當我們將所學所得進行總結(jié)時，我們會意識到它們應(yīng)該如何與實際生活聯(lián)系起來。寫一篇完美的總結(jié)需要我們對目標的規(guī)劃和實踐進行全面評估。讀一讀這些范文，能夠加深我們對總結(jié)寫作的理解和認識。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管心得篇一
縣醫(yī)療保障局：
根據(jù)《州醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā) 州 2019 年打擊欺詐騙保專項治理工作方案的通知》和《 縣醫(yī)?；痫w行檢查工作方案》相關(guān)文件及指示精神，在醫(yī)院領(lǐng)導班子帶領(lǐng)下迅速展開自查行動，現(xiàn)將自查情況匯報如下：
元。因醫(yī)院管理制度不完善，監(jiān)管落實不到位，沒有經(jīng)常性地盤點記錄和報損記錄，導致耗材出現(xiàn)購銷存差。
2、本院科室不存在對外承包，沒有外來設(shè)備投入及利益輸送等違規(guī)行為。
雖然有請假條，但發(fā)現(xiàn)基本為了應(yīng)付檢查所寫，請假手續(xù)不完善，請假理由不充分。
元。未發(fā)現(xiàn)套高項目計費情況的發(fā)生。
8 元，我院 6-10 月份自查多錄醫(yī)囑多計費現(xiàn)象涉及金額為
6、經(jīng)貴局檢查的 1-3 月份分解收費涉及金額為
元，我院自查 4-10 月份無分解收費現(xiàn)象。
元。
8、目前暫未發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)物價不允許收費的項目、材料讓患者到門診自費的情況。
9、醫(yī)院確實存在小病大治的情況，將門診能治療的疾病，
收治入院情況，2019 年 1 月 31 日，患者
，男，38 歲，醫(yī)療證號：
因腱鞘囊腫收外科住院治療，涉及住院總金額
元。
元（具體的扣款見已被貴局認定的涉及金額為
，以及自查涉及的金額為
元。兩項合計為
元），對以上存在的問題提出以下整改措施：
1、再次組織全院員工認真學習醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的相關(guān)精神，嚴格按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的相關(guān)條款，做好各項醫(yī)療工作。
2、對發(fā)現(xiàn)有串換項目的事件立即糾正，雖然不是醫(yī)院有意為之，但是加強相關(guān)專業(yè)知識的培訓，盡力杜絕串換項目事件的發(fā)生，堅決不能把不能報銷的項目替換成可以報銷的項目。
3、要督促和嚴格要求護理人員錄入相關(guān)醫(yī)療費用要嚴格遵照醫(yī)囑進行，杜絕多錄入和虛記費用，要求護理人員加強業(yè)務(wù)學習，養(yǎng)成認真的工作態(tài)度。
小病大治情況的發(fā)生。
5、堅決杜絕掛床、冒名頂替住院情況的發(fā)生，醫(yī)?；鹗抢习傩盏木让X，要杜絕欺詐騙保事件的發(fā)生。
對于此次自查，一定吸取教訓，避免類似事件的發(fā)生，坦然接受貴局的批評與處理意見，嚴格按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的條款，提高自己的醫(yī)療水平及服務(wù)質(zhì)量，爭取實實在在、明明白白為老百姓看醫(yī)治病，為 醫(yī)療事業(yè)做出應(yīng)有的貢獻。
中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 2019 年 12 月 1 日
醫(yī)?；鸨O(jiān)管心得篇二
在我院領(lǐng)導高度重視下，按照x市城鄉(xiāng)居醫(yī)保政策及x市醫(yī)保局、霍邱縣醫(yī)保局及醫(yī)保中心安排的工作計劃，遵循著“把握精神，吃透政策，大力宣傳，穩(wěn)步推進，狠抓落實”的總體思路，認真開展各項工作，經(jīng)過全院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，我院的醫(yī)保工作取得了一定的成效，現(xiàn)將我院醫(yī)保辦工作總結(jié)如下：
為規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費用的不合理增長，以低廉的價格，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，保障醫(yī)療管理健康持續(xù)發(fā)展，我院領(lǐng)導班子高度重視，統(tǒng)一思想，明確目標，加強了組織領(lǐng)導。成立了由“一把手”負總責、分管院長具體抓的醫(yī)保工作領(lǐng)導小組。為使廣大群眾對新的醫(yī)保政策及制度有較深的了解和全面的掌握，我們進行了廣泛的宣傳教育和學習活動：
一是通過中層干部會議講解新的醫(yī)保政策，利用會議形式加深大家對醫(yī)保工作的認識；
二是發(fā)放宣傳資料、張貼宣傳欄、政策分享職工微信群、醫(yī)保政策考試等形式增強職工對醫(yī)保日常工作的運作能力，力爭讓廣大醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)保政策，積極投身到醫(yī)保活動中來。
為使醫(yī)保病人“清清楚楚就醫(yī)，明明白白消費”，我院：
二是配置了電子顯示屏，將收費項目、收費標準、藥品價格公布于眾，接受群從監(jiān)督；
三是全面推行住院病人費用清單制，并對醫(yī)保結(jié)算信息實行公開公示制度，自覺接受監(jiān)督，使住院病人明明白白消費。
為進一步強化責任，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，從入院登記、住院治療、出院結(jié)算三個環(huán)節(jié)規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，嚴格實行責任追究，從嚴處理有關(guān)責任人。將醫(yī)保工作抓緊抓實，醫(yī)院結(jié)合工作實際，加強病房管理，進行病床邊政策宣傳，征求病友意見，及時解決問題，通過醫(yī)?；颊咦≡旱怯洷恚瞬橛袩o掛床現(xiàn)象，有無冒名頂替的現(xiàn)象，對不符合住院要求的病人，一律不予辦理入院。加強對科室收費及醫(yī)務(wù)人員的診療行為進行監(jiān)督管理，督促檢查，及時嚴肅處理，并予以通報和曝光。
新的居民醫(yī)療保險政策給我院的發(fā)展帶來了前所未有的機遇和挑戰(zhàn)，正因為對于醫(yī)保工作有了一個正確的認識，全院干部職工都積極投身于此項工作中，任勞任怨，各司其職，各負其責。
及時傳達新政策和反饋醫(yī)保中心及縣一院專家審核過程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容，了解臨床醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保制度的想法，及時溝通協(xié)調(diào)，并要求全體醫(yī)務(wù)人員熟練掌握醫(yī)保政策及業(yè)務(wù)，規(guī)范診療過程，做到合理檢查，合理用藥，杜絕亂檢查，大處方，人情方等不規(guī)范行為發(fā)生，并將不合格的病歷及時交給責任醫(yī)生進行修改。通過狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)范運作，凈化了醫(yī)療不合理的收費行為，提高了醫(yī)務(wù)人員的管理、醫(yī)保的意識，提高了醫(yī)療質(zhì)量為參保人員提供了良好的就醫(yī)環(huán)境。在辦理醫(yī)療保險結(jié)算的過程中，我窗口工作人員積極地向每一位參保人員宣傳、講解醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定及相關(guān)政策，認真解答群眾提出的各種提問，努力做到不讓一位參?；颊呋蚣覍賻е粷M和疑惑離開。始終把“為參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)”放在重中之重。本年度醫(yī)保結(jié)算窗口代結(jié)外院住院204人次，外院門診367人次。全年打卡發(fā)放外院醫(yī)保資金61余萬元。開展貧困人口就醫(yī)醫(yī)保補償資金“一站式結(jié)算”，結(jié)算轄區(qū)貧困人口縣外住院就醫(yī)15人次，墊付資金9萬元、縣外門診119人次，墊付資金34萬元，辦理慢性病就診證597人。醫(yī)保運行過程中，廣大參保群眾最關(guān)心的是醫(yī)療費用補償問題，本著“便民、高效、廉潔、規(guī)范”的服務(wù)宗旨，醫(yī)保辦工作人員嚴格把關(guān)，規(guī)范操作，實行一站式服務(wù)，大大提高了參保滿意度。
我院醫(yī)保工作在開展過程中，得益于市醫(yī)保局、縣醫(yī)保局、醫(yī)保中心、霍邱一院的大力支持及我院領(lǐng)導的正確領(lǐng)導、全院醫(yī)務(wù)人員的大力配合才使得醫(yī)保工作順利進行。在20xx年的工作中雖然取得了一定成績但仍存在一些不足，如：因醫(yī)保實施規(guī)定的具體細則不夠明確，臨床醫(yī)師慢性病診療及用藥目錄熟悉度不夠，軟件系統(tǒng)不夠成熟，導致我們在工作中比較被動，溝通協(xié)調(diào)阻力偏大，全院的醫(yī)保工作反饋會偏少。
在今后的工作中，需嚴把政策關(guān)，從細節(jié)入手，認真總結(jié)經(jīng)驗，不斷完善各項制度，認真處理好內(nèi)部運行機制與對外窗口服務(wù)的關(guān)系，規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，簡化手續(xù)，加強就醫(yī)、補償?shù)雀黜椃?wù)的管理優(yōu)質(zhì)化，建立積極、科學、合理、簡便、易行的報銷工作程序，方便于民，取信于民，加強對醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策宣傳，定期對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)保工作反饋。努力更多更好地為人民服務(wù)，力爭把我院的醫(yī)保工作推向一個新的高度，為全市醫(yī)保工作順利開展作出貢獻。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管心得篇三
第一段：引入醫(yī)?；鸬谋尘昂椭匾裕?00字）
醫(yī)?；鹱鳛樯鐣Ｕ象w系的重要組成部分，旨在保障人民群眾的基本醫(yī)療需求，提供全民健康保障。隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展和人口老齡化問題的加劇，醫(yī)療費用不斷攀升，醫(yī)保基金的重要性日益凸顯。通過建設(shè)和完善醫(yī)保基金制度，可以有效調(diào)節(jié)醫(yī)療資源配置，降低個人醫(yī)療負擔，提升人民群眾的就醫(yī)獲得感和滿意度。
第二段：醫(yī)?；饘€人及家庭的影響（200字）
醫(yī)保基金對個人及家庭來說，意義重大。借助醫(yī)?；?，個人在得病時可以享受到合理的醫(yī)療保障和更加公平的醫(yī)療資源分配。這不僅能夠緩解個人和家庭因病致貧的風險，還能夠提高就醫(yī)的可及性，為更多的人提供及時的醫(yī)療服務(wù)。同時，醫(yī)?；鸬慕⒑瓦\作過程中，也讓個人和家庭意識到養(yǎng)成良好的健康生活習慣的重要性，為社會建設(shè)富有活力的健康群體提供了保障。
第三段：醫(yī)?；饘ι鐣?jīng)濟的影響（200字）
醫(yī)保基金對社會經(jīng)濟的影響不容忽視。首先，醫(yī)保基金的建立和運行可以有效降低整體的醫(yī)療開支，減輕政府財政的壓力，為國家經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展提供保障。其次，通過醫(yī)?；鸬恼{(diào)節(jié)作用，可以促進醫(yī)療資源的合理配置，提升整體醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，推動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展，為經(jīng)濟增長注入新動力。此外，醫(yī)?；鸬拈L期積累也為國家應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件提供了堅實的后盾，維護社會的穩(wěn)定和安全。
第四段：醫(yī)?；鸬膯栴}和改進措施（300字）
然而，醫(yī)?；鹪诮ㄔO(shè)過程中也面臨著一些問題。其中，醫(yī)?；鸬幕I資和使用方面存在著不合理和不透明的情況。一些地區(qū)的醫(yī)?；鹗褂貌划?，出現(xiàn)濫用、浪費等現(xiàn)象。為此，需要加強對醫(yī)保基金的監(jiān)管，改善使用管理制度，確保醫(yī)保基金真正用于保障人民的健康。此外，還需要加強對公立醫(yī)院的改革和監(jiān)管，提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和效率，降低整體醫(yī)療費用。
第五段：個人對醫(yī)保基金的呼吁和展望（200字）
作為個人，我們也應(yīng)該關(guān)注醫(yī)保基金的建設(shè)和運行，并積極參與其中。通過加強健康管理和提高自身的健康素養(yǎng)，降低醫(yī)?；鸬氖褂脡毫?。同時，我們也希望政府能夠加強監(jiān)管，提高透明度，確保醫(yī)?；鸬墓胶侠硎褂谩Ｎ覀兤诖t(yī)?；鹉軌蚋玫胤?wù)于人民群眾的健康需求，進一步推進社會公平正義，實現(xiàn)全民健康的美好愿景。
總結(jié)：醫(yī)保基金作為基本醫(yī)療保障的重要組成部分，對于個人、家庭和整個社會來說都具有重要意義。在建設(shè)和完善醫(yī)保基金制度過程中，我們就可以更好地保障人民的健康，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，推動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，為社會的穩(wěn)定和可持續(xù)發(fā)展做出貢獻。因此，我們個人應(yīng)該關(guān)注醫(yī)?；鸬慕ㄔO(shè)和管理，并積極參與其中，共同為建設(shè)健康中國貢獻力量。
醫(yī)保基金監(jiān)管心得篇四
第一段：介紹醫(yī)?；鸬母拍詈椭匾裕s200字）
醫(yī)?；鹗且环N由政府或相關(guān)機構(gòu)設(shè)立的用于支付醫(yī)療費用的專項基金。它的重要性在于為社會提供了健康保障，特別是對于那些貧困、老年或患有嚴重疾病的人來說，醫(yī)?；鹂梢源_保他們獲得必要的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保基金的建立和管理需要政府、醫(yī)療機構(gòu)以及個人共同參與，共同努力保障醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展。
第二段：分析醫(yī)保基金的優(yōu)點和挑戰(zhàn)（約300字）
首先，醫(yī)保基金的優(yōu)點之一在于提高了居民的醫(yī)療保障水平。通過繳納醫(yī)保基金，居民可以享受到相對負擔得起的醫(yī)療服務(wù)，不用再為高昂的醫(yī)療費用而困擾。此外，醫(yī)?；疬€能提供保險補償，減輕居民的經(jīng)濟壓力。但醫(yī)?；鹨裁媾R一些挑戰(zhàn)。首先，醫(yī)?；鸬幕I集和管理需要大量的資金和人力。其次，醫(yī)?；疬€需要解決不同地區(qū)之間醫(yī)療資源分配不均的問題。最后，醫(yī)?；疬€需要解決欺詐和濫用等問題，以確保資金的有效使用。
第三段：總結(jié)個人參與醫(yī)保基金管理的體會（約300字）
在過去一年的醫(yī)?；鸸芾碇?，我作為一個參與者有著許多體會。首先，我深刻理解到醫(yī)?；鸬慕ㄔO(shè)和管理需要各個部門的合作。政府、醫(yī)療機構(gòu)和個人都應(yīng)該承擔起應(yīng)有的責任，并共同努力確保醫(yī)保基金的可持續(xù)性發(fā)展。其次，我意識到保持醫(yī)?；鸬墓叫允侵陵P(guān)重要的。每個人都應(yīng)該平等地享受到醫(yī)?；鹚鶐淼母＠⑶裔t(yī)療資源的分配應(yīng)該更加公正合理。最后，我也真切感受到了醫(yī)保基金對于個人和家庭的重要性。在醫(yī)?；鸬谋Ｕ舷?，我們可以更加放心地面對疾病和醫(yī)療費用的壓力。
第四段：展望醫(yī)?；鸬奈磥戆l(fā)展和改進空間（約200字）
隨著社會的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進步，醫(yī)?；鹨残枰粩喔倪M和完善。首先，醫(yī)?；鹂梢约訌妼︻A(yù)防和健康管理的支持，通過提供健康咨詢和相關(guān)健康服務(wù)，減少疾病的發(fā)生和醫(yī)療支出。其次，醫(yī)保基金可以更加注重老年人的健康保障，通過完善養(yǎng)老院和社區(qū)醫(yī)療設(shè)施來提供更好的醫(yī)療服務(wù)。最后，醫(yī)?；鹂梢岳没ヂ?lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)技術(shù)，提高管理和監(jiān)督的效果，防止欺詐和濫用行為的發(fā)生。
第五段：總結(jié)醫(yī)保基金對社會和個人的重要性（約200字）
醫(yī)?；饘τ谏鐣蛡€人的重要性不可忽視。它為社會提供了全民的醫(yī)療保障，讓貧困、老年和患病的人們能夠獲得及時有效的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)?；鸬慕ㄔO(shè)和管理需要政府、醫(yī)療機構(gòu)和個人的共同努力，只有通過各方的合作，醫(yī)保基金才能健康可持續(xù)發(fā)展。我們應(yīng)該珍惜醫(yī)?；疬@一社會福利，同時也應(yīng)該更加關(guān)注醫(yī)保基金的改進和完善，以提供更好的醫(yī)療保障。
醫(yī)保基金監(jiān)管心得篇五
（一）突出黨建引領(lǐng)，為民服務(wù)意識不斷增強。
20xx年，章丘區(qū)醫(yī)保局持續(xù)深化“不忘初心，牢記使命”主題教育，對內(nèi)，完善規(guī)章制度，嚴格紀律規(guī)矩，加強黨員隊伍管理，不斷夯實政治基礎(chǔ)；持續(xù)推行“三五”工作模式，開展“三亮三比”活動，提升服務(wù)效能。對外，扎實開展開展黨組織、在職黨員“雙進”社區(qū)志愿服務(wù)活動，舉辦知識講座、健康義診活動，強化為民服務(wù)意識。
20xx年，章丘區(qū)醫(yī)保局積極爭創(chuàng)省級文明單位，政風行風建設(shè)、智慧醫(yī)保服務(wù)等多項工作經(jīng)驗被《中國醫(yī)療保險》、“學習強國”、“_客戶端”等平臺刊發(fā)推廣，多項工作經(jīng)驗在濟南市醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)推廣，實際工作中多次收到群眾的感謝信、表揚件和錦旗。
（二）強化執(zhí)行力，惠民政策全面落實到位。
（三）優(yōu)化經(jīng)辦流程，服務(wù)效能不斷提升
（四）堅決打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)和醫(yī)保脫貧攻堅戰(zhàn)
新冠疫情期間，章丘區(qū)醫(yī)保局不等不靠，開辟就醫(yī)綠色通道，為全區(qū)群眾撐起醫(yī)療保障的保護傘；向區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付醫(yī)保資金3150萬元，協(xié)調(diào)上級部門預(yù)撥1428萬元，確保了各定點醫(yī)療機構(gòu)的無資金壓力。復工復產(chǎn)期間，實施階段性降低繳費比例，延緩繳費申報期，全年降費減費7000余萬元。
全面落實醫(yī)保扶貧政策，貧困人員免繳參保，發(fā)放精準扶貧護理券，實施“一站式”救助；在全區(qū)范圍內(nèi)開展“四比對一排查”及黨員干部“遍訪貧困戶”活動，發(fā)放、張貼宣傳畫7000份，確保醫(yī)療保險應(yīng)保盡保，醫(yī)保待遇應(yīng)享盡享；摸排全區(qū)建檔立卡貧困人員，對符合門診慢性病條件的人員直接備案辦理；對達不到辦理門慢條件的高血壓、糖尿病“兩病”患者，主動調(diào)取系統(tǒng)數(shù)據(jù)，統(tǒng)一為該類人群辦理居民“兩病”門診，切實減輕貧困人員經(jīng)濟負擔。截止目前，全區(qū)17212名扶貧對象全部享受醫(yī)保待遇，完成了建檔立卡貧困人口100%參保硬任務(wù)，開展“一站式”即時結(jié)算救助11547人次，救助金額萬元，為1388名貧困人員辦理了門診慢性病待遇，為4920名貧困人員辦理居民“兩病”門診備案。
（五）打擊欺詐騙保，基金安全得到進一步保障
多措并舉，持續(xù)打擊欺詐騙保行為。加大稽查稽核力度，成立案審委員會，規(guī)范辦案流程；嚴格“五級聯(lián)審制度”，主動邀請第三方機構(gòu)進行基金內(nèi)審，成立“醫(yī)保專家?guī)臁保屍墼p騙保無所遁形。20xx年，共檢查協(xié)議定點藥店222家、定點醫(yī)療機構(gòu)143家、監(jiān)督檢查覆蓋率達到100%，約談并責令限期改正14家，暫停醫(yī)保結(jié)算4家，解除協(xié)議1家，扣減、追回醫(yī)保基金萬元。
（六）提升醫(yī)保隊伍素質(zhì)，深化醫(yī)保政策推廣
醫(yī)?；鸨O(jiān)管心得篇六
醫(yī)保監(jiān)管是保障人民健康的重要手段，針對當前醫(yī)保監(jiān)管工作中存在的問題，我深入學習實踐和理論總結(jié)，不斷探索創(chuàng)新，結(jié)合工作實際，形成了自己獨特的醫(yī)保監(jiān)管心得體會。
第二段：深入了解監(jiān)管政策和法律法規(guī)
醫(yī)保監(jiān)管工作的立足點是政策和法律法規(guī)，只有深入了解并熟練應(yīng)用，才能開展專業(yè)的工作。在這里，我通過學習太多之前的管理規(guī)定和政策法規(guī)，加強對藥品的學習和了解，保障質(zhì)量檢測流程的公正性和準確性。
第三段：深耕基層，細致入微的工作落實
基層醫(yī)保監(jiān)管是醫(yī)保服務(wù)的最前沿，它關(guān)乎到人民群眾的醫(yī)療健康權(quán)益，工作必須細心，方法必須得當，才能達到目的。在基層監(jiān)管工作中，我深挖基層本質(zhì)問題，較真監(jiān)管服務(wù)，堅守崗位，推動醫(yī)保監(jiān)管工作。同時，在工作中，我堅持注重細節(jié)，用心落實各項工作任務(wù)，避免疏漏，確保了工作的規(guī)范化和效果化。
第四段：加強科學技術(shù)和信息化應(yīng)用
科學技術(shù)和信息化應(yīng)用是醫(yī)保監(jiān)管工作提高的重要支撐，它能夠提高醫(yī)保監(jiān)管效率和精度。在工作中，我充分利用數(shù)字化技術(shù)手段，開展監(jiān)管工作，通過信息化手段建立大數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺，對監(jiān)管對象驗收、質(zhì)量監(jiān)測等多個環(huán)節(jié)進行實時監(jiān)控，提高了醫(yī)保監(jiān)管工作的水平和效果。
第五段：切實加強領(lǐng)導和團隊建設(shè)
領(lǐng)導和團隊建設(shè)是醫(yī)保監(jiān)管工作順利開展的重要保證。在工作中，我們始終堅持在團隊建設(shè)方面下真功夫。我們秉持“以人為本”的原則，不斷加強團隊的業(yè)務(wù)水平，推動工作人員的業(yè)務(wù)能力提升，培養(yǎng)更多的人才，為醫(yī)保監(jiān)管工作提供強有力的支持。
結(jié)語
在工作中，我始終堅持以人民為中心，堅決貫徹地方醫(yī)保局的各項工作要求，不斷改進管理工作，不斷提高專業(yè)水平和服務(wù)質(zhì)量，將各項醫(yī)保監(jiān)管工作策略扎實貫徹落實，為保障人民健康權(quán)益和促進社會和諧作出了積極的貢獻。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管心得篇七
在縣委縣政府和局機關(guān)的指導下，醫(yī)保辦嚴格執(zhí)行咸陽市城鎮(zhèn)醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定，扎實推進業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，較好地保障了參保群眾的醫(yī)療需求?，F(xiàn)就我辦20xx年上半年工作總結(jié)暨下半年工作打算匯報如下：
1、醫(yī)保擴面
今年借助城鎮(zhèn)醫(yī)保大病保險順利實施、醫(yī)保繳費方式多樣化和門診特殊病報銷方式調(diào)整的有利時機，我們切實加強了政策宣傳和參保動員工作：
職工醫(yī)保：我們按照參保單位性質(zhì)，劃分了行政事業(yè)單位、教育系統(tǒng)、正常企業(yè)、關(guān)破企業(yè)四大塊，分別指定專人負責政策宣傳、醫(yī)保擴面和參保業(yè)務(wù)經(jīng)辦事宜，由于職工醫(yī)保運行年限長，各項業(yè)務(wù)熟練，除了個別私營企業(yè)（員工多為農(nóng)村居民，且參加新農(nóng)合），基本上應(yīng)保盡保。同時對于傷殘軍人、復原軍人、軍轉(zhuǎn)干部和對越作戰(zhàn)退役人員等特殊人群的醫(yī)保，我們指定專人負責資料審核歸檔和參保業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。
居民醫(yī)保：一是將擴面人員分組包抓六個居民社區(qū)和12個鎮(zhèn)（中心），定期分析擴面難點，研究推進措施，確保擴面工作有序進行。二是在城區(qū)廣場、居民社區(qū)、企業(yè)和學校，集中宣傳醫(yī)保政策，發(fā)放政策單頁和參保續(xù)保提示卡，增強群眾參保的積極性；對沒有按時續(xù)保的人員，及時電話催促，收效較好。三是有序推進進城落戶村居民參保工作，同時做好在校學生參保續(xù)保工作。
上半年，職工參保19383人，居民參保30610人，城鎮(zhèn)醫(yī)保累計參保49993人，完成市上下達參保任務(wù)47100人的。
2、基金征繳
我們對于醫(yī)?；鹗罩У墓芾恚瑖栏癜凑沼嘘P(guān)制度及程序進行，按月及時上解市醫(yī)保中心財政專戶。（財政配套資金按計劃分季度上解，不足部分年底統(tǒng)一補足。）
上半年，城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹫骼U萬元（其中職工醫(yī)?；鹫骼U萬元，居民醫(yī)?；鹫骼U萬元），完成市上下達基金征繳任務(wù)2301萬元的。
3、醫(yī)療保障體系
目前，以“基本醫(yī)療保險”為主，“大額醫(yī)療補助、門診大額慢性病補助、門診特殊病補助、居民普通門診統(tǒng)籌、職工居民大病保險”為輔的醫(yī)療保險體系已經(jīng)健全；職工醫(yī)保年度最高支付限額達萬元，居民醫(yī)保年度最高支付限額達30萬元；職工、居民大病保險二次報銷年度最高支付限額達40萬元；完善的醫(yī)保體系較好地保障了參保人員的醫(yī)療需求。
4、兩定機構(gòu)監(jiān)管與醫(yī)療待遇享受工作
我縣共有10家定點醫(yī)院和19家定點藥店，在對兩定機構(gòu)的監(jiān)管工作中，我們嚴格按照服務(wù)協(xié)議加強管理，堅持周周檢查，適時指導，督促整改存在問題，不斷規(guī)范診療售藥行為。
目前，我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保全部實行市級統(tǒng)籌，在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，已經(jīng)實現(xiàn)參保患者在定點醫(yī)院診療“一卡通”，直接在定點醫(yī)院報銷結(jié)算。轉(zhuǎn)往西安定點醫(yī)院的參保職工，辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)后，持醫(yī)?？ㄔ谥付ㄡt(yī)院入院治療并直接報銷結(jié)算。（參保居民在西安指定醫(yī)院治療結(jié)束后持轉(zhuǎn)院審批單和病檔資料在縣醫(yī)保辦審核報銷。）
我們在參保繳費與待遇享受等業(yè)務(wù)經(jīng)辦的各個方面，嚴格執(zhí)行省市規(guī)定的各項操作流程，不斷規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦行為；嚴格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保患者定點住院報銷和異地安置人員約定醫(yī)院醫(yī)療費用報銷政策，及時兌付報銷費用，全力維護參保群眾切身利益。
