，未能體現(xiàn)人性化服務(wù)。提供的基礎(chǔ)護(hù)理和等級(jí)護(hù)理措施不到位，對(duì)住院病人的護(hù)理停留在原始階段。部分醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高，服務(wù)態(tài)度差，患者反映強(qiáng)烈。部分護(hù)士崗位職責(zé)責(zé)任心不夠，三查七對(duì)制度執(zhí)行不到位，存在醫(yī)療隱患。護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度執(zhí)行不到位，對(duì)患者的觀察不到位，護(hù)士不能夠主動(dòng)報(bào)告一些護(hù)理不良事件。
服務(wù)態(tài)度需進(jìn)一步改進(jìn)。工作人員服務(wù)意識(shí)差、態(tài)度不好，未能建立起以病人為中心的藥學(xué)管理服務(wù)模式。對(duì)患者服務(wù)言語(yǔ)生冷，態(tài)度差，存在和病人吵架情況，患者反應(yīng)強(qiáng)烈。服務(wù)態(tài)度方面有待于進(jìn)一步提高。
（三）干部職工工作作風(fēng)、精神面貌方面存在的問(wèn)題
醫(yī)療事件不良事件報(bào)告篇六
近年來(lái)，醫(yī)療不良事件頻頻發(fā)生，給患者和家屬帶來(lái)了極大的傷害和困擾。作為醫(yī)學(xué)生，我深感責(zé)任重大，也時(shí)時(shí)刻刻以此為戒。通過(guò)參與相關(guān)教育和實(shí)踐，我有了一些關(guān)于醫(yī)療不良事件的心得體會(huì)。
一、意識(shí)到醫(yī)療不良事件的嚴(yán)重性
醫(yī)療不良事件所造成的后果不可小覷。不僅僅是患者和家屬承受著身體和心理上的巨大壓力，也給醫(yī)療行業(yè)帶來(lái)了負(fù)面影響。一起醫(yī)療不良事件往往可以引發(fā)廣泛的社會(huì)關(guān)注，削弱了公眾對(duì)醫(yī)療的信任。因此，我們作為未來(lái)的醫(yī)生，在學(xué)習(xí)的過(guò)程中要時(shí)刻保持高度的警惕性，樹(shù)立正確的價(jià)值觀和職業(yè)道德，不輕視任何一位患者的權(quán)益。
二、重視醫(yī)療安全教育和培訓(xùn)
醫(yī)療不良事件往往源于醫(yī)務(wù)人員在診治過(guò)程中的操作失誤。因此，醫(yī)療安全教育和培訓(xùn)是非常關(guān)鍵的。在學(xué)校中，我們要重視醫(yī)療安全教育的滲透，通過(guò)課堂講解和實(shí)踐操作，培養(yǎng)學(xué)生的安全意識(shí)和操作技能。同時(shí)，在實(shí)習(xí)階段，醫(yī)院也應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生的培訓(xùn)，讓他們?cè)诮佑|患者之前能夠熟悉醫(yī)院的規(guī)章制度和操作流程，降低操作失誤的風(fēng)險(xiǎn)。
三、打破“不良事件報(bào)告”的障礙
醫(yī)療不良事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告體系是預(yù)防和改善不良事件的重要環(huán)節(jié)。然而，目前醫(yī)院中普遍存在報(bào)告障礙，醫(yī)務(wù)人員害怕因報(bào)告不良事件而受到懲罰或牽連。因此，醫(yī)院要改變這種僵化的工作氛圍，讓醫(yī)務(wù)人員明白，及時(shí)而準(zhǔn)確的報(bào)告是醫(yī)療安全的基石。在報(bào)告方面，應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，明確不良事件報(bào)告的流程和內(nèi)容，鼓勵(lì)并給予必要的獎(jiǎng)勵(lì)。
四、建立醫(yī)患溝通機(jī)制
醫(yī)患溝通是醫(yī)療不良事件解決和預(yù)防的關(guān)鍵?；颊吆图覍偻诓涣际录l(fā)生后，因?yàn)闇贤ú粫扯鵁o(wú)法及時(shí)了解到真相，進(jìn)而引發(fā)更多的矛盾和糾紛。因此，醫(yī)院和醫(yī)生要主動(dòng)與患者和家屬進(jìn)行溝通，詳細(xì)解釋醫(yī)療過(guò)程和治療方案，解答他們的疑問(wèn)和擔(dān)憂。這樣不僅可以減少后續(xù)的矛盾和糾紛，也有利于雙方建立良好的信任關(guān)系。
五、加強(qiáng)法律監(jiān)管和責(zé)任追究
醫(yī)療不良事件的發(fā)生和處理涉及到法律和責(zé)任追究問(wèn)題。在監(jiān)管方面，政府和相關(guān)部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，執(zhí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。在責(zé)任追究方面，要落實(shí)科學(xué)、公正、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃痉ǔ绦?，保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。只有通過(guò)法律手段，對(duì)不良事件進(jìn)行追責(zé)和處罰，才能真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療安全問(wèn)題的解決和改進(jìn)。
綜上，醫(yī)療不良事件的發(fā)生和處理需要醫(yī)療行業(yè)的全方位的努力和改進(jìn)。作為醫(yī)學(xué)生，我們要保持高度的警惕性，以醫(yī)患雙方的利益為出發(fā)點(diǎn)，不斷提高自身的專(zhuān)業(yè)能力和職業(yè)道德意識(shí)。同時(shí)，政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要加強(qiáng)監(jiān)管和溝通機(jī)制的建立，以權(quán)威的法律監(jiān)督和嚴(yán)格的責(zé)任追究，保護(hù)患者和醫(yī)生的合法權(quán)益，切實(shí)提升醫(yī)療行業(yè)的整體水平和公信力。只有這樣，我們才能更好地預(yù)防和處理醫(yī)療不良事件。
醫(yī)療事件不良事件報(bào)告篇七
自工作開(kāi)展以來(lái)，我負(fù)責(zé)科室醫(yī)療安全（不良）事件登記本工作，現(xiàn)將完成的工作簡(jiǎn)要總結(jié)如下：
一、學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)和制度、理清重點(diǎn)、明確分工、深挖內(nèi)涵：
按照醫(yī)院創(chuàng)甲工作的總體部署，領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)科內(nèi)的具體情況，在積極、認(rèn)真學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)制度的前提下，確定了我科的重點(diǎn)工作，并做了明確分工，我負(fù)責(zé)醫(yī)療安全不良事件及醫(yī)療糾紛預(yù)警兩項(xiàng)工作，領(lǐng)導(dǎo)要求具體工作負(fù)責(zé)人認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)制度，領(lǐng)會(huì)本質(zhì)，深挖內(nèi)涵，開(kāi)動(dòng)腦筋的開(kāi)展工作，確保工作做得實(shí)處，取得實(shí)效。本著這一要求，我認(rèn)真學(xué)習(xí)了醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度和防范醫(yī)療糾紛預(yù)警方案，并根據(jù)科室實(shí)際情況，有針對(duì)性的一一查對(duì)，對(duì)薄弱環(huán)節(jié)和重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行加強(qiáng)，力爭(zhēng)無(wú)不良事件和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
