優(yōu)秀索賠申請書原件范文(13篇)

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    總結可以讓我們更清晰地認識自己,發(fā)現(xiàn)問題并尋找解決方案。總結是一種反思和反饋的過程,有助于我們不斷完善自己。如果你正在苦惱如何寫一篇完美的總結,不妨看看以下一些總結范文,或許能找到靈感。
    索賠申請書原件篇一
    xx保險公司:
    安省由今年6月1日開始實施新的汽車保險規(guī)例,不涉及個人受傷的輕微交通意外,如果雙方私下和解而保險公司沒支付任何賠償?shù)脑?,保險公司不能以此為理由提高保險費。資深保險經紀盛子揚表示,汽車保險費將調降,但比率因人而異。新規(guī)定更人性化,保費的地域差異也大幅縮窄。
    資深保險經紀盛子揚說,新規(guī)定主要是醫(yī)療護理的調整,由于理賠金額減少,車主如需增額外保障,可選提高投保項目。最主要的變更是非嚴重傷害或終生殘障的賠償,現(xiàn)時的醫(yī)療、康復及護理服務共86,000元,新例減至65,000元;嚴重傷害的醫(yī)療和康復及護理服務,目前分別各有100萬元,也降至合計100萬元。車主可額外投保13萬元的非嚴重傷害醫(yī)療、康復及護理服務,或100萬元嚴重傷害醫(yī)療、康復及護理服務。
    申請人:
    日期:
    索賠申請書原件篇二
    申請事項:___________________________________
    申請理由:___________________________________
    此致
    __________(被申請的機關名稱)
    申請人:_____________
    _____年_____月_____日
    附:1、物證__________份
    2、書證__________份
    3、證人證言______份
    4、證人姓名、工作單位、住址
    索賠申請書原件篇三
    工程名稱:
    致:(監(jiān)理單位)
    根據施工合同條款條的規(guī)定,由于________________________________的.原因,我方要求索賠金額(大寫)_____________________________,請予以批準。
    索賠的詳細理由及經過:
    索賠金額的計算:
    附:證明材料
    承包單位(章)__________
    項目經理_____________
    日期_____________
    索賠申請書原件篇四
    中國人壽保險公司:
    我叫×××,男,身份證號碼是:××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民,是××中學九年級學生×××(男,身份證號碼是:××××××××××××××××××,××××年××月參加貴公司學生團體平安保險)()的父親,被保險人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病,經多方醫(yī)治無效,于××××年×月××日死亡。
    此致
    申請人:×××
    **年**月**日困
    索賠申請書原件篇五
    發(fā)貨方
    收貨方
    第三方 托運單號
    索賠公司名稱 起運城市 目的城市
    托運貨物清單 請列明本次發(fā)貨人委托我司托運的全部貨物信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息,可另附清單)
    損失貨物清單請列明本次托運過程中受損貨物的詳細信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息,可另附清單)
    丟失 全部 部分 破損 潮濕 污染
    在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物
    索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表、貨損照片和索賠權轉讓書(非發(fā)貨人索賠時)。
    索賠3000元以上除提供以上三份資料外,還需提供以下所列理賠證明文件,索賠元及
    以上請?zhí)峁┤吭Y料。請盡快提交對應的文件。
    1.托運書
    2.運單
    3.簽收單
    4.貨物價值證明文件(商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購單等)
    5.索賠人身份證復印件
    以上資料為正常索賠應備資料,視案件具體情況,德邦有權要求提供其他相關之證明資料。
    本公司授權上述索賠代表人代為申請理賠、提交理賠資料,確定理賠方案以及簽訂理賠協(xié)議書等相關事宜,相應法律風險由我司承擔。
    本人/公司茲聲明,上述事實的陳述完全屬實。
    此致
    敬禮!