上半年，門診特殊病鑒定通過176人，門診大額慢性病審批通過9人，通過人員可以按照政策規(guī)定比例享受門診報銷補助；同時居民普通門診統(tǒng)籌享受6183人次；職工大病保險二次報銷15人次，一定程度上緩解了參?；颊哚t(yī)療負擔。
上半年，城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹄塾嬛Ц度f元，其中職工醫(yī)?；鹬С鋈f元，居民醫(yī)?；鹬С鋈f元。
5、其他工作
組織全辦人員積極參與“4411”幫扶貧困戶、“春風行動”政策宣傳、包抓路段環(huán)境衛(wèi)生治理等工作，及時上報活動信息，答復投訴咨詢。同時按照二級值班要求切實做好單位24小時值班工作，保障單位內(nèi)外安全穩(wěn)定。
在主題教育活動中，積極開展政策業(yè)務(wù)培訓，修訂完善單位工作制度，進一步嚴格請銷假制度，完善了科室工作日志記載、周工作匯報和周考勤通報等工作；同時，結(jié)合組織開展的“三嚴三實”專題教育活動，認真學習領(lǐng)會相關(guān)文件和縣上領(lǐng)導重要講話精神，不斷提高工作人員經(jīng)辦能力和服務(wù)水平，增強了為參保群眾服務(wù)的自覺性和主動性。
在平安建設(shè)工作中，我辦注重把黨風廉政建設(shè)、精神文明建設(shè)、思想道德建設(shè)與平安建設(shè)工作有機結(jié)合，及時對全辦人員開展食品、交通、消防、辦公禮儀等知識學習培訓，制定風險防范預(yù)案，與各科室簽訂安全生產(chǎn)工作責任書，建立安全生產(chǎn)工作記錄，嚴格崗位責任，全力維護社會穩(wěn)定。
在黨建工作中，我辦認真貫徹落實黨的十八屆三中、四中全會和省、市、縣紀委有關(guān)會議精神，嚴格制度落實，狠抓支部建設(shè)，切實解決醫(yī)患群眾反映的突出問題，有力地推動了醫(yī)保工作的健康發(fā)展，堅決貫徹落實黨風廉政主體責任和監(jiān)督責任，以開展“三嚴三實”專項教育活動為契機，按照黨風廉政建設(shè)總體要求，切實轉(zhuǎn)變思想觀念，改進工作作風，規(guī)范服務(wù)行為，提高工作效率和服務(wù)水平，扎實開展政風行風工作，推動醫(yī)保各項工作的落實。
一是健全黨建機制，推進黨務(wù)公開。認真按照黨風廉政建設(shè)責任制工作要求，建立健全管理機制，進一步建立健全黨風廉政建設(shè)制度、“黨務(wù)公開”制度、黨員結(jié)對幫扶制度，不斷促進窗口服務(wù)建設(shè)，提升在群眾心中的滿意度，樹立醫(yī)保窗口單位良好形象。始終堅持把黨務(wù)公開工作列入重要議事日程，切實加強領(lǐng)導，認真研究部署，精心組織實施，充分利用信息公開平臺等形式開展黨務(wù)公開工作，營造了良好的黨建工作氛圍。
“一崗雙責”的履行和落實。針對單位服務(wù)對象廣、層次多的特點和窗口服務(wù)的特殊性，始終堅持黨建與業(yè)務(wù)共推動，同安排、同部署、同檢查、同落實，有力推動各項工作任務(wù)的完成。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管心得篇八
近年來，全國各地醫(yī)療不端事件頻發(fā)，引起社會廣泛關(guān)注。作為醫(yī)保監(jiān)管工作的從業(yè)人員，通過參與實踐，我深刻感受到醫(yī)保監(jiān)管的重要性和難點。在此分享我對醫(yī)保監(jiān)管的心得體會。
第一段：確認監(jiān)管意義
醫(yī)保監(jiān)管作為保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和維護醫(yī)保資金安全的一項重要工作，必須持續(xù)優(yōu)化、提升監(jiān)管效能。在實際工作中，要根據(jù)醫(yī)保監(jiān)管的特殊性，加強內(nèi)部溝通協(xié)作，明確職責，建立健全制度規(guī)范，不斷提升監(jiān)管能力和水平。同時，必須通過監(jiān)管工作提高社會認識和信任度，不斷提升監(jiān)管公信力，推動醫(yī)保監(jiān)管向更高層次邁進。
第二段：拓寬監(jiān)管思路
監(jiān)管工作必須堅決遏制醫(yī)藥行業(yè)不良現(xiàn)象，加強對執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)范行為、規(guī)范藥品和醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，提高監(jiān)管工作效能和管控能力。要深入拓展監(jiān)管思路，加強監(jiān)管領(lǐng)域，注重對醫(yī)生的處罰和教育，積極引導企業(yè)樹立誠信文化，加強行業(yè)自律，提高全社會和醫(yī)療職業(yè)人員的履義感、責任感和義務(wù)意識，持續(xù)優(yōu)化監(jiān)管模式，為外部環(huán)境開展更為有力的監(jiān)管工作。
第三段：數(shù)據(jù)支撐監(jiān)管
加強信息對接是提高醫(yī)保監(jiān)管效能的重要手段。通過數(shù)據(jù)分析，精準監(jiān)管，及時解決行業(yè)突出問題。同時，要堅持科技驅(qū)動，積極應(yīng)用大數(shù)據(jù)、移動互聯(lián)網(wǎng)、人工智能等技術(shù)手段，提高醫(yī)保監(jiān)管行業(yè)的科技含量、智能化、高效性，為醫(yī)保監(jiān)管提供強大的支撐。
第四段：完善法律法規(guī)
完善法律法規(guī)是保障醫(yī)保監(jiān)管工作合規(guī)性、公平性、規(guī)范性的保障。當前，要加強對醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)管法制建設(shè)，推進法律法規(guī)的制定和修訂，增強行業(yè)的透明度和規(guī)范性。同時，要積極履行監(jiān)管職責，加強醫(yī)保違規(guī)行為的處罰力度，讓違規(guī)企業(yè)和醫(yī)院付出高昂的代價，提高行業(yè)誠信和治理水平。
第五段：加強協(xié)同作戰(zhàn)
要形成有效的全鏈條醫(yī)保監(jiān)管體系，各部門之間要加強溝通協(xié)調(diào)，切實加大財政投入，提高醫(yī)保基金的管理水平和運用效能，建立健全各醫(yī)保監(jiān)管部門之間的信息共享機制和聯(lián)動機制，切實提高監(jiān)管效果。此外，還要與醫(yī)療衛(wèi)生部門緊密合作，發(fā)揮各部門所長，力爭在全社會范圍內(nèi)營造健康和諧的發(fā)展環(huán)境。
總之，醫(yī)保監(jiān)管事關(guān)全社會民生，需要我們在實踐中不斷總結(jié)和提升醫(yī)保監(jiān)管能力，強化監(jiān)管工作思路，充分利用技術(shù)手段，完善法律法規(guī)，在協(xié)同作戰(zhàn)中不斷推動醫(yī)保監(jiān)管工作向著更高更好的方向發(fā)展，維護廣大人民群眾的健康與權(quán)益。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管心得篇九
根據(jù)國家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于開展“打擊欺詐騙保
維護基金安全”集中宣傳月活動的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔**〕3號）精神，今年4月份為全國打擊欺詐騙保集中宣傳月，為加強我省醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)參保人員法制意識，形成全社會關(guān)注并自覺維護醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍，結(jié)合我省實際，現(xiàn)制訂實施方案如下。
一、活動主題
打擊欺詐騙保，維護基金安全。
二、宣傳內(nèi)容
（一）打擊欺詐騙保維護基金安全的重要意義；
（二）醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關(guān)法律、法規(guī)及政策解讀；
（三）欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報渠道和途徑；
（四）欺詐騙取醫(yī)療保障基金典型案件查處情況。
三、宣傳方式
醫(yī)保基金監(jiān)管心得篇十
近年來，醫(yī)療費用的不斷上漲給廣大民眾造成了巨大的經(jīng)濟負擔。為了解決這一問題，我國推出了醫(yī)?；穑荚跒槊癖娞峁┙?jīng)濟支持和保障，使他們能夠享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。經(jīng)過自己的親身體驗，我深刻地感受到了醫(yī)?；鸬闹匾院妥饔茫卜e累了一些心得體會。
首先，醫(yī)?；馂閺V大民眾解決了經(jīng)濟壓力。在過去，許多家庭因為醫(yī)療費用過高而不得不選擇不就醫(yī)或者節(jié)衣縮食，這無疑給患者和家庭帶來了巨大的苦惱。而現(xiàn)在有了醫(yī)?；鸬闹С?，民眾能夠享受到更加實惠的醫(yī)療費用，極大地減輕了他們的負擔。醫(yī)?；鸬拇嬖谑购芏嗳烁矣诩皶r就醫(yī)，不再拖延疾病的治療，從而提高了治愈率和生活質(zhì)量，這是醫(yī)保基金給予人們的最大福利。
其次，醫(yī)?；鸬慕ㄔO(shè)使得醫(yī)療資源的平等分配更加合理。在醫(yī)?；鸬闹С窒拢袇⒈Ｈ藛T都能夠享受到相同的醫(yī)療待遇，無論是富裕人家還是貧困家庭，都能夠得到相應(yīng)的醫(yī)療保障。這種平等的醫(yī)療資源分配不僅有助于減少社會資源的浪費，更體現(xiàn)了社會的公正和尊重。正是有了醫(yī)?；鸬闹С?，許多困難家庭才能夠得以向疾病宣戰(zhàn)，走出了困境，融入社會。
第三，醫(yī)?；鸸膭盍斯⑨t(yī)院的發(fā)展。在以前，一些公立醫(yī)院由于政府補貼不足，設(shè)備陳舊，醫(yī)生素質(zhì)較差，導致患者無法得到滿意的醫(yī)療服務(wù)。但是，有了醫(yī)?；鸬慕槿?，公立醫(yī)院得到了資金的有效支持，使得其設(shè)備升級，醫(yī)生隊伍的培養(yǎng)也得到了加強。因此，越來越多的患者選擇到公立醫(yī)院就診，不再擔心質(zhì)量問題和費用不透明的情況，這無疑對于提高公立醫(yī)院的發(fā)展有著積極的推動作用。
第四，醫(yī)?；鸬膶嵤┮泊龠M了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量提升。隨著醫(yī)?；鸬某霈F(xiàn)，各級醫(yī)療機構(gòu)不得不提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，以保證能夠獲得醫(yī)?；鸬闹Ц丁＿@使得醫(yī)療機構(gòu)在服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等方面有了更高的要求，提升了醫(yī)生和醫(yī)院的治療水平和服務(wù)質(zhì)量。同時，醫(yī)保基金的實施也促使了各級醫(yī)療機構(gòu)間的激烈競爭，為患者提供了更多更好的選擇。這種市場的競爭不僅提高了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，也降低了醫(yī)療費用。
最后，醫(yī)?；鸬慕ㄔO(shè)也需要進一步完善。雖然醫(yī)?；鹨呀?jīng)在我國取得了一定的成效，但是仍然存在一些問題和局限性。例如，基金的籌集模式還比較簡單，主要依靠社會福利彩票、醫(yī)藥銷售等形式，沒有形成多元化的籌集途徑。此外，在基金的使用方面，仍然有一些行業(yè)不合理的現(xiàn)象，有的醫(yī)療機構(gòu)濫開檢查和藥品等問題仍然存在。因此，我們需要進一步完善醫(yī)?；鸬慕ㄔO(shè)，提高其資金的籌集、使用以及審計的透明度。
綜上所述，醫(yī)?；鹪诒Ｕ先嗣袢罕姷幕踞t(yī)療需求，減輕其經(jīng)濟負擔，促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升等方面起到了重要作用。通過對醫(yī)?；鸬挠H身體驗，我認識到醫(yī)?；饘τ诟纳漆t(yī)療資源分配的平等、鼓勵公立醫(yī)院發(fā)展、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面的重要意義。我相信，在全社會共同努力下，醫(yī)?；饘⒅鸩酵晟?，為更多的人民群眾提供更好的醫(yī)療保障。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管心得篇十一
有利于保障參保者的利益
醫(yī)療保險的建立主要是為了減輕人們因為疾病所帶來的經(jīng)濟壓力，有利于社會的穩(wěn)定，保障人們的生活。目前醫(yī)療保險設(shè)置的是有彈性的繳納制度，多投保多收益，而醫(yī)?；鹗轻t(yī)療服務(wù)的最大購買方，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，才能有效的保障參保者的利益，當參保者需要醫(yī)?；饡r，能夠及時為其提供服務(wù)。
有利于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的各項行為
隨著人們生活水平不斷提高，參保人數(shù)越來越多，加大了醫(yī)療服務(wù)的工作壓力。在此情況下難免會出現(xiàn)一些不良行為，謀取不正當?shù)睦妗ａt(yī)療機構(gòu)要想獲取醫(yī)?；鸬闹Ц?，就需要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)。因此完善醫(yī)保資金監(jiān)管，能夠有效的保障醫(yī)療機構(gòu)的各項醫(yī)療服務(wù)行為。
管理意識薄弱
在實際的醫(yī)?；鸸芾砉ぷ髦?，無論是管理者還是工作人員，都更傾向于業(yè)務(wù)辦理，管理意識比較薄弱。在工作中重視一些政策的制定和改革，以及醫(yī)療保險基金的收支平衡等。在醫(yī)?；鸸芾矸矫嫒狈︼L險意識，因此難以對醫(yī)?；鸬倪\行做好風險分析和預(yù)防工作，導致在日常的管理工作中經(jīng)常會出現(xiàn)一些問題，影響了醫(yī)?；鸬氖褂?。
醫(yī)保管理體系并不完善，監(jiān)管手段比較單一
隨著參保人數(shù)的逐步增加，使得醫(yī)保管理工作的壓力越來越大，醫(yī)保管理體系并不完善。管理職責尚未分工明確，采取的監(jiān)管手段也比較單一，主要依靠行政監(jiān)管和經(jīng)辦監(jiān)管，而參保人數(shù)眾多，增加了行政監(jiān)管和經(jīng)辦監(jiān)管的工作壓力，難以滿足實際的需求?，F(xiàn)行的一些監(jiān)管措施相對來說比較落后，對于一些違規(guī)行為的懲處力度不足，對于一些嚴重的行為，也僅僅是停止支付醫(yī)?；鹳M用等，難以加強監(jiān)管工作的權(quán)威性。而且一些監(jiān)管協(xié)議本身并不規(guī)范，導致監(jiān)管能力較弱。
管理人員整體素質(zhì)參差不齊
加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作力度，對相關(guān)的工作人員提出了十分嚴格的要求。但是就目前來說，醫(yī)保管理人員整體的工作素質(zhì)參差不齊，影響了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的工作效率。而造成這一情況的主要原因在于招聘工作人員時，并沒有嚴格按照國家規(guī)定的規(guī)章制度，導致該行業(yè)出現(xiàn)了一批非專業(yè)人員，他們在職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)技能方面存在明顯的不足。其次是由于醫(yī)療行業(yè)事務(wù)繁忙，工作人員難以留出多余的時間參加培訓工作，錯失了學習專業(yè)技能的機會，難以提高自身的綜合素養(yǎng)。
騙取醫(yī)保基金的情況時有發(fā)生
醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不足，使得騙取醫(yī)?；鸬那闆r時有發(fā)生，部分以盈利為目的的醫(yī)療機構(gòu)或者個人，他們會通過各種手段來騙取醫(yī)?；?。一般會借助他人信息身份、采取虛假住院或虛假治療等各方面的手段來騙取醫(yī)?；?。杜絕這類違法行為的出現(xiàn)，就需要加大醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度和懲處力度，提高犯罪成本，才能逐步消除違規(guī)情況的發(fā)生。
醫(yī)保監(jiān)管法律并不健全
我國在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面制定了《_社會保險法》但是在其中缺乏對一些違規(guī)行為的懲罰規(guī)定。在法律條文中，要求通過欺詐或其他手段騙取醫(yī)療基金的行為，需要賠償一定的金額。但是對行為的內(nèi)容并沒有進行明確的規(guī)定。主要交由醫(yī)療行政部門判斷該行為的合法性。使得醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療行政部門之間存在較多的矛盾。一些現(xiàn)行的法律和社會保險法存在銜接困難的問題，在刑法現(xiàn)有的法律條文中并沒有明確規(guī)定對騙取醫(yī)保基金行為的懲處，移交到公安處，難以形成立案的標準。
借助信息技術(shù)建立醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)，實施數(shù)據(jù)監(jiān)管模式
醫(yī)?；鸨O(jiān)管心得篇十二
在醫(yī)保局工作了一段時間，對于醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督工作也有一定了熟練度，對于這段時間的基金監(jiān)督工作做了一些總結(jié)，以及對未來工作的一些計劃。
今年以來在局領(lǐng)導的堅強領(lǐng)導下，按照省醫(yī)保局基金監(jiān)管總體工作部署，在新冠疫情常態(tài)下開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，以基金監(jiān)管宣傳月活動為契機。加大“打擊欺詐騙保維護基金安全”宣傳力度，以打擊欺詐騙保專項治理工作為重點，不斷完善制度、強化管理、夯實基礎(chǔ)、優(yōu)化服務(wù)，促進我市醫(yī)療保障事業(yè)的平穩(wěn)、健康、可持續(xù)發(fā)展。現(xiàn)將我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管情況總結(jié)如下：
為加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理，全面規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)?；鸷侠砗弦?guī)使用，市醫(yī)療保障局按照《二〇二〇年度省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)議》、《二〇二〇年度省基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)議》和本市工作實際，制定定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，完善定點醫(yī)療機構(gòu)管理機制，提升醫(yī)保服務(wù)水平，加強行業(yè)自律。
為切實維護好疫情防控期間醫(yī)保運行秩序，確保醫(yī)?；鸢踩砸咔榉揽匾詠?，組成多個檢查組，對轄區(qū)內(nèi)定點零售藥店的經(jīng)營情況、“一退兩抗”藥銷售登記情況以及對進店人員是否掃吉祥碼、是否佩戴口罩的管理情況進行高頻次綜合檢查。對28家不按要求經(jīng)營的定點零售藥店進行停網(wǎng)整頓。
今年4月，組織了覆蓋全市的“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動。一是組織24個督導小組深入到24個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街）村屯，向農(nóng)村干部群眾宣講醫(yī)保扶貧和醫(yī)保基金監(jiān)管政策。二是以各定點醫(yī)院、定點藥店、村衛(wèi)生室為宣傳主陣地，懸掛宣傳條幅，張貼宣傳海報，發(fā)放宣傳折頁進行廣泛深入宣傳。三是有效利用醫(yī)保窗口、定點醫(yī)藥機構(gòu)的電子屏幕滾動播放打擊欺詐騙保案例以及舉報獎勵辦法等。四是充分發(fā)揮醫(yī)保部門微信公眾號傳播功能，采取集體轉(zhuǎn)發(fā)等形式，宣傳打擊欺詐騙保的有關(guān)政策解讀內(nèi)容，以增強定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員的法律意識，自覺維護醫(yī)療保障基金安全。
一是精心組織、周密部署。按照省局統(tǒng)一部署，及時制定出臺《2020年市醫(yī)保基金監(jiān)督檢查專項治理工作實施方》明確了領(lǐng)導組織、目標任務(wù)和完成時限。二是自查自糾、取得實效。組織并督促各定點單位深刻認識基金監(jiān)管工作面臨的新形勢、新要求，及時開展自查自糾工作，全面排查梳理醫(yī)療行為、經(jīng)辦服務(wù)行為和履約情況，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，主動自覺整改到位。三是真抓實干、全面督導。5-6月份，組織20余名業(yè)務(wù)骨干組成5個專項督導檢查組利用一月余的時間，對3家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、52家定點醫(yī)院和105家定點零售藥店自查整改情況進行全面督導檢查。以強化外部監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為及內(nèi)部管理機制為重點；以醫(yī)療保障法規(guī)文件、醫(yī)保目錄管理及定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議為檢查依據(jù)；以現(xiàn)場檢查和抽調(diào)病歷集中審核的方式開展督導檢查。本次督導檢查共抽查門診處方6583份，慢性病手冊3893份，住院病歷5022份，電話回訪713人次，現(xiàn)場查房420人次。四是加強部門聯(lián)動，加大查處力度。根據(jù)《省醫(yī)療保障局省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于對定點醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)?；鹦袨殚_展聯(lián)合抽查復查工作的通知》要求，制定下發(fā)了《2020年市醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查專項治理工作方案》文件，按照文件要求，與市衛(wèi)生健康局抽調(diào)20余名業(yè)務(wù)專干和醫(yī)療專家分5組對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)?；鹦袨椤⒙募s情況開展抽查復查工作，本次聯(lián)合檢查共抽取門診處方100余份，病歷9657份。五是積極配合飛檢，認真核查移交數(shù)據(jù)，9月份配合省局圓滿完成對我市經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)院飛行檢查任務(wù)，同時組織專業(yè)骨干10名完成對省局交辦的對其他地區(qū)的飛檢任務(wù)；對于省局飛行檢查組移交給的定點醫(yī)院的疑點數(shù)據(jù)，高度重視，制定了工作方案，成立了由分管局長任組長，局基金監(jiān)管科、經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)骨干及醫(yī)院醫(yī)保專家、財務(wù)科長等18人的專項檢查組，現(xiàn)場核對疑似違規(guī)病歷，并對照《省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目、醫(yī)用耗材》、《市醫(yī)療服務(wù)價格使用手冊》逐一對涉及的違規(guī)問題進行核查；同時調(diào)取醫(yī)院財務(wù)數(shù)據(jù)、醫(yī)保相關(guān)政策文件等，查看醫(yī)保政策落實情況等。
（一）持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項治理工作，不斷提升基金監(jiān)管能力建設(shè)
（二）做好飛行檢查工作。積極配合國家以及省局完成醫(yī)?；鸨O(jiān)管飛行檢查任務(wù)，適時組織開展市內(nèi)飛行檢查工作。
（三）建立健全基金監(jiān)管長效機制。
（四）完善誠信體系，加強社會監(jiān)督。
（五）強化宣傳曝光力度。
醫(yī)保基金監(jiān)管心得篇十三
簽發(fā)人:
xx 衛(wèi)生計生監(jiān)督所 關(guān)于 2017 年度自查總結(jié)的報告
根據(jù)《xx 衛(wèi)生和計化生育委員會關(guān)于印發(fā) 2017 年度衛(wèi)生計生工作目標考核方案的通知》（x 衛(wèi)計發(fā)〔2018〕10號）文件精神，我所認真對照《2017 年度委屬事業(yè)單位目標考核細則 》及實際工作目標、工作任務(wù)要求，對我所衛(wèi)生計生監(jiān)督工作全面開展自查：
生監(jiān)督工作指標。
一、建立健全我所各項管理制度，工作安排有計劃，工作促進有措施，工作完成有總結(jié)；及時完成公文管理、檔案管理、財務(wù)管理。公文管理做到及時、認真、規(guī)范處理各類公文，來文閱辦及時，行文準確規(guī)范。檔案管理，做到資料收集全面、歸檔整齊、分類合理、存放有序。
二、2017 年度我所共完成衛(wèi)生計生監(jiān)督檢查
元（簡易程序 7 件，一般程序 28 件），執(zhí)法文書書寫規(guī)范，執(zhí)法行為合理合規(guī)，案件及時錄入，執(zhí)法質(zhì)量有所提高。
三、我所根據(jù)重慶市 2017 年綜合監(jiān)督專項檢查行動實施方案要求，順利開展了醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物、學校衛(wèi)生(春秋季傳染病、雙考）等 3 項專項監(jiān)督檢查行動，并按要求及時上報了監(jiān)督檢查結(jié)果。
血、計劃生育等單位資料；按時（每月 3 日前）收集鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院協(xié)管信息，匯總協(xié)管巡回資料，上報月報表，按時匯總上報協(xié)管季度、年度報表；按時報送飲用水、學校、非法行醫(yī)、非法采供血、職業(yè)病診治、食品安全信息報告表（村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為月報表）；2017 我所開展衛(wèi)生計生法律法規(guī)和協(xié)管服務(wù)工作宣傳 8 次，每個場鎮(zhèn)都有固定宣傳欄；每季度開展衛(wèi)生監(jiān)督巡查，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位管理資料并歸檔，及時準確將監(jiān)督檢查資料錄入國家系統(tǒng)，查處違法行為；認真督促公共場所、集中式供水單位辦理衛(wèi)生許可證和從業(yè)人員健康證，并建立衛(wèi)生檔案；認真組織對轄區(qū)醫(yī)務(wù)人員、個體診所、村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生和公共場所、學校、協(xié)管信息員進行相關(guān)法律法規(guī)、專業(yè)技術(shù)培訓，開展醫(yī)療衛(wèi)生和衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)培訓 8 次。通過這些努力，我所轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作水平得到進一步提高。
