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工傷申請申請書篇一
住所：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)xx路xx號
法定代表人：xxx，總經(jīng)理
聯(lián)系電話：xxx
被申請人：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局
復(fù)議請求：
撤銷天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局做出認(rèn)定xx右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實與理由：
xx的《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷確認(rèn)通知書》，該通知書認(rèn)定了xx右眼負(fù)傷為工傷，并載明xx所在單位為x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開發(fā)公司。申請人認(rèn)為，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實依據(jù)和法律依據(jù)，且認(rèn)定事實和適用法律都存在多處嚴(yán)重錯誤，故依法申請撤銷其具體行政行為。事實與理由如下：
一、被申請人認(rèn)定xx右眼受傷為工傷無事實依據(jù)。xx右眼受傷一事，被申請人并沒有經(jīng)過認(rèn)真的調(diào)查研究，在沒有查明事實真相的情況下就認(rèn)定了xx為工傷，是不符合實際情況的。xx右眼受傷一事，xx本人曾經(jīng)在xx年9月份與天津開發(fā)區(qū)泰達(dá)醫(yī)院進(jìn)行過訴訟，但經(jīng)過法院審理，并沒有辦法認(rèn)定xx右眼受傷系在該醫(yī)院受傷，此事實說明了xx受傷一事很難被認(rèn)定為是在履行單位安排的任務(wù)時受傷的情況，對其受傷認(rèn)定為工傷缺乏事實依據(jù)。
二、被申請人認(rèn)定xx的工作單位為x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開發(fā)公司屬。
認(rèn)定事實錯誤。xx的工作單位為天津開發(fā)區(qū)xx賓館，而非申請人，被申請人的認(rèn)定存在錯誤。
三、被申請人的行政行為適用法律法規(guī)錯誤。
xx年11月26日做出的編號為xxxx的《工傷確認(rèn)通知書》中，援引了《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷保險辦法》（以下簡稱《辦法》）的相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定xx受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為xx年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會第24次主任會議審議通過，自xx年四月一日起實施，也就是說，在被申請人做出該工傷認(rèn)定時，該辦法根本還沒有出臺，更沒有開始實施。因此，被申請人做出的工傷認(rèn)定屬于適用法律法規(guī)錯誤。
申請人：xxx
20xx年x月x日
工傷申請申請書篇二
市勞動局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫__，女，19__年生，中共黨員。7月武漢冶金建筑專科學(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。
因工作和項目各項推進(jìn)需要，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個月個人支付醫(yī)治費用已達(dá)1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的'，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t16180—《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復(fù)治療費、停工留薪、護(hù)理費、一次傷殘補助金共計60752元。
妥否，請批復(fù)!
申請人：_________________
申請日期：____年__月__日
工傷申請申請書篇三
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：13848807370
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的'規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：*
工傷申請申請書篇四
尊敬的'領(lǐng)導(dǎo)：
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：13848807370
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：*
工傷申請申請書篇五
尊敬的×××教委：
×××,女，出生于××××年××月，于××××年×月到暨華中學(xué)工作，現(xiàn)為中學(xué)一級教師?！痢痢痢聊辍痢猎隆痢寥铡痢咙c左右，我在前往教室上課時，途經(jīng)新修教學(xué)樓二樓女廁所門口外時，因地面濕滑，摔倒在地，當(dāng)時感覺左膝疼痛，左腿不能彎曲，便立即送往××醫(yī)院就診，××點左右經(jīng)醫(yī)生診斷為××,未做處理，后前往××醫(yī)院骨科住院部經(jīng)專家會診后做石膏固定治療。于××月××日×片復(fù)查顯示無明顯骨縫并拆除石膏，醫(yī)生囑咐在家進(jìn)行恢復(fù)練習(xí)。
鑒于此，特申請工傷。
申請人：×××
××××年××月××日
工傷申請申請書篇六
被申請人：xx-x，女，年月日出生，漢族，現(xiàn)住xxxx
申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認(rèn)為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的`傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。
此致
xx市中級人民法院
工傷申請申請書篇七
：
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxx
家庭地址：xxxx市礦區(qū)平安路135號
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：xxx
工傷申請申請書篇八
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。被申請單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務(wù)聯(lián)系電話：××××××請求事項請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。事實及理由：申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動保險部門
申請人（簽字）
：××
工傷申請書
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工傷申請申請書篇一