    申請人:xxx
    xxxx年xx月xx日
    索賠申請書原件篇六
    申請賠償人:吳清島,男,1970年2月24日出生,漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號:xxxxxxxx,電話:xxxxx。
    被申請賠償義務機關:南安市公安局,法定代表人:莊文斌。
    事實和理由:
    20xx年,南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”,后改名“市民中心”。同時,對福溪村中甲、新山村民集體土地進行征用,村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內。(該機井是村民吳清島自費雇傭地質勘測隊工人對水源處進行挖鉆形成機井,并購買電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。)20xx年6月間,由于征地需要,該機井被征用,福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財?shù)絽乔鍗u家中與吳清島協(xié)商機井補償事宜。經協(xié)商,雙方同意村委會對吳清島被征用的機井補償人民幣9000元,并當場擬立補償協(xié)議書一份,吳清島簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。
    20xx年8月間至20xx年1月間,福溪村村委會要征用吳清島的'房屋,遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓吳清島,偽造材料向南安市公安機關報案,舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20xx年7月28日,吳清島被公安機關強行帶走并進行刑事拘留,理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上20xx年吳清島領取的9000元是村委會與吳清島協(xié)商后自愿做出的機井征用補償款,協(xié)商當日,吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場,并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。
    申請事項:
    南安市公安局于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留于南安市看所守,并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候審監(jiān)居。致吳清島失去人身自由的權利,無法參與社會日常事務工作,讓吳清島一家失去主要的經濟來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監(jiān)居給吳清島帶來了巨大的經濟損失及精神傷害!根據《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請求人及賠償義務機關第六條,受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實,吳清島為本案受害公民,有權向南安市公安局申請賠償。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款,對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的,受害人有取得賠償?shù)臋嗬?BR>    吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日(每日拘留24小時),因國家法定工作時間為每日8小時,故每拘留一日應按三日計算共24日,以及取保候審監(jiān)居361日,兩者共計385日。根據《國家賠償法》,南安市公安局(賠償義務機關)應予正視事實,賠償吳清島誤工損失費每天162。25元/日×385日(共62466元),賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元,名譽損失費5萬元,南安市公安局應予賠償吳清島總計212466元。
    此致
    南安市公安局
    申請人:xxx
    xx年xx月xx日
    索賠申請書原件篇七
    一般來說,公司等的醫(yī)療保險理賠申請,應該有專門的表格文件,找他們索取后填寫即可。如果回復說沒有需要自己寫,可參考如下格式。
    理賠申請書的大致格式參考如下:
    1、申請標題;
    2、正文:當事人概況。病原情況;
    3、住院地點、時間、開支狀況等;
    4、提出要求;
    5、落款(供參考)。
    第二項填出險人資料和出險的時間、地點、原因。(如:某年某月某日,在某地,因摔倒)
    第三項填保險單資料
    第四項用文字說明出險經過及結果。(如:某年某月某日,在某地,因騎單車轉彎時碰到路基摔倒,導至右手骨折,到某醫(yī)院治療?,F(xiàn)已痊愈。)
    第五項申請人簽名
    xx保險公司:
    我叫xxx,年齡x歲,所在學校xxxx。20xx年x月x日x時,在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療,現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費xxx元,因我辦理貴司保險,(保險單號xxxx,保險名xxxx,)特提出理賠申請,望予以接納辦理。
    此致
    敬禮
    申請人xxx
    xx年xx月xx日
    索賠申請書原件篇八
    我叫,男,漢族,___年___月______日出生,家住___市___鎮(zhèn)___村,身體殘疾,在小的時候生了一場高燒不退所導致的小兒麻痹癥,右半個身體不能自理,致使家庭導致困難,年收入還不能維持基本生活,又沒有勞動能力或固定的生活來源,常常是吃了上頓沒有下頓,生活特別艱苦。
    幸好,我聽說我的這種情況可以申請低保,心里非常高興,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一線黎明的曙光,也只有黨能救我于水火之中。于是,幾經思考,特向黨申請低保,以度過艱苦的時日。
    我有理由相信偉大的`中國共產黨,相信偉大的政府會給我解決實際困難,解決我的生活危機,向我伸出援助之手。請求政府根據,《農村低?!方o予我最低的生活保障。
    此致
    敬禮!