五、建立健全我所內(nèi)部管理規(guī)章制度，強化內(nèi)部工作管理，有崗位職責、責任追究制、工作紀律管理制度以及考勤記錄等；認真開展投訴舉報調(diào)查處理，有投訴舉報處理記錄，并按時向投訴舉報人反饋調(diào)查處理結(jié)果；堅持嚴格、公正、文明執(zhí)法，切實提高服務(wù)滿意度水平，樹立良好衛(wèi)生計生監(jiān)督執(zhí)法形象；全年完成上報各類衛(wèi)生信息 10 篇，發(fā)表了 9篇；做好專項稽查工作，制定專項工作實施方案及總結(jié)，順利完成專項稽查任務(wù)。
件，處罰金額
元罰款，并責令其限期改正。
（二）衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管培訓和宣傳力度進一步加大。2017 年 4 月、5 月分別在轄區(qū)內(nèi)四個場鎮(zhèn)設(shè)立咨詢臺、發(fā)放宣傳手冊的形式對各專業(yè)進行了全履蓋的宣傳，有效的普及了轄區(qū)內(nèi)人民群眾對衛(wèi)生協(xié)管知識的全了解。2017 年 4月、5 月、10 月分別在 x 中心衛(wèi)生院、x 鎮(zhèn)衛(wèi)生院、x 鎮(zhèn)衛(wèi)生院、x 鎮(zhèn)衛(wèi)生院對衛(wèi)生協(xié)管員和信息員進行了《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、衛(wèi)生協(xié)管報表填寫說明的系統(tǒng)培訓，促使各協(xié)管員和信息員能全面掌握衛(wèi)生協(xié)管各方面的知識。
三、2018 工作思路
一、加強學習，提高全所衛(wèi)生監(jiān)督員的法律素質(zhì)、政治素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)能力。完善內(nèi)部管理制度，加強著裝風紀、勞動紀律、學習制度建設(shè)，實現(xiàn)單位管理制度化、規(guī)范化和科學化。
無證行醫(yī)、超范圍執(zhí)業(yè)和違法發(fā)布醫(yī)療廣告的查處力度。
三、認真貫徹執(zhí)行娛樂場所、美容美發(fā)等公共場所衛(wèi)生監(jiān)督檢查；加強農(nóng)村飲用水衛(wèi)生監(jiān)督監(jiān)測工作的督查和指導，進一步規(guī)范學校衛(wèi)生及傳染病防治管理工作，促進學校衛(wèi)生規(guī)范化管理。
2018 年 1 月 26 日
抄送：墊江縣衛(wèi)生和計劃生育委員會
醫(yī)?；鸨O(jiān)管心得篇十四
今年以來在局領(lǐng)導的堅強領(lǐng)導下，按照省醫(yī)保局基金監(jiān)管總體工作部署，在新冠疫情常態(tài)下開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，以基金監(jiān)管宣傳月活動為契機，加大“打擊欺詐騙保維護基金安全”宣傳力度，以打擊欺詐騙保專項治理工作為重點，不斷完善制度、強化管理、夯實基礎(chǔ)、優(yōu)化服務(wù)，促進我市醫(yī)療保障事業(yè)的平穩(wěn)、健康、可持續(xù)發(fā)展?，F(xiàn)將我市醫(yī)保基金監(jiān)管情況總結(jié)如下：
為加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理，全面規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)?；鸷侠砗弦?guī)使用，市醫(yī)療保障局按照《20xx年度省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)議》、《20xx年度省基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)議》和本市工作實際，制定定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，完善定點醫(yī)療機構(gòu)管理機制，提升醫(yī)保服務(wù)水平，加強行業(yè)自律。
今年 4 月，組織了覆蓋全市的“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動。一是組織 24 個督導小組深入到 24 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街）村屯，向農(nóng)村干部群眾宣講醫(yī)保扶貧和醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策。二是以各定點醫(yī)院、定點藥店、村衛(wèi)生室為宣傳主陣地，懸掛宣傳條幅，張貼宣傳海報，發(fā)放宣傳折頁進行廣泛深入宣傳。三是有效利用醫(yī)保窗口、定點醫(yī)藥機構(gòu)的電子屏幕滾動播放打擊欺詐騙保案例以及舉報獎勵辦法等。四是充分發(fā)揮醫(yī)保部門微信公眾號傳播功能，采取集體轉(zhuǎn)發(fā)等形式，宣傳打擊欺詐騙保的有關(guān)政策解讀內(nèi)容，以增強定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員的法律意識，自覺維護醫(yī)療保障基金安全。
一是精心組織、周密部署。按照省局統(tǒng)一部署，及時制定出臺《20xx 年市醫(yī)保基金監(jiān)督檢查專項治理工作實施方》明確了領(lǐng)導組織、目標任務(wù)和完成時限。二是自查自糾、取得實效。組織并督促各定點單位深刻認識基金監(jiān)管工作面臨的新形勢、新要求，及時開展自查自糾工作，全面排查梳理醫(yī)療行為、經(jīng)辦服務(wù)行為和履約情況，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，主動自覺整改到位。三是真抓實干、全面督導。5-6月份，組織20余名業(yè)務(wù)骨干組成5個專項督導檢查組利用一月余的時間，對 3 家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、52 家定點醫(yī)院和 105 家定點零售藥店自查整改情況進行全面督導檢查。以強化外部監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為及內(nèi)部管理機制為重點；以醫(yī)療保障法規(guī)文件、醫(yī)保目錄管理及定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議為檢查依據(jù)；以現(xiàn)場檢查和抽調(diào)病歷集中審核的方式開展督導檢查。本次督導檢查共抽查門診處方 6583份，慢性病手冊 3893 份，住院病歷 5022 份，電話回訪 713 人次，現(xiàn)場查房 420人次。四是加強部門聯(lián)動，加大查處力度。根據(jù)《省醫(yī)療保障局省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于對定點醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)保基金行為開展聯(lián)合抽查復查工作的通知》要求，制定下發(fā)了《20xx 年市醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查專項治理工作方案》文件，按照文件要求，與市衛(wèi)生健康局抽調(diào) 20 余名業(yè)務(wù)專干和醫(yī)療專家分 5 組對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)?；鹦袨?、履約情況開展抽查復查工作，本次聯(lián)合檢查共抽取門診處方 100 余份，病歷 9657 份。五是積極配合飛檢，認真核查移交數(shù)據(jù)，9月份配合省局圓滿完成對我市經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)院飛行檢查任務(wù)，同時組織專業(yè)骨干 10 名完成對省局交辦的對其他地區(qū)的飛檢任務(wù)；對于省局飛行檢查組移交給的定點醫(yī)院的疑點數(shù)據(jù)，高度重視，制定了工作方案，成立了由分管局長任組長，局基金監(jiān)管科、經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)骨干及醫(yī)院醫(yī)保專家、財務(wù)科長等 18 人的專項檢查組，現(xiàn)場核對疑似違規(guī)病歷，并對照《省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目、醫(yī)用耗材》、《市醫(yī)療服務(wù)價格使用手冊》逐一對涉及的違規(guī)問題進行核查；同時調(diào)取醫(yī)院財務(wù)數(shù)據(jù)、醫(yī)保相關(guān)政策文件等，查看醫(yī)保政策落實情況等。
（一）持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項治理工作，不斷提升基金監(jiān)管能力建設(shè)
（二）做好飛行檢查工作。積極配合國家以及省局完成醫(yī)?；鸨O(jiān)管飛行檢查任務(wù)，適時組織開展市內(nèi)飛行檢查工作。
（三）建立健全基金監(jiān)管長效機制。
（四）完善誠信體系，加強社會監(jiān)督。
（五）強化宣傳曝光力度。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管心得篇十五
各區(qū)、縣（市）人民政府，市政府各部門、各直屬單位：
為加強醫(yī)療保障（以下簡稱醫(yī)保）基金監(jiān)管工作，嚴厲打擊欺詐騙保違法犯罪行為，根據(jù)《_社會保險法》《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》等法律和規(guī)章，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就進一步加強全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作提出如下意見。
自醫(yī)保制度建立以來，我市醫(yī)?；疬\行總體較為平穩(wěn)，但在經(jīng)濟存在下行壓力、群眾醫(yī)療需求呈剛性增長趨勢的背景下，醫(yī)?；鸬陌踩⒖沙掷m(xù)運行問題不容忽視。當前，仍有部分定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下簡稱定點醫(yī)藥機構(gòu)）存在過度醫(yī)療、收費不規(guī)范甚至提供虛假醫(yī)療服務(wù)等欺詐騙保行為，必須進一步強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，這既是重要的民生保障問題，更是重要的政治責任，各級政府及相關(guān)部門一定要充分認識強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要性，切實增強責任感和緊迫感，積極采取有效措施打擊、遏制欺詐騙保行為，確保醫(yī)?；鸢踩?、高效、可持續(xù)運行。
（一）規(guī)范協(xié)議管理，增強履約意識。
1.加強協(xié)議管理。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）要加強與定點醫(yī)藥機構(gòu)基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議（以下簡稱協(xié)議）的談判，細化協(xié)議管理內(nèi)容，積極推進協(xié)議管理記分制，加強對協(xié)議執(zhí)行情況的檢查，對違反協(xié)議內(nèi)容的定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定進行記分，并按照所記分值給予責令整改、通報批評、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理。進一步加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療費用的分析，發(fā)現(xiàn)費用不合理增長的，應(yīng)及時通過補充協(xié)議等形式明確雙方費用管控的權(quán)利義務(wù)。
2.充分發(fā)揮檢查考核的導向作用。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)結(jié)合協(xié)議內(nèi)容，制定考核辦法，明確考核要求，并按自然年度對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議情況實施檢查考核。強化年度檢查考核的獎懲激勵機制，將日常協(xié)議管理記分換算成年度考核扣分；對年度檢查考核不合格的定點醫(yī)藥機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)可按照協(xié)議約定不再續(xù)簽協(xié)議，對連續(xù)兩年檢查考核不合格的，解除協(xié)議。
3.建立醫(yī)保年度檢查考核評定機制。將定點醫(yī)藥機構(gòu)申撥金額、預(yù)撥比例、預(yù)算額度指標與醫(yī)保年度檢查考核評定相結(jié)合，對醫(yī)保年度檢查考核為基本合格或不合格等次的定點醫(yī)藥機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)按照年度檢查考核規(guī)定對其當年度醫(yī)療費按月未撥付金額部分不予支付或全部不予支付，同時按規(guī)定調(diào)整次年度醫(yī)療費按月預(yù)撥比例、次年度預(yù)算額度指標和次年度年終考核清算的超支分擔比例。將醫(yī)保年度檢查考核納入衛(wèi)生健康部門對公立醫(yī)療機構(gòu)的綜合目標考核內(nèi)容。
4.深化醫(yī)保支付方式改革。加快推進在總額預(yù)算管理下的drgs（疾病診斷相關(guān)分組）點數(shù)法付費、按床日付費、按人頭付費和按項目付費等相結(jié)合的多元復合式支付方式改革探索。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按drgs點數(shù)法付費；對長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)，逐步推行按床日付費；對門診醫(yī)療服務(wù)，探索結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實行按人頭付費；探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式。
5.加強醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理。進一步明確醫(yī)保醫(yī)師的責任和義務(wù)，定點醫(yī)療機構(gòu)要建立健全醫(yī)保醫(yī)師管理激勵和約束機制，將醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保險政策、履行服務(wù)協(xié)議、提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量及參保人員評價滿意度等情況，與其年度考核、工資待遇、職務(wù)職稱晉升等掛鉤。對違反協(xié)議約定的醫(yī)保醫(yī)師，按規(guī)定進行扣分并給予相應(yīng)處理，對嚴重違反協(xié)議約定的醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)保部門與其解除醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議，相關(guān)行業(yè)協(xié)會可按照章程規(guī)定要求其退出行業(yè)協(xié)會。
（二）堅持問題導向，突出精準發(fā)力。
1.強化藥品支付管理，堅決遏制藥品價格虛高問題。嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付標準規(guī)定，不斷擴大政策覆蓋面，積極推進藥品耗材招標改革，加強非招標藥品和中藥飲片的支付管理，參照同類招標藥品中標價或市場公允價格，可以協(xié)議的形式約定非招標藥品的支付限額。定點醫(yī)藥機構(gòu)必須堅持合理治療、合理用藥，為參保人員優(yōu)先推薦使用質(zhì)優(yōu)價廉的藥品耗材。醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門要加強監(jiān)督檢查，對不合理用藥、超量用藥、不合理使用高價藥的情形按規(guī)定予以查處，追回醫(yī)保基金。對價格秩序混亂的中成藥、部分西藥、耗材等開展專項整治，堅決打擊有組織的串聯(lián)抬價、回扣及減免自理自付費用等違規(guī)行為。
2.加強規(guī)定病種門診和慢性病管理。完善規(guī)定病種門診備案信息管理，及時更新病情等信息，建立健全退出管理標準。加強規(guī)定病種門診結(jié)算管理，公立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要積極承擔規(guī)定病種門診、慢性病的醫(yī)療服務(wù)，不斷改善服務(wù)質(zhì)量，保障用藥需求。經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)患者數(shù)量，合理布局定點醫(yī)療機構(gòu)，對新定點醫(yī)療機構(gòu)嚴格按照協(xié)議約定條件開通規(guī)定病種門診結(jié)算功能，對定點醫(yī)療機構(gòu)查實有違約行為的，按協(xié)議約定取消規(guī)定病種門診結(jié)算功能。職能部門要加強對規(guī)定病種門診、慢性病患者的服務(wù)、引導和管理，規(guī)范其就醫(yī)購藥行為，引導其就近就醫(yī)購藥；對以不正當利益誘導規(guī)定病種門診、慢性病患者配取大量輔助性藥品的行為進行嚴厲打擊。
3.規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，堅決打擊以醫(yī)代養(yǎng)行為。嚴格區(qū)分醫(yī)和養(yǎng)的界限，促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)健康發(fā)展，嚴格把握住院人員出入院指征；嚴格規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的收費管理，不得將養(yǎng)老費用串換成醫(yī)療費用；不得分解收費、重復收費、多收費；不得減免應(yīng)由個人承擔的自理自付費用或按定額包干形式收費。嚴格規(guī)范診療用藥行為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)必須為參保人員提供合理用藥、合理檢查、合理治療，不得利用中途結(jié)算政策在辦理出入院手續(xù)后進行重復檢查，不得不顧病情診斷直接開具套餐式的檢查或康復項目。
（三）強化監(jiān)督執(zhí)法，嚴查欺詐騙保。
1.加大違規(guī)行為查處力度。針對不同監(jiān)管對象，聚焦重點，分類打擊，對應(yīng)施策。對二級及以上醫(yī)療機構(gòu)，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療等行為；對基層醫(yī)療機構(gòu)，重點查處串換藥品、耗材和診療項目等行為；對其他社會辦醫(yī)療機構(gòu)，重點查處誘導參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、過度醫(yī)療等行為；對定點零售藥店，重點查處空刷盜刷醫(yī)保卡、串換藥品、虛假小額結(jié)算等行為；對參保人員，重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)等行為；對經(jīng)辦機構(gòu)加強監(jiān)督檢查，重點查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內(nèi)部人員監(jiān)守自盜、內(nèi)外勾結(jié)等行為。
2.加強對違法違規(guī)行為的處罰。對參保人員、定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)查實有騙保行為的，由醫(yī)保行政部門責令退回騙取的醫(yī)?；?，處騙取醫(yī)保金額2倍以上5倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。對公職人員涉嫌醫(yī)保違規(guī)行為的，將有關(guān)線索移送紀委（監(jiān)委），查實后根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)進行嚴肅處理，同時有關(guān)部門應(yīng)按照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》等規(guī)定，對其作出相應(yīng)的處分決定。
3.形成多層次的監(jiān)管體系。建立和完善“雙隨機、一公開”檢查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查等相結(jié)合的多層次監(jiān)管體系，爭取用3年時間完成定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查全覆蓋。通過購買服務(wù)的方式，借助信息技術(shù)服務(wù)公司、商業(yè)保險機構(gòu)和會計師事務(wù)所等第三方力量參與基金監(jiān)管工作，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管的專業(yè)性和精確性。
4.認真落實舉報獎勵制度。繼續(xù)聘用醫(yī)保監(jiān)督員，促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)督管理，發(fā)動社會力量共同監(jiān)督。暢通舉報投訴渠道，各地財政要按有關(guān)規(guī)定落實舉報獎勵資金，對舉報相關(guān)人員、組織涉嫌騙取醫(yī)?；穑ㄙY金）的行為，經(jīng)查實后由各地醫(yī)保部門按規(guī)定給予最高不超過10萬元的獎勵。
（四）優(yōu)化智慧監(jiān)管，推進實時監(jiān)控。
1.不斷完善智能審核監(jiān)管系統(tǒng)。建立健全醫(yī)保智能審核監(jiān)管系統(tǒng)，對醫(yī)療服務(wù)進行實時全過程監(jiān)管，多維度分析醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用情況，實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行為的事前提醒、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責任追溯。重點加強對規(guī)定病種門診、慢性病、大額住院等醫(yī)療服務(wù)情況的監(jiān)管。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管心得篇十六
醫(yī)?；鹗抢习傩盏目床″X、救命錢，關(guān)系著千家萬戶的幸福生活。為進一步保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，維護全區(qū)醫(yī)?；鸢踩?，我局按照國家、省、市醫(yī)療保障局統(tǒng)一部署，在全區(qū)范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙保專項治理行動，確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理規(guī)范使用。
”集中宣傳月活動實施方案》、《**市新建區(qū)醫(yī)療保障局**年打擊欺詐騙保專項治理實施方案》、《**市新建區(qū)醫(yī)療保障局 **市新建區(qū)衛(wèi)生健康委員會?關(guān)于開展定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；饘徲嫹答亞栴}依單自查自糾工作的通知》、《**市新建區(qū)開展打擊“醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)騙取、套取醫(yī)保基金問題”專項整治行動實施方案》等文件，明確職責分工，層層壓實責任，以規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨闉槟繕?，統(tǒng)籌推進醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作。
二是開展專項整治。
1、開展專項行動。聯(lián)合區(qū)公安分局、區(qū)衛(wèi)生健康委開展打擊欺詐騙保專項治理行動，聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為，開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”行動，對區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)檢查實行全覆蓋。對區(qū)醫(yī)療保障局組建以來至**年12月底，經(jīng)飛行檢查、**舉報、“秋季攻堅”、自查自糾發(fā)現(xiàn)但未查處完結(jié)的問題開展“清零行動”，全面排查清零了醫(yī)?；鸨O(jiān)管存量問題。
2、開展日常監(jiān)管。我局日常對醫(yī)療保障服務(wù)中心進行內(nèi)控管理，中心根據(jù)醫(yī)
………此處隱藏部分文章內(nèi)容………
同志們，保證醫(yī)保基金安全是醫(yī)療保障制度的關(guān)鍵所在，醫(yī)保基金透支了，醫(yī)療保障就是空談?；鸨O(jiān)管是醫(yī)療保障的首要政治任務(wù)，醫(yī)保基金是人民的救命錢，絕不是“唐僧肉”。在新的一年里，縣醫(yī)療保障局將聯(lián)合公安、財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門，繼續(xù)保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。各定點醫(yī)藥機構(gòu)也要切實提高認識，加強自律，堅決杜絕欺詐騙保行為。任何定點醫(yī)藥機構(gòu)的騙保違規(guī)行為，一經(jīng)查實，堅決從嚴、從重頂格處理，涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)處理，絕不姑息。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管心得篇十七
醫(yī)療保障局關(guān)于開展打擊欺詐騙保維護基金安全集中宣傳月活動實施方案
為貫徹落實上級部門的決策部署，加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員法制意識，營造全社會關(guān)注并自覺維護醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍，根據(jù)國家醫(yī)療保障局《關(guān)于做好 2021 年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》和《關(guān)于印發(fā)〈省開展打擊欺詐騙保集中宣傳月實施方案〉的通知》的要求，決定于 2021 年 4 月份在全市開展一次“打擊欺詐騙保,維護基金安全”為主題的集中宣傳月活動，并制定如下實施方案。
（二）做好線上線下權(quán)威發(fā)布。通過官方微博、微信公眾號，統(tǒng)一組織開展基本醫(yī)?；I資和待遇政策、異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)流程、基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管法律法規(guī)和政策的宣傳解讀。編印一批實用、易懂的政策宣傳海報、單張、視頻在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口、兩定醫(yī)藥機構(gòu)宣傳櫥窗、醫(yī)院門診大廳、定點零售藥店結(jié)算柜臺處張貼、擺閱及發(fā)放，讓廣大參保人員能直觀了解醫(yī)保政策和打擊欺詐騙保政策。
（三）發(fā)布公益廣告。加強與交通運管部門、大型物業(yè)公
司的聯(lián)系，制作一批公益廣告短視頻和海報，在公交、公共樓宇電梯內(nèi)播放、張貼，廣而告之打擊欺詐騙保政策。
（六）開展基金監(jiān)管“云培訓”。面向定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店、參保單位、社區(qū)（農(nóng)村）等相關(guān)工作人員，通過在線直播等方式開展業(yè)務(wù)培訓，選取典型案例以案說法，把政策講深講透。
