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退費(fèi)委托書篇一
委托人:
被委托人:律師事務(wù)所
因與一案進(jìn)行訴訟,特委托律師事務(wù)所為委托人的'代理人,代理權(quán)限為:特別授權(quán)(代為起訴、有權(quán)承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求、提起反訴、進(jìn)行和解、有權(quán)提起上訴、申請(qǐng)執(zhí)行)
此致
人民法院
委托人:
年月日
(本委托書一式二份,份本一份,由律師事務(wù)所保存,正本一份由委托人交到法院)
本委托書用于經(jīng)濟(jì)、民事、行政案件。
退費(fèi)委托書篇二
身份證編號(hào):___________暫住證號(hào):___________
住址:___________
身份證編號(hào):___________暫住證號(hào):___________
住址:___________
委托原因及事項(xiàng):___________
本人_________準(zhǔn)備購買______________________________房屋(房產(chǎn)證號(hào)為:_____________),現(xiàn)因本人工作繁忙,不能親自辦理相關(guān)手續(xù),特委托____________作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理如下事項(xiàng):
1、代為辦理該房產(chǎn)立契過戶,稅務(wù)登記及與之相關(guān)的一切手續(xù)
2、代為領(lǐng)取房產(chǎn)證
3、代為簽署與交易有關(guān)的合同文件等
4、代為辦理銀行放款手續(xù)及貸款資金的劃轉(zhuǎn),解凍等與之相關(guān)的一切手續(xù)
___________年___________月___________日
委托人簽字:___________
退費(fèi)委托書篇三
受委托人:_____________
性別:______________
工作單位: ______________________
住 址:________________________________
電話:_____________
案中,作為我參加訴訟的委托代理人。委托權(quán)限如下:
1.________________________________
2.________________________________
3.________________________________
委托人:__________________
______年______月______日
退費(fèi)委托書篇四
法定代表人:,職務(wù):總經(jīng)理
受委托人姓名:律師事務(wù)所律師
委托事項(xiàng):
委托人現(xiàn)委托以上受委托人,代為到市第一人民法院法庭,辦理()東法民初字第號(hào)案件的擔(dān)保金退費(fèi)手續(xù),簽收相關(guān)法律文書及與本案有關(guān)的.其它資料。
代理期限:從授權(quán)之日起,至上述事項(xiàng)處理完畢之日止。
法定代表人:
二0年月日
退費(fèi)委托書篇五
委托人訴郝躍進(jìn)一案中,已向貴院交納了案件訴訟費(fèi)元?,F(xiàn)該案已經(jīng)調(diào)解結(jié)案,根據(jù)法律規(guī)定,訴訟費(fèi)減半收取,人民法院應(yīng)向委托人退還一半訴訟費(fèi)元。現(xiàn)全權(quán)委托本公司董事辦理上述訴訟費(fèi)退費(fèi)事宜。
委托人:
受委托人:
20xx年x月x日
退費(fèi)委托書篇六
委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng),說明委托書具有不可撤銷性。在現(xiàn)在的社會(huì)生活中,委托書在處理事務(wù)上起到的作用越來越大,相信很多朋友都對(duì)寫委托書感到非??鄲腊桑韵率切【幨占淼耐速M(fèi)委托書(精選10篇),僅供參考,希望能夠幫助到大家。
退費(fèi)委托書篇七
受委托人:________姓名:________職務(wù):________
工作單位:________________
電話:________
委托事項(xiàng):
在訴糾紛一案中,已向貴院交納了案件受理費(fèi)人民幣_(tái)_______元。現(xiàn)該案已經(jīng)結(jié)案,根據(jù)法律規(guī)定,案件受理費(fèi)減半收取,貴院應(yīng)向________退還一半案件受理費(fèi)人民幣_(tái)_______元。
因委托人________,特此授權(quán)上列受委托人代理本人辦理上述案件受理費(fèi)退費(fèi)事宜。
此致
人民法院
________年________月________日
退費(fèi)委托書篇八
北屯墾區(qū)人民法院:
你院受理____與我____糾紛一案,依照法律規(guī)定,特委托____(性別:____年齡:____工作單位:____職業(yè):____住址:____聯(lián)系電話:____)為我的訴訟代理人。
委托事項(xiàng)和權(quán)限如下:
___________________________________
___________________________________
___________________________________
委托人:(簽字)______
受委托人:(簽字)______
年 月 日
注:1、授權(quán)委托書須經(jīng)委托人簽字,并說明委托事項(xiàng)和權(quán)限方為有效。訴訟代理人代為承認(rèn)、放棄或者變更訴訟請(qǐng)求、進(jìn)行和解、提起反訴或者上訴,必須有委托人的特別授權(quán)。
2、訴訟代理權(quán)限發(fā)生變更或者解除,委托人應(yīng)當(dāng)書面告知人民法院,并由人民法院通知對(duì)方當(dāng)事人。
退費(fèi)委托書篇九
委托人:
受委托人:姓名:職務(wù):律師
工作單位:律師事務(wù)所
電話:
委托事項(xiàng):
在訴糾紛一案中,已向貴院交納了案件受理費(fèi)人民幣元?,F(xiàn)該案已經(jīng)結(jié)案,根據(jù)法律規(guī)定,案件受理費(fèi)減半收取,貴院應(yīng)向退還一半案件受理費(fèi)人民幣元。
因委托人,特此授權(quán)上列受委托人代理本人辦理上述案件受理費(fèi)退費(fèi)事宜。
此致
敬禮!