    申請人:
    ______年______月______日
    【延伸】
    一、到戶口所在地居委會提出書面申請并填寫一式四份的特殊困難救濟申請表加蓋公章,并出具相關證明材料,(戶口雹身份證、殘疾證,檢查原件留復印件一份)
    三、材料齊全后交區(qū)殘聯(lián),由區(qū)殘聯(lián)開會討論審批。四類補助標準:重殘每月200元,低保每月100元,半年審批一次;殘疾大學生學費補助:大專每年3000元,本科生每年4000元,研究生每年5000元;臨時困難根據殘疾人的實際困難給予補助(包括子女讀書、住房困難、安裝假肢、重病住院等無法支付費用)標準為1000--3000元,每年申請一次。
    聯(lián)規(guī)定每周三下午為辦理殘疾人證時間),區(qū)殘聯(lián)由街道辦證材料日起計,五個工作日內辦結。
    沒有專門的殘疾人補助.如果是殘疾人,一般可以領取的補助是最低生活保障金
    最低生活保障金
    申請辦理城市居民最低生活保障金的人員,要以戶為單位,持戶口本、居民身份證和收入證明等,向戶口所在地的居(村)委會提出書面申請。對于人戶分離的申請人員,由申請人現(xiàn)居住地的居(村)委會協(xié)助做好調查取證工作,并將有關證明提供給申請人戶口所在地的居(村)委會。申請低保家庭成員戶口不在同一地區(qū),要向其家庭主體戶口所在地區(qū)居委會提出申請,其他不在此地的成員,應提供由其戶口所在地的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)出據的有關證明等。
    如何申請最低生活保障金?
    專家解答:按照國務院發(fā)布的《城市居民最低生活保障條例》,持有非農業(yè)戶口的城市居民,凡共同生活的家庭成員人均收入低于當?shù)爻鞘芯用褡畹蜕畋U蠘藴实?,均有權從當?shù)厝嗣裾@得基本生活物質幫助的權利。申請享受城市居民最低生活保障待遇,由戶主向戶籍所在地的街道辦事處或者鎮(zhèn)人民政府提出書面申請,并出具有關證明,填寫《城市居民最低生活保障待遇審批表》,由城市居民所在地的街道辦事處或鎮(zhèn)人民政府初審,并將有關材料和初審意見報送縣級人民政府民政部門審批。
    下列三類人員可以申請城市居民最低生活保障金:
    1、無生活來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)人或撫養(yǎng)人的居民;
    3、在職人員和下崗人員在領取工資或最低工資、基本生活費后以及退休人員領取退休金后,其家庭人均收入仍低于最低生活保障標準的居民。
    索賠申請書原件篇九
    由____投資,由______代理的______工程于__年__月__日地網上公開招標,我公司按招標文件要求投標并中標。
    從招標之日起,我公司按程序已繳了保證金28萬元。中標公示后,按中標30日內,我公司多次催貴方簽訂施工合同,超過中標通知書規(guī)定時效內,貴方未履行與本公司簽訂施工合同的責任和義務,也未在時效內提出合理理由和及時返還我方保證金,因此貴方違返了大連市建設工程項目招投標相應規(guī)定,因此對我公司造成以下?lián)p失:
    1、購買招標文件500元;
    2、按程序做投標文件及費用30000元;
    4、投標保證金28萬元利息;
    5、做工程預備金300萬的利息;
    6、班子成員費用(因工期為300天,班內所有管理人員均為年工資)。
    項目經理:15萬元
    技術負責人:12萬元
    施工員:12萬元
    帶工:10萬
    放線員:8萬
    安全員:6萬元
    質檢員:6萬元
    檔案員:5萬元
    材料員:4.5萬元
    (1)機械設備費用(包括塔吊、卷楊機、攪拌機、圍彎機、切斷機等)已簽定購買合同,交付定金20萬元,違約扣除50%。
    (2)鋼材已簽定購買合同,交付定金40萬元,違約扣除50%
    (3)腳手架已簽定購買合同,交付定金10萬元,違約扣除50%。
    (4)模板已簽定購買合同,交付定金30萬元,違約扣除50%。
    總計:____元
    以上情況屬實,請貴方審核。
    集于以上原因,我公司經過認真考慮審請貴方將______工程繼續(xù)由我公司承包施工,若貴方不能將此工程交由我分司承包施工,請貴方對我公司就該工程前期準備所花費的`費用給于補嘗。
    賠償請求人:______
    委托代理人:______
    ____年____月____日
    索賠申請書原件篇十
    北京貨運有限責任公司:
    _____年_____月_____日,我公司委托貴公司將回流焊設備一臺,通過公路運輸至深圳,交付給收貨人劉x(以下簡稱收貨人),在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設備已經破損而拒絕接收。設備于200x年x月x日退回我公司,經貴公司和我公司雙方查驗,由于貴公司運輸、裝卸不當,造成設備和包裝破損。
    此次事件,不但使我公司設備損壞,遭受二次緊急調運設備的運費損失,而且使我公司對客戶逾期交貨,信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失:
    破損部位及程度費用(元)
    上罩:兩合頁部分螺絲穿孔,嚴重掉漆1300.00
    溫室:合頁部分及四個邊角破裂1900.00
    橫梁:中間部分壓損800.00
    電機上罩50.00
    包裝箱450.00
    修理設備運輸費400.00
    設備修理人工費1200.00
    費用合計6100.00
    以上是我公司的最低要求,請貴公司于7日內支付上述賠償金額,或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的.修理廠修理,貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金,又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好,我公司將自己委托修理廠修理,并通過法律途徑追償全部損失,不再通知。
    順祝商祺!
