專業(yè)放棄調解協(xié)議書大全(18篇)

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    總結是知識的提煉和歸納,通過總結我們可以更好地掌握學習的核心要點。在總結中,我們要突出重點并提出進一步改進的建議??偨Y是一個全面概括和思考的過程,以下是一些總結范文供大家參考和借鑒。
    放棄調解協(xié)議書篇一
    甲方:
    身份證號:
    乙方:
    身份證號:
    丙方:
    身份證號:
    丁方:
    身份證號:
    戊方:
    身份證號:
    己方:
    身份證號:
    甲方和乙方是夫妻,丙方是甲、乙雙方的兒子,丁、戊、己三方是甲、乙雙方的女兒。甲方與____年___月_____日過逝,在生前并無遺囑,也并未與他人簽訂遺贈撫養(yǎng)協(xié)議。根據繼承法,乙、丙、丁、戊、己五方是甲方的第一順序繼承人。依據國家有關法律、法規(guī),在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎上,乙、丁、戊、己四方放棄遺產繼承權一事與丙方達成如下協(xié)議:
    一、根據當地民俗,乙方與丁、戊、己四方確認放棄甲和乙方所有財產(包括地產、房產及其他所有財產)的所有繼承權,同意所有遺產由丙方繼承!乙方和丁、戊、己四方今后不能就所有遺產的任何事宜向甲方主張任何權利!
    二、丙方同意繼承甲和乙方所有財產(包括地產、房產及其他所有財產)。
    三、在辦理遺產產權過戶過程中,所發(fā)生的所有相關稅費及公證費由丙方負責。
    四、本協(xié)議簽訂過程中所產生的糾紛由各方協(xié)商解決,協(xié)商不成的可依法提起訴訟。
    五、本協(xié)議經乙、丙、丁、戊、己五方簽字后生效。
    六、本協(xié)議一式六份,乙、丙、丁、戊、己五方各執(zhí)一份,辦理公證一份。均具有同等法律效力。
    乙方:
    丙方:
    日期:
    日期:
    丁方:
    戊方:
    日期:
    日期:
    丁方:
    見證人:
    日期:
    日期:
    公證機關:
    日期:
    放棄調解協(xié)議書篇二
    聲明人:___性別:男出生日期:___年__月___日身份證號碼:___我是__的兒子,__的弟弟。于__年__月_日在___市死亡,死亡后遺留有財產:
    二分之一的房屋產權;被繼承人生前是被繼承人的父親,無遺囑,亦未與他人簽訂遺贈扶養(yǎng)協(xié)議。
    被繼承人的母親,對被繼承人的遺產享有繼承權。被繼承人的父親于__年__月__日在___市死亡,被繼承人的母親于__年__月__日在__市死亡。被繼承人的父親、被繼承人的母親生前無遺囑,亦未與他人簽訂遺贈扶養(yǎng)協(xié)議,根據最高人民法院《關于貫徹執(zhí)行中華人民共和國繼承法若干問題的意見》第五十二條規(guī)定,我享有繼承被繼承人的父親、被繼承人的'母親應繼承被繼承人的遺產份額的權利?,F我自愿無條件放棄被繼承人的父親、被繼承人的母親轉移給我繼承被繼承人遺產的權利。被繼承人的母親是被繼承人的父親的配偶,被繼承人的母親,被繼承人的父親于__年__月__日在__死亡,根據最高人民法院《關于貫徹執(zhí)行中華人民共和國繼承法若干問題的意見》第五十二條規(guī)定,被繼承人的母親享有繼承被繼承人的父親應繼承被繼承人遺產份額的權利,被繼承人的母親于__年__月__日在__死亡,我對被繼承人的母親的遺產享有繼承權,現我自愿無條件放棄被繼承人的母親轉移給我的繼承被繼承人的父親繼承被繼承人遺產份額的權利。
    以上情況均真實無誤,如有虛假,本人愿意承擔由此引起的一切法律責任。