二、科室現(xiàn)狀：
科室本季度內(nèi)無(wú)一例不良事件和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，總結(jié)起來(lái)與我們之前的規(guī)范化工作分不開(kāi)，主要有以下幾點(diǎn)：
1、制度健全，落實(shí)到位，監(jiān)督及時(shí)，處理得當(dāng)：
我科各項(xiàng)工作制度健全，共有30余項(xiàng)，囊括了各個(gè)崗位、各類(lèi)人員，使大家工作起來(lái)都有規(guī)章可循、有制度可依、有規(guī)范可查，從而保證了各項(xiàng)工作有條不紊的進(jìn)行。并且科室質(zhì)量控制小組成員每周都按時(shí)開(kāi)展工作，檢查制度的落實(shí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)，匯報(bào)給科主任，制訂相應(yīng)的整改措施，及時(shí)下達(dá)給相關(guān)人員參照?qǐng)?zhí)行。如：質(zhì)控工作中我們發(fā)現(xiàn)有臨床大夫開(kāi)檢查單時(shí)有開(kāi)錯(cuò)部位和左右不符的情況，我們馬上將情況匯報(bào)給領(lǐng)導(dǎo)，通過(guò)討論一致同意：為避免一錯(cuò)再錯(cuò)從而給病人檢查錯(cuò)部位，規(guī)定技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)上述情況時(shí)應(yīng)立即電話聯(lián)系開(kāi)單大夫，核實(shí)情況，并請(qǐng)臨床醫(yī)師更正，從而避免了因拍錯(cuò)部位而導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。
2、堅(jiān)持機(jī)器交班制度：
我們每天早晨7:40到崗，整理操作間，擦拭機(jī)器，7:50準(zhǔn)時(shí)在主任的帶領(lǐng)下進(jìn)行機(jī)器交班，頭天的工作人員將機(jī)器的整體運(yùn)行情況交接給當(dāng)班人員，做到心中有數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)故障和隱患，從而避免因設(shè)備故障而導(dǎo)致的不良事件發(fā)生。
3、及時(shí)調(diào)整工作方法，有的放矢：
日常工作中，留心科室各操作間運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，立馬匯報(bào)，及時(shí)解決，將可能發(fā)生的不良事件消滅在萌芽中。如我們的胃腸班病人比較多，同志們習(xí)慣于將病人的繳費(fèi)小票統(tǒng)一收齊然后再按順序叫病人做檢查，但少數(shù)晚到病人因不了解情況有時(shí)會(huì)產(chǎn)生有患者插隊(duì)提前做檢查的想法，從而內(nèi)心產(chǎn)生不滿情緒。發(fā)現(xiàn)這一問(wèn)題后，我們及時(shí)上報(bào)給領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)主任調(diào)查研究后決定不再提前收取小票，而是讓病人持繳費(fèi)單排隊(duì)等候，先到先檢查，后來(lái)者自覺(jué)排隊(duì)，適當(dāng)照顧老人和小孩的做法，從而巧妙解決了這一隱患。
4、嚴(yán)格實(shí)行報(bào)告雙簽字制度、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度：
診斷報(bào)告實(shí)行雙簽字，上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)審核下級(jí)醫(yī)師，有力的避免了診斷錯(cuò)誤事件的發(fā)生。
三、有待解決問(wèn)題：
通過(guò)自查，我們也發(fā)現(xiàn)了幾點(diǎn)安全隱患，有可能導(dǎo)致不良事件的發(fā)生：
1、我科部分機(jī)器老化，故障率提高，比如急診cr、dr等，有時(shí)維修時(shí)間較長(zhǎng)，影響了病人做檢查或勉強(qiáng)做檢查而圖形質(zhì)量大打折扣，造成病人不滿意，有可能將不滿意轉(zhuǎn)嫁到工作人員身上從而導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。
2、我科人員緊張，且無(wú)護(hù)理人員專(zhuān)門(mén)登記、分發(fā)報(bào)告和造影打針，過(guò)去勉強(qiáng)應(yīng)付，現(xiàn)在病員量大幅增加，工作人員工作量大，有引發(fā)不良事件的隱患。
3、無(wú)防跌倒及偷竊警示牌（醫(yī)院是否統(tǒng)一配發(fā)）。
醫(yī)療事件不良事件報(bào)告篇八
全院通過(guò)加強(qiáng)科室的管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，全院不良事件的發(fā)現(xiàn)、上報(bào)、處理進(jìn)一步得到強(qiáng)化。醫(yī)務(wù)部不定時(shí)下科室督導(dǎo)醫(yī)療安全不良事件的上報(bào)情況。
一、從各科室不良事件上報(bào)的情況來(lái)看，雖然醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療安全不良事件上報(bào)的意識(shí)有所改善，但是仍然存在一下問(wèn)題：
1、醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件類(lèi)別的概念不清楚，上報(bào)醫(yī)務(wù)部的不良事件報(bào)告表填寫(xiě)不全。如：對(duì)不良事件類(lèi)別、不良事件的等級(jí)、事件發(fā)生后處理與分析填寫(xiě)不全、甚至空白。
2、有些科室沒(méi)有按時(shí)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件，甚至不報(bào)。如：心內(nèi)二科、產(chǎn)二科。
二、從各科發(fā)生的不良事件看，出現(xiàn)問(wèn)題的主要原因是：
1、未能?chē)?yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。
2、醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，工作不認(rèn)真、服務(wù)態(tài)度不好
3、醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人溝通與告知義務(wù)不到位。
2017年第一季度醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)12例，事件由五個(gè)臨床科室報(bào)告。報(bào)告及時(shí)、效果明顯，促進(jìn)相關(guān)流程再造，提高相應(yīng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保障質(zhì)量安全。
一、 事件統(tǒng)計(jì)分析
本季度合計(jì)上報(bào)12例，由臨床科室、影像科上報(bào)，具體科室上報(bào)分布情況見(jiàn)下圖，報(bào)告數(shù)量最多的科室為四區(qū)，報(bào)告5例，其次為十一區(qū)、一區(qū)、七區(qū)、九區(qū)、影像科，這與科主任負(fù)責(zé)管理、科室人員自覺(jué)主動(dòng)密切相關(guān)。
