總結不僅能夠反思過去，還能夠為未來的行動提供參考和指導。6、提煉出關鍵信息是一篇完美總結的關鍵?？偨Y是在一段時間內對學習和工作生活等表現加以總結和概括的一種書面材料，它可以促使我們思考，我想我們需要寫一份總結了吧。那么我們該如何寫一篇較為完美的總結呢？以下是小編為大家收集的總結范文，僅供參考，大家一起來看看吧。
社區(qū)調解申請書書篇一
申請人：王xx，男，漢族，________年____月____日出生，住xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx號，系死者王x之子。
被申請人：xx市xx建筑總公司。
法定代表人：xx，職務：經理。
申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認王x與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：
一、申請人親屬王x與被申請人存在勞動關系；
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續(xù)期間的任何其他責任。
申請人保證王x其他親屬同意該協議書，否則由王xx承擔責任。
本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，xx勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：
被申請人：
________年____月____日________年____月____日
社區(qū)調解申請書書篇二
申請人與被申請人____一案，向鎮(zhèn)(村)調解組織申請調解，經鎮(zhèn)____調解組織依法調解，各方當事人自愿達成以下協議：
(糾紛各方達成共識內容，各方當事的權利和義務的內容，履行協議的期限等)。
本調解協議書自各方當事人簽收之日起生效，各方當事人必須嚴格履行。
申請人：_________________
被申請人：_________________
第三人：_________________
調解員：_________________
鎮(zhèn)(村)調解組織蓋章
時間：_________________
社區(qū)調解申請書書篇三
申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務私營業(yè)主聯系方式單位或住址杭州寶侖會議服務有限公司被申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務聯系方式單位或住址糾紛簡要情況申請人于20xx年1月3日因臨產，到*******醫(yī)院就診，并于當晚進行剖宮產手術。術后申請人恢復不佳，先是發(fā)生嚴重腸梗阻，后于術后第五天（1月8號）發(fā)現手術切口嚴重感染（從內部化膿），導致申請人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經受清創(chuàng)、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術孕婦，多住了一個多月的院，這期間整個家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復上，病人及家人也因此無法工作和經營，經濟損失嚴重。而這一個多月，申請人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補的。另外，院方及其醫(yī)務人員對下列問題，至今也未給申請人一個滿意答復：
3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫(yī)生手術態(tài)度不嚴謹，術后很長一段時間未來查問患者病情及恢復情況。
當事人申請事項：
1、相關醫(yī)務人員賠禮道歉；
2、等共計人民幣4萬元；
3、劃撥5萬元專款作為醫(yī)院失誤懲罰金，成立愛心基金用于救助社會弱勢群體。
人民調解委員會已將申請人民調解的相關規(guī)定告知我，現自愿申請人民調解委員會進行調解。
社區(qū)調解申請書書篇四
被申請人：
申請人自xx年xx月入職被申請人處，擔任 一職，月薪6000元。工作一直至今，今年 月，申請人因懷孕待產獲批三個月的產假，但申請人產假只休了二個月就被被申請人要求去上班。因此實際只休產假2個月。
被申請人雖為申請人購買了部分社會保險，但并未購買生育保險。因此根據法律規(guī)定，產假期間的待遇由被申請人負擔。產假后，申請人一直向被申請人要求支付產假期間的工資，但被申請人一直不予答復。直至今年10月9日才收到人事部經理口頭通知。通知說工廠所有產假均只發(fā)兩個月工資，而且工資標準是月薪1130元。這明顯是違反我國法律規(guī)定的。
1、我國法律明文規(guī)定，女職工產假在90天以上。而被申請人規(guī)定只發(fā)兩個月的工資。
2、根據《廣東省職工生育保險規(guī)定》第十五條第一款第二項規(guī)定：“女職工產假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工資為基數，按規(guī)定的產假期計發(fā)。
生育津貼低于本人工資標準的，由用人單位補足?！北簧暾埲斯室庖?guī)避本條“生育津貼低于本人工資標準的，由用人單位補足”的規(guī)定，一律按東莞市10年度在崗職工月平均工資1130為基數是明顯違法的。按本人每月工資6000元計算，生育津貼遠遠低于本人工資標準，因此被申請人應按6000元的標準支付。
為保護申請人的合法權益，維護我國和諧的勞動關系，特向貴委提出調解申請，請依法調解。
社區(qū)調解申請書書篇五
患方當事人基本情況：