    北京有限責任公司
    _____年_____月_____日
    索賠申請書原件篇十一
    20_年_月__日,我公司委托貴公司將回流焊設備一臺,通過公路運輸至深圳,交付給收貨人劉_(以下簡稱收貨人),在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設備已經破損而拒絕接收。設備于200_年_月_日退回我公司,經貴公司和我公司雙方查驗,由于貴公司運輸、裝卸不當,造成設備和包裝破損。
    此次事件,不但使我公司設備損壞,遭受二次緊急調運設備的運費損失,而且使我公司對客戶逾期交貨,信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失:破損部位及程度費用(元)
    上罩:兩合頁部分螺絲穿孔,嚴重掉漆1300.00
    溫室:合頁部分及四個邊角破裂1900.00
    橫梁:中間部分壓損800.00
    電機上罩50.00
    包裝箱450.00
    修理設備運輸費400.00
    設備修理人工費1200.00
    費用合計6100.00
    以上是我公司的最低要求,請貴公司于7日內支付上述賠償金額,或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的'修理廠修理,貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金,又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好,我公司將自己委托修理廠修理,并通過法律途徑追償全部損失,不再通知。
    順祝商祺!
    申請人:_____________
    _____年_____月_____日
    索賠申請書原件篇十二
    致:xx礦業(yè)有限責任公司技改部。
    xx中安監(jiān)理公司。
    我單位在機修車間工程施工中預到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。
    1:我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工,5月19日驗收基層合格,5月20日剛進入基層沙礫石回填工作,在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進行而停工至5月28日中午10點才重新施工,其中發(fā)生的'人工費和機健費用如下:
    5.21至5.28共計7天時間,每天工作12小時:
    早晨5點至8點,中午9點至13點,下午15點至20點。
    1}:人工費:管理人員:五人x7=35日x1.5=52.5工日。
    裝栽機7x一小時200元x12=16800元2:在我方二次施工中的基礎墊層混凝土剛剛完成進入獨立柱鋼筋混凝土基礎施工時,有因大網高壓停電而發(fā)生的停工費用:
    6.19中午10:00左右停電至21日中午11:30來電
    共計:停工工時25.5小時。
    1:管理人員:5人x25.5/8=16.2工日。
    2:鋼筋工:8人x25.5/8=25.5工日。
    3:木工班:17x25.5/8=54.2工日。
    4:施工班:22人x25.5/8=70.13工日。
    5:其他工人:12x25.5/8=38.32工日。
    以上是我方發(fā)生的實際費用,敬請你們給予解決答復為盼最終費用按決算走。
    xx中原建司十四項目部
    20xx.6.23
    索賠申請書原件篇十三
    性別:___
    年齡:______歲
    身份證號:____________
    住址:____________
    電話:____________
    申請人某某系某某公司的職工,在工作期間出現(xiàn)工傷?,F(xiàn)經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用:1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的`本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
    申請人:____________
    日期:_____年_____月_____日