    特此聲明。
    聲明人:__
    __年__月__日
    放棄調解協(xié)議書篇三
    被申請人名稱:xx市紡織有限責任公司 法定代表人:江 委托代理人:黃x 爭議的主要事實:
    申請方與被請方于20xx年9月10日簽訂棉紗購銷合同,總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產,被請方按封樣驗收。20xx年10月,申請方發(fā)送到被訴方的棉紗經被申請方驗貨后,以其中價值1千元的產品含有化纖成份,顏色不符,要求退貨。申請方認為,產品與封樣相符,不同意退貨。為此,雙方發(fā)生爭執(zhí)。協(xié)商不成,xx市紡織有限責任公司向我局提出調解申請。 調解結果:
    經查明:此產品與雙方封存的樣品相符,應視為合同約定的質量。經本局主持調解,雙方共同協(xié)商,達成協(xié)議如下:
    一、申請方所發(fā)棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應退回申請方外,其余貨品由被申請方收購。
    二、20xx年9月10日雙方所訂購銷合同,自本協(xié)議成立之日起終止。
    三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于20xx年11月底前付清。
    四、其他無爭議。
    本調解書與裁決書具有同等法律效力。
    申請方代理人: 被申請方代理人: 調解員署名:
    20xx年10月19日
    放棄調解協(xié)議書篇四
    乙方:(員工姓名)
    身份證號:
    甲方同意乙方繳納養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、工傷及醫(yī)療等社會保險,因乙方考慮從工資中扣除個人承擔的繳交部分會影響工資收入,經雙方協(xié)商,乙方自愿放棄甲方為乙方辦理社保,甲方按濟南市社保繳費標準給予乙方一定的社保補貼,社保補貼每月隨本人工資一同發(fā)放,如日后員工反悔要求單位補交社保的,單位有權不予辦理,如員工已領取社保補貼而未參加其他形式的社保或商業(yè)保險,造成社保無法享受的后果由員工自行承擔。
    員工已仔細閱讀并充分理解說明內容的,請簽字確認。
    特立此協(xié)議,協(xié)議書一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
    本協(xié)議未盡事宜由雙方協(xié)商解決。
    甲方簽字: ?乙方簽字:
    日期: ?日期:
    放棄調解協(xié)議書篇五
    ××縣人民:
    國營××機床廠與××縣××鎮(zhèn)水泥廠因電動機產權糾紛一案訴請來院,已由你院受理。
    4月10日在××機床廠的提議下,由××地區(qū)工業(yè)局副局長平×同志主持,進行了調解。雙方本著兼顧國家、集體利益,有利于生產,有利于團結的精神,互謙互讓,達成以下協(xié)議:
    1.××縣××鎮(zhèn)水泥廠不附條件將爭議的“奔馬牌”電動機一臺返還國營××機床廠。
    2.國營××機床廠從19××年4月1日起將該電動機提供給××縣××鎮(zhèn)水泥廠使用。使用期限為三年(19××年4月1日至19××年4月1日)。
    3.在使用期間內,××鎮(zhèn)水泥廠負責保養(yǎng)、維修該電動機,并每月付給國營××機床廠電動機使用折舊費××元,租金××元,合計××元。該款通過銀行托收,每月月底結清。