本季度發(fā)生的不良事件為ii、iii、iv級(jí)事件（具體分布見(jiàn)上圖），均未引起醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故，各科室在事件發(fā)生后及時(shí)處理，均保障了醫(yī)療安全。醫(yī)務(wù)科對(duì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件并積極整改的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)。
二、 事件原因分析
第一季度醫(yī)療安全不良事件發(fā)生后，各科室均完成事件個(gè)例原因分析、處理、評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)措施，在此，只針對(duì)發(fā)生較多、特殊的醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析。
（一）沖動(dòng)事件分析
本季度報(bào)告的沖動(dòng)事件5例，主要原因：1、醫(yī)生病情評(píng)估不到位，三級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行不到位，未識(shí)別有攻擊風(fēng)險(xiǎn)的患者。2、患者受精神癥狀支配，3、護(hù)士對(duì)有被害妄想、命令性幻聽(tīng)等高危病人關(guān)注度不夠。4、未嚴(yán)格執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。
（二）、病人逃跑、出走事件分析
本季度報(bào)告精神科病人逃跑事件2例，綜合科病人出走1例，主要原因分析如下：
三、整改意見(jiàn)
個(gè)例持續(xù)改進(jìn)措施見(jiàn)醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表，綜合分析，提出以下幾點(diǎn)整改意見(jiàn)：
（一）、不良事件報(bào)告管理方面
2、醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督導(dǎo)，鼓勵(lì)科室上報(bào)；
（二）不良事件報(bào)告內(nèi)容方面
1、加大醫(yī)院環(huán)境安全及醫(yī)療隱患排查，對(duì)報(bào)告的不良事件追蹤落實(shí)，消除隱患；
3、加強(qiáng)后勤工作人員培訓(xùn)。
醫(yī)務(wù)科
年關(guān)將近，又到了鋪天蓋地寫(xiě)總結(jié)的時(shí)候，為濟(jì)世救人，筆者特將訪遍名師學(xué)來(lái)的年終總結(jié)秘笈奉獻(xiàn)出來(lái)，希望能給各位同仁以啟迪。
要點(diǎn)一:篇幅要夠長(zhǎng)
要想做到篇幅長(zhǎng)，除了下苦工夫狠寫(xiě)一通外，還有一個(gè)捷徑可走——字大行稀。即把字號(hào)定位在“三號(hào)”以上，盡量拉大行間距，但不可太過(guò)，否則會(huì)給人一種“注水肉”的`感覺(jué)。
要點(diǎn)二:套話不可少
如開(kāi)頭必是“時(shí)光荏苒，2004年很快就要過(guò)去了，回首過(guò)去的一年，內(nèi)心不禁感慨萬(wàn)千……”結(jié)尾必是“新的一年意味著新的起點(diǎn)新的機(jī)遇新的挑戰(zhàn)”、“決心再接再厲，更上一層樓”或是“一定努力打開(kāi)一個(gè)工作新局面”。
要點(diǎn)三:數(shù)據(jù)要直觀
如今是數(shù)字時(shí)代，故數(shù)據(jù)是多多益善，如“業(yè)務(wù)增長(zhǎng)率”、“顧客投訴減少率”、“接待了多少來(lái)訪者”、“節(jié)約了多少開(kāi)支”、“義務(wù)加班多少次”、“平均每天接電話多少個(gè)”、“平均每年有多少天在外出差”、“累計(jì)寫(xiě)材料多少頁(yè)”等等。
要點(diǎn)四:用好序列號(hào)
序列號(hào)的最大好處是可以一句話拆成好幾句說(shuō)，還能幾個(gè)字或半句當(dāng)一句，在紙面上大量留白，拉長(zhǎng)篇幅的同時(shí)，使總結(jié)顯得很有條理。需要注意的是，一定要層層排序，嚴(yán)格按照隸屬關(guān)系，不要給領(lǐng)導(dǎo)留下思路不清晰的印象。
醫(yī)療事件不良事件報(bào)告篇九
1、建立嚴(yán)格的'門(mén)衛(wèi)制度，確保24小時(shí)有人值班。
2、學(xué)校聘請(qǐng)的保安應(yīng)接受專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力，增加責(zé)任意識(shí)。
3、來(lái)人來(lái)訪必須查驗(yàn)登記，執(zhí)行好登記制度。
4、學(xué)校報(bào)警、監(jiān)控設(shè)備應(yīng)時(shí)刻處于正常運(yùn)行狀態(tài)。
5、學(xué)生進(jìn)校后一般不得中途離校，確有需要，應(yīng)出具出門(mén)證明。
6、學(xué)生不得攜帶管制刀具等違禁物品進(jìn)校。
7、如發(fā)現(xiàn)不良分子襲擾，應(yīng)立即制止、制服，并撥打“110”報(bào)警。
8、如遇恐怖事件，要盡力穩(wěn)住局勢(shì)，迅速疏散師生，并立即向公安機(jī)關(guān)和教育部門(mén)報(bào)案。
9、加強(qiáng)平時(shí)的安全教育，定期組織應(yīng)急疏散、救護(hù)演練。
外來(lái)暴力侵害事故：若外來(lái)人員強(qiáng)行闖入校園，學(xué)校門(mén)衛(wèi)或保安人員不得放行，向其發(fā)出警告，并應(yīng)盡力將其驅(qū)逐。對(duì)不聽(tīng)勸拒者或遇突發(fā)不良分子襲擊、行兇等暴力侵害時(shí)，迅速與校領(lǐng)導(dǎo)取得聯(lián)系并拉響警報(bào)鈴，同時(shí)立即啟動(dòng)如下應(yīng)急程序：
1、學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)立即報(bào)警110請(qǐng)求援助。
2、校長(zhǎng)指揮護(hù)校隊(duì)立即趕到出事地點(diǎn)，應(yīng)首先采取有效措施全力制止、制服，使之停止侵害行為，及時(shí)控制事態(tài)、保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)為xxx門(mén)勘察取證提供方便。同時(shí)，安全專(zhuān)干xx組織教師安撫保護(hù)好學(xué)生，作好疏散撤離準(zhǔn)備，并視實(shí)際情況將學(xué)生緊急疏散撤離至安全區(qū)域。同時(shí)，學(xué)校應(yīng)及時(shí)向教育局報(bào)告情況。
3、總務(wù)處負(fù)責(zé)聯(lián)系xx職工醫(yī)院，請(qǐng)求“120”支援。一名學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)總務(wù)后勤人員負(fù)責(zé)勸散圍觀群眾，分散堵塞進(jìn)入校門(mén)通道的車(chē)輛。一名值日教師佩帶標(biāo)志，負(fù)責(zé)到路口引路接“110”、“120”車(chē)輛。
4、校醫(yī)老師對(duì)受傷師生及時(shí)緊急止血、初步救治、護(hù)理。
5、一名學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)政教處或教導(dǎo)處積極配合x(chóng)xx門(mén)做好調(diào)查取證工作。采取有效措施，做好善后處置工作。