住所：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)xx路xx號
法定代表人：xxx，總經(jīng)理
聯(lián)系電話：xxx
被申請人：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局
復(fù)議請求：
撤銷天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局做出認(rèn)定xx右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實與理由：
xx的《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷確認(rèn)通知書》，該通知書認(rèn)定了xx右眼負(fù)傷為工傷，并載明xx所在單位為x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開發(fā)公司。申請人認(rèn)為，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實依據(jù)和法律依據(jù)，且認(rèn)定事實和適用法律都存在多處嚴(yán)重錯誤，故依法申請撤銷其具體行政行為。事實與理由如下：
一、被申請人認(rèn)定xx右眼受傷為工傷無事實依據(jù)。xx右眼受傷一事，被申請人并沒有經(jīng)過認(rèn)真的調(diào)查研究，在沒有查明事實真相的情況下就認(rèn)定了xx為工傷，是不符合實際情況的。xx右眼受傷一事，xx本人曾經(jīng)在xx年9月份與天津開發(fā)區(qū)泰達(dá)醫(yī)院進(jìn)行過訴訟，但經(jīng)過法院審理，并沒有辦法認(rèn)定xx右眼受傷系在該醫(yī)院受傷，此事實說明了xx受傷一事很難被認(rèn)定為是在履行單位安排的任務(wù)時受傷的情況，對其受傷認(rèn)定為工傷缺乏事實依據(jù)。
二、被申請人認(rèn)定xx的工作單位為x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開發(fā)公司屬。
認(rèn)定事實錯誤。xx的工作單位為天津開發(fā)區(qū)xx賓館，而非申請人，被申請人的認(rèn)定存在錯誤。
三、被申請人的行政行為適用法律法規(guī)錯誤。
xx年11月26日做出的編號為xxxx的《工傷確認(rèn)通知書》中，援引了《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷保險辦法》（以下簡稱《辦法》）的相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定xx受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為xx年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會第24次主任會議審議通過，自xx年四月一日起實施，也就是說，在被申請人做出該工傷認(rèn)定時，該辦法根本還沒有出臺，更沒有開始實施。因此，被申請人做出的工傷認(rèn)定屬于適用法律法規(guī)錯誤。
申請人：xxx
20xx年x月x日
工傷申請申請書篇二
市勞動局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫__，女，19__年生，中共黨員。7月武漢冶金建筑專科學(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。
因工作和項目各項推進(jìn)需要，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個月個人支付醫(yī)治費用已達(dá)1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的'，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t16180—《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復(fù)治療費、停工留薪、護(hù)理費、一次傷殘補助金共計60752元。
妥否，請批復(fù)!
申請人：_________________
申請日期：____年__月__日
工傷申請申請書篇三
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：13848807370
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的'規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：*
工傷申請申請書篇四
尊敬的'領(lǐng)導(dǎo)：
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：13848807370
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：*
工傷申請申請書篇五
尊敬的×××教委：
×××,女，出生于××××年××月，于××××年×月到暨華中學(xué)工作，現(xiàn)為中學(xué)一級教師?！痢痢痢聊辍痢猎隆痢寥铡痢咙c左右，我在前往教室上課時，途經(jīng)新修教學(xué)樓二樓女廁所門口外時，因地面濕滑，摔倒在地，當(dāng)時感覺左膝疼痛，左腿不能彎曲，便立即送往××醫(yī)院就診，××點左右經(jīng)醫(yī)生診斷為××,未做處理，后前往××醫(yī)院骨科住院部經(jīng)專家會診后做石膏固定治療。于××月××日×片復(fù)查顯示無明顯骨縫并拆除石膏，醫(yī)生囑咐在家進(jìn)行恢復(fù)練習(xí)。
鑒于此，特申請工傷。
申請人：×××
××××年××月××日
工傷申請申請書篇六
被申請人：xx-x，女，年月日出生，漢族，現(xiàn)住xxxx
申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認(rèn)為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的`傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。
此致
xx市中級人民法院
工傷申請申請書篇七
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工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxx
家庭地址：xxxx市礦區(qū)平安路135號
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：xxx
工傷申請申請書篇八
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。被申請單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務(wù)聯(lián)系電話：××××××請求事項請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。事實及理由：申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動保險部門
申請人（簽字）
：××
工傷申請書
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