    4.××地區(qū)工業(yè)局在19××年4月1日之前負責向××鎮(zhèn)水泥廠提供×××馬力電動機一臺。等新電機購到后,××鎮(zhèn)水泥廠即以新電機無償返還國營××機床廠。××機床廠則將原“奔馬牌”電動機產權正式移交××鎮(zhèn)水泥廠。
    5.19××年4月1日以前××鎮(zhèn)水泥廠使用電動機的一切應支付的費用,××機床廠不再追究。但若至19××年4月1日××鎮(zhèn)水泥廠尚不能履行本協(xié)議第四項時,××機床廠有權向××鎮(zhèn)水泥廠追索19××年4月1日到19××年4月1日期間的電動機所用租金(每月仍以×××元計算)并追付法定利息。
    以上協(xié)議如無不當,請予以承認。
    國營××機床廠(蓋章)
    法人代理人:張××
    ××縣××鎮(zhèn)水泥廠(蓋章)
    法定代表人:林××
    ××地區(qū)工業(yè)局(蓋章)
    法定代表人:平×
    19××年×月××日
    附:本書一式四份,送交一份,雙方當事人各執(zhí)一份,地區(qū)工業(yè)局存一份。
    放棄調解協(xié)議書篇六
    甲方:
    乙方:身份證號:
    甲乙雙方于_____年_____月_____日簽訂位于____________________房屋的租憑協(xié)議,經協(xié)商,雙方就上述房產使用權事宜,達成如下一致意見。
    1,甲方主動放棄上述房產的使用權,乙方表示同意。
    2、甲乙雙方聲明,對上述協(xié)議內容,雙方均無異議,予以認可。
    3、本協(xié)議書一式兩份,雙方各執(zhí)一份。自雙方簽字后生效。
    甲方:乙方:
    年月日年月日
    放棄調解協(xié)議書篇七
    丙方:夏xx 丁方:劉xx
    因甲方與乙丙丁追償權糾紛一案,現甲乙丙丁協(xié)商一致,達成調解協(xié)議如下:
    1、甲方同意由乙丙丁三方共支付10萬元(壹拾萬元整)解決上述糾紛,其中乙方承擔四萬元,丙丁支付六萬元。
    2、乙方于調解協(xié)議簽訂后,立即向甲方支付四萬元。甲方免除乙方全部還款責任,甲方不得再向乙方主張權利。甲方立即向法院提交解除財產保全申請書,解除對乙方的財產保全。
    3、丙丁于調解協(xié)議簽訂后,立即支付給甲方一萬元,剩余五萬元分三年還清。20xx年6月30日前支付二萬元;6月30日前支付二萬元;20xx年6月30日前支付一萬元。丙丁保證按時支付款項,如有逾期,視為五萬元自本協(xié)議簽訂之日到期,甲方有權向法院申請強制執(zhí)行剩余本金并按五萬元本金執(zhí)行全部利息。
    4、本協(xié)議一式五份,自甲乙丙丁各方簽字后生效。本協(xié)議履行完畢,甲乙丙丁各方再無瓜葛。
    甲方: 乙方:
    丙方: 丁方:
    簽訂日期:20xx年7月27日
    放棄調解協(xié)議書篇八
    甲方: ,身份證號:
    乙方: ,身份證號:
    丙方: ,身份證號:
    丁方: ,身份證號:
    戊方: ,身份證號:
    己方: ,身份證號:
    甲方和乙方是夫妻,丙方是甲、乙雙方的兒子,丁、戊、己三方是甲、乙雙方的女兒。甲方與 年 月日過逝,在生前并無遺囑,也并未與他人簽訂遺贈撫養(yǎng)協(xié)議。根據繼承法,乙、丙、丁、戊、己五方是甲方的第一順序繼承人。依據國家有關法律、法規(guī),在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎上,乙、丁、戊、己四方放棄遺產繼承權一事與丙方達成如下協(xié)議:
    一、根據當地民俗,乙方與丁、戊、己四方確認放棄甲和乙方所有財產(包括地產、房產及其他所有財產)的所有繼承權,同意所有遺產由丙方繼承!乙方和丁、戊、己四方今后不能就所有遺產的任何事宜向甲方主張任何權利!