申請調解的糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當事人與患者關系。
申請調解的爭議要點、醫(yī)療損害責任及理由：
申請調解的索賠金額：
特申請xxx市醫(yī)療糾紛人民調解委員會予以調解。
社區(qū)調解申請書書篇六
申請人：_________
性別：_____
地址：________________________
職務(崗位)：_______________
法定代表人：____________
職務：_______________
委托代理人：_______________
被申請人：____________
性別：____________
地址：_________________
職務(崗位)：_______________
法定代表人：_______________
職務：_______________
委托代理人：__________________
事由：________________________________________(事由)產生爭議，申請調解。
為此，向______勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解。
申請人：____________
(簽名或蓋章)
___年___月___日
說明_______________
社區(qū)調解申請書書篇七
公安局交警大隊：
申請人：____性別____年齡___身份證號_____
聯系電話住址或單位
于___年___月__日___時__分，在發(fā)生，貴大隊做出號事故認定書。申請人在事故中負責任。
申請人未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴大隊對損害賠償進行調解。
請求事項：
申請人：____
____年___月__日
社區(qū)調解申請書書篇八
尊敬的江西益康房地產開發(fā)有限公司各位領導：
您們好！
買一套房子居住，現在多次把我該買的房子賣掉，既然貴小區(qū)的房子如此紅火，那我只有把錢拿回來，但拿錢回來，我只需要一個小小的要求，要求貴公司我3月份交了貳萬元誠意金，8月份又交了1萬元誠意金，兩次合計3萬元誠意金，當時說是3萬元抵6萬元，還有精神損失費+誤工費貳萬元整，合計8萬元整。
希望貴公司各層領導在百忙之中抽點時間把這件事解決，給我一個合理的答復，并衷心地祝愿貴公司各位領導幸福安康，一生平安，生意紅火，財源滾滾。
申請人：洪風菊
20xx年10月20日
社區(qū)調解申請書書篇九
申請人：_________________楊_______________，曾用名楊_____，女，白族，農民，1969年07月01日生，_______________省__________市人，住_______________省__________市__________鎮(zhèn)__________村委會_____________號，身份證號5329________________，聯系電話138872_________________。
被申請人：_________________楊__________，男，白族，農民，1942年08月生，_______________省__________市人，住_______________省__________市__________鎮(zhèn)__________村委會_____社_______________號，聯系電話136________________。系__________市__________鎮(zhèn)__________村委會_____社原社長，申請人楊_______________之父親。
案由：侵害農村土地承包經營權糾紛
仲裁請求：
請求被申請人返還其依職權強占的屬于申請人的農村土地承包經營權份額0.80畝，并獨立辦理農村土地承包經營權證。
事實和理由：
申請人楊_______________系被申請人楊__________的女兒。1992年11月13日，申請人嫁到__________市__________鎮(zhèn)__________村，與李__________結婚，1993年離婚后回到__________市__________鎮(zhèn)__________村委會__________社娘家。1994年01月24日，申請人與趙__________結婚，1995年07月14日協議離婚后回到娘家。由于父親楊__________重男輕女，多次逼我離家出走，無奈之下，我只好離開家到__________市__________鎮(zhèn)打工為生。1999年04月21日，我與牛__________登記結婚，至今一起生活。期間，我的戶口一直和被申請人楊__________及弟弟及弟媳、侄兒在一起，直到現在。我的農村土地承包經營權涉及的土地也和在被申請人承包經營權范圍內。
此致
敬禮
申請人：________________
_____________年_____月_____日
社區(qū)調解申請書書篇十
地址職務(崗位)
法定代表人職務
委托代理人
被申請人：姓名性別
地址職務(崗位)
法定代表人職務
委托代理人
事由：因xx(事由)產生爭議，申請調解。
調解請求：
事實與理由：
為此，向x法院申請調解，請依法調解
(申請人簽名或蓋章)
x年x月日
社區(qū)調解申請書書篇十一
患方當事人姓名：性別：年齡：民族：職業(yè)：電話：住址：申請調解的糾紛事實：
申請調解的爭議要點及理由：
特申請吳中區(qū)醫(yī)患糾紛人民調解委員會予以調解。
申請人：申請日期：年月日
1、用a4紙打印《醫(yī)療糾紛調解申請書（患方）》。
2、用黑色水筆或鋼筆填寫患方當事人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、住址、聯系電話。