五、有關(guān)要求 （一）各縣（市、區(qū)）要高度重視，認真制定方案，精心組織實施，緊緊圍繞宣傳主題，結(jié)合當前疫情防控形勢，妥善組織開展形式適宜、深入人心的集中宣傳活動，以正面宣傳為主，引導公眾正確認知和主動參與基金監(jiān)管。我局將適時對各縣（市、區(qū)）開展本次宣傳月活動情況進行檢查。
（二）要設(shè)立并廣泛告知舉報投訴渠道與電話，鼓勵群眾積極主動參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。
（三）各縣（市、區(qū)）要注意收集宣傳活動中涌現(xiàn)的好經(jīng)驗、好做法，做好集中宣傳月活動工作總結(jié)，于 2022 年 5 月1 日前將宣傳活動總結(jié)及影像資料和相關(guān)素材（附電子版）報送市局基金監(jiān)管科莊甄嘵淘。
打擊欺詐騙保集中宣傳領(lǐng)導小組名單
（名單根據(jù)實際情況自行修改）
為確保此項活動取得實效，成立 “打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動領(lǐng)導小組，成員如下：
組長：甄生嘵淘 副組長：甄生嘵蘇 成員：局屬各股室負責人 領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室，基金監(jiān)管分管領(lǐng)導兼任辦公室主任，基金監(jiān)管股負責人甄生嘵唯同志兼任辦公室副主任。
打擊欺詐騙保宣傳標語
15、人生風雨路，醫(yī)保伴您行 16、醫(yī)保反欺詐，你我同參與
醫(yī)?；鸨O(jiān)管心得篇十八
我院醫(yī)保自查自檢整改工作情況總結(jié)如下：
我院成立以虛擬莊甄院長為組長，以副院長虛擬莊賈為副組長的自查領(lǐng)導小組，對照有關(guān)標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險制度政策，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫(yī)療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參?；颊叩尼t(yī)療及費用情況。
1、在市、縣醫(yī)保局的正確領(lǐng)導及指導下，建立健全各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度、收費票據(jù)管理制度、門診管理制度。設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”；編印基本醫(yī)療保險宣傳資料；公布咨詢與投訴電話；熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參?；颊叩耐对V。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參保患者就醫(yī)購藥；簡化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。
2、加強醫(yī)療保險政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學習各種醫(yī)保文件，使每位醫(yī)護人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。
1、嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認真落實首診醫(yī)師負責制度、醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、技術(shù)準入制度等醫(yī)療核心制度。
2、是在強化核心制度落實的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理責任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán)，經(jīng)考核考試分別授予普通處方權(quán)、醫(yī)保處方權(quán)。
3、醫(yī)務(wù)人員熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。積極學習先進的醫(yī)學知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。
治療而在病程記錄中未做詳細記錄這一現(xiàn)象進行了整改。定期對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫(yī)院質(zhì)控再次審核。同時積極開展病歷質(zhì)量檢查和評比活動，病歷質(zhì)量和運行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。
5、強化安全意識，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。進一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局，增加服務(wù)窗口，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時間。門診大廳設(shè)立導醫(yī)咨詢臺。及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫(yī)服務(wù)、陪診服務(wù)和首診負責制，規(guī)范服務(wù)用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。加強婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實行一醫(yī)一患一診室，充分保護患者的隱私，使得診療活動更加人性化、舒適化。對患者護理服務(wù)熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。
為了加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實，根據(jù)市、縣醫(yī)保部門的要求，病歷蓋醫(yī)保專用章。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，“乙類”藥品以及需自負部分費用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費項目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上。
醫(yī)療費用是參保病人另一關(guān)注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費處，讓參保人明明白白消費。
醫(yī)院重視保險信息管理系統(tǒng)的維護與管理，及時排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運行。
我院就診患者大多為周邊社區(qū)居民，有少數(shù)住院患者做完治療后自行回家。針對這一現(xiàn)象，我院要求住院患者在住院期間不能擅自離開醫(yī)院，有事請假。強化住院患者請假制度，做到每個住院患者在住院期間不離院。
通過這次自查活動，我院無論在政策把握上還是醫(yī)院管理上都有了新的進步和提高。在今后的工作中，我們將進一步嚴格落實醫(yī)保的各項政策和要求，強化服務(wù)意識，提高服務(wù)水平，嚴把政策關(guān)，從細節(jié)入手，加強管理，處理好內(nèi)部運行機制與對外窗口服務(wù)的關(guān)系，把我院的醫(yī)保工作做好，為全縣醫(yī)保工作順利開展作出應(yīng)有的貢獻！
今后要更加加強醫(yī)患溝通，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，不斷提高患者滿意度。使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障，通過提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，增強參保人員、社會各界對醫(yī)保工作的認同度和支持率。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管心得篇十九
根據(jù)州醫(yī)療保障局《2020年州醫(yī)療保險基金專項治理工作方案》的通知文件精神，充分發(fā)揮醫(yī)療保障對定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)控及約束作用，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，為進一步維護醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藛T權(quán)益。結(jié)合我縣醫(yī)療監(jiān)管工作實際，縣醫(yī)保局研究制定了《2020年縣醫(yī)療保障基金專項治理工作方案》。并成立了以醫(yī)保局局長為組長、相關(guān)股室負責人為組員的縣醫(yī)保基金專項治理工作領(lǐng)導小組。開展2020年醫(yī)療保障基金專項治理自查工作?，F(xiàn)將我縣自查情況報告如下：
（1）、設(shè)置內(nèi)控機構(gòu)和人員。2020年調(diào)整設(shè)置了內(nèi)控機構(gòu)，以李青松局長為組長的內(nèi)部控制領(lǐng)導小組，下設(shè)辦公室，由同志具體負責內(nèi)控相關(guān)工作。
（2）、建立健全內(nèi)部風險管控制度。建立內(nèi)部控制制度。按照工作要求，不斷的完善縣醫(yī)療保險內(nèi)部控制制度，從醫(yī)療保險參保登記、繳費基數(shù)核定征繳、就醫(yī)管理、醫(yī)療費用審核結(jié)算、基金財務(wù)管理、信息系統(tǒng)和業(yè)務(wù)檔案管理七個方面實施控制，制定各項制度，使部門和崗位設(shè)置及職責分工符合業(yè)務(wù)流程和內(nèi)部控制的基本要求。建立業(yè)務(wù)經(jīng)辦崗位制約機制，嚴格實行授權(quán)管理，設(shè)置初審與復核分離，業(yè)務(wù)與財務(wù)分離等崗位設(shè)置不相容。
（3）、建立基金運行分析制度。加強醫(yī)保基金運行分析，及時掌握醫(yī)保基金運行風險，科學制定防范措施，確保醫(yī)?；鸢踩\行。
（1）、建立健全內(nèi)部審計制度。為了做好醫(yī)療保障內(nèi)審工作，進一步提高醫(yī)療保險管理水平，確保醫(yī)療保險事業(yè)扎實推進，健康發(fā)展，根據(jù)《xxx審計條例》、《審計關(guān)于內(nèi)部審計工作的規(guī)定》以及國家和省、州醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合實際，制定內(nèi)審監(jiān)督制度。
（2）、定期開展內(nèi)部審計工作：醫(yī)保局設(shè)立內(nèi)部審計小組（即內(nèi)部控制領(lǐng)導小組）,對基金運行進行審計監(jiān)督。內(nèi)審小組原則上每年開展一次內(nèi)部審計。
（1）、建立稽核檢查流程。結(jié)合醫(yī)療保障基金專項治理工作制定了《縣定點醫(yī)藥機構(gòu)稽核檢查工作方案》完善了定點醫(yī)藥機構(gòu)的稽核檢查流程。在對定點醫(yī)藥機構(gòu)的稽核檢查過程中，按照《縣定點醫(yī)藥機構(gòu)稽核檢查工作方案》及《醫(yī)療保障基金專項治理》的工作要求開展對定點醫(yī)藥機構(gòu)的稽核檢查工作。
（2）、合理、合規(guī)、合法執(zhí)行稽核檢查流程。在2018年2019年醫(yī)療保障基金專項治理過程中，按照文件要求對我縣19家定點醫(yī)療機構(gòu)、14家定點零售藥店進行了合理、合規(guī)、合法執(zhí)行稽核檢查。確?；藱z查結(jié)果能經(jīng)得起查驗。
（3）、違規(guī)處理是否按規(guī)定完結(jié)。按照《州定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)要求，對涉及違規(guī)的定點醫(yī)藥機構(gòu)按照協(xié)議管理要求進行了相應(yīng)的處理處罰。并在規(guī)定時間內(nèi)在“省異地醫(yī)療保險智能監(jiān)控”平臺進行登記，按照相關(guān)規(guī)定處理完結(jié)。
（4）、違規(guī)本金、違約金的規(guī)墊是否按規(guī)定執(zhí)行。在執(zhí)行協(xié)議的同時，對違規(guī)的定點醫(yī)藥機構(gòu)下達扣款通知書，同時要求定點醫(yī)藥機構(gòu)將違規(guī)金額及處罰金上繳醫(yī)療保障基金。2018年定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)上繳金額萬元。2019年定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)上繳金額萬元，年度考核違約金繳納萬元。
（1）、對定點醫(yī)療機構(gòu)履約情況是否進行全面檢查。2018年以來，對縣內(nèi)19家定點醫(yī)療機構(gòu)以“全覆蓋”方式進行了檢查，履約檢查率100%。
（2）、對定點零售藥店履約情況是否進行全面檢查。2018年以來，對縣內(nèi)13家定點醫(yī)療機構(gòu)以“全覆蓋”方式進行了檢查（其中1家是2019年新納入定點零售藥店），履約檢查率100%。
（1）、待遇認定是否流程嚴謹、合理、便捷。本著相互制約和監(jiān)督的原則，嚴格醫(yī)療保險政策行使職權(quán)，遵守內(nèi)部工作流程。按照醫(yī)療費用支付業(yè)務(wù)管理權(quán)限，分項目審核支付的原則，分別設(shè)立門診特殊疾病、住院基本醫(yī)療、特殊人群醫(yī)療補助等醫(yī)療費用審核結(jié)算崗位。對產(chǎn)生的醫(yī)療費用嚴格按照支付范圍，支付標準，審核流程進行初審、復核，送分管領(lǐng)導審批簽字后，匯總交接財務(wù)室支付。
（2）、待遇審核、復核的手續(xù)是否完備、資料齊全。醫(yī)療保險基金支付嚴格按照制度規(guī)定的支付范圍、支付標準執(zhí)行。根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用支付單，按照定點醫(yī)療機構(gòu)總控協(xié)議及服務(wù)協(xié)議的要求，對定點醫(yī)療機構(gòu)報送的醫(yī)療費用資料按初審、復核等進行逐個審核，再報領(lǐng)導審批后，交財務(wù)科進行費用支付。審核人員對參?；颊咛峁┑尼t(yī)療費用報銷憑證及其相關(guān)資料的完整性和準確性進行仔細核對（包括參保人員姓名、性別、年齡、病種），防止冒名頂替、發(fā)票與處方不符、大處方、偽造發(fā)票等情況發(fā)生。門診特殊疾病待遇審批和高值藥品、特殊檢查、治療、用藥審批，審核部門嚴格按照審批標準審查，按程序?qū)彾ê炚潞蠹{入信息系統(tǒng)管理，相關(guān)資料存檔備查。
（1）、嚴格執(zhí)行總額控制等付費制度情況。為加大基本醫(yī)療保險付費方式改革力度，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，完善醫(yī)療保險基金結(jié)算管理，根據(jù)甘醫(yī)保發(fā)〔2019〕27號及相關(guān)文件精神，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商基礎(chǔ)上簽訂付費總額控制服務(wù)協(xié)議。2020年縣人民醫(yī)院城鄉(xiāng)居民控費在803萬元，城鎮(zhèn)職工控費在146萬元。
（2）、待遇支付審批程序是否健全完善。醫(yī)?；饘嵭惺罩蓷l線管理，?？顚Ｓ?。醫(yī)?；鹭攧?wù)核算和收支與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)費會計嚴格區(qū)分，分開核算，財務(wù)崗位實行分工負責制，設(shè)置負責人、會計、出納三個崗位，相關(guān)人員相互制約和監(jiān)督，不得由一人辦理基金業(yè)務(wù)的全過程。財務(wù)負責人對待遇支出進行審核簽字，出納人員負責待遇支付的初審錄入，會計人員負責待遇支付的復審授權(quán)。
（3）、按有關(guān)規(guī)定撥付定點醫(yī)藥機構(gòu)費用(是否違規(guī)提前、多支、拖欠費用)。嚴格按照國家和省的法律、法規(guī)和政策規(guī)定，嚴格執(zhí)行財務(wù)操作流程，撥付定點醫(yī)療機構(gòu)費用。按照審核科室提供的匯總表在核三系統(tǒng)進行核對，確保支付金額正確后交由財務(wù)負責人審核簽字，在每月25號前完成系統(tǒng)支付。
（1）、參保登記、關(guān)系變更、轉(zhuǎn)移接續(xù)的審批手續(xù)是否完備、材料齊全。按照人民政府關(guān)于印發(fā)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》的通知要求。辦理我縣所有城鎮(zhèn)用人單位，包括機關(guān)、事業(yè)、社會團體、企業(yè)（含國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、民辦非企業(yè)單位及其職工，必須參加基本醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工的參保登記、關(guān)系變更、轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。參保單位或個人提供：1、單位名稱、組織機構(gòu)代碼、地址及法人、經(jīng)辦人身份信息及聯(lián)系方式。2.單位開戶銀行、戶名及賬號；3.單位的繳費險種、繳費基數(shù)、費率、繳費等數(shù)據(jù)；4.職工名冊及職工征繳基數(shù)及應(yīng)繳費等情況；由醫(yī)保局經(jīng)辦人員分別由a崗辦理，b崗復核結(jié)束。完成參保登記、關(guān)系變更、轉(zhuǎn)移接續(xù)的辦理工作。
（2）、對終止參保人員的個人賬戶和待遇支付及時作出處理情況。對參加職工基本醫(yī)療保險的個人，參保人員移民或死亡的，個人賬戶儲存額支付給本人或其法定繼承人。單位參保人員由單位經(jīng)辦人員在當?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)辦理人員關(guān)系變更時一并申請個人賬戶支付（參保單位職工醫(yī)療、生育保險增減變動申報表、醫(yī)學死亡證明推斷書/火化證/公安銷戶證明、單位賬號戶名。領(lǐng)取醫(yī)療賬戶一次返還支付通知單并簽字）
靈活就業(yè)參保人員由本人或或其法定繼承人在當?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)申報個人賬戶支付（a.移民及其他原因需要退保的提交退保申請書、本人銀行卡復印件b.參保人死亡的由法定繼承人提交醫(yī)學死亡證明推斷書/火化證/公安銷戶證明、死亡人員身份證復印件、辦理人身份證辦理人（法定繼承人優(yōu)先配偶、子女、父母）與當時人關(guān)系證明材料、辦理人本人銀行卡復印件）
(1)、定期核對個人繳費情況。暫未進行定期核對個人繳費情況，下一步將按照上級部門相關(guān)要求，定期核對個人繳費情況。
(2)、收繳部門與財務(wù)會計部門按規(guī)定定期對賬。暫未進行收繳部門與財務(wù)會計部門定期對賬，下一步將按照上級部門相關(guān)要求，制定相應(yīng)的規(guī)章制度。
（1）、嚴防內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”“徇私舞弊”等行為。從組織機構(gòu)的設(shè)置上確保各部門和崗位權(quán)限分明，相互制約，通過有效的相互制衡措施消除內(nèi)部控制中的盲點和弱點。對經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部各項業(yè)務(wù)、各環(huán)節(jié)、各崗位進行全過程監(jiān)督，提高醫(yī)療保險政策法規(guī)和各項規(guī)章的執(zhí)行力，保證醫(yī)療保險基金的安全完整，維護參保者的合法權(quán)益。
（2）、確保醫(yī)保數(shù)據(jù)不外泄情況。嚴格遵守各項保密制度，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)不外泄。
通過本次醫(yī)療保障基金專項治理工作的自查自糾，充分認識到醫(yī)療保障工作是一項持續(xù)、持久的工作。增強了工作人員的責任心，通過自查，找到自身工作的短板。在下一步的工作中，將密切配合上級部門，把我縣的醫(yī)療保障工作做得更好。
醫(yī)保基金監(jiān)管心得篇二十
根據(jù)《省醫(yī)療保障局關(guān)于做好20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔20xx〕16號）和《市醫(yī)療保障局關(guān)于做好20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔20xx〕15號）要求，決定在全區(qū)范圍內(nèi)組織開展20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項治理工作，特制定本工作方案。
以新時代中國特色社會主義為指導，堅持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結(jié)合、自查自糾與抽查復查相結(jié)合、強化外部監(jiān)管與加強內(nèi)控管理相結(jié)合，堅持目標牽引、問題導向，以20xx年全省定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾以及全省飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題為重點，開展集中治理，嚴肅查處醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)（以下簡稱“兩類機構(gòu)”）內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)?；鸬雀黝惼墼p騙保行為，追回醫(yī)?；饟p失，保障醫(yī)保基金安全；進一步強化管理，規(guī)范完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度，規(guī)范引導醫(yī)藥機構(gòu)診療服務(wù)與收費行為，不斷建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理長效機制。
兩類機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為。其中，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)包含承擔基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險、意外傷保險經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險公司。
（一）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)治理重點（詳見附件1）。在醫(yī)保系統(tǒng)范圍內(nèi)開展公職人員在醫(yī)藥機構(gòu)定點、協(xié)議管理、結(jié)算、監(jiān)管等環(huán)節(jié)的違規(guī)行為自查自糾工作；重點治理內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用、虛假參保繳費、違規(guī)拖欠醫(yī)保費用，以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。
（二）定點醫(yī)療機構(gòu)治理重點（詳見附件2）。重點治理內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保、掛床住院、誘導住院（過度醫(yī)療保障），虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、違規(guī)收費、串換項目收費、不合理診療以及其他違法違規(guī)行為。
（三）定點零售藥店治理重點（詳見附件3）。藥品管理不規(guī)范，信息系統(tǒng)不完善，信息數(shù)據(jù)不準確、盜刷、代刷醫(yī)?？?、違規(guī)銷售藥品、執(zhí)業(yè)藥師不在崗、串換藥品、藥品價格管理不規(guī)范、醫(yī)療器械銷售管理不規(guī)范、銷售食品和非藥品以及其他違法違規(guī)行為。
成立區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項治理工作領(lǐng)導小組，局長任組長，副局長、副局長任副組長，其他相關(guān)業(yè)務(wù)股室人員為成員，領(lǐng)導小組負責統(tǒng)一部署醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及兩類定點定點機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作，研究解決專項治理工作中的重大問題。領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室，設(shè)在區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股，負責制定專項治理工作方案并組織實施，對全區(qū)專項治理工作進展督導檢查，收集總結(jié)匯報工作情況等。
全區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項治理工作開展時間為20xx年5-10月，分為3個實施階段。
（一）自查自糾階段（5月-6月）
5月30日前，完成部署發(fā)動工作。結(jié)合實際制定工作方案，明確自查自糾問題清單，明確專項治理重點。工作方案報市醫(yī)療保障局備案。6月中旬前，全面組織兩類機構(gòu)開展完成自查自糾工作（自查自糾相關(guān)數(shù)據(jù)的起止時間為20xx年1月1日至20xx年5月31日）。兩類機構(gòu)要嚴格對照問題清單，全面梳理、自查整改存在的相關(guān)問題。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格落實省醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制辦法，加強內(nèi)部管理與監(jiān)督，防范和化解基金運行風險。定點醫(yī)藥機構(gòu)要全面梳理自查違法違規(guī)使用醫(yī)保資金行為，主動退回涉及違規(guī)資金，剖析違規(guī)原因，明確整改措施、完成時限和責任人，形成書面報告報醫(yī)療保障部門，并作出不再違法的書面承諾（承諾書范本見附件4、附件5）。
（二）檢查復核階段（7月-9月）
嚴格落實醫(yī)保基金監(jiān)管監(jiān)督檢查全覆蓋工作要求，對責任范圍內(nèi)兩類機構(gòu)的自查自糾情況逐一開展檢查復核，確保檢查復核無遺漏。將20xx年打擊欺詐騙保專項治理及全省飛檢發(fā)現(xiàn)問題的整改落實情況列為檢查復核的重點內(nèi)容。對檢查復核發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位，仍然存在欺詐騙保、違法違規(guī)使用醫(yī)保資金行為的，依法從嚴頂格處理，并公開曝光。
（三）總結(jié)整改階段（9月-10月）
專項工作領(lǐng)導小組根據(jù)工作開展情況，認真進行總結(jié)，舉一反三，查找漏洞，健全制度，并督促兩類機構(gòu)認真整改到位，迎接省、市對我區(qū)專項治理工作的復核驗收。
（一）高度重視，精心組織。打擊欺詐騙保，維護醫(yī)?；鸢踩轻t(yī)療保障部門一項長期的重要工作。局機關(guān)各股室、醫(yī)療保障事務(wù)中心、各定點醫(yī)藥機構(gòu)要進一步統(tǒng)一思想，提高認識，增強使命感、緊迫感和責任感。要緊密聯(lián)動紀委監(jiān)委、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等部門，形成部門合力，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管的協(xié)調(diào)指導和重大案件查處等工作。要認真部署，精心組織，周密安排，層層落實，切實保障專項治理工作順利開展，取得實效。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管心得篇一