    二、丙方同意繼承甲和乙方所有財產(包括地產、房產及其他所有財產)。
    三、在辦理遺產產權過戶過程中,所發(fā)生的所有相關稅費及公證費由丙方負責。
    四.本協(xié)議簽訂過程中所產生的糾紛由各方協(xié)商解決,協(xié)商不成的.可依法提起訴訟。
    五.本協(xié)議經乙、丙、丁、戊、己五方簽字后生效。
    六.本協(xié)議一式六份,乙、丙、丁、戊、己五方各執(zhí)一份,辦理公證一份。均具有同等法律效力。
    乙 方:
    丙 方:
    日 期:
    日 期:
    丁 方:
    戊 方:
    日 期:
    日 期:
    丁 方:
    見證人:
    日 期:
    日 期:
    公證機關:
    放棄調解協(xié)議書篇九
    甲方:
    乙方:
    辦公地址:
    身份證號碼:
    法定代表人:
    聯系電話:
    委托代理人:
    家庭住址:
    乙方系甲方全職員工,甲方已與乙方簽訂勞動合同并愿意按《勞動法》、《勞動合同法》相關規(guī)定及要求為員工統(tǒng)一參保各項社會統(tǒng)籌保險(養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、醫(yī)療保險等)。但員工因個人原因,不愿按規(guī)定繳納相關保險費用,若公司強制扣繳,勢必導致部分員工離職。為此,乙方自愿申請不愿意在甲方參加統(tǒng)一的基本社會保險。經甲、乙雙方共同協(xié)商達成如下一致協(xié)議:
    一、由于乙方申請自愿不在甲方參加基本社會保險,甲方將每月另行支付人民幣250元(大寫:貳佰伍拾元整)作為乙方基本社會保險福利補助,該費用不被涵蓋于乙方的任何工資收入內。
    二、乙方領到甲方支付的基本社會保險福利補助后,乙方應將該費用用于自行購買社會保險,甲方不再承擔為乙方參加統(tǒng)一的基本社會保險相關的經濟、法律責任和義務。
    三、本協(xié)議簽訂后,如乙方需重新要求甲方為其辦理基本社會保險事宜,從乙方遞交購買基本社會保險申請次月起,甲方再為其辦理基本社會保險。同時本協(xié)議第一條將自動作廢。此外,乙方提出申請之前由此造成的相關費用均由乙方自行承擔。
    四、本協(xié)議是基于乙方申請而簽訂,乙方亦已認真閱讀本協(xié)議并清楚了解社保法規(guī)政策,明白因此可能帶來的任何風險及后果,今后凡因履行本協(xié)議引起的任何經濟、法律責任(包括行政部門對甲方的處罰)均由乙方承擔。
    本協(xié)議一式貳份,自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效。
    甲方:乙方:
    蓋章:簽名:
    日期:x日期:
    放棄調解協(xié)議書篇十
    為了切實保障債權人的利益,給債務人商貿公司重振的機會,共謀發(fā)展。甲乙雙方經過反復協(xié)商,就商貿公司整頓和解的有關事宜達成如下協(xié)議:
    1.商貿公司將以公司近兩年的盈利作為償還債務的主要來源。另外,還包括近期從其債務人處追討來的欠款。
    2.清償債務的辦法。每季度商貿公司與債權人會議結算一次,清償的債款由債權人會議按比例分配給債權人。
    3.清償債務的期限。近兩年內務必償還債權總額的旦%,剩余款項務必在三年內還清。
    4.關于債務的減免數額。全體債權人一致同意免除債款利息部分。
    不得有任何損害債權人利益的行為發(fā)生。
    以上各項經人民許可生效后,對債權人、債務人均有約束力。和解協(xié)議對該協(xié)議產生法律效力以后構成的債權人不發(fā)生效力。
    甲方:_______乙方:_______
    法定代表人:_______會議主席:_______
    放棄調解協(xié)議書篇十一
    20xx年6月27日,甲方胡,乙方李在昌邑市公園道一號工地發(fā)生打架斗毆事件,造成李能國老婆一人受傷,經內部調解,決定一次性解決,醫(yī)藥費、路費、餐費、藥費5005元,飯費422元,車費70元,超市購物票78.9元,共計5575.9元。
    一、雙方一致同意甲方一次性提供人民幣5500元給乙方;
    四、協(xié)議簽字后,雙方保證不再以任何理由,任何借口向上級司法機關上訴;
    八、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)調人存檔一份,具有同等的法律效力。
    甲方簽字:乙方簽字:
    調解人:
    時間:20xx年月日
    放棄調解協(xié)議書篇十二
    甲方: 年齡: 住址: 身份證號碼:
    乙方: 年齡: 住址: 身份證號碼:
    丙方:
    丁方:
    甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則,綜合考慮各方實際情況,就20xx年 月 日發(fā)生在 方工地的甲方人身損害賠償問題,經各方協(xié)商,現達成和解協(xié)議如下:
    二、甲方于20xx年**日治療終結出院,繼續(xù)康復,對此,各方予以確認;
    四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關的醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、伙食補助費、后續(xù)治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣 元整(大寫: 萬元 ); 方支付 方墊付甲方的各種費用 元(大寫: 萬元),甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求,至此,各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。
    五、本協(xié)議經各方簽字或蓋章后生效。一式 份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,見證人一份,各方身份證復印件、營業(yè)執(zhí)照、機構代碼證復印件為本協(xié)議書附件。
    甲方(簽字):
    乙方(簽字):
    丙方:
    丁方 :
    放棄調解協(xié)議書篇十三
    甲(公司):
    乙:(員工)
    茲就乙解除與甲勞動關系糾紛事宜,經甲乙雙方友好協(xié)商一致,達成如下協(xié)議,以期共同遵守。
    一、對于*****之違紀事宜,甲已經充分理解到自己的做法確實給乙造成了不良影響,甲對此向乙表示歉意,對乙因此解除勞動關系之決定不再持有異議。
    二、考慮到甲在乙工作期間的實際情況,及目前的實際處境,乙經研究決定向甲支付一次性補助金,金額為人民幣兩萬元整;乙支付甲之補助費用,已經充分考慮了甲的實際情況,并本著以人為本的原則,充分體現乙對甲的人文關懷,而做出的一次性補助。
    三、本協(xié)議書簽訂后,甲須在三日內向區(qū)勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請,并向乙提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書,乙在收到甲提供的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。
    四、乙將以工資形式支付甲一次性補助費用,將該補助費用直接存入所代甲開立的銀行存折,甲或者其代理人簽收領取該存折后即視為乙已經履行完畢支付義務。
    五、甲承諾自本協(xié)議履行完畢后,甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛,甲承諾不得再以任何理由向乙主張任何其他民事權利。
    六、甲乙雙方約定,雙方均應積極履行完畢本協(xié)議第三條約定的事項,乙應按約定向甲或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項,甲(或者特別授權代理人)收到后應簽署收款憑據。如果乙不按照約定履行付款義務,應該承擔相應的違約責任。
    七、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。
    八、本協(xié)議一式四份,雙方各執(zhí)一份,由乙向有關部門備案二份。
    甲:
    年 月 日
    乙:
    年 月 日
    放棄調解協(xié)議書篇十四
    受傷職工經認定工傷后,按《工傷保險條例》和《關于農民工參加工傷保險有關問題的通知》(魯勞社20xx23號)有關規(guī)定享受工傷保險待遇。
    工傷事故調解協(xié)議書
    編號:(___)___調___號
    申請人:劉_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)
    被申請人:哈_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)
    糾紛簡要情況:___年___月___日晚___時左右,申請人劉_______在被申請人哈_______開辦的_______拉絲廠工作時,因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫(yī)療費共計_______余元。哈_______拒絕為其支付醫(yī)療費用。劉_______在多次于其交涉未的情況下,向本委會提出申請,要求對此事進行調解。
    經調解,自愿達成如下協(xié)議:
    1.由哈_______承擔所有的醫(yī)療費用_________元;
    2.劉_______與哈_______即日起終止勞動關系及工傷保險關系。
    履行協(xié)議的方式、地點、期限:
    2.在_______年___月___日前,由哈_______為劉_______付清所有的醫(yī)療費用。