委托人:xxx
20xx年xx月xx日
退費(fèi)委托書篇十
在訴糾紛一案中,已向貴院交納了案件受理費(fèi)人民幣x元?,F(xiàn)該案已經(jīng)結(jié)案,根據(jù)法律規(guī)定,案件受理費(fèi)減半收取,貴院應(yīng)向退還一半案件受理費(fèi)人民幣x元。
因委托人,特此授權(quán)xx受委托人代理本人辦理上述案件受理費(fèi)退費(fèi)事宜。
此致
敬禮!
委托人:
受委托人:
20xx年x月x日
退費(fèi)委托書篇十一
委托人:
單位: 聯(lián)系電話:
單位地址: 傳 真:
受托人:
姓名: 身份證號(hào)碼:
家庭地址: 聯(lián)系電話:
姓名: 身份證號(hào)碼:
家庭地址: 聯(lián)系電話:
姓名: 身份證號(hào)碼:
家庭地址: 聯(lián)系電話:
委托事項(xiàng)均為:
茲委托上列 同志為我(公司或單位)接收三棵樹涂料股份有限公司貨物的收貨人,其行為代表我(公司或單位),由我(公司或單位)承擔(dān)法律責(zé)任。
上列 同志的授權(quán)權(quán)限均為:
a、代為簽收貨物;
b、貨物的規(guī)格、品種、數(shù)量、包裝進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)和驗(yàn)收;
c、確認(rèn)并簽署貨物運(yùn)費(fèi)單據(jù);
授權(quán)期限均為:自 年 月 日起至 年 月 日止。
委托單位(蓋章):
法定代表人(簽字):
日期:
受托人(簽字):
日期
退費(fèi)委托書篇十二
__________________管理所:
代理人對(duì)本委托書的真實(shí)情況和有效性負(fù)責(zé),并已核實(shí)委托人的有關(guān)情況。
本委托書有效期為:_____年____月____日至_____年____月____日止,本委托書不得轉(zhuǎn)委托。
委托人:_____________(簽字或蓋章)
代理人:_____________(簽字或蓋章)
身份證號(hào)碼或身份機(jī)構(gòu)代碼證編號(hào):__________
(代理單位的'由經(jīng)辦人簽字,填寫經(jīng)辦人的身份證號(hào)碼)
簽署日期:_____年____月____日
退費(fèi)委托書篇十三
在訴糾紛一案中,已向貴院交納了案件受理費(fèi)人民幣_(tái)_____元?,F(xiàn)該案已經(jīng)結(jié)案,根據(jù)法律規(guī)定,案件受理費(fèi)減半收取,貴院應(yīng)向退還一半案件受理費(fèi)人民幣_(tái)_____元。
因委托人,特此授權(quán)____________受委托人代理本人辦理上述案件受理費(fèi)退費(fèi)事宜。
此致
敬禮!