縣醫(yī)療保障局：
根據(jù)《州醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā) 州 2019 年打擊欺詐騙保專項治理工作方案的通知》和《 縣醫(yī)?；痫w行檢查工作方案》相關(guān)文件及指示精神，在醫(yī)院領(lǐng)導班子帶領(lǐng)下迅速展開自查行動，現(xiàn)將自查情況匯報如下：
元。因醫(yī)院管理制度不完善，監(jiān)管落實不到位，沒有經(jīng)常性地盤點記錄和報損記錄，導致耗材出現(xiàn)購銷存差。
2、本院科室不存在對外承包，沒有外來設(shè)備投入及利益輸送等違規(guī)行為。
雖然有請假條，但發(fā)現(xiàn)基本為了應(yīng)付檢查所寫，請假手續(xù)不完善，請假理由不充分。
元。未發(fā)現(xiàn)套高項目計費情況的發(fā)生。
8 元，我院 6-10 月份自查多錄醫(yī)囑多計費現(xiàn)象涉及金額為
6、經(jīng)貴局檢查的 1-3 月份分解收費涉及金額為
元，我院自查 4-10 月份無分解收費現(xiàn)象。
元。
8、目前暫未發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)物價不允許收費的項目、材料讓患者到門診自費的情況。
9、醫(yī)院確實存在小病大治的情況，將門診能治療的疾病，
收治入院情況，2019 年 1 月 31 日，患者
，男，38 歲，醫(yī)療證號：
因腱鞘囊腫收外科住院治療，涉及住院總金額
元。
元（具體的扣款見已被貴局認定的涉及金額為
，以及自查涉及的金額為
元。兩項合計為
元），對以上存在的問題提出以下整改措施：
1、再次組織全院員工認真學習醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的相關(guān)精神，嚴格按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的相關(guān)條款，做好各項醫(yī)療工作。
2、對發(fā)現(xiàn)有串換項目的事件立即糾正，雖然不是醫(yī)院有意為之，但是加強相關(guān)專業(yè)知識的培訓，盡力杜絕串換項目事件的發(fā)生，堅決不能把不能報銷的項目替換成可以報銷的項目。
3、要督促和嚴格要求護理人員錄入相關(guān)醫(yī)療費用要嚴格遵照醫(yī)囑進行，杜絕多錄入和虛記費用，要求護理人員加強業(yè)務(wù)學習，養(yǎng)成認真的工作態(tài)度。
小病大治情況的發(fā)生。
5、堅決杜絕掛床、冒名頂替住院情況的發(fā)生，醫(yī)?；鹗抢习傩盏木让X，要杜絕欺詐騙保事件的發(fā)生。
對于此次自查，一定吸取教訓，避免類似事件的發(fā)生，坦然接受貴局的批評與處理意見，嚴格按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的條款，提高自己的醫(yī)療水平及服務(wù)質(zhì)量，爭取實實在在、明明白白為老百姓看醫(yī)治病，為 醫(yī)療事業(yè)做出應(yīng)有的貢獻。
中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 2019 年 12 月 1 日
醫(yī)?；鸨O(jiān)管心得篇二
在我院領(lǐng)導高度重視下，按照x市城鄉(xiāng)居醫(yī)保政策及x市醫(yī)保局、霍邱縣醫(yī)保局及醫(yī)保中心安排的工作計劃，遵循著“把握精神，吃透政策，大力宣傳，穩(wěn)步推進，狠抓落實”的總體思路，認真開展各項工作，經(jīng)過全院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，我院的醫(yī)保工作取得了一定的成效，現(xiàn)將我院醫(yī)保辦工作總結(jié)如下：
為規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費用的不合理增長，以低廉的價格，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，保障醫(yī)療管理健康持續(xù)發(fā)展，我院領(lǐng)導班子高度重視，統(tǒng)一思想，明確目標，加強了組織領(lǐng)導。成立了由“一把手”負總責、分管院長具體抓的醫(yī)保工作領(lǐng)導小組。為使廣大群眾對新的醫(yī)保政策及制度有較深的了解和全面的掌握，我們進行了廣泛的宣傳教育和學習活動：
一是通過中層干部會議講解新的醫(yī)保政策，利用會議形式加深大家對醫(yī)保工作的認識；
二是發(fā)放宣傳資料、張貼宣傳欄、政策分享職工微信群、醫(yī)保政策考試等形式增強職工對醫(yī)保日常工作的運作能力，力爭讓廣大醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)保政策，積極投身到醫(yī)保活動中來。
為使醫(yī)保病人“清清楚楚就醫(yī)，明明白白消費”，我院：
二是配置了電子顯示屏，將收費項目、收費標準、藥品價格公布于眾，接受群從監(jiān)督；
三是全面推行住院病人費用清單制，并對醫(yī)保結(jié)算信息實行公開公示制度，自覺接受監(jiān)督，使住院病人明明白白消費。
為進一步強化責任，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，從入院登記、住院治療、出院結(jié)算三個環(huán)節(jié)規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，嚴格實行責任追究，從嚴處理有關(guān)責任人。將醫(yī)保工作抓緊抓實，醫(yī)院結(jié)合工作實際，加強病房管理，進行病床邊政策宣傳，征求病友意見，及時解決問題，通過醫(yī)?；颊咦≡旱怯洷恚瞬橛袩o掛床現(xiàn)象，有無冒名頂替的現(xiàn)象，對不符合住院要求的病人，一律不予辦理入院。加強對科室收費及醫(yī)務(wù)人員的診療行為進行監(jiān)督管理，督促檢查，及時嚴肅處理，并予以通報和曝光。
新的居民醫(yī)療保險政策給我院的發(fā)展帶來了前所未有的機遇和挑戰(zhàn)，正因為對于醫(yī)保工作有了一個正確的認識，全院干部職工都積極投身于此項工作中，任勞任怨，各司其職，各負其責。
及時傳達新政策和反饋醫(yī)保中心及縣一院專家審核過程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容，了解臨床醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保制度的想法，及時溝通協(xié)調(diào)，并要求全體醫(yī)務(wù)人員熟練掌握醫(yī)保政策及業(yè)務(wù)，規(guī)范診療過程，做到合理檢查，合理用藥，杜絕亂檢查，大處方，人情方等不規(guī)范行為發(fā)生，并將不合格的病歷及時交給責任醫(yī)生進行修改。通過狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)范運作，凈化了醫(yī)療不合理的收費行為，提高了醫(yī)務(wù)人員的管理、醫(yī)保的意識，提高了醫(yī)療質(zhì)量為參保人員提供了良好的就醫(yī)環(huán)境。在辦理醫(yī)療保險結(jié)算的過程中，我窗口工作人員積極地向每一位參保人員宣傳、講解醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定及相關(guān)政策，認真解答群眾提出的各種提問，努力做到不讓一位參?；颊呋蚣覍賻е粷M和疑惑離開。始終把“為參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)”放在重中之重。本年度醫(yī)保結(jié)算窗口代結(jié)外院住院204人次，外院門診367人次。全年打卡發(fā)放外院醫(yī)保資金61余萬元。開展貧困人口就醫(yī)醫(yī)保補償資金“一站式結(jié)算”，結(jié)算轄區(qū)貧困人口縣外住院就醫(yī)15人次，墊付資金9萬元、縣外門診119人次，墊付資金34萬元，辦理慢性病就診證597人。醫(yī)保運行過程中，廣大參保群眾最關(guān)心的是醫(yī)療費用補償問題，本著“便民、高效、廉潔、規(guī)范”的服務(wù)宗旨，醫(yī)保辦工作人員嚴格把關(guān)，規(guī)范操作，實行一站式服務(wù)，大大提高了參保滿意度。
我院醫(yī)保工作在開展過程中，得益于市醫(yī)保局、縣醫(yī)保局、醫(yī)保中心、霍邱一院的大力支持及我院領(lǐng)導的正確領(lǐng)導、全院醫(yī)務(wù)人員的大力配合才使得醫(yī)保工作順利進行。在20xx年的工作中雖然取得了一定成績但仍存在一些不足，如：因醫(yī)保實施規(guī)定的具體細則不夠明確，臨床醫(yī)師慢性病診療及用藥目錄熟悉度不夠，軟件系統(tǒng)不夠成熟，導致我們在工作中比較被動，溝通協(xié)調(diào)阻力偏大，全院的醫(yī)保工作反饋會偏少。
在今后的工作中，需嚴把政策關(guān)，從細節(jié)入手，認真總結(jié)經(jīng)驗，不斷完善各項制度，認真處理好內(nèi)部運行機制與對外窗口服務(wù)的關(guān)系，規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，簡化手續(xù)，加強就醫(yī)、補償?shù)雀黜椃?wù)的管理優(yōu)質(zhì)化，建立積極、科學、合理、簡便、易行的報銷工作程序，方便于民，取信于民，加強對醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策宣傳，定期對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)保工作反饋。努力更多更好地為人民服務(wù)，力爭把我院的醫(yī)保工作推向一個新的高度，為全市醫(yī)保工作順利開展作出貢獻。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管心得篇三
第一段：引入醫(yī)?；鸬谋尘昂椭匾裕?00字）
醫(yī)?；鹱鳛樯鐣Ｕ象w系的重要組成部分，旨在保障人民群眾的基本醫(yī)療需求，提供全民健康保障。隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展和人口老齡化問題的加劇，醫(yī)療費用不斷攀升，醫(yī)保基金的重要性日益凸顯。通過建設(shè)和完善醫(yī)保基金制度，可以有效調(diào)節(jié)醫(yī)療資源配置，降低個人醫(yī)療負擔，提升人民群眾的就醫(yī)獲得感和滿意度。
第二段：醫(yī)?；饘€人及家庭的影響（200字）
醫(yī)保基金對個人及家庭來說，意義重大。借助醫(yī)?；?，個人在得病時可以享受到合理的醫(yī)療保障和更加公平的醫(yī)療資源分配。這不僅能夠緩解個人和家庭因病致貧的風險，還能夠提高就醫(yī)的可及性，為更多的人提供及時的醫(yī)療服務(wù)。同時，醫(yī)?；鸬慕⒑瓦\作過程中，也讓個人和家庭意識到養(yǎng)成良好的健康生活習慣的重要性，為社會建設(shè)富有活力的健康群體提供了保障。
第三段：醫(yī)?；饘ι鐣?jīng)濟的影響（200字）
醫(yī)保基金對社會經(jīng)濟的影響不容忽視。首先，醫(yī)保基金的建立和運行可以有效降低整體的醫(yī)療開支，減輕政府財政的壓力，為國家經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展提供保障。其次，通過醫(yī)?；鸬恼{(diào)節(jié)作用，可以促進醫(yī)療資源的合理配置，提升整體醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，推動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展，為經(jīng)濟增長注入新動力。此外，醫(yī)?；鸬拈L期積累也為國家應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件提供了堅實的后盾，維護社會的穩(wěn)定和安全。
第四段：醫(yī)?；鸬膯栴}和改進措施（300字）
然而，醫(yī)?；鹪诮ㄔO(shè)過程中也面臨著一些問題。其中，醫(yī)?；鸬幕I資和使用方面存在著不合理和不透明的情況。一些地區(qū)的醫(yī)?；鹗褂貌划?，出現(xiàn)濫用、浪費等現(xiàn)象。為此，需要加強對醫(yī)保基金的監(jiān)管，改善使用管理制度，確保醫(yī)保基金真正用于保障人民的健康。此外，還需要加強對公立醫(yī)院的改革和監(jiān)管，提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和效率，降低整體醫(yī)療費用。
第五段：個人對醫(yī)保基金的呼吁和展望（200字）
作為個人，我們也應(yīng)該關(guān)注醫(yī)保基金的建設(shè)和運行，并積極參與其中。通過加強健康管理和提高自身的健康素養(yǎng)，降低醫(yī)?；鸬氖褂脡毫?。同時，我們也希望政府能夠加強監(jiān)管，提高透明度，確保醫(yī)?；鸬墓胶侠硎褂谩Ｎ覀兤诖t(yī)?；鹉軌蚋玫胤?wù)于人民群眾的健康需求，進一步推進社會公平正義，實現(xiàn)全民健康的美好愿景。
總結(jié)：醫(yī)保基金作為基本醫(yī)療保障的重要組成部分，對于個人、家庭和整個社會來說都具有重要意義。在建設(shè)和完善醫(yī)保基金制度過程中，我們就可以更好地保障人民的健康，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，推動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，為社會的穩(wěn)定和可持續(xù)發(fā)展做出貢獻。因此，我們個人應(yīng)該關(guān)注醫(yī)?；鸬慕ㄔO(shè)和管理，并積極參與其中，共同為建設(shè)健康中國貢獻力量。
醫(yī)保基金監(jiān)管心得篇四
第一段：介紹醫(yī)?；鸬母拍詈椭匾裕s200字）
醫(yī)?；鹗且环N由政府或相關(guān)機構(gòu)設(shè)立的用于支付醫(yī)療費用的專項基金。它的重要性在于為社會提供了健康保障，特別是對于那些貧困、老年或患有嚴重疾病的人來說，醫(yī)?；鹂梢源_保他們獲得必要的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保基金的建立和管理需要政府、醫(yī)療機構(gòu)以及個人共同參與，共同努力保障醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展。
第二段：分析醫(yī)保基金的優(yōu)點和挑戰(zhàn)（約300字）
首先，醫(yī)保基金的優(yōu)點之一在于提高了居民的醫(yī)療保障水平。通過繳納醫(yī)保基金，居民可以享受到相對負擔得起的醫(yī)療服務(wù)，不用再為高昂的醫(yī)療費用而困擾。此外，醫(yī)?；疬€能提供保險補償，減輕居民的經(jīng)濟壓力。但醫(yī)?；鹨裁媾R一些挑戰(zhàn)。首先，醫(yī)?；鸬幕I集和管理需要大量的資金和人力。其次，醫(yī)?；疬€需要解決不同地區(qū)之間醫(yī)療資源分配不均的問題。最后，醫(yī)?；疬€需要解決欺詐和濫用等問題，以確保資金的有效使用。
第三段：總結(jié)個人參與醫(yī)保基金管理的體會（約300字）
在過去一年的醫(yī)?；鸸芾碇?，我作為一個參與者有著許多體會。首先，我深刻理解到醫(yī)?；鸬慕ㄔO(shè)和管理需要各個部門的合作。政府、醫(yī)療機構(gòu)和個人都應(yīng)該承擔起應(yīng)有的責任，并共同努力確保醫(yī)保基金的可持續(xù)性發(fā)展。其次，我意識到保持醫(yī)?；鸬墓叫允侵陵P(guān)重要的。每個人都應(yīng)該平等地享受到醫(yī)?；鹚鶐淼母＠⑶裔t(yī)療資源的分配應(yīng)該更加公正合理。最后，我也真切感受到了醫(yī)保基金對于個人和家庭的重要性。在醫(yī)?；鸬谋Ｕ舷?，我們可以更加放心地面對疾病和醫(yī)療費用的壓力。
第四段：展望醫(yī)?；鸬奈磥戆l(fā)展和改進空間（約200字）
隨著社會的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進步，醫(yī)?；鹨残枰粩喔倪M和完善。首先，醫(yī)?；鹂梢约訌妼︻A(yù)防和健康管理的支持，通過提供健康咨詢和相關(guān)健康服務(wù)，減少疾病的發(fā)生和醫(yī)療支出。其次，醫(yī)保基金可以更加注重老年人的健康保障，通過完善養(yǎng)老院和社區(qū)醫(yī)療設(shè)施來提供更好的醫(yī)療服務(wù)。最后，醫(yī)?；鹂梢岳没ヂ?lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)技術(shù)，提高管理和監(jiān)督的效果，防止欺詐和濫用行為的發(fā)生。
第五段：總結(jié)醫(yī)保基金對社會和個人的重要性（約200字）
醫(yī)?；饘τ谏鐣蛡€人的重要性不可忽視。它為社會提供了全民的醫(yī)療保障，讓貧困、老年和患病的人們能夠獲得及時有效的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)?；鸬慕ㄔO(shè)和管理需要政府、醫(yī)療機構(gòu)和個人的共同努力，只有通過各方的合作，醫(yī)保基金才能健康可持續(xù)發(fā)展。我們應(yīng)該珍惜醫(yī)?；疬@一社會福利，同時也應(yīng)該更加關(guān)注醫(yī)保基金的改進和完善，以提供更好的醫(yī)療保障。
醫(yī)保基金監(jiān)管心得篇五
（一）突出黨建引領(lǐng)，為民服務(wù)意識不斷增強。
20xx年，章丘區(qū)醫(yī)保局持續(xù)深化“不忘初心，牢記使命”主題教育，對內(nèi)，完善規(guī)章制度，嚴格紀律規(guī)矩，加強黨員隊伍管理，不斷夯實政治基礎(chǔ)；持續(xù)推行“三五”工作模式，開展“三亮三比”活動，提升服務(wù)效能。對外，扎實開展開展黨組織、在職黨員“雙進”社區(qū)志愿服務(wù)活動，舉辦知識講座、健康義診活動，強化為民服務(wù)意識。
20xx年，章丘區(qū)醫(yī)保局積極爭創(chuàng)省級文明單位，政風行風建設(shè)、智慧醫(yī)保服務(wù)等多項工作經(jīng)驗被《中國醫(yī)療保險》、“學習強國”、“_客戶端”等平臺刊發(fā)推廣，多項工作經(jīng)驗在濟南市醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)推廣，實際工作中多次收到群眾的感謝信、表揚件和錦旗。
（二）強化執(zhí)行力，惠民政策全面落實到位。
（三）優(yōu)化經(jīng)辦流程，服務(wù)效能不斷提升
（四）堅決打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)和醫(yī)保脫貧攻堅戰(zhàn)
新冠疫情期間，章丘區(qū)醫(yī)保局不等不靠，開辟就醫(yī)綠色通道，為全區(qū)群眾撐起醫(yī)療保障的保護傘；向區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付醫(yī)保資金3150萬元，協(xié)調(diào)上級部門預(yù)撥1428萬元，確保了各定點醫(yī)療機構(gòu)的無資金壓力。復工復產(chǎn)期間，實施階段性降低繳費比例，延緩繳費申報期，全年降費減費7000余萬元。
全面落實醫(yī)保扶貧政策，貧困人員免繳參保，發(fā)放精準扶貧護理券，實施“一站式”救助；在全區(qū)范圍內(nèi)開展“四比對一排查”及黨員干部“遍訪貧困戶”活動，發(fā)放、張貼宣傳畫7000份，確保醫(yī)療保險應(yīng)保盡保，醫(yī)保待遇應(yīng)享盡享；摸排全區(qū)建檔立卡貧困人員，對符合門診慢性病條件的人員直接備案辦理；對達不到辦理門慢條件的高血壓、糖尿病“兩病”患者，主動調(diào)取系統(tǒng)數(shù)據(jù)，統(tǒng)一為該類人群辦理居民“兩病”門診，切實減輕貧困人員經(jīng)濟負擔。截止目前，全區(qū)17212名扶貧對象全部享受醫(yī)保待遇，完成了建檔立卡貧困人口100%參保硬任務(wù)，開展“一站式”即時結(jié)算救助11547人次，救助金額萬元，為1388名貧困人員辦理了門診慢性病待遇，為4920名貧困人員辦理居民“兩病”門診備案。
（五）打擊欺詐騙保，基金安全得到進一步保障
多措并舉，持續(xù)打擊欺詐騙保行為。加大稽查稽核力度，成立案審委員會，規(guī)范辦案流程；嚴格“五級聯(lián)審制度”，主動邀請第三方機構(gòu)進行基金內(nèi)審，成立“醫(yī)保專家?guī)臁保屍墼p騙保無所遁形。20xx年，共檢查協(xié)議定點藥店222家、定點醫(yī)療機構(gòu)143家、監(jiān)督檢查覆蓋率達到100%，約談并責令限期改正14家，暫停醫(yī)保結(jié)算4家，解除協(xié)議1家，扣減、追回醫(yī)保基金萬元。
（六）提升醫(yī)保隊伍素質(zhì)，深化醫(yī)保政策推廣
醫(yī)?；鸨O(jiān)管心得篇六
醫(yī)保監(jiān)管是保障人民健康的重要手段，針對當前醫(yī)保監(jiān)管工作中存在的問題，我深入學習實踐和理論總結(jié)，不斷探索創(chuàng)新，結(jié)合工作實際，形成了自己獨特的醫(yī)保監(jiān)管心得體會。
第二段：深入了解監(jiān)管政策和法律法規(guī)
醫(yī)保監(jiān)管工作的立足點是政策和法律法規(guī)，只有深入了解并熟練應(yīng)用，才能開展專業(yè)的工作。在這里，我通過學習太多之前的管理規(guī)定和政策法規(guī)，加強對藥品的學習和了解，保障質(zhì)量檢測流程的公正性和準確性。
第三段：深耕基層，細致入微的工作落實
基層醫(yī)保監(jiān)管是醫(yī)保服務(wù)的最前沿，它關(guān)乎到人民群眾的醫(yī)療健康權(quán)益，工作必須細心，方法必須得當，才能達到目的。在基層監(jiān)管工作中，我深挖基層本質(zhì)問題，較真監(jiān)管服務(wù)，堅守崗位，推動醫(yī)保監(jiān)管工作。同時，在工作中，我堅持注重細節(jié)，用心落實各項工作任務(wù)，避免疏漏，確保了工作的規(guī)范化和效果化。
第四段：加強科學技術(shù)和信息化應(yīng)用
科學技術(shù)和信息化應(yīng)用是醫(yī)保監(jiān)管工作提高的重要支撐，它能夠提高醫(yī)保監(jiān)管效率和精度。在工作中，我充分利用數(shù)字化技術(shù)手段，開展監(jiān)管工作，通過信息化手段建立大數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺，對監(jiān)管對象驗收、質(zhì)量監(jiān)測等多個環(huán)節(jié)進行實時監(jiān)控，提高了醫(yī)保監(jiān)管工作的水平和效果。
第五段：切實加強領(lǐng)導和團隊建設(shè)
領(lǐng)導和團隊建設(shè)是醫(yī)保監(jiān)管工作順利開展的重要保證。在工作中，我們始終堅持在團隊建設(shè)方面下真功夫。我們秉持“以人為本”的原則，不斷加強團隊的業(yè)務(wù)水平，推動工作人員的業(yè)務(wù)能力提升，培養(yǎng)更多的人才，為醫(yī)保監(jiān)管工作提供強有力的支持。
結(jié)語
在工作中，我始終堅持以人民為中心，堅決貫徹地方醫(yī)保局的各項工作要求，不斷改進管理工作，不斷提高專業(yè)水平和服務(wù)質(zhì)量，將各項醫(yī)保監(jiān)管工作策略扎實貫徹落實，為保障人民健康權(quán)益和促進社會和諧作出了積極的貢獻。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管心得篇七
在縣委縣政府和局機關(guān)的指導下，醫(yī)保辦嚴格執(zhí)行咸陽市城鎮(zhèn)醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定，扎實推進業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，較好地保障了參保群眾的醫(yī)療需求?，F(xiàn)就我辦20xx年上半年工作總結(jié)暨下半年工作打算匯報如下：
1、醫(yī)保擴面
今年借助城鎮(zhèn)醫(yī)保大病保險順利實施、醫(yī)保繳費方式多樣化和門診特殊病報銷方式調(diào)整的有利時機，我們切實加強了政策宣傳和參保動員工作：
職工醫(yī)保：我們按照參保單位性質(zhì)，劃分了行政事業(yè)單位、教育系統(tǒng)、正常企業(yè)、關(guān)破企業(yè)四大塊，分別指定專人負責政策宣傳、醫(yī)保擴面和參保業(yè)務(wù)經(jīng)辦事宜，由于職工醫(yī)保運行年限長，各項業(yè)務(wù)熟練，除了個別私營企業(yè)（員工多為農(nóng)村居民，且參加新農(nóng)合），基本上應(yīng)保盡保。同時對于傷殘軍人、復原軍人、軍轉(zhuǎn)干部和對越作戰(zhàn)退役人員等特殊人群的醫(yī)保，我們指定專人負責資料審核歸檔和參保業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。
居民醫(yī)保：一是將擴面人員分組包抓六個居民社區(qū)和12個鎮(zhèn)（中心），定期分析擴面難點，研究推進措施，確保擴面工作有序進行。二是在城區(qū)廣場、居民社區(qū)、企業(yè)和學校，集中宣傳醫(yī)保政策，發(fā)放政策單頁和參保續(xù)保提示卡，增強群眾參保的積極性；對沒有按時續(xù)保的人員，及時電話催促，收效較好。三是有序推進進城落戶村居民參保工作，同時做好在校學生參保續(xù)保工作。
上半年，職工參保19383人，居民參保30610人，城鎮(zhèn)醫(yī)保累計參保49993人，完成市上下達參保任務(wù)47100人的。
2、基金征繳
我們對于醫(yī)?；鹗罩У墓芾恚瑖栏癜凑沼嘘P(guān)制度及程序進行，按月及時上解市醫(yī)保中心財政專戶。（財政配套資金按計劃分季度上解，不足部分年底統(tǒng)一補足。）
上半年，城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹫骼U萬元（其中職工醫(yī)?；鹫骼U萬元，居民醫(yī)?；鹫骼U萬元），完成市上下達基金征繳任務(wù)2301萬元的。
3、醫(yī)療保障體系
目前，以“基本醫(yī)療保險”為主，“大額醫(yī)療補助、門診大額慢性病補助、門診特殊病補助、居民普通門診統(tǒng)籌、職工居民大病保險”為輔的醫(yī)療保險體系已經(jīng)健全；職工醫(yī)保年度最高支付限額達萬元，居民醫(yī)保年度最高支付限額達30萬元；職工、居民大病保險二次報銷年度最高支付限額達40萬元；完善的醫(yī)保體系較好地保障了參保人員的醫(yī)療需求。
4、兩定機構(gòu)監(jiān)管與醫(yī)療待遇享受工作
我縣共有10家定點醫(yī)院和19家定點藥店，在對兩定機構(gòu)的監(jiān)管工作中，我們嚴格按照服務(wù)協(xié)議加強管理，堅持周周檢查，適時指導，督促整改存在問題，不斷規(guī)范診療售藥行為。
目前，我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保全部實行市級統(tǒng)籌，在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，已經(jīng)實現(xiàn)參保患者在定點醫(yī)院診療“一卡通”，直接在定點醫(yī)院報銷結(jié)算。轉(zhuǎn)往西安定點醫(yī)院的參保職工，辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)后，持醫(yī)?？ㄔ谥付ㄡt(yī)院入院治療并直接報銷結(jié)算。（參保居民在西安指定醫(yī)院治療結(jié)束后持轉(zhuǎn)院審批單和病檔資料在縣醫(yī)保辦審核報銷。）
我們在參保繳費與待遇享受等業(yè)務(wù)經(jīng)辦的各個方面，嚴格執(zhí)行省市規(guī)定的各項操作流程，不斷規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦行為；嚴格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保患者定點住院報銷和異地安置人員約定醫(yī)院醫(yī)療費用報銷政策，及時兌付報銷費用，全力維護參保群眾切身利益。