    本協(xié)議一式三份,當事人、人民調解委員會各持一份。
    當事人(簽名)________
    調解員(簽名)________
    _______年____月_____日
    放棄調解協(xié)議書篇十五
    甲方:身份證號碼:
    乙方:身份證號碼:
    因甲方建房與乙方發(fā)生建房界址糾紛,雙方本著和睦相處、互相諒解的原則。經 鎮(zhèn)綜治辦調解,雙方協(xié)商一致達成以下協(xié)議,共同遵守:
    一、根據甲方現建房所挖的界址,由甲方負責用水泥磚建好永久的界址,水泥磚右邊(靠甲方房屋的地方)屬甲方所有。雙方不得再破壞新建的界址。
    二、因甲方建房雙方產生的糾紛,雙方本著鄰里友好、和睦相處的原則,相互諒解、互不追究。
    三、甲方建好房后,如乙方所種的樹木越過界限,對甲方的房屋造成影響,甲方應先通知乙方砍掉,如果乙方不砍,甲方可把影響自己房屋的樹木砍掉。
    四、本協(xié)議自雙方簽字即生效,未經事宜,另行協(xié)商。
    五、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份, 鎮(zhèn)綜治辦留存一份。
    甲方:
    乙方:
    ____年____月____日____年____月____日
    放棄調解協(xié)議書篇十六
    甲 方:
    法定代表人:
    地址:
    乙 方:
    委托代理人: 委托權限為異常授權(祥見授權委托書)
    鑒于:
    2、甲乙雙方在上訴過程中為妥善處理雙方之間的所有債權債務關系,有意和解。
    為此,甲乙雙方在平等自愿,協(xié)商一致的基礎上達成如下條款,以資共同遵守:
    一、雙方一致同意:乙方一次性支付人民幣 萬元給甲方,甲方自愿放下一審判決書所認定的賠償金額;至此,雙方所有債權債務結清,且甲方不得以其他任何事由向乙方要求或者主張其他任何費用(包括但不限于賠償、稅款、管理費、補償、返還、訴訟費以及因該工程項目所產生的其他債務)。
    二、雙方一致同意,一審時所產生的訴訟費及其他費用由甲方承擔,上訴費的減退自行辦理和承擔。
    三、自本協(xié)議書簽訂之日起,乙方承諾當天將上述款項匯入甲方以下帳戶:
    戶名:
    開戶行:
    帳號:
    四、甲乙雙方承諾在上述款項支付后2日內內向重慶市第五中級人民法院提交撤銷上訴的書面申請。
    五、雙方確認關于因承包合同所產生的糾紛遵照本和解協(xié)議書執(zhí)行。本和解協(xié)議書一式兩份,雙方各執(zhí)一份,經雙方簽字蓋章后,所確認的款項支付完畢時生效,效力均等。
    甲方:(簽章) 乙方:(簽章)
    代表人: 代表人:
    年 月 日 年 月 日
    放棄調解協(xié)議書篇十七
    甲方:________,性別:____,____族,________年________月________日出生,住________市________區(qū)________鎮(zhèn)________村________號。
    乙方:________,性別:____,____族,________年________月________號出生,住________市________縣________鎮(zhèn)________村________號。
    甲乙雙方就甲方受傷一事,雙方本著自愿、公平、友好的原則,達成如下協(xié)議:
    一、甲方的________年________月________日在工地因受傷遭受的損失,經雙方核算,共計________元(________萬元整),該損失包括醫(yī)療費、傷殘賠償金、誤工費等費用。
    二、乙方自愿向甲方支付________元,其中________年________月________日付款________元,________年________月________付款________元,________年________月________日付款________元,________年________月________日付款________元。
    三、乙方向甲方支付賠償款后,甲乙雙方不得再有任何糾紛,甲方不得再找乙方提出賠償。
    四、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有相同的法律效力。
    五、本協(xié)議自甲乙雙方簽字或按捺手印后即生效,雙方不得反悔。
    甲方:
    乙方:
    ____年____月____日
    ____年____月____日
    放棄調解協(xié)議書篇十八
    編號:
    當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務):
    糾紛簡要情況:
    經調解,自愿達成如下協(xié)議:
    履行協(xié)議的方式、地點、期限:
    本協(xié)議一式 份,當事人、 人民調解委員會 各持一份。
    當事人(簽章):
    調解員 (簽名):
    年月日