委托人:____________
受委托人:____________
____________年______月______日
退費(fèi)委托書篇十四
法定代表人: ,職務(wù):總經(jīng)理
受委托人姓名: 律師事務(wù)所律師
委托事項(xiàng):
委托人現(xiàn)委托以上受委托人,代為到xx市第一人民法院法庭,辦理()東x法民x初字第號(hào)案件的擔(dān)保金退費(fèi)手續(xù),簽收相關(guān)法律文書及與本案有關(guān)的其它資料。
代理期限:從授權(quán)之日起,至上述事項(xiàng)處理完畢之日止。
委托人:x有限公司
法定代表人:
二0一x 年 一 月 日
退費(fèi)委托書篇十五
法定代表人:________________
職務(wù):________,職稱:________________
姓名:________,工作單位:________________
職務(wù):________,職稱:________________
現(xiàn)委托上列受委托人在我單位與_____________________因_____________糾紛一案中,作為我方訴訟代理人。
代理人____________的代理權(quán)限為:_________________
代理人____________的代理權(quán)限為:________________
委 托 單 位:________________(蓋章
法定代表人:________________(簽名)
____年____月____日
委托人: ;身份證號(hào)碼: ;聯(lián)系電話 .
受托人: ;身份證號(hào)碼: ;聯(lián)系電話 .
就中關(guān)村證券股份有限公司行政清理工作組(以下簡(jiǎn)稱“中關(guān)村證券清理組”)個(gè)人債權(quán)人申報(bào)登記債權(quán)的事宜,委托人對(duì)受托人授權(quán)如下:
1、 授權(quán)受托人代理委托人向中關(guān)村證券清理組提交并接收申報(bào)債權(quán)的有關(guān)資料;
2、 授權(quán)受托人代理委托人根據(jù)《中關(guān)村證券股份有限公司債權(quán)登記公告》的規(guī)定辦理向中關(guān)村證券清理組申報(bào)登記債權(quán)的其他事宜。
本授權(quán)委托書自委托人簽字之日生效。
委托人(簽字):
受托人(簽字):
--年 月 日
退費(fèi)委托書篇十六
委托人:
受委托人:姓名: 職務(wù):律師
工作單位:律師事務(wù)所
電話:
委托事項(xiàng):
在 訴 糾紛一案中, 已向貴院交納了案件受理費(fèi)人民幣 元?,F(xiàn)該案已經(jīng) 結(jié)案,根據(jù)法律規(guī)定,案件受理費(fèi)減半收取,貴院應(yīng)向 退還一半案件受理費(fèi)人民幣 元。
因委托人 ,特此授權(quán)上列受委托人代理本人辦理上述案件受理費(fèi)退費(fèi)事宜。
此致
人民法院
委托人:
年 月 日
退費(fèi)委托書篇十七
受委托人:__________身份證號(hào)碼:__________
委托人擬轉(zhuǎn)讓其名下的小汽車(車牌號(hào):__________,車架號(hào):__________發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào):__________;以下簡(jiǎn)稱“汽車”),現(xiàn)委托__________全權(quán)處理汽車轉(zhuǎn)讓及相關(guān)事宜。委托人授予受委托人的權(quán)限如下:
一、代為與他人簽訂汽車轉(zhuǎn)讓合同或者協(xié)議;
二、代為收取汽車轉(zhuǎn)讓價(jià)款并出具收款收據(jù);
四、代為繳納與汽車轉(zhuǎn)讓有關(guān)的、并依法或依約定應(yīng)由委托人繳納的.稅費(fèi);
五、代為簽收與汽車轉(zhuǎn)讓有關(guān)的文書;
六、其他與汽車轉(zhuǎn)讓有關(guān)的行為。
本授權(quán)委托書的效力自委托人簽字之日起至汽車轉(zhuǎn)讓完成之日止。
委托人:__________
_____年_____月_____日
退費(fèi)委托書篇十八
本授權(quán)委托申明:我系____________法定代表人,現(xiàn)委托____________為我公司授權(quán)代理人辦理退的安全生產(chǎn)押金共______萬元退入以下賬戶,戶名:______開戶行:______,賬號(hào):______我單位予以承認(rèn)。
特此委托
單位蓋章:____________
法人蓋章:____________
委托人:____________
受委托人:____________
____________年______月______日
退費(fèi)委托書篇一
委托人:
被委托人:律師事務(wù)所
因與一案進(jìn)行訴訟,特委托律師事務(wù)所為委托人的'代理人,代理權(quán)限為:特別授權(quán)(代為起訴、有權(quán)承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求、提起反訴、進(jìn)行和解、有權(quán)提起上訴、申請(qǐng)執(zhí)行)
此致
人民法院
委托人:
年月日
(本委托書一式二份,份本一份,由律師事務(wù)所保存,正本一份由委托人交到法院)
本委托書用于經(jīng)濟(jì)、民事、行政案件。
退費(fèi)委托書篇二
身份證編號(hào):___________暫住證號(hào):___________
住址:___________