上半年，門診特殊病鑒定通過176人，門診大額慢性病審批通過9人，通過人員可以按照政策規(guī)定比例享受門診報銷補助；同時居民普通門診統(tǒng)籌享受6183人次；職工大病保險二次報銷15人次，一定程度上緩解了參?；颊哚t(yī)療負擔。
上半年，城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹄塾嬛Ц度f元，其中職工醫(yī)?；鹬С鋈f元，居民醫(yī)?；鹬С鋈f元。
5、其他工作
組織全辦人員積極參與“4411”幫扶貧困戶、“春風行動”政策宣傳、包抓路段環(huán)境衛(wèi)生治理等工作，及時上報活動信息，答復投訴咨詢。同時按照二級值班要求切實做好單位24小時值班工作，保障單位內(nèi)外安全穩(wěn)定。
在主題教育活動中，積極開展政策業(yè)務(wù)培訓，修訂完善單位工作制度，進一步嚴格請銷假制度，完善了科室工作日志記載、周工作匯報和周考勤通報等工作；同時，結(jié)合組織開展的“三嚴三實”專題教育活動，認真學習領(lǐng)會相關(guān)文件和縣上領(lǐng)導重要講話精神，不斷提高工作人員經(jīng)辦能力和服務(wù)水平，增強了為參保群眾服務(wù)的自覺性和主動性。
在平安建設(shè)工作中，我辦注重把黨風廉政建設(shè)、精神文明建設(shè)、思想道德建設(shè)與平安建設(shè)工作有機結(jié)合，及時對全辦人員開展食品、交通、消防、辦公禮儀等知識學習培訓，制定風險防范預(yù)案，與各科室簽訂安全生產(chǎn)工作責任書，建立安全生產(chǎn)工作記錄，嚴格崗位責任，全力維護社會穩(wěn)定。
在黨建工作中，我辦認真貫徹落實黨的十八屆三中、四中全會和省、市、縣紀委有關(guān)會議精神，嚴格制度落實，狠抓支部建設(shè)，切實解決醫(yī)患群眾反映的突出問題，有力地推動了醫(yī)保工作的健康發(fā)展，堅決貫徹落實黨風廉政主體責任和監(jiān)督責任，以開展“三嚴三實”專項教育活動為契機，按照黨風廉政建設(shè)總體要求，切實轉(zhuǎn)變思想觀念，改進工作作風，規(guī)范服務(wù)行為，提高工作效率和服務(wù)水平，扎實開展政風行風工作，推動醫(yī)保各項工作的落實。
一是健全黨建機制，推進黨務(wù)公開。認真按照黨風廉政建設(shè)責任制工作要求，建立健全管理機制，進一步建立健全黨風廉政建設(shè)制度、“黨務(wù)公開”制度、黨員結(jié)對幫扶制度，不斷促進窗口服務(wù)建設(shè)，提升在群眾心中的滿意度，樹立醫(yī)保窗口單位良好形象。始終堅持把黨務(wù)公開工作列入重要議事日程，切實加強領(lǐng)導，認真研究部署，精心組織實施，充分利用信息公開平臺等形式開展黨務(wù)公開工作，營造了良好的黨建工作氛圍。
“一崗雙責”的履行和落實。針對單位服務(wù)對象廣、層次多的特點和窗口服務(wù)的特殊性，始終堅持黨建與業(yè)務(wù)共推動，同安排、同部署、同檢查、同落實，有力推動各項工作任務(wù)的完成。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管心得篇八
近年來，全國各地醫(yī)療不端事件頻發(fā)，引起社會廣泛關(guān)注。作為醫(yī)保監(jiān)管工作的從業(yè)人員，通過參與實踐，我深刻感受到醫(yī)保監(jiān)管的重要性和難點。在此分享我對醫(yī)保監(jiān)管的心得體會。
第一段：確認監(jiān)管意義
醫(yī)保監(jiān)管作為保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和維護醫(yī)保資金安全的一項重要工作，必須持續(xù)優(yōu)化、提升監(jiān)管效能。在實際工作中，要根據(jù)醫(yī)保監(jiān)管的特殊性，加強內(nèi)部溝通協(xié)作，明確職責，建立健全制度規(guī)范，不斷提升監(jiān)管能力和水平。同時，必須通過監(jiān)管工作提高社會認識和信任度，不斷提升監(jiān)管公信力，推動醫(yī)保監(jiān)管向更高層次邁進。
第二段：拓寬監(jiān)管思路
監(jiān)管工作必須堅決遏制醫(yī)藥行業(yè)不良現(xiàn)象，加強對執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)范行為、規(guī)范藥品和醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，提高監(jiān)管工作效能和管控能力。要深入拓展監(jiān)管思路，加強監(jiān)管領(lǐng)域，注重對醫(yī)生的處罰和教育，積極引導企業(yè)樹立誠信文化，加強行業(yè)自律，提高全社會和醫(yī)療職業(yè)人員的履義感、責任感和義務(wù)意識，持續(xù)優(yōu)化監(jiān)管模式，為外部環(huán)境開展更為有力的監(jiān)管工作。
第三段：數(shù)據(jù)支撐監(jiān)管
加強信息對接是提高醫(yī)保監(jiān)管效能的重要手段。通過數(shù)據(jù)分析，精準監(jiān)管，及時解決行業(yè)突出問題。同時，要堅持科技驅(qū)動，積極應(yīng)用大數(shù)據(jù)、移動互聯(lián)網(wǎng)、人工智能等技術(shù)手段，提高醫(yī)保監(jiān)管行業(yè)的科技含量、智能化、高效性，為醫(yī)保監(jiān)管提供強大的支撐。
第四段：完善法律法規(guī)
完善法律法規(guī)是保障醫(yī)保監(jiān)管工作合規(guī)性、公平性、規(guī)范性的保障。當前，要加強對醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)管法制建設(shè)，推進法律法規(guī)的制定和修訂，增強行業(yè)的透明度和規(guī)范性。同時，要積極履行監(jiān)管職責，加強醫(yī)保違規(guī)行為的處罰力度，讓違規(guī)企業(yè)和醫(yī)院付出高昂的代價，提高行業(yè)誠信和治理水平。
第五段：加強協(xié)同作戰(zhàn)
要形成有效的全鏈條醫(yī)保監(jiān)管體系，各部門之間要加強溝通協(xié)調(diào)，切實加大財政投入，提高醫(yī)保基金的管理水平和運用效能，建立健全各醫(yī)保監(jiān)管部門之間的信息共享機制和聯(lián)動機制，切實提高監(jiān)管效果。此外，還要與醫(yī)療衛(wèi)生部門緊密合作，發(fā)揮各部門所長，力爭在全社會范圍內(nèi)營造健康和諧的發(fā)展環(huán)境。
總之，醫(yī)保監(jiān)管事關(guān)全社會民生，需要我們在實踐中不斷總結(jié)和提升醫(yī)保監(jiān)管能力，強化監(jiān)管工作思路，充分利用技術(shù)手段，完善法律法規(guī)，在協(xié)同作戰(zhàn)中不斷推動醫(yī)保監(jiān)管工作向著更高更好的方向發(fā)展，維護廣大人民群眾的健康與權(quán)益。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管心得篇九
根據(jù)國家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于開展“打擊欺詐騙保
維護基金安全”集中宣傳月活動的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔**〕3號）精神，今年4月份為全國打擊欺詐騙保集中宣傳月，為加強我省醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)參保人員法制意識，形成全社會關(guān)注并自覺維護醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍，結(jié)合我省實際，現(xiàn)制訂實施方案如下。
一、活動主題
打擊欺詐騙保，維護基金安全。
二、宣傳內(nèi)容
（一）打擊欺詐騙保維護基金安全的重要意義；
（二）醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關(guān)法律、法規(guī)及政策解讀；
（三）欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報渠道和途徑；
（四）欺詐騙取醫(yī)療保障基金典型案件查處情況。
三、宣傳方式
醫(yī)保基金監(jiān)管心得篇十
近年來，醫(yī)療費用的不斷上漲給廣大民眾造成了巨大的經(jīng)濟負擔。為了解決這一問題，我國推出了醫(yī)?；穑荚跒槊癖娞峁┙?jīng)濟支持和保障，使他們能夠享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。經(jīng)過自己的親身體驗，我深刻地感受到了醫(yī)?；鸬闹匾院妥饔茫卜e累了一些心得體會。
首先，醫(yī)?；馂閺V大民眾解決了經(jīng)濟壓力。在過去，許多家庭因為醫(yī)療費用過高而不得不選擇不就醫(yī)或者節(jié)衣縮食，這無疑給患者和家庭帶來了巨大的苦惱。而現(xiàn)在有了醫(yī)?；鸬闹С?，民眾能夠享受到更加實惠的醫(yī)療費用，極大地減輕了他們的負擔。醫(yī)?；鸬拇嬖谑购芏嗳烁矣诩皶r就醫(yī)，不再拖延疾病的治療，從而提高了治愈率和生活質(zhì)量，這是醫(yī)保基金給予人們的最大福利。
其次，醫(yī)?；鸬慕ㄔO(shè)使得醫(yī)療資源的平等分配更加合理。在醫(yī)?；鸬闹С窒拢袇⒈Ｈ藛T都能夠享受到相同的醫(yī)療待遇，無論是富裕人家還是貧困家庭，都能夠得到相應(yīng)的醫(yī)療保障。這種平等的醫(yī)療資源分配不僅有助于減少社會資源的浪費，更體現(xiàn)了社會的公正和尊重。正是有了醫(yī)?；鸬闹С?，許多困難家庭才能夠得以向疾病宣戰(zhàn)，走出了困境，融入社會。
第三，醫(yī)?；鸸膭盍斯⑨t(yī)院的發(fā)展。在以前，一些公立醫(yī)院由于政府補貼不足，設(shè)備陳舊，醫(yī)生素質(zhì)較差，導致患者無法得到滿意的醫(yī)療服務(wù)。但是，有了醫(yī)?；鸬慕槿?，公立醫(yī)院得到了資金的有效支持，使得其設(shè)備升級，醫(yī)生隊伍的培養(yǎng)也得到了加強。因此，越來越多的患者選擇到公立醫(yī)院就診，不再擔心質(zhì)量問題和費用不透明的情況，這無疑對于提高公立醫(yī)院的發(fā)展有著積極的推動作用。
第四，醫(yī)?；鸬膶嵤┮泊龠M了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量提升。隨著醫(yī)?；鸬某霈F(xiàn)，各級醫(yī)療機構(gòu)不得不提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，以保證能夠獲得醫(yī)?；鸬闹Ц丁＿@使得醫(yī)療機構(gòu)在服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等方面有了更高的要求，提升了醫(yī)生和醫(yī)院的治療水平和服務(wù)質(zhì)量。同時，醫(yī)保基金的實施也促使了各級醫(yī)療機構(gòu)間的激烈競爭，為患者提供了更多更好的選擇。這種市場的競爭不僅提高了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，也降低了醫(yī)療費用。
最后，醫(yī)?；鸬慕ㄔO(shè)也需要進一步完善。雖然醫(yī)?；鹨呀?jīng)在我國取得了一定的成效，但是仍然存在一些問題和局限性。例如，基金的籌集模式還比較簡單，主要依靠社會福利彩票、醫(yī)藥銷售等形式，沒有形成多元化的籌集途徑。此外，在基金的使用方面，仍然有一些行業(yè)不合理的現(xiàn)象，有的醫(yī)療機構(gòu)濫開檢查和藥品等問題仍然存在。因此，我們需要進一步完善醫(yī)?；鸬慕ㄔO(shè)，提高其資金的籌集、使用以及審計的透明度。
綜上所述，醫(yī)?；鹪诒Ｕ先嗣袢罕姷幕踞t(yī)療需求，減輕其經(jīng)濟負擔，促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升等方面起到了重要作用。通過對醫(yī)?；鸬挠H身體驗，我認識到醫(yī)?；饘τ诟纳漆t(yī)療資源分配的平等、鼓勵公立醫(yī)院發(fā)展、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面的重要意義。我相信，在全社會共同努力下，醫(yī)?；饘⒅鸩酵晟?，為更多的人民群眾提供更好的醫(yī)療保障。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管心得篇十一
有利于保障參保者的利益
醫(yī)療保險的建立主要是為了減輕人們因為疾病所帶來的經(jīng)濟壓力，有利于社會的穩(wěn)定，保障人們的生活。目前醫(yī)療保險設(shè)置的是有彈性的繳納制度，多投保多收益，而醫(yī)?；鹗轻t(yī)療服務(wù)的最大購買方，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，才能有效的保障參保者的利益，當參保者需要醫(yī)?；饡r，能夠及時為其提供服務(wù)。
有利于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的各項行為
隨著人們生活水平不斷提高，參保人數(shù)越來越多，加大了醫(yī)療服務(wù)的工作壓力。在此情況下難免會出現(xiàn)一些不良行為，謀取不正當?shù)睦妗ａt(yī)療機構(gòu)要想獲取醫(yī)?；鸬闹Ц?，就需要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)。因此完善醫(yī)保資金監(jiān)管，能夠有效的保障醫(yī)療機構(gòu)的各項醫(yī)療服務(wù)行為。
管理意識薄弱
在實際的醫(yī)?；鸸芾砉ぷ髦?，無論是管理者還是工作人員，都更傾向于業(yè)務(wù)辦理，管理意識比較薄弱。在工作中重視一些政策的制定和改革，以及醫(yī)療保險基金的收支平衡等。在醫(yī)?；鸸芾矸矫嫒狈︼L險意識，因此難以對醫(yī)?；鸬倪\行做好風險分析和預(yù)防工作，導致在日常的管理工作中經(jīng)常會出現(xiàn)一些問題，影響了醫(yī)?；鸬氖褂?。
醫(yī)保管理體系并不完善，監(jiān)管手段比較單一
隨著參保人數(shù)的逐步增加，使得醫(yī)保管理工作的壓力越來越大，醫(yī)保管理體系并不完善。管理職責尚未分工明確，采取的監(jiān)管手段也比較單一，主要依靠行政監(jiān)管和經(jīng)辦監(jiān)管，而參保人數(shù)眾多，增加了行政監(jiān)管和經(jīng)辦監(jiān)管的工作壓力，難以滿足實際的需求?，F(xiàn)行的一些監(jiān)管措施相對來說比較落后，對于一些違規(guī)行為的懲處力度不足，對于一些嚴重的行為，也僅僅是停止支付醫(yī)?；鹳M用等，難以加強監(jiān)管工作的權(quán)威性。而且一些監(jiān)管協(xié)議本身并不規(guī)范，導致監(jiān)管能力較弱。
管理人員整體素質(zhì)參差不齊
加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作力度，對相關(guān)的工作人員提出了十分嚴格的要求。但是就目前來說，醫(yī)保管理人員整體的工作素質(zhì)參差不齊，影響了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的工作效率。而造成這一情況的主要原因在于招聘工作人員時，并沒有嚴格按照國家規(guī)定的規(guī)章制度，導致該行業(yè)出現(xiàn)了一批非專業(yè)人員，他們在職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)技能方面存在明顯的不足。其次是由于醫(yī)療行業(yè)事務(wù)繁忙，工作人員難以留出多余的時間參加培訓工作，錯失了學習專業(yè)技能的機會，難以提高自身的綜合素養(yǎng)。
騙取醫(yī)保基金的情況時有發(fā)生
醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不足，使得騙取醫(yī)?；鸬那闆r時有發(fā)生，部分以盈利為目的的醫(yī)療機構(gòu)或者個人，他們會通過各種手段來騙取醫(yī)?；?。一般會借助他人信息身份、采取虛假住院或虛假治療等各方面的手段來騙取醫(yī)?；?。杜絕這類違法行為的出現(xiàn)，就需要加大醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度和懲處力度，提高犯罪成本，才能逐步消除違規(guī)情況的發(fā)生。
醫(yī)保監(jiān)管法律并不健全
我國在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面制定了《_社會保險法》但是在其中缺乏對一些違規(guī)行為的懲罰規(guī)定。在法律條文中，要求通過欺詐或其他手段騙取醫(yī)療基金的行為，需要賠償一定的金額。但是對行為的內(nèi)容并沒有進行明確的規(guī)定。主要交由醫(yī)療行政部門判斷該行為的合法性。使得醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療行政部門之間存在較多的矛盾。一些現(xiàn)行的法律和社會保險法存在銜接困難的問題，在刑法現(xiàn)有的法律條文中并沒有明確規(guī)定對騙取醫(yī)保基金行為的懲處，移交到公安處，難以形成立案的標準。
借助信息技術(shù)建立醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)，實施數(shù)據(jù)監(jiān)管模式
醫(yī)?；鸨O(jiān)管心得篇十二
在醫(yī)保局工作了一段時間，對于醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督工作也有一定了熟練度，對于這段時間的基金監(jiān)督工作做了一些總結(jié)，以及對未來工作的一些計劃。
今年以來在局領(lǐng)導的堅強領(lǐng)導下，按照省醫(yī)保局基金監(jiān)管總體工作部署，在新冠疫情常態(tài)下開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，以基金監(jiān)管宣傳月活動為契機。加大“打擊欺詐騙保維護基金安全”宣傳力度，以打擊欺詐騙保專項治理工作為重點，不斷完善制度、強化管理、夯實基礎(chǔ)、優(yōu)化服務(wù)，促進我市醫(yī)療保障事業(yè)的平穩(wěn)、健康、可持續(xù)發(fā)展。現(xiàn)將我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管情況總結(jié)如下：
為加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理，全面規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)?；鸷侠砗弦?guī)使用，市醫(yī)療保障局按照《二〇二〇年度省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)議》、《二〇二〇年度省基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)議》和本市工作實際，制定定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，完善定點醫(yī)療機構(gòu)管理機制，提升醫(yī)保服務(wù)水平，加強行業(yè)自律。
為切實維護好疫情防控期間醫(yī)保運行秩序，確保醫(yī)?；鸢踩砸咔榉揽匾詠?，組成多個檢查組，對轄區(qū)內(nèi)定點零售藥店的經(jīng)營情況、“一退兩抗”藥銷售登記情況以及對進店人員是否掃吉祥碼、是否佩戴口罩的管理情況進行高頻次綜合檢查。對28家不按要求經(jīng)營的定點零售藥店進行停網(wǎng)整頓。
今年4月，組織了覆蓋全市的“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動。一是組織24個督導小組深入到24個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街）村屯，向農(nóng)村干部群眾宣講醫(yī)保扶貧和醫(yī)保基金監(jiān)管政策。二是以各定點醫(yī)院、定點藥店、村衛(wèi)生室為宣傳主陣地，懸掛宣傳條幅，張貼宣傳海報，發(fā)放宣傳折頁進行廣泛深入宣傳。三是有效利用醫(yī)保窗口、定點醫(yī)藥機構(gòu)的電子屏幕滾動播放打擊欺詐騙保案例以及舉報獎勵辦法等。四是充分發(fā)揮醫(yī)保部門微信公眾號傳播功能，采取集體轉(zhuǎn)發(fā)等形式，宣傳打擊欺詐騙保的有關(guān)政策解讀內(nèi)容，以增強定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員的法律意識，自覺維護醫(yī)療保障基金安全。
一是精心組織、周密部署。按照省局統(tǒng)一部署，及時制定出臺《2020年市醫(yī)保基金監(jiān)督檢查專項治理工作實施方》明確了領(lǐng)導組織、目標任務(wù)和完成時限。二是自查自糾、取得實效。組織并督促各定點單位深刻認識基金監(jiān)管工作面臨的新形勢、新要求，及時開展自查自糾工作，全面排查梳理醫(yī)療行為、經(jīng)辦服務(wù)行為和履約情況，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，主動自覺整改到位。三是真抓實干、全面督導。5-6月份，組織20余名業(yè)務(wù)骨干組成5個專項督導檢查組利用一月余的時間，對3家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、52家定點醫(yī)院和105家定點零售藥店自查整改情況進行全面督導檢查。以強化外部監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為及內(nèi)部管理機制為重點；以醫(yī)療保障法規(guī)文件、醫(yī)保目錄管理及定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議為檢查依據(jù)；以現(xiàn)場檢查和抽調(diào)病歷集中審核的方式開展督導檢查。本次督導檢查共抽查門診處方6583份，慢性病手冊3893份，住院病歷5022份，電話回訪713人次，現(xiàn)場查房420人次。四是加強部門聯(lián)動，加大查處力度。根據(jù)《省醫(yī)療保障局省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于對定點醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)?；鹦袨殚_展聯(lián)合抽查復查工作的通知》要求，制定下發(fā)了《2020年市醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查專項治理工作方案》文件，按照文件要求，與市衛(wèi)生健康局抽調(diào)20余名業(yè)務(wù)專干和醫(yī)療專家分5組對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)?；鹦袨椤⒙募s情況開展抽查復查工作，本次聯(lián)合檢查共抽取門診處方100余份，病歷9657份。五是積極配合飛檢，認真核查移交數(shù)據(jù)，9月份配合省局圓滿完成對我市經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)院飛行檢查任務(wù)，同時組織專業(yè)骨干10名完成對省局交辦的對其他地區(qū)的飛檢任務(wù)；對于省局飛行檢查組移交給的定點醫(yī)院的疑點數(shù)據(jù)，高度重視，制定了工作方案，成立了由分管局長任組長，局基金監(jiān)管科、經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)骨干及醫(yī)院醫(yī)保專家、財務(wù)科長等18人的專項檢查組，現(xiàn)場核對疑似違規(guī)病歷，并對照《省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目、醫(yī)用耗材》、《市醫(yī)療服務(wù)價格使用手冊》逐一對涉及的違規(guī)問題進行核查；同時調(diào)取醫(yī)院財務(wù)數(shù)據(jù)、醫(yī)保相關(guān)政策文件等，查看醫(yī)保政策落實情況等。
（一）持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項治理工作，不斷提升基金監(jiān)管能力建設(shè)
（二）做好飛行檢查工作。積極配合國家以及省局完成醫(yī)?；鸨O(jiān)管飛行檢查任務(wù)，適時組織開展市內(nèi)飛行檢查工作。
（三）建立健全基金監(jiān)管長效機制。
（四）完善誠信體系，加強社會監(jiān)督。
（五）強化宣傳曝光力度。
醫(yī)保基金監(jiān)管心得篇十三
簽發(fā)人:
xx 衛(wèi)生計生監(jiān)督所 關(guān)于 2017 年度自查總結(jié)的報告
根據(jù)《xx 衛(wèi)生和計化生育委員會關(guān)于印發(fā) 2017 年度衛(wèi)生計生工作目標考核方案的通知》（x 衛(wèi)計發(fā)〔2018〕10號）文件精神，我所認真對照《2017 年度委屬事業(yè)單位目標考核細則 》及實際工作目標、工作任務(wù)要求，對我所衛(wèi)生計生監(jiān)督工作全面開展自查：
生監(jiān)督工作指標。
一、建立健全我所各項管理制度，工作安排有計劃，工作促進有措施，工作完成有總結(jié)；及時完成公文管理、檔案管理、財務(wù)管理。公文管理做到及時、認真、規(guī)范處理各類公文，來文閱辦及時，行文準確規(guī)范。檔案管理，做到資料收集全面、歸檔整齊、分類合理、存放有序。
二、2017 年度我所共完成衛(wèi)生計生監(jiān)督檢查
元（簡易程序 7 件，一般程序 28 件），執(zhí)法文書書寫規(guī)范，執(zhí)法行為合理合規(guī)，案件及時錄入，執(zhí)法質(zhì)量有所提高。
三、我所根據(jù)重慶市 2017 年綜合監(jiān)督專項檢查行動實施方案要求，順利開展了醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物、學校衛(wèi)生(春秋季傳染病、雙考）等 3 項專項監(jiān)督檢查行動，并按要求及時上報了監(jiān)督檢查結(jié)果。
血、計劃生育等單位資料；按時（每月 3 日前）收集鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院協(xié)管信息，匯總協(xié)管巡回資料，上報月報表，按時匯總上報協(xié)管季度、年度報表；按時報送飲用水、學校、非法行醫(yī)、非法采供血、職業(yè)病診治、食品安全信息報告表（村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為月報表）；2017 我所開展衛(wèi)生計生法律法規(guī)和協(xié)管服務(wù)工作宣傳 8 次，每個場鎮(zhèn)都有固定宣傳欄；每季度開展衛(wèi)生監(jiān)督巡查，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位管理資料并歸檔，及時準確將監(jiān)督檢查資料錄入國家系統(tǒng)，查處違法行為；認真督促公共場所、集中式供水單位辦理衛(wèi)生許可證和從業(yè)人員健康證，并建立衛(wèi)生檔案；認真組織對轄區(qū)醫(yī)務(wù)人員、個體診所、村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生和公共場所、學校、協(xié)管信息員進行相關(guān)法律法規(guī)、專業(yè)技術(shù)培訓，開展醫(yī)療衛(wèi)生和衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)培訓 8 次。通過這些努力，我所轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作水平得到進一步提高。
五、建立健全我所內(nèi)部管理規(guī)章制度，強化內(nèi)部工作管理，有崗位職責、責任追究制、工作紀律管理制度以及考勤記錄等；認真開展投訴舉報調(diào)查處理，有投訴舉報處理記錄，并按時向投訴舉報人反饋調(diào)查處理結(jié)果；堅持嚴格、公正、文明執(zhí)法，切實提高服務(wù)滿意度水平，樹立良好衛(wèi)生計生監(jiān)督執(zhí)法形象；全年完成上報各類衛(wèi)生信息 10 篇，發(fā)表了 9篇；做好專項稽查工作，制定專項工作實施方案及總結(jié)，順利完成專項稽查任務(wù)。