醫(yī)療事件不良事件報(bào)告篇十
關(guān)于貫徹落實(shí)《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)管理辦法（試行）》的實(shí)施意見(jiàn)為加強(qiáng)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作，確保人民群眾用械安全有效，衛(wèi)生部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局制定并頒布了《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)管理辦法（試行）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）。為貫徹《辦法》順利實(shí)施，我局做了大量工作，現(xiàn)總結(jié)如下。
為深入貫徹《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)管理辦法（試行）》精神，進(jìn)一步加強(qiáng)上市后醫(yī)療器械的安全性監(jiān)測(cè)，推動(dòng)醫(yī)療器械再評(píng)價(jià)工作，從《辦法》頒布以來(lái)即要求各縣（區(qū)）食品藥品監(jiān)管局和各有關(guān)單位認(rèn)真學(xué)習(xí)《辦法》，采取有效措施，全面推進(jìn)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作的深入開(kāi)展，為人民群眾用械安全提供有力保障。
為更好執(zhí)行《辦法》要求，成立了醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)小組，領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)全市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作。各縣成立由食品藥品監(jiān)督管理局、同級(jí)衛(wèi)生局行政部門(mén)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表共同組成的本轄區(qū)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)小組。領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)小組主要制定檢查考核工作方案，定期或不定期組織檢查、考核轄區(qū)醫(yī)療器械生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和使用單位醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作開(kāi)展情況。組織并督促轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和使用單位開(kāi)展醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作相關(guān)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。建立醫(yī)療器械不良事件調(diào)查協(xié)調(diào)機(jī)制，保證醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告渠道暢通，協(xié)助省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心在本轄區(qū)的技術(shù)調(diào)查工作。
地市間建立起了藥監(jiān)部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén)間的聯(lián)系協(xié)調(diào)制度，形成聯(lián)動(dòng)機(jī)制，保證信息暢通，制度協(xié)調(diào)及時(shí)，并使這一機(jī)制常規(guī)化、長(zhǎng)效化。同時(shí)，要借助各市（州、地）藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作建立的基礎(chǔ)，盡快落實(shí)地、縣兩級(jí)承擔(dān)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作的機(jī)構(gòu)和具體人員，以保證醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作全面正常有序開(kāi)展。
（一）明確各市（州、地）食品藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生局的職責(zé)和任務(wù)。
1、各市（州、地）食品藥品監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作，組織檢查轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和使用單位醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作開(kāi)展情況，并會(huì)同同級(jí)衛(wèi)生局組織檢查轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作開(kāi)展情況；協(xié)助省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心開(kāi)展轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療器械不良事件產(chǎn)生后相關(guān)技術(shù)調(diào)查；根據(jù)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)結(jié)果，依法采取相應(yīng)的監(jiān)督管理措施。
2、各市（州、地）衛(wèi)生局負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與實(shí)施醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)有關(guān)的管理工作，組織檢查轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作的制度建設(shè)及開(kāi)展情況；對(duì)與醫(yī)療器械不良事件相關(guān)的醫(yī)療技術(shù)和行為進(jìn)行監(jiān)督檢查；協(xié)調(diào)開(kāi)展對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)產(chǎn)生醫(yī)療器械不良事件的相關(guān)調(diào)查工作；對(duì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果的醫(yī)療技術(shù)和行為依法采取相應(yīng)的管理措施。
（二）省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心承擔(dān)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)相關(guān)技術(shù)工作，負(fù)責(zé)全省醫(yī)療器械不良事件產(chǎn)生后的相關(guān)技術(shù)調(diào)查工作；負(fù)責(zé)全省醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)信息的收集、評(píng)價(jià)、反饋和報(bào)告工作；負(fù)責(zé)全省醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)第一、二類(lèi)醫(yī)療器械再評(píng)價(jià)的有關(guān)技術(shù)工作。