3、確認填寫患方當事人應當注意：
（1）患者本人未死亡且具有民事行為能力，患者本人為患方當事人。
（2）患者本人未死亡但喪失民事行為能力，其監(jiān)護人為患方當事人。
（3）患者本人死亡的，按照相關法律規(guī)定，亡者的配偶、子女、父母，為患方當事人；亡者生前沒有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母為患方當事人。
（4）患者本人死亡的，患方當事人為數名的，只填寫一名?；挤狡渌斒氯藨顚懯跈辔袝?，委托該當事人為代理人填寫申請書并參加調解。
4、在“申請調解的糾紛事實”中寫明患者或亡者在醫(yī)方就診的時間、診療經過、發(fā)生醫(yī)療糾紛的時間、原因以及損害后果。
5、在“申請調解的爭議要點及理由”中寫明患方認為醫(yī)方的過錯及理由。
6、在“索賠金額”中寫明患方認為醫(yī)方應當賠償的數額。
7、在“申請人”中，由患方當事人簽字并按手印。
8、填寫申請日期。
1、醫(yī)患雙方的醫(yī)療服務合同關系的證明，例如掛號、交費憑證等。
2、患方當事人或授權委托代理人的身份證復印件。
3、醫(yī)方開據的患方（亡者）死亡證明復印件。
4、患方當事人填寫的授權委托書。
社區(qū)調解申請書書篇十二
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會xx村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產生了其他相關費用。，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。
鑒于對方的.犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。
特此申請。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
社區(qū)調解申請書書篇十三
患方當事人基本情況：
申請調解的糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當事人與患者關系。
申請調解的爭議要點、醫(yī)療損害責任及理由：
申請調解的'索賠金額：
特申請xxx市醫(yī)療糾紛人民調解委員會予以調解。
申請人：
申請日期：
年月日
社區(qū)調解申請書書篇十四
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會xxx村村民，________年____月____日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911。04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及（20xx）臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。
特此申請。
申請人：
________年____月____日
社區(qū)調解申請書書篇一
申請人：王xx，男，漢族，________年____月____日出生，住xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx號，系死者王x之子。
被申請人：xx市xx建筑總公司。
法定代表人：xx，職務：經理。
申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認王x與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：
一、申請人親屬王x與被申請人存在勞動關系；
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續(xù)期間的任何其他責任。
申請人保證王x其他親屬同意該協議書，否則由王xx承擔責任。
本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，xx勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：
被申請人：
________年____月____日________年____月____日
社區(qū)調解申請書書篇二
申請人與被申請人____一案，向鎮(zhèn)(村)調解組織申請調解，經鎮(zhèn)____調解組織依法調解，各方當事人自愿達成以下協議：
(糾紛各方達成共識內容，各方當事的權利和義務的內容，履行協議的期限等)。
本調解協議書自各方當事人簽收之日起生效，各方當事人必須嚴格履行。
申請人：_________________
被申請人：_________________
第三人：_________________
調解員：_________________
鎮(zhèn)(村)調解組織蓋章
時間：_________________
社區(qū)調解申請書書篇三
申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務私營業(yè)主聯系方式單位或住址杭州寶侖會議服務有限公司被申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務聯系方式單位或住址糾紛簡要情況申請人于20xx年1月3日因臨產，到*******醫(yī)院就診，并于當晚進行剖宮產手術。術后申請人恢復不佳，先是發(fā)生嚴重腸梗阻，后于術后第五天（1月8號）發(fā)現手術切口嚴重感染（從內部化膿），導致申請人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經受清創(chuàng)、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術孕婦，多住了一個多月的院，這期間整個家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復上，病人及家人也因此無法工作和經營，經濟損失嚴重。而這一個多月，申請人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補的。另外，院方及其醫(yī)務人員對下列問題，至今也未給申請人一個滿意答復：