件，處罰金額
元罰款，并責令其限期改正。
（二）衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管培訓和宣傳力度進一步加大。2017 年 4 月、5 月分別在轄區(qū)內(nèi)四個場鎮(zhèn)設(shè)立咨詢臺、發(fā)放宣傳手冊的形式對各專業(yè)進行了全履蓋的宣傳，有效的普及了轄區(qū)內(nèi)人民群眾對衛(wèi)生協(xié)管知識的全了解。2017 年 4月、5 月、10 月分別在 x 中心衛(wèi)生院、x 鎮(zhèn)衛(wèi)生院、x 鎮(zhèn)衛(wèi)生院、x 鎮(zhèn)衛(wèi)生院對衛(wèi)生協(xié)管員和信息員進行了《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、衛(wèi)生協(xié)管報表填寫說明的系統(tǒng)培訓，促使各協(xié)管員和信息員能全面掌握衛(wèi)生協(xié)管各方面的知識。
三、2018 工作思路
一、加強學習，提高全所衛(wèi)生監(jiān)督員的法律素質(zhì)、政治素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)能力。完善內(nèi)部管理制度，加強著裝風紀、勞動紀律、學習制度建設(shè)，實現(xiàn)單位管理制度化、規(guī)范化和科學化。
無證行醫(yī)、超范圍執(zhí)業(yè)和違法發(fā)布醫(yī)療廣告的查處力度。
三、認真貫徹執(zhí)行娛樂場所、美容美發(fā)等公共場所衛(wèi)生監(jiān)督檢查；加強農(nóng)村飲用水衛(wèi)生監(jiān)督監(jiān)測工作的督查和指導，進一步規(guī)范學校衛(wèi)生及傳染病防治管理工作，促進學校衛(wèi)生規(guī)范化管理。
2018 年 1 月 26 日
抄送：墊江縣衛(wèi)生和計劃生育委員會
醫(yī)?；鸨O(jiān)管心得篇十四
今年以來在局領(lǐng)導的堅強領(lǐng)導下，按照省醫(yī)保局基金監(jiān)管總體工作部署，在新冠疫情常態(tài)下開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，以基金監(jiān)管宣傳月活動為契機，加大“打擊欺詐騙保維護基金安全”宣傳力度，以打擊欺詐騙保專項治理工作為重點，不斷完善制度、強化管理、夯實基礎(chǔ)、優(yōu)化服務(wù)，促進我市醫(yī)療保障事業(yè)的平穩(wěn)、健康、可持續(xù)發(fā)展?，F(xiàn)將我市醫(yī)保基金監(jiān)管情況總結(jié)如下：
為加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理，全面規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)?；鸷侠砗弦?guī)使用，市醫(yī)療保障局按照《20xx年度省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)議》、《20xx年度省基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)議》和本市工作實際，制定定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，完善定點醫(yī)療機構(gòu)管理機制，提升醫(yī)保服務(wù)水平，加強行業(yè)自律。
今年 4 月，組織了覆蓋全市的“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動。一是組織 24 個督導小組深入到 24 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街）村屯，向農(nóng)村干部群眾宣講醫(yī)保扶貧和醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策。二是以各定點醫(yī)院、定點藥店、村衛(wèi)生室為宣傳主陣地，懸掛宣傳條幅，張貼宣傳海報，發(fā)放宣傳折頁進行廣泛深入宣傳。三是有效利用醫(yī)保窗口、定點醫(yī)藥機構(gòu)的電子屏幕滾動播放打擊欺詐騙保案例以及舉報獎勵辦法等。四是充分發(fā)揮醫(yī)保部門微信公眾號傳播功能，采取集體轉(zhuǎn)發(fā)等形式，宣傳打擊欺詐騙保的有關(guān)政策解讀內(nèi)容，以增強定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員的法律意識，自覺維護醫(yī)療保障基金安全。
一是精心組織、周密部署。按照省局統(tǒng)一部署，及時制定出臺《20xx 年市醫(yī)保基金監(jiān)督檢查專項治理工作實施方》明確了領(lǐng)導組織、目標任務(wù)和完成時限。二是自查自糾、取得實效。組織并督促各定點單位深刻認識基金監(jiān)管工作面臨的新形勢、新要求，及時開展自查自糾工作，全面排查梳理醫(yī)療行為、經(jīng)辦服務(wù)行為和履約情況，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，主動自覺整改到位。三是真抓實干、全面督導。5-6月份，組織20余名業(yè)務(wù)骨干組成5個專項督導檢查組利用一月余的時間，對 3 家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、52 家定點醫(yī)院和 105 家定點零售藥店自查整改情況進行全面督導檢查。以強化外部監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為及內(nèi)部管理機制為重點；以醫(yī)療保障法規(guī)文件、醫(yī)保目錄管理及定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議為檢查依據(jù)；以現(xiàn)場檢查和抽調(diào)病歷集中審核的方式開展督導檢查。本次督導檢查共抽查門診處方 6583份，慢性病手冊 3893 份，住院病歷 5022 份，電話回訪 713 人次，現(xiàn)場查房 420人次。四是加強部門聯(lián)動，加大查處力度。根據(jù)《省醫(yī)療保障局省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于對定點醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)保基金行為開展聯(lián)合抽查復查工作的通知》要求，制定下發(fā)了《20xx 年市醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查專項治理工作方案》文件，按照文件要求，與市衛(wèi)生健康局抽調(diào) 20 余名業(yè)務(wù)專干和醫(yī)療專家分 5 組對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)?；鹦袨?、履約情況開展抽查復查工作，本次聯(lián)合檢查共抽取門診處方 100 余份，病歷 9657 份。五是積極配合飛檢，認真核查移交數(shù)據(jù)，9月份配合省局圓滿完成對我市經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)院飛行檢查任務(wù)，同時組織專業(yè)骨干 10 名完成對省局交辦的對其他地區(qū)的飛檢任務(wù)；對于省局飛行檢查組移交給的定點醫(yī)院的疑點數(shù)據(jù)，高度重視，制定了工作方案，成立了由分管局長任組長，局基金監(jiān)管科、經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)骨干及醫(yī)院醫(yī)保專家、財務(wù)科長等 18 人的專項檢查組，現(xiàn)場核對疑似違規(guī)病歷，并對照《省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目、醫(yī)用耗材》、《市醫(yī)療服務(wù)價格使用手冊》逐一對涉及的違規(guī)問題進行核查；同時調(diào)取醫(yī)院財務(wù)數(shù)據(jù)、醫(yī)保相關(guān)政策文件等，查看醫(yī)保政策落實情況等。
（一）持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項治理工作，不斷提升基金監(jiān)管能力建設(shè)
（二）做好飛行檢查工作。積極配合國家以及省局完成醫(yī)?；鸨O(jiān)管飛行檢查任務(wù)，適時組織開展市內(nèi)飛行檢查工作。
（三）建立健全基金監(jiān)管長效機制。
（四）完善誠信體系，加強社會監(jiān)督。
（五）強化宣傳曝光力度。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管心得篇十五
各區(qū)、縣（市）人民政府，市政府各部門、各直屬單位：
為加強醫(yī)療保障（以下簡稱醫(yī)保）基金監(jiān)管工作，嚴厲打擊欺詐騙保違法犯罪行為，根據(jù)《_社會保險法》《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》等法律和規(guī)章，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就進一步加強全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作提出如下意見。
自醫(yī)保制度建立以來，我市醫(yī)?；疬\行總體較為平穩(wěn)，但在經(jīng)濟存在下行壓力、群眾醫(yī)療需求呈剛性增長趨勢的背景下，醫(yī)?；鸬陌踩⒖沙掷m(xù)運行問題不容忽視。當前，仍有部分定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下簡稱定點醫(yī)藥機構(gòu)）存在過度醫(yī)療、收費不規(guī)范甚至提供虛假醫(yī)療服務(wù)等欺詐騙保行為，必須進一步強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，這既是重要的民生保障問題，更是重要的政治責任，各級政府及相關(guān)部門一定要充分認識強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要性，切實增強責任感和緊迫感，積極采取有效措施打擊、遏制欺詐騙保行為，確保醫(yī)?；鸢踩?、高效、可持續(xù)運行。
（一）規(guī)范協(xié)議管理，增強履約意識。
1.加強協(xié)議管理。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）要加強與定點醫(yī)藥機構(gòu)基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議（以下簡稱協(xié)議）的談判，細化協(xié)議管理內(nèi)容，積極推進協(xié)議管理記分制，加強對協(xié)議執(zhí)行情況的檢查，對違反協(xié)議內(nèi)容的定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定進行記分，并按照所記分值給予責令整改、通報批評、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理。進一步加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療費用的分析，發(fā)現(xiàn)費用不合理增長的，應(yīng)及時通過補充協(xié)議等形式明確雙方費用管控的權(quán)利義務(wù)。
2.充分發(fā)揮檢查考核的導向作用。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)結(jié)合協(xié)議內(nèi)容，制定考核辦法，明確考核要求，并按自然年度對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議情況實施檢查考核。強化年度檢查考核的獎懲激勵機制，將日常協(xié)議管理記分換算成年度考核扣分；對年度檢查考核不合格的定點醫(yī)藥機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)可按照協(xié)議約定不再續(xù)簽協(xié)議，對連續(xù)兩年檢查考核不合格的，解除協(xié)議。
3.建立醫(yī)保年度檢查考核評定機制。將定點醫(yī)藥機構(gòu)申撥金額、預(yù)撥比例、預(yù)算額度指標與醫(yī)保年度檢查考核評定相結(jié)合，對醫(yī)保年度檢查考核為基本合格或不合格等次的定點醫(yī)藥機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)按照年度檢查考核規(guī)定對其當年度醫(yī)療費按月未撥付金額部分不予支付或全部不予支付，同時按規(guī)定調(diào)整次年度醫(yī)療費按月預(yù)撥比例、次年度預(yù)算額度指標和次年度年終考核清算的超支分擔比例。將醫(yī)保年度檢查考核納入衛(wèi)生健康部門對公立醫(yī)療機構(gòu)的綜合目標考核內(nèi)容。
4.深化醫(yī)保支付方式改革。加快推進在總額預(yù)算管理下的drgs（疾病診斷相關(guān)分組）點數(shù)法付費、按床日付費、按人頭付費和按項目付費等相結(jié)合的多元復合式支付方式改革探索。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按drgs點數(shù)法付費；對長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)，逐步推行按床日付費；對門診醫(yī)療服務(wù)，探索結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實行按人頭付費；探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式。
5.加強醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理。進一步明確醫(yī)保醫(yī)師的責任和義務(wù)，定點醫(yī)療機構(gòu)要建立健全醫(yī)保醫(yī)師管理激勵和約束機制，將醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保險政策、履行服務(wù)協(xié)議、提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量及參保人員評價滿意度等情況，與其年度考核、工資待遇、職務(wù)職稱晉升等掛鉤。對違反協(xié)議約定的醫(yī)保醫(yī)師，按規(guī)定進行扣分并給予相應(yīng)處理，對嚴重違反協(xié)議約定的醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)保部門與其解除醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議，相關(guān)行業(yè)協(xié)會可按照章程規(guī)定要求其退出行業(yè)協(xié)會。
（二）堅持問題導向，突出精準發(fā)力。
1.強化藥品支付管理，堅決遏制藥品價格虛高問題。嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付標準規(guī)定，不斷擴大政策覆蓋面，積極推進藥品耗材招標改革，加強非招標藥品和中藥飲片的支付管理，參照同類招標藥品中標價或市場公允價格，可以協(xié)議的形式約定非招標藥品的支付限額。定點醫(yī)藥機構(gòu)必須堅持合理治療、合理用藥，為參保人員優(yōu)先推薦使用質(zhì)優(yōu)價廉的藥品耗材。醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門要加強監(jiān)督檢查，對不合理用藥、超量用藥、不合理使用高價藥的情形按規(guī)定予以查處，追回醫(yī)保基金。對價格秩序混亂的中成藥、部分西藥、耗材等開展專項整治，堅決打擊有組織的串聯(lián)抬價、回扣及減免自理自付費用等違規(guī)行為。
2.加強規(guī)定病種門診和慢性病管理。完善規(guī)定病種門診備案信息管理，及時更新病情等信息，建立健全退出管理標準。加強規(guī)定病種門診結(jié)算管理，公立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要積極承擔規(guī)定病種門診、慢性病的醫(yī)療服務(wù)，不斷改善服務(wù)質(zhì)量，保障用藥需求。經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)患者數(shù)量，合理布局定點醫(yī)療機構(gòu)，對新定點醫(yī)療機構(gòu)嚴格按照協(xié)議約定條件開通規(guī)定病種門診結(jié)算功能，對定點醫(yī)療機構(gòu)查實有違約行為的，按協(xié)議約定取消規(guī)定病種門診結(jié)算功能。職能部門要加強對規(guī)定病種門診、慢性病患者的服務(wù)、引導和管理，規(guī)范其就醫(yī)購藥行為，引導其就近就醫(yī)購藥；對以不正當利益誘導規(guī)定病種門診、慢性病患者配取大量輔助性藥品的行為進行嚴厲打擊。
3.規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，堅決打擊以醫(yī)代養(yǎng)行為。嚴格區(qū)分醫(yī)和養(yǎng)的界限，促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)健康發(fā)展，嚴格把握住院人員出入院指征；嚴格規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的收費管理，不得將養(yǎng)老費用串換成醫(yī)療費用；不得分解收費、重復收費、多收費；不得減免應(yīng)由個人承擔的自理自付費用或按定額包干形式收費。嚴格規(guī)范診療用藥行為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)必須為參保人員提供合理用藥、合理檢查、合理治療，不得利用中途結(jié)算政策在辦理出入院手續(xù)后進行重復檢查，不得不顧病情診斷直接開具套餐式的檢查或康復項目。
（三）強化監(jiān)督執(zhí)法，嚴查欺詐騙保。
1.加大違規(guī)行為查處力度。針對不同監(jiān)管對象，聚焦重點，分類打擊，對應(yīng)施策。對二級及以上醫(yī)療機構(gòu)，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療等行為；對基層醫(yī)療機構(gòu)，重點查處串換藥品、耗材和診療項目等行為；對其他社會辦醫(yī)療機構(gòu)，重點查處誘導參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、過度醫(yī)療等行為；對定點零售藥店，重點查處空刷盜刷醫(yī)保卡、串換藥品、虛假小額結(jié)算等行為；對參保人員，重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)等行為；對經(jīng)辦機構(gòu)加強監(jiān)督檢查，重點查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內(nèi)部人員監(jiān)守自盜、內(nèi)外勾結(jié)等行為。
2.加強對違法違規(guī)行為的處罰。對參保人員、定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)查實有騙保行為的，由醫(yī)保行政部門責令退回騙取的醫(yī)?；?，處騙取醫(yī)保金額2倍以上5倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。對公職人員涉嫌醫(yī)保違規(guī)行為的，將有關(guān)線索移送紀委（監(jiān)委），查實后根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)進行嚴肅處理，同時有關(guān)部門應(yīng)按照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》等規(guī)定，對其作出相應(yīng)的處分決定。
3.形成多層次的監(jiān)管體系。建立和完善“雙隨機、一公開”檢查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查等相結(jié)合的多層次監(jiān)管體系，爭取用3年時間完成定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查全覆蓋。通過購買服務(wù)的方式，借助信息技術(shù)服務(wù)公司、商業(yè)保險機構(gòu)和會計師事務(wù)所等第三方力量參與基金監(jiān)管工作，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管的專業(yè)性和精確性。
4.認真落實舉報獎勵制度。繼續(xù)聘用醫(yī)保監(jiān)督員，促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)督管理，發(fā)動社會力量共同監(jiān)督。暢通舉報投訴渠道，各地財政要按有關(guān)規(guī)定落實舉報獎勵資金，對舉報相關(guān)人員、組織涉嫌騙取醫(yī)?；穑ㄙY金）的行為，經(jīng)查實后由各地醫(yī)保部門按規(guī)定給予最高不超過10萬元的獎勵。
（四）優(yōu)化智慧監(jiān)管，推進實時監(jiān)控。
1.不斷完善智能審核監(jiān)管系統(tǒng)。建立健全醫(yī)保智能審核監(jiān)管系統(tǒng)，對醫(yī)療服務(wù)進行實時全過程監(jiān)管，多維度分析醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用情況，實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行為的事前提醒、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責任追溯。重點加強對規(guī)定病種門診、慢性病、大額住院等醫(yī)療服務(wù)情況的監(jiān)管。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管心得篇十六
醫(yī)?；鹗抢习傩盏目床″X、救命錢，關(guān)系著千家萬戶的幸福生活。為進一步保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，維護全區(qū)醫(yī)?；鸢踩?，我局按照國家、省、市醫(yī)療保障局統(tǒng)一部署，在全區(qū)范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙保專項治理行動，確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理規(guī)范使用。
”集中宣傳月活動實施方案》、《**市新建區(qū)醫(yī)療保障局**年打擊欺詐騙保專項治理實施方案》、《**市新建區(qū)醫(yī)療保障局 **市新建區(qū)衛(wèi)生健康委員會?關(guān)于開展定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；饘徲嫹答亞栴}依單自查自糾工作的通知》、《**市新建區(qū)開展打擊“醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)騙取、套取醫(yī)保基金問題”專項整治行動實施方案》等文件，明確職責分工，層層壓實責任，以規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨闉槟繕?，統(tǒng)籌推進醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作。
二是開展專項整治。
1、開展專項行動。聯(lián)合區(qū)公安分局、區(qū)衛(wèi)生健康委開展打擊欺詐騙保專項治理行動，聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為，開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”行動，對區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)檢查實行全覆蓋。對區(qū)醫(yī)療保障局組建以來至**年12月底，經(jīng)飛行檢查、**舉報、“秋季攻堅”、自查自糾發(fā)現(xiàn)但未查處完結(jié)的問題開展“清零行動”，全面排查清零了醫(yī)?；鸨O(jiān)管存量問題。
2、開展日常監(jiān)管。我局日常對醫(yī)療保障服務(wù)中心進行內(nèi)控管理，中心根據(jù)醫(yī)
………此處隱藏部分文章內(nèi)容………
同志們，保證醫(yī)保基金安全是醫(yī)療保障制度的關(guān)鍵所在，醫(yī)保基金透支了，醫(yī)療保障就是空談?；鸨O(jiān)管是醫(yī)療保障的首要政治任務(wù)，醫(yī)保基金是人民的救命錢，絕不是“唐僧肉”。在新的一年里，縣醫(yī)療保障局將聯(lián)合公安、財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門，繼續(xù)保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。各定點醫(yī)藥機構(gòu)也要切實提高認識，加強自律，堅決杜絕欺詐騙保行為。任何定點醫(yī)藥機構(gòu)的騙保違規(guī)行為，一經(jīng)查實，堅決從嚴、從重頂格處理，涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)處理，絕不姑息。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管心得篇十七
醫(yī)療保障局關(guān)于開展打擊欺詐騙保維護基金安全集中宣傳月活動實施方案
為貫徹落實上級部門的決策部署，加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員法制意識，營造全社會關(guān)注并自覺維護醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍，根據(jù)國家醫(yī)療保障局《關(guān)于做好 2021 年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》和《關(guān)于印發(fā)〈省開展打擊欺詐騙保集中宣傳月實施方案〉的通知》的要求，決定于 2021 年 4 月份在全市開展一次“打擊欺詐騙保,維護基金安全”為主題的集中宣傳月活動，并制定如下實施方案。
（二）做好線上線下權(quán)威發(fā)布。通過官方微博、微信公眾號，統(tǒng)一組織開展基本醫(yī)?；I資和待遇政策、異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)流程、基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管法律法規(guī)和政策的宣傳解讀。編印一批實用、易懂的政策宣傳海報、單張、視頻在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口、兩定醫(yī)藥機構(gòu)宣傳櫥窗、醫(yī)院門診大廳、定點零售藥店結(jié)算柜臺處張貼、擺閱及發(fā)放，讓廣大參保人員能直觀了解醫(yī)保政策和打擊欺詐騙保政策。
（三）發(fā)布公益廣告。加強與交通運管部門、大型物業(yè)公
司的聯(lián)系，制作一批公益廣告短視頻和海報，在公交、公共樓宇電梯內(nèi)播放、張貼，廣而告之打擊欺詐騙保政策。
（六）開展基金監(jiān)管“云培訓”。面向定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店、參保單位、社區(qū)（農(nóng)村）等相關(guān)工作人員，通過在線直播等方式開展業(yè)務(wù)培訓，選取典型案例以案說法，把政策講深講透。