（三）各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)的責(zé)任單位。要按照單位法人代表是第一責(zé)任人的要求，成立相應(yīng)的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和工作機(jī)構(gòu)，建立健全管理制度，落實(shí)本單位醫(yī)療設(shè)備管理部門(mén)在醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作中的職責(zé)，并履行以下職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)療器械不良事件收集、核實(shí)、上報(bào)工作，暢通醫(yī)療器械不良事件相關(guān)信息的提供渠道；協(xié)助省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心開(kāi)展的相關(guān)調(diào)查工作；配合省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心實(shí)施重點(diǎn)品種監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作；組織本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)的相關(guān)培訓(xùn)工作。
（四）醫(yī)療器械生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)（批發(fā)）和縣以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須開(kāi)通網(wǎng)上直報(bào)基層用戶，各市（州、地）食品藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)開(kāi)通用戶的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)工作。
（一）醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)的報(bào)告原則
醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)應(yīng)當(dāng)遵循可疑即報(bào)的原則。即對(duì)獲準(zhǔn)上市的`質(zhì)量合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的，導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致人體傷害的各種有害事件，均應(yīng)按要求及時(shí)報(bào)告。
醫(yī)療器械使用單位應(yīng)當(dāng)報(bào)告涉及其使用的醫(yī)療器械所發(fā)生的導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害或死亡的醫(yī)療器械不良事件。醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)應(yīng)當(dāng)報(bào)告涉及其生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)的產(chǎn)品所發(fā)生的導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害或死亡的醫(yī)療器械不良事件。
（四）醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)還應(yīng)當(dāng)按照《辦法》十五條的規(guī)定，在首次報(bào)告后的20個(gè)工作日內(nèi)，填寫(xiě)《醫(yī)療器械不良事件補(bǔ)充報(bào)告表》，向省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心報(bào)告。對(duì)第二類(lèi)、第三類(lèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)，應(yīng)當(dāng)按照《辦法》十六條的規(guī)定，在每年的1月底前填寫(xiě)《醫(yī)療器械不良事件年度匯總報(bào)告表》，向省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心報(bào)告。
醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)、使用單位和第一類(lèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)還應(yīng)當(dāng)按照《辦法》第十六條的規(guī)定，在每年的1月底前對(duì)上一年度的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作情況進(jìn)行總結(jié)，并保存?zhèn)浒?。各醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告單位應(yīng)根據(jù)上報(bào)時(shí)限的要求，進(jìn)一步細(xì)化本單位內(nèi)部的報(bào)送程序和報(bào)送時(shí)限，落實(shí)本單位質(zhì)量管理部門(mén)或醫(yī)療器械設(shè)備管理部門(mén)與相關(guān)科室的報(bào)送責(zé)任，并指定配備專(zhuān)（兼）職人員承擔(dān)本單位醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作。做到及時(shí)上報(bào)，確保醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告渠道暢通。
醫(yī)療器械實(shí)施再評(píng)價(jià)制度，是改進(jìn)醫(yī)療器械產(chǎn)品質(zhì)量、保障醫(yī)療器械安全有效的重要措施。各市（州、地）食品藥品監(jiān)管局在開(kāi)展日常監(jiān)管工作中，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療器械再評(píng)價(jià)工作的督導(dǎo)。各醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照《辦法》的規(guī)定，自覺(jué)開(kāi)展醫(yī)療器械不良事件再評(píng)價(jià)工作，并按照規(guī)定的程序和要求，及時(shí)上報(bào)再評(píng)價(jià)方案、實(shí)施進(jìn)展情況和再評(píng)價(jià)結(jié)果。必要時(shí)，省食品藥品監(jiān)管局將組織有關(guān)部門(mén)開(kāi)展對(duì)第一類(lèi)、第二類(lèi)醫(yī)療器械再評(píng)價(jià)工作，以保證上市醫(yī)療器械產(chǎn)品質(zhì)量，保障人民群眾用械安全。