3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫(yī)生手術態(tài)度不嚴謹，術后很長一段時間未來查問患者病情及恢復情況。
當事人申請事項：
1、相關醫(yī)務人員賠禮道歉；
2、等共計人民幣4萬元；
3、劃撥5萬元專款作為醫(yī)院失誤懲罰金，成立愛心基金用于救助社會弱勢群體。
人民調解委員會已將申請人民調解的相關規(guī)定告知我，現自愿申請人民調解委員會進行調解。
社區(qū)調解申請書書篇四
被申請人：
申請人自xx年xx月入職被申請人處，擔任 一職，月薪6000元。工作一直至今，今年 月，申請人因懷孕待產獲批三個月的產假，但申請人產假只休了二個月就被被申請人要求去上班。因此實際只休產假2個月。
被申請人雖為申請人購買了部分社會保險，但并未購買生育保險。因此根據法律規(guī)定，產假期間的待遇由被申請人負擔。產假后，申請人一直向被申請人要求支付產假期間的工資，但被申請人一直不予答復。直至今年10月9日才收到人事部經理口頭通知。通知說工廠所有產假均只發(fā)兩個月工資，而且工資標準是月薪1130元。這明顯是違反我國法律規(guī)定的。
1、我國法律明文規(guī)定，女職工產假在90天以上。而被申請人規(guī)定只發(fā)兩個月的工資。
2、根據《廣東省職工生育保險規(guī)定》第十五條第一款第二項規(guī)定：“女職工產假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工資為基數，按規(guī)定的產假期計發(fā)。
生育津貼低于本人工資標準的，由用人單位補足?！北簧暾埲斯室庖?guī)避本條“生育津貼低于本人工資標準的，由用人單位補足”的規(guī)定，一律按東莞市10年度在崗職工月平均工資1130為基數是明顯違法的。按本人每月工資6000元計算，生育津貼遠遠低于本人工資標準，因此被申請人應按6000元的標準支付。
為保護申請人的合法權益，維護我國和諧的勞動關系，特向貴委提出調解申請，請依法調解。
社區(qū)調解申請書書篇五
患方當事人基本情況：
申請調解的糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當事人與患者關系。
申請調解的爭議要點、醫(yī)療損害責任及理由：
申請調解的索賠金額：
特申請xxx市醫(yī)療糾紛人民調解委員會予以調解。
社區(qū)調解申請書書篇六
申請人：_________
性別：_____
地址：________________________
職務(崗位)：_______________
法定代表人：____________
職務：_______________
委托代理人：_______________
被申請人：____________
性別：____________
地址：_________________
職務(崗位)：_______________
法定代表人：_______________
職務：_______________
委托代理人：__________________
事由：________________________________________(事由)產生爭議，申請調解。
為此，向______勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解。
申請人：____________
(簽名或蓋章)
___年___月___日
說明_______________
社區(qū)調解申請書書篇七
公安局交警大隊：
申請人：____性別____年齡___身份證號_____
聯系電話住址或單位
于___年___月__日___時__分，在發(fā)生，貴大隊做出號事故認定書。申請人在事故中負責任。
申請人未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴大隊對損害賠償進行調解。
請求事項：
申請人：____
____年___月__日
社區(qū)調解申請書書篇八
尊敬的江西益康房地產開發(fā)有限公司各位領導：
您們好！
買一套房子居住，現在多次把我該買的房子賣掉，既然貴小區(qū)的房子如此紅火，那我只有把錢拿回來，但拿錢回來，我只需要一個小小的要求，要求貴公司我3月份交了貳萬元誠意金，8月份又交了1萬元誠意金，兩次合計3萬元誠意金，當時說是3萬元抵6萬元，還有精神損失費+誤工費貳萬元整，合計8萬元整。
希望貴公司各層領導在百忙之中抽點時間把這件事解決，給我一個合理的答復，并衷心地祝愿貴公司各位領導幸福安康，一生平安，生意紅火，財源滾滾。
申請人：洪風菊
20xx年10月20日
社區(qū)調解申請書書篇九
申請人：_________________楊_______________，曾用名楊_____，女，白族，農民，1969年07月01日生，_______________省__________市人，住_______________省__________市__________鎮(zhèn)__________村委會_____________號，身份證號5329________________，聯系電話138872_________________。