五、有關(guān)要求 （一）各縣（市、區(qū)）要高度重視，認真制定方案，精心組織實施，緊緊圍繞宣傳主題，結(jié)合當前疫情防控形勢，妥善組織開展形式適宜、深入人心的集中宣傳活動，以正面宣傳為主，引導公眾正確認知和主動參與基金監(jiān)管。我局將適時對各縣（市、區(qū)）開展本次宣傳月活動情況進行檢查。
（二）要設(shè)立并廣泛告知舉報投訴渠道與電話，鼓勵群眾積極主動參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。
（三）各縣（市、區(qū)）要注意收集宣傳活動中涌現(xiàn)的好經(jīng)驗、好做法，做好集中宣傳月活動工作總結(jié)，于 2022 年 5 月1 日前將宣傳活動總結(jié)及影像資料和相關(guān)素材（附電子版）報送市局基金監(jiān)管科莊甄嘵淘。
打擊欺詐騙保集中宣傳領(lǐng)導小組名單
（名單根據(jù)實際情況自行修改）
為確保此項活動取得實效，成立 “打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動領(lǐng)導小組，成員如下：
組長：甄生嘵淘 副組長：甄生嘵蘇 成員：局屬各股室負責人 領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室，基金監(jiān)管分管領(lǐng)導兼任辦公室主任，基金監(jiān)管股負責人甄生嘵唯同志兼任辦公室副主任。
打擊欺詐騙保宣傳標語
15、人生風雨路，醫(yī)保伴您行 16、醫(yī)保反欺詐，你我同參與
醫(yī)?；鸨O(jiān)管心得篇十八
我院醫(yī)保自查自檢整改工作情況總結(jié)如下：
我院成立以虛擬莊甄院長為組長，以副院長虛擬莊賈為副組長的自查領(lǐng)導小組，對照有關(guān)標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險制度政策，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫(yī)療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參?；颊叩尼t(yī)療及費用情況。
1、在市、縣醫(yī)保局的正確領(lǐng)導及指導下，建立健全各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度、收費票據(jù)管理制度、門診管理制度。設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”；編印基本醫(yī)療保險宣傳資料；公布咨詢與投訴電話；熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參?；颊叩耐对V。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參保患者就醫(yī)購藥；簡化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。
2、加強醫(yī)療保險政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學習各種醫(yī)保文件，使每位醫(yī)護人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。
1、嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認真落實首診醫(yī)師負責制度、醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、技術(shù)準入制度等醫(yī)療核心制度。
2、是在強化核心制度落實的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理責任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán)，經(jīng)考核考試分別授予普通處方權(quán)、醫(yī)保處方權(quán)。
3、醫(yī)務(wù)人員熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。積極學習先進的醫(yī)學知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。
治療而在病程記錄中未做詳細記錄這一現(xiàn)象進行了整改。定期對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫(yī)院質(zhì)控再次審核。同時積極開展病歷質(zhì)量檢查和評比活動，病歷質(zhì)量和運行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。
5、強化安全意識，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。進一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局，增加服務(wù)窗口，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時間。門診大廳設(shè)立導醫(yī)咨詢臺。及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫(yī)服務(wù)、陪診服務(wù)和首診負責制，規(guī)范服務(wù)用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。加強婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實行一醫(yī)一患一診室，充分保護患者的隱私，使得診療活動更加人性化、舒適化。對患者護理服務(wù)熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。
為了加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實，根據(jù)市、縣醫(yī)保部門的要求，病歷蓋醫(yī)保專用章。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，“乙類”藥品以及需自負部分費用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費項目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上。
醫(yī)療費用是參保病人另一關(guān)注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費處，讓參保人明明白白消費。
醫(yī)院重視保險信息管理系統(tǒng)的維護與管理，及時排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運行。
我院就診患者大多為周邊社區(qū)居民，有少數(shù)住院患者做完治療后自行回家。針對這一現(xiàn)象，我院要求住院患者在住院期間不能擅自離開醫(yī)院，有事請假。強化住院患者請假制度，做到每個住院患者在住院期間不離院。
通過這次自查活動，我院無論在政策把握上還是醫(yī)院管理上都有了新的進步和提高。在今后的工作中，我們將進一步嚴格落實醫(yī)保的各項政策和要求，強化服務(wù)意識，提高服務(wù)水平，嚴把政策關(guān)，從細節(jié)入手，加強管理，處理好內(nèi)部運行機制與對外窗口服務(wù)的關(guān)系，把我院的醫(yī)保工作做好，為全縣醫(yī)保工作順利開展作出應(yīng)有的貢獻！
今后要更加加強醫(yī)患溝通，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，不斷提高患者滿意度。使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障，通過提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，增強參保人員、社會各界對醫(yī)保工作的認同度和支持率。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管心得篇十九
根據(jù)州醫(yī)療保障局《2020年州醫(yī)療保險基金專項治理工作方案》的通知文件精神，充分發(fā)揮醫(yī)療保障對定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)控及約束作用，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，為進一步維護醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藛T權(quán)益。結(jié)合我縣醫(yī)療監(jiān)管工作實際，縣醫(yī)保局研究制定了《2020年縣醫(yī)療保障基金專項治理工作方案》。并成立了以醫(yī)保局局長為組長、相關(guān)股室負責人為組員的縣醫(yī)保基金專項治理工作領(lǐng)導小組。開展2020年醫(yī)療保障基金專項治理自查工作?，F(xiàn)將我縣自查情況報告如下：
（1）、設(shè)置內(nèi)控機構(gòu)和人員。2020年調(diào)整設(shè)置了內(nèi)控機構(gòu)，以李青松局長為組長的內(nèi)部控制領(lǐng)導小組，下設(shè)辦公室，由同志具體負責內(nèi)控相關(guān)工作。
（2）、建立健全內(nèi)部風險管控制度。建立內(nèi)部控制制度。按照工作要求，不斷的完善縣醫(yī)療保險內(nèi)部控制制度，從醫(yī)療保險參保登記、繳費基數(shù)核定征繳、就醫(yī)管理、醫(yī)療費用審核結(jié)算、基金財務(wù)管理、信息系統(tǒng)和業(yè)務(wù)檔案管理七個方面實施控制，制定各項制度，使部門和崗位設(shè)置及職責分工符合業(yè)務(wù)流程和內(nèi)部控制的基本要求。建立業(yè)務(wù)經(jīng)辦崗位制約機制，嚴格實行授權(quán)管理，設(shè)置初審與復核分離，業(yè)務(wù)與財務(wù)分離等崗位設(shè)置不相容。
（3）、建立基金運行分析制度。加強醫(yī)保基金運行分析，及時掌握醫(yī)保基金運行風險，科學制定防范措施，確保醫(yī)?；鸢踩\行。
（1）、建立健全內(nèi)部審計制度。為了做好醫(yī)療保障內(nèi)審工作，進一步提高醫(yī)療保險管理水平，確保醫(yī)療保險事業(yè)扎實推進，健康發(fā)展，根據(jù)《xxx審計條例》、《審計關(guān)于內(nèi)部審計工作的規(guī)定》以及國家和省、州醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合實際，制定內(nèi)審監(jiān)督制度。
（2）、定期開展內(nèi)部審計工作：醫(yī)保局設(shè)立內(nèi)部審計小組（即內(nèi)部控制領(lǐng)導小組）,對基金運行進行審計監(jiān)督。內(nèi)審小組原則上每年開展一次內(nèi)部審計。
（1）、建立稽核檢查流程。結(jié)合醫(yī)療保障基金專項治理工作制定了《縣定點醫(yī)藥機構(gòu)稽核檢查工作方案》完善了定點醫(yī)藥機構(gòu)的稽核檢查流程。在對定點醫(yī)藥機構(gòu)的稽核檢查過程中，按照《縣定點醫(yī)藥機構(gòu)稽核檢查工作方案》及《醫(yī)療保障基金專項治理》的工作要求開展對定點醫(yī)藥機構(gòu)的稽核檢查工作。
（2）、合理、合規(guī)、合法執(zhí)行稽核檢查流程。在2018年2019年醫(yī)療保障基金專項治理過程中，按照文件要求對我縣19家定點醫(yī)療機構(gòu)、14家定點零售藥店進行了合理、合規(guī)、合法執(zhí)行稽核檢查。確?；藱z查結(jié)果能經(jīng)得起查驗。
（3）、違規(guī)處理是否按規(guī)定完結(jié)。按照《州定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)要求，對涉及違規(guī)的定點醫(yī)藥機構(gòu)按照協(xié)議管理要求進行了相應(yīng)的處理處罰。并在規(guī)定時間內(nèi)在“省異地醫(yī)療保險智能監(jiān)控”平臺進行登記，按照相關(guān)規(guī)定處理完結(jié)。
（4）、違規(guī)本金、違約金的規(guī)墊是否按規(guī)定執(zhí)行。在執(zhí)行協(xié)議的同時，對違規(guī)的定點醫(yī)藥機構(gòu)下達扣款通知書，同時要求定點醫(yī)藥機構(gòu)將違規(guī)金額及處罰金上繳醫(yī)療保障基金。2018年定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)上繳金額萬元。2019年定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)上繳金額萬元，年度考核違約金繳納萬元。
（1）、對定點醫(yī)療機構(gòu)履約情況是否進行全面檢查。2018年以來，對縣內(nèi)19家定點醫(yī)療機構(gòu)以“全覆蓋”方式進行了檢查，履約檢查率100%。
（2）、對定點零售藥店履約情況是否進行全面檢查。2018年以來，對縣內(nèi)13家定點醫(yī)療機構(gòu)以“全覆蓋”方式進行了檢查（其中1家是2019年新納入定點零售藥店），履約檢查率100%。
（1）、待遇認定是否流程嚴謹、合理、便捷。本著相互制約和監(jiān)督的原則，嚴格醫(yī)療保險政策行使職權(quán)，遵守內(nèi)部工作流程。按照醫(yī)療費用支付業(yè)務(wù)管理權(quán)限，分項目審核支付的原則，分別設(shè)立門診特殊疾病、住院基本醫(yī)療、特殊人群醫(yī)療補助等醫(yī)療費用審核結(jié)算崗位。對產(chǎn)生的醫(yī)療費用嚴格按照支付范圍，支付標準，審核流程進行初審、復核，送分管領(lǐng)導審批簽字后，匯總交接財務(wù)室支付。
（2）、待遇審核、復核的手續(xù)是否完備、資料齊全。醫(yī)療保險基金支付嚴格按照制度規(guī)定的支付范圍、支付標準執(zhí)行。根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用支付單，按照定點醫(yī)療機構(gòu)總控協(xié)議及服務(wù)協(xié)議的要求，對定點醫(yī)療機構(gòu)報送的醫(yī)療費用資料按初審、復核等進行逐個審核，再報領(lǐng)導審批后，交財務(wù)科進行費用支付。審核人員對參?；颊咛峁┑尼t(yī)療費用報銷憑證及其相關(guān)資料的完整性和準確性進行仔細核對（包括參保人員姓名、性別、年齡、病種），防止冒名頂替、發(fā)票與處方不符、大處方、偽造發(fā)票等情況發(fā)生。門診特殊疾病待遇審批和高值藥品、特殊檢查、治療、用藥審批，審核部門嚴格按照審批標準審查，按程序?qū)彾ê炚潞蠹{入信息系統(tǒng)管理，相關(guān)資料存檔備查。
（1）、嚴格執(zhí)行總額控制等付費制度情況。為加大基本醫(yī)療保險付費方式改革力度，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，完善醫(yī)療保險基金結(jié)算管理，根據(jù)甘醫(yī)保發(fā)〔2019〕27號及相關(guān)文件精神，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商基礎(chǔ)上簽訂付費總額控制服務(wù)協(xié)議。2020年縣人民醫(yī)院城鄉(xiāng)居民控費在803萬元，城鎮(zhèn)職工控費在146萬元。
（2）、待遇支付審批程序是否健全完善。醫(yī)?；饘嵭惺罩蓷l線管理，?？顚Ｓ?。醫(yī)?；鹭攧?wù)核算和收支與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)費會計嚴格區(qū)分，分開核算，財務(wù)崗位實行分工負責制，設(shè)置負責人、會計、出納三個崗位，相關(guān)人員相互制約和監(jiān)督，不得由一人辦理基金業(yè)務(wù)的全過程。財務(wù)負責人對待遇支出進行審核簽字，出納人員負責待遇支付的初審錄入，會計人員負責待遇支付的復審授權(quán)。
（3）、按有關(guān)規(guī)定撥付定點醫(yī)藥機構(gòu)費用(是否違規(guī)提前、多支、拖欠費用)。嚴格按照國家和省的法律、法規(guī)和政策規(guī)定，嚴格執(zhí)行財務(wù)操作流程，撥付定點醫(yī)療機構(gòu)費用。按照審核科室提供的匯總表在核三系統(tǒng)進行核對，確保支付金額正確后交由財務(wù)負責人審核簽字，在每月25號前完成系統(tǒng)支付。
（1）、參保登記、關(guān)系變更、轉(zhuǎn)移接續(xù)的審批手續(xù)是否完備、材料齊全。按照人民政府關(guān)于印發(fā)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》的通知要求。辦理我縣所有城鎮(zhèn)用人單位，包括機關(guān)、事業(yè)、社會團體、企業(yè)（含國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、民辦非企業(yè)單位及其職工，必須參加基本醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工的參保登記、關(guān)系變更、轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。參保單位或個人提供：1、單位名稱、組織機構(gòu)代碼、地址及法人、經(jīng)辦人身份信息及聯(lián)系方式。2.單位開戶銀行、戶名及賬號；3.單位的繳費險種、繳費基數(shù)、費率、繳費等數(shù)據(jù)；4.職工名冊及職工征繳基數(shù)及應(yīng)繳費等情況；由醫(yī)保局經(jīng)辦人員分別由a崗辦理，b崗復核結(jié)束。完成參保登記、關(guān)系變更、轉(zhuǎn)移接續(xù)的辦理工作。
（2）、對終止參保人員的個人賬戶和待遇支付及時作出處理情況。對參加職工基本醫(yī)療保險的個人，參保人員移民或死亡的，個人賬戶儲存額支付給本人或其法定繼承人。單位參保人員由單位經(jīng)辦人員在當?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)辦理人員關(guān)系變更時一并申請個人賬戶支付（參保單位職工醫(yī)療、生育保險增減變動申報表、醫(yī)學死亡證明推斷書/火化證/公安銷戶證明、單位賬號戶名。領(lǐng)取醫(yī)療賬戶一次返還支付通知單并簽字）
靈活就業(yè)參保人員由本人或或其法定繼承人在當?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)申報個人賬戶支付（a.移民及其他原因需要退保的提交退保申請書、本人銀行卡復印件b.參保人死亡的由法定繼承人提交醫(yī)學死亡證明推斷書/火化證/公安銷戶證明、死亡人員身份證復印件、辦理人身份證辦理人（法定繼承人優(yōu)先配偶、子女、父母）與當時人關(guān)系證明材料、辦理人本人銀行卡復印件）
(1)、定期核對個人繳費情況。暫未進行定期核對個人繳費情況，下一步將按照上級部門相關(guān)要求，定期核對個人繳費情況。
(2)、收繳部門與財務(wù)會計部門按規(guī)定定期對賬。暫未進行收繳部門與財務(wù)會計部門定期對賬，下一步將按照上級部門相關(guān)要求，制定相應(yīng)的規(guī)章制度。
（1）、嚴防內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”“徇私舞弊”等行為。從組織機構(gòu)的設(shè)置上確保各部門和崗位權(quán)限分明，相互制約，通過有效的相互制衡措施消除內(nèi)部控制中的盲點和弱點。對經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部各項業(yè)務(wù)、各環(huán)節(jié)、各崗位進行全過程監(jiān)督，提高醫(yī)療保險政策法規(guī)和各項規(guī)章的執(zhí)行力，保證醫(yī)療保險基金的安全完整，維護參保者的合法權(quán)益。
（2）、確保醫(yī)保數(shù)據(jù)不外泄情況。嚴格遵守各項保密制度，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)不外泄。
通過本次醫(yī)療保障基金專項治理工作的自查自糾，充分認識到醫(yī)療保障工作是一項持續(xù)、持久的工作。增強了工作人員的責任心，通過自查，找到自身工作的短板。在下一步的工作中，將密切配合上級部門，把我縣的醫(yī)療保障工作做得更好。
醫(yī)保基金監(jiān)管心得篇二十
根據(jù)《省醫(yī)療保障局關(guān)于做好20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔20xx〕16號）和《市醫(yī)療保障局關(guān)于做好20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔20xx〕15號）要求，決定在全區(qū)范圍內(nèi)組織開展20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項治理工作，特制定本工作方案。
以新時代中國特色社會主義為指導，堅持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結(jié)合、自查自糾與抽查復查相結(jié)合、強化外部監(jiān)管與加強內(nèi)控管理相結(jié)合，堅持目標牽引、問題導向，以20xx年全省定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾以及全省飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題為重點，開展集中治理，嚴肅查處醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)（以下簡稱“兩類機構(gòu)”）內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)?；鸬雀黝惼墼p騙保行為，追回醫(yī)?；饟p失，保障醫(yī)保基金安全；進一步強化管理，規(guī)范完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度，規(guī)范引導醫(yī)藥機構(gòu)診療服務(wù)與收費行為，不斷建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理長效機制。
兩類機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為。其中，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)包含承擔基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險、意外傷保險經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險公司。
（一）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)治理重點（詳見附件1）。在醫(yī)保系統(tǒng)范圍內(nèi)開展公職人員在醫(yī)藥機構(gòu)定點、協(xié)議管理、結(jié)算、監(jiān)管等環(huán)節(jié)的違規(guī)行為自查自糾工作；重點治理內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用、虛假參保繳費、違規(guī)拖欠醫(yī)保費用，以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。
（二）定點醫(yī)療機構(gòu)治理重點（詳見附件2）。重點治理內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保、掛床住院、誘導住院（過度醫(yī)療保障），虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、違規(guī)收費、串換項目收費、不合理診療以及其他違法違規(guī)行為。
（三）定點零售藥店治理重點（詳見附件3）。藥品管理不規(guī)范，信息系統(tǒng)不完善，信息數(shù)據(jù)不準確、盜刷、代刷醫(yī)?？?、違規(guī)銷售藥品、執(zhí)業(yè)藥師不在崗、串換藥品、藥品價格管理不規(guī)范、醫(yī)療器械銷售管理不規(guī)范、銷售食品和非藥品以及其他違法違規(guī)行為。
成立區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項治理工作領(lǐng)導小組，局長任組長，副局長、副局長任副組長，其他相關(guān)業(yè)務(wù)股室人員為成員，領(lǐng)導小組負責統(tǒng)一部署醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及兩類定點定點機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作，研究解決專項治理工作中的重大問題。領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室，設(shè)在區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股，負責制定專項治理工作方案并組織實施，對全區(qū)專項治理工作進展督導檢查，收集總結(jié)匯報工作情況等。
全區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項治理工作開展時間為20xx年5-10月，分為3個實施階段。
（一）自查自糾階段（5月-6月）
5月30日前，完成部署發(fā)動工作。結(jié)合實際制定工作方案，明確自查自糾問題清單，明確專項治理重點。工作方案報市醫(yī)療保障局備案。6月中旬前，全面組織兩類機構(gòu)開展完成自查自糾工作（自查自糾相關(guān)數(shù)據(jù)的起止時間為20xx年1月1日至20xx年5月31日）。兩類機構(gòu)要嚴格對照問題清單，全面梳理、自查整改存在的相關(guān)問題。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格落實省醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制辦法，加強內(nèi)部管理與監(jiān)督，防范和化解基金運行風險。定點醫(yī)藥機構(gòu)要全面梳理自查違法違規(guī)使用醫(yī)保資金行為，主動退回涉及違規(guī)資金，剖析違規(guī)原因，明確整改措施、完成時限和責任人，形成書面報告報醫(yī)療保障部門，并作出不再違法的書面承諾（承諾書范本見附件4、附件5）。
（二）檢查復核階段（7月-9月）
嚴格落實醫(yī)保基金監(jiān)管監(jiān)督檢查全覆蓋工作要求，對責任范圍內(nèi)兩類機構(gòu)的自查自糾情況逐一開展檢查復核，確保檢查復核無遺漏。將20xx年打擊欺詐騙保專項治理及全省飛檢發(fā)現(xiàn)問題的整改落實情況列為檢查復核的重點內(nèi)容。對檢查復核發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位，仍然存在欺詐騙保、違法違規(guī)使用醫(yī)保資金行為的，依法從嚴頂格處理，并公開曝光。
（三）總結(jié)整改階段（9月-10月）
專項工作領(lǐng)導小組根據(jù)工作開展情況，認真進行總結(jié)，舉一反三，查找漏洞，健全制度，并督促兩類機構(gòu)認真整改到位，迎接省、市對我區(qū)專項治理工作的復核驗收。
（一）高度重視，精心組織。打擊欺詐騙保，維護醫(yī)?；鸢踩轻t(yī)療保障部門一項長期的重要工作。局機關(guān)各股室、醫(yī)療保障事務(wù)中心、各定點醫(yī)藥機構(gòu)要進一步統(tǒng)一思想，提高認識，增強使命感、緊迫感和責任感。要緊密聯(lián)動紀委監(jiān)委、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等部門，形成部門合力，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管的協(xié)調(diào)指導和重大案件查處等工作。要認真部署，精心組織，周密安排，層層落實，切實保障專項治理工作順利開展，取得實效。