身份證編號(hào):___________暫住證號(hào):___________
住址:___________
委托原因及事項(xiàng):___________
本人_________準(zhǔn)備購買______________________________房屋(房產(chǎn)證號(hào)為:_____________),現(xiàn)因本人工作繁忙,不能親自辦理相關(guān)手續(xù),特委托____________作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理如下事項(xiàng):
1、代為辦理該房產(chǎn)立契過戶,稅務(wù)登記及與之相關(guān)的一切手續(xù)
2、代為領(lǐng)取房產(chǎn)證
3、代為簽署與交易有關(guān)的合同文件等
4、代為辦理銀行放款手續(xù)及貸款資金的劃轉(zhuǎn),解凍等與之相關(guān)的一切手續(xù)
___________年___________月___________日
委托人簽字:___________
退費(fèi)委托書篇三
受委托人:_____________
性別:______________
工作單位: ______________________
住 址:________________________________
電話:_____________
案中,作為我參加訴訟的委托代理人。委托權(quán)限如下:
1.________________________________
2.________________________________
3.________________________________
委托人:__________________
______年______月______日
退費(fèi)委托書篇四
法定代表人:,職務(wù):總經(jīng)理
受委托人姓名:律師事務(wù)所律師
委托事項(xiàng):
委托人現(xiàn)委托以上受委托人,代為到市第一人民法院法庭,辦理()東法民初字第號(hào)案件的擔(dān)保金退費(fèi)手續(xù),簽收相關(guān)法律文書及與本案有關(guān)的.其它資料。
代理期限:從授權(quán)之日起,至上述事項(xiàng)處理完畢之日止。
法定代表人:
二0年月日
退費(fèi)委托書篇五
委托人訴郝躍進(jìn)一案中,已向貴院交納了案件訴訟費(fèi)元?,F(xiàn)該案已經(jīng)調(diào)解結(jié)案,根據(jù)法律規(guī)定,訴訟費(fèi)減半收取,人民法院應(yīng)向委托人退還一半訴訟費(fèi)元。現(xiàn)全權(quán)委托本公司董事辦理上述訴訟費(fèi)退費(fèi)事宜。
委托人:
受委托人:
20xx年x月x日
退費(fèi)委托書篇六
委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng),說明委托書具有不可撤銷性。在現(xiàn)在的社會(huì)生活中,委托書在處理事務(wù)上起到的作用越來越大,相信很多朋友都對(duì)寫委托書感到非??鄲腊桑韵率切【幨占淼耐速M(fèi)委托書(精選10篇),僅供參考,希望能夠幫助到大家。
退費(fèi)委托書篇七
受委托人:________姓名:________職務(wù):________
工作單位:________________
電話:________
委托事項(xiàng):
在訴糾紛一案中,已向貴院交納了案件受理費(fèi)人民幣_(tái)_______元。現(xiàn)該案已經(jīng)結(jié)案,根據(jù)法律規(guī)定,案件受理費(fèi)減半收取,貴院應(yīng)向________退還一半案件受理費(fèi)人民幣_(tái)_______元。
因委托人________,特此授權(quán)上列受委托人代理本人辦理上述案件受理費(fèi)退費(fèi)事宜。
此致
人民法院
________年________月________日
退費(fèi)委托書篇八
北屯墾區(qū)人民法院:
你院受理____與我____糾紛一案,依照法律規(guī)定,特委托____(性別:____年齡:____工作單位:____職業(yè):____住址:____聯(lián)系電話:____)為我的訴訟代理人。
委托事項(xiàng)和權(quán)限如下:
___________________________________
___________________________________
___________________________________
委托人:(簽字)______
受委托人:(簽字)______
年 月 日
注:1、授權(quán)委托書須經(jīng)委托人簽字,并說明委托事項(xiàng)和權(quán)限方為有效。訴訟代理人代為承認(rèn)、放棄或者變更訴訟請(qǐng)求、進(jìn)行和解、提起反訴或者上訴,必須有委托人的特別授權(quán)。
2、訴訟代理權(quán)限發(fā)生變更或者解除,委托人應(yīng)當(dāng)書面告知人民法院,并由人民法院通知對(duì)方當(dāng)事人。
退費(fèi)委托書篇九
委托人:
受委托人:姓名:職務(wù):律師
工作單位:律師事務(wù)所
電話:
委托事項(xiàng):
在訴糾紛一案中,已向貴院交納了案件受理費(fèi)人民幣元?,F(xiàn)該案已經(jīng)結(jié)案,根據(jù)法律規(guī)定,案件受理費(fèi)減半收取,貴院應(yīng)向退還一半案件受理費(fèi)人民幣元。
因委托人,特此授權(quán)上列受委托人代理本人辦理上述案件受理費(fèi)退費(fèi)事宜。
此致
敬禮!