各地各部門(mén)要督促醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作深入貫徹落實(shí)，加大對(duì)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告單位的監(jiān)督檢查和工作指導(dǎo)力度，尤其要加大對(duì)縣級(jí)醫(yī)院此項(xiàng)工作的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，消除零報(bào)告。督促有關(guān)責(zé)任單位建立醫(yī)療醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，落實(shí)人員。特別要督促建立責(zé)任制度和責(zé)任追究制度，確保醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作正常有序開(kāi)展。對(duì)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致或可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害或死亡事件隱瞞不報(bào)、不及時(shí)上報(bào)、阻礙調(diào)查情節(jié)輕微的，對(duì)責(zé)任單位和責(zé)任人予以全省通報(bào)批評(píng)；對(duì)社會(huì)危害較大或造成嚴(yán)重后果的，應(yīng)依法予以嚴(yán)肅處理。
要加大對(duì)貫徹實(shí)施《辦法》的宣傳力度，教育群眾樹(shù)立良好的用械觀念，正確對(duì)待醫(yī)療器械不良事件，為《辦法》的順利實(shí)施奠定廣泛的群眾基礎(chǔ)，提高醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)整體水平。
加強(qiáng)隊(duì)伍能力建設(shè)，要將醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)納入對(duì)藥監(jiān)系統(tǒng)和衛(wèi)生系統(tǒng)干部的培訓(xùn)內(nèi)容，提高干部依法監(jiān)管的能力和水平。要進(jìn)一步拓展教育培訓(xùn)渠道，要通過(guò)多層次、多形式、多渠道加大對(duì)監(jiān)管干部、報(bào)告單位負(fù)責(zé)人和報(bào)告人的培訓(xùn)，提升醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告意識(shí)、報(bào)告質(zhì)量和處置醫(yī)療器械不良事件的能力。
各市（州、地）衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)管局、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全考核制度，將醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作納入本單位年終考核內(nèi)容，不斷優(yōu)化考核指標(biāo)體系，增強(qiáng)貫徹落實(shí)《辦法》的自覺(jué)性。省衛(wèi)生廳和省食品藥品監(jiān)督管理局將定期、不定期采取多種形式，組織對(duì)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)的醫(yī)療器械不良事件報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作的檢查，檢查結(jié)果納入年終考核；另一方面要建立評(píng)先評(píng)優(yōu)、通報(bào)表?yè)P(yáng)、優(yōu)先培訓(xùn)等激勵(lì)措施，增強(qiáng)貫徹落實(shí)《辦法》的主動(dòng)性。各地衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)管局要進(jìn)一步解放思想、因地制宜，積極探索機(jī)制創(chuàng)新，努力推動(dòng)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作深入開(kāi)展，保障人民群眾用械安全。
醫(yī)療事件不良事件報(bào)告篇十一
護(hù)理不良事件是指?jìng)κ录⒎怯稍屑膊∷?，而是由于醫(yī)療護(hù)理行為造成患者死亡、住院時(shí)間延長(zhǎng)，或離院時(shí)仍帶有某種程度的失能，分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件。
1.護(hù)理不良事件一般分為事故、差錯(cuò)（一般差錯(cuò)、嚴(yán)重差錯(cuò)）、護(hù)理缺陷三個(gè)等級(jí)。
（1）醫(yī)療（護(hù)理）事故：在醫(yī)療活動(dòng)中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。
（2）護(hù)理一般差錯(cuò)：是未對(duì)患者人身造成影響，或?qū)颊哂休p度影響，未產(chǎn)生不良后果者。
（3）嚴(yán)重差錯(cuò)：由于護(hù)理人員失職行為或技術(shù)過(guò)失，給患者造成一定痛苦，延長(zhǎng)了治療時(shí)間。
（4）護(hù)理缺陷：為在臨床護(hù)理工作中，某一環(huán)節(jié)有錯(cuò)誤，但被發(fā)現(xiàn)后得到及時(shí)糾正，未在患者身上發(fā)生不良后果。
2.按事件的嚴(yán)重程度分四個(gè)等級(jí)（中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)分類(lèi)）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隱患事件。
（1）警告事件：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。
（2）不良事件：在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。
（3）未造成后果事件：雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害。
（4）隱患事件：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。
護(hù)理不良事件的類(lèi)型主要包括以下幾個(gè)方面：
1.患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的護(hù)理意外。
2.診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時(shí)間延長(zhǎng)或住院費(fèi)用增加等醫(yī)療事件。
3.嚴(yán)重藥物或輸血不良反應(yīng)。
4.因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)的損害。
5.因醫(yī)務(wù)人員或陪護(hù)人員的原因給患者帶來(lái)的損害。
6.院內(nèi)感染。
7.門(mén)急診、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件。
1.查對(duì)制度落實(shí)不到位
因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，有時(shí)憑借主觀印象，如給病人進(jìn)行治療時(shí)只喊床號(hào)，不喊姓名，更換液體時(shí)未做到姓名、藥名、輸液卡三對(duì)照，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。
2.執(zhí)行醫(yī)囑不正確