被申請人：_________________楊__________，男，白族，農民，1942年08月生，_______________省__________市人，住_______________省__________市__________鎮(zhèn)__________村委會_____社_______________號，聯系電話136________________。系__________市__________鎮(zhèn)__________村委會_____社原社長，申請人楊_______________之父親。
案由：侵害農村土地承包經營權糾紛
仲裁請求：
請求被申請人返還其依職權強占的屬于申請人的農村土地承包經營權份額0.80畝，并獨立辦理農村土地承包經營權證。
事實和理由：
申請人楊_______________系被申請人楊__________的女兒。1992年11月13日，申請人嫁到__________市__________鎮(zhèn)__________村，與李__________結婚，1993年離婚后回到__________市__________鎮(zhèn)__________村委會__________社娘家。1994年01月24日，申請人與趙__________結婚，1995年07月14日協議離婚后回到娘家。由于父親楊__________重男輕女，多次逼我離家出走，無奈之下，我只好離開家到__________市__________鎮(zhèn)打工為生。1999年04月21日，我與牛__________登記結婚，至今一起生活。期間，我的戶口一直和被申請人楊__________及弟弟及弟媳、侄兒在一起，直到現在。我的農村土地承包經營權涉及的土地也和在被申請人承包經營權范圍內。
此致
敬禮
申請人：________________
_____________年_____月_____日
社區(qū)調解申請書書篇十
地址職務(崗位)
法定代表人職務
委托代理人
被申請人：姓名性別
地址職務(崗位)
法定代表人職務
委托代理人
事由：因xx(事由)產生爭議，申請調解。
調解請求：
事實與理由：
為此，向x法院申請調解，請依法調解
(申請人簽名或蓋章)
x年x月日
社區(qū)調解申請書書篇十一
患方當事人姓名：性別：年齡：民族：職業(yè)：電話：住址：申請調解的糾紛事實：
申請調解的爭議要點及理由：
特申請吳中區(qū)醫(yī)患糾紛人民調解委員會予以調解。
申請人：申請日期：年月日
1、用a4紙打印《醫(yī)療糾紛調解申請書（患方）》。
2、用黑色水筆或鋼筆填寫患方當事人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、住址、聯系電話。
3、確認填寫患方當事人應當注意：
（1）患者本人未死亡且具有民事行為能力，患者本人為患方當事人。
（2）患者本人未死亡但喪失民事行為能力，其監(jiān)護人為患方當事人。
（3）患者本人死亡的，按照相關法律規(guī)定，亡者的配偶、子女、父母，為患方當事人；亡者生前沒有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母為患方當事人。
（4）患者本人死亡的，患方當事人為數名的，只填寫一名?；挤狡渌斒氯藨顚懯跈辔袝?，委托該當事人為代理人填寫申請書并參加調解。
4、在“申請調解的糾紛事實”中寫明患者或亡者在醫(yī)方就診的時間、診療經過、發(fā)生醫(yī)療糾紛的時間、原因以及損害后果。
5、在“申請調解的爭議要點及理由”中寫明患方認為醫(yī)方的過錯及理由。
6、在“索賠金額”中寫明患方認為醫(yī)方應當賠償的數額。
7、在“申請人”中，由患方當事人簽字并按手印。
8、填寫申請日期。
1、醫(yī)患雙方的醫(yī)療服務合同關系的證明，例如掛號、交費憑證等。
2、患方當事人或授權委托代理人的身份證復印件。
3、醫(yī)方開據的患方（亡者）死亡證明復印件。
4、患方當事人填寫的授權委托書。
社區(qū)調解申請書書篇十二
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會xx村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產生了其他相關費用。，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。
鑒于對方的.犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。
特此申請。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
社區(qū)調解申請書書篇十三
患方當事人基本情況：
申請調解的糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當事人與患者關系。
申請調解的爭議要點、醫(yī)療損害責任及理由：
申請調解的'索賠金額：
特申請xxx市醫(yī)療糾紛人民調解委員會予以調解。
申請人：
申請日期：
年月日
社區(qū)調解申請書書篇十四
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會xxx村村民，________年____月____日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911。04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及（20xx）臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。
特此申請。
申請人：
________年____月____日