委托人:xxx
20xx年xx月xx日
退費(fèi)委托書篇十
在訴糾紛一案中,已向貴院交納了案件受理費(fèi)人民幣x元?,F(xiàn)該案已經(jīng)結(jié)案,根據(jù)法律規(guī)定,案件受理費(fèi)減半收取,貴院應(yīng)向退還一半案件受理費(fèi)人民幣x元。
因委托人,特此授權(quán)xx受委托人代理本人辦理上述案件受理費(fèi)退費(fèi)事宜。
此致
敬禮!
委托人:
受委托人:
20xx年x月x日
退費(fèi)委托書篇十一
委托人:
單位: 聯(lián)系電話:
單位地址: 傳 真:
受托人:
姓名: 身份證號(hào)碼:
家庭地址: 聯(lián)系電話:
姓名: 身份證號(hào)碼:
家庭地址: 聯(lián)系電話:
姓名: 身份證號(hào)碼:
家庭地址: 聯(lián)系電話:
委托事項(xiàng)均為:
茲委托上列 同志為我(公司或單位)接收三棵樹涂料股份有限公司貨物的收貨人,其行為代表我(公司或單位),由我(公司或單位)承擔(dān)法律責(zé)任。
上列 同志的授權(quán)權(quán)限均為:
a、代為簽收貨物;
b、貨物的規(guī)格、品種、數(shù)量、包裝進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)和驗(yàn)收;
c、確認(rèn)并簽署貨物運(yùn)費(fèi)單據(jù);
授權(quán)期限均為:自 年 月 日起至 年 月 日止。
委托單位(蓋章):
法定代表人(簽字):
日期:
受托人(簽字):
日期
退費(fèi)委托書篇十二
__________________管理所:
代理人對(duì)本委托書的真實(shí)情況和有效性負(fù)責(zé),并已核實(shí)委托人的有關(guān)情況。
本委托書有效期為:_____年____月____日至_____年____月____日止,本委托書不得轉(zhuǎn)委托。
委托人:_____________(簽字或蓋章)
代理人:_____________(簽字或蓋章)
身份證號(hào)碼或身份機(jī)構(gòu)代碼證編號(hào):__________
(代理單位的'由經(jīng)辦人簽字,填寫經(jīng)辦人的身份證號(hào)碼)
簽署日期:_____年____月____日
退費(fèi)委托書篇十三
在訴糾紛一案中,已向貴院交納了案件受理費(fèi)人民幣_(tái)_____元?,F(xiàn)該案已經(jīng)結(jié)案,根據(jù)法律規(guī)定,案件受理費(fèi)減半收取,貴院應(yīng)向退還一半案件受理費(fèi)人民幣_(tái)_____元。
因委托人,特此授權(quán)____________受委托人代理本人辦理上述案件受理費(fèi)退費(fèi)事宜。
此致
敬禮!
委托人:____________
受委托人:____________
____________年______月______日
退費(fèi)委托書篇十四
法定代表人: ,職務(wù):總經(jīng)理
受委托人姓名: 律師事務(wù)所律師
委托事項(xiàng):
委托人