表現(xiàn)在盲目地執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者用藥劑量的更改而對(duì)患者造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過(guò)敏試驗(yàn)或做過(guò)敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。
3.未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作流程
由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)一些專(zhuān)科知識(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情觀察不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位；臥床患者翻身不及時(shí)造成壓瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，讓家屬給患者鼻飼造成窒息。
靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給患者熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。
4.未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度
沒(méi)有嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理制度對(duì)病人觀察和巡視，沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)病人交接班制度，健康教育宣教不到位，對(duì)有可能發(fā)生的不良后果無(wú)預(yù)見(jiàn)性，如未向病人反復(fù)強(qiáng)調(diào)潛在的安全隱患（跌倒、墜床）。
5.護(hù)理人員對(duì)患者的評(píng)估能力不足
未對(duì)壓瘡高危因素患者評(píng)估，造成患者壓瘡。未對(duì)墜床、跌倒高危因素患者評(píng)估及采取預(yù)防措施，造成患者墜床、跌倒。
6.護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生
由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的.消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠（病人投訴）。
7.藥品管理混亂
表現(xiàn)在藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過(guò)期，需冷藏藥品未放冰箱保存，特別是高濃度藥品未有標(biāo)識(shí)和單獨(dú)放置等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。
8.護(hù)理人員安全防范意識(shí)差
缺乏護(hù)理安全相關(guān)知識(shí)，對(duì)新上崗人員的培訓(xùn)、對(duì)本學(xué)科疾病的護(hù)理常規(guī)培訓(xùn)不到位，護(hù)士由于經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，應(yīng)急能力差，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。
9.后勤保障系統(tǒng)不完善
醫(yī)院后勤工作是整個(gè)醫(yī)院管理工作的基礎(chǔ)，是醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)的重要支持和保障系統(tǒng)。隨著醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的不斷發(fā)展、現(xiàn)代化技術(shù)的進(jìn)步、設(shè)備規(guī)模的擴(kuò)大，后勤工作涉及的范圍和知識(shí)面越來(lái)越廣，后勤管理工作的難度越來(lái)越大，后勤管理專(zhuān)業(yè)化程度越來(lái)越高。藥品不能及時(shí)送到病房。不能一站式服務(wù)。物品報(bào)修報(bào)送。
1）嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查十對(duì)制度
2）嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老.幼，昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。
3）加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)服藥與外用藥分開(kāi)放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好標(biāo)記，近期先用，及時(shí)調(diào)整確保無(wú)過(guò)期，毒劇麻藥專(zhuān)柜上鎖，專(zhuān)人管理，嚴(yán)格交接班。
4）定時(shí)檢查各種急救藥品，物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。
5）各種護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷，凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。
6）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。
7）定期檢查科室的用電，用氧情況做好防火，防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。
8）嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類(lèi)是事件再次發(fā)生。9）提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德，專(zhuān)業(yè)，技術(shù)，身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。
10）學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問(wèn)題和自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤，疏忽大意，侵權(quán)行為，瀆職護(hù)理文件等。11）護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂(lè)觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。
六）總結(jié)
醫(yī)療事件不良事件報(bào)告篇十二
圖2 2018年-2019年院均不良事件發(fā)生情況
國(guó)際上醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生率相對(duì)較高。有文獻(xiàn)顯示，英國(guó)部分醫(yī)院不良事件發(fā)生率高達(dá)10%左右，美國(guó)2010年的medicare參?；颊咴谧≡浩陂g發(fā)生不良事件。而我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件上報(bào)率年度平均上報(bào)率連續(xù)3年均低于1%，遠(yuǎn)低于國(guó)際水平。究其原因，可能與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良事件分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，收集不良事件要求不一致有關(guān)。
如果不能對(duì)報(bào)告數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，不良事件的報(bào)告將是沒(méi)有價(jià)值的。無(wú)論報(bào)告的目標(biāo)是識(shí)別未曾預(yù)料的新發(fā)危害、發(fā)現(xiàn)事件共同的影響因素，還是制定減少不良事件和患者傷害的策略等，都需要對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析并提出改進(jìn)建議。而不良事件的分類(lèi)是分析的第一步。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為不良事件的分類(lèi)應(yīng)該考慮報(bào)告系統(tǒng)的目的是什么，分類(lèi)方案如何促進(jìn)產(chǎn)生預(yù)期結(jié)果的分析，可用的數(shù)據(jù)是否利于報(bào)告者對(duì)事件進(jìn)行調(diào)查和分析，以及相關(guān)資料和分類(lèi)系統(tǒng)是否專(zhuān)業(yè)詳盡。
目前，衛(wèi)生行政部門(mén)尚未從國(guó)家層面對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件分類(lèi)及嚴(yán)重程度分級(jí)進(jìn)行統(tǒng)一定義。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)“醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)”將醫(yī)療不良事件分為“警告事件”“不良事件”“未造成后果事件”和“隱患事件”。2013年，系統(tǒng)轉(zhuǎn)至國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所，并重建為“醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告與學(xué)習(xí)平臺(tái)”后,在原四級(jí)事件基礎(chǔ)上,按照給患者造成損害的輕重程度,進(jìn)一步細(xì)化為“a-i”9級(jí)（表2），并用于全國(guó)醫(yī)療質(zhì)量抽樣調(diào)查工作。此外，2018年,中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布《醫(yī)療安全不良事件管理標(biāo)準(zhǔn)》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)中，對(duì)不良事件的定義、分類(lèi)等進(jìn)行明確,但由于團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)效力有限,尚未在國(guó)內(nèi)形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)體系,以及對(duì)患者損害程度、分類(lèi)與各醫(yī)療單位應(yīng)用的患者安全術(shù)語(yǔ)、分級(jí)、特征等界定,國(guó)家層面權(quán)威的醫(yī)療安全(不良)事件規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)依然缺失。這些問(wèn)題最終會(huì)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件相關(guān)概念理解有限，無(wú)法有意識(shí)地發(fā)現(xiàn)或判斷不良事件，并進(jìn)行管理、上報(bào)、持續(xù)改進(jìn)。
醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件管理，是一種集自愿性、無(wú)懲罰性和學(xué)習(xí)型為一體的安全文化。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于其分類(lèi)、指標(biāo)集等內(nèi)容可以百家爭(zhēng)鳴，各有側(cè)重，但國(guó)家層面仍需對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行引導(dǎo)。為進(jìn)一步深化醫(yī)院安全文化，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件管理，2021年2月，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)的2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的通知（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函﹝2021﹞76號(hào)）[3]中，將“提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告率”作為十大目標(biāo)之一，并提出持續(xù)改進(jìn)要求。根據(jù)全國(guó)醫(yī)療質(zhì)量抽樣調(diào)查等相關(guān)要求，各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)將醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件管理作為一項(xiàng)常規(guī)工作任務(wù)進(jìn)行日常管理。同時(shí)，需要各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)發(fā)揮好行政推動(dòng)的指導(dǎo)作用。因此，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件嚴(yán)重程度及分類(lèi)的同質(zhì)化定義尤為重要。
綜上所述，質(zhì)量檢查是質(zhì)量管理的第一個(gè)等級(jí)，接下來(lái)依次是質(zhì)量保證、預(yù)防次品和完美卓越。質(zhì)量等級(jí)水平揭示了一個(gè)組織機(jī)構(gòu)的質(zhì)量管理等級(jí)，每個(gè)組織機(jī)構(gòu)都應(yīng)該追求質(zhì)量的完美卓越，而不是僅僅停留在質(zhì)量檢查。為更好的幫助醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)患者安全，科進(jìn)軟件自成立以來(lái)，一直專(zhuān)注于醫(yī)療安全管控領(lǐng)域，持續(xù)輸出高質(zhì)量管理工具，從多個(gè)維度輔助醫(yī)院更好的管控醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。推薦以下高質(zhì)量管控工具：其一是科進(jìn)醫(yī)療安全（不良）事件管控平臺(tái)，隨著國(guó)家政策《2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的通知》的發(fā)布，不良報(bào)告率被列為國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)十大目標(biāo)之一，運(yùn)用高質(zhì)量的管控工具——科進(jìn)醫(yī)療安全（不良）事件管控平臺(tái)，能有效輔助醫(yī)院完善制度和持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療不良事件報(bào)告率，減少同類(lèi)不良事件重復(fù)發(fā)生，保障醫(yī)患安全。
文章見(jiàn)本刊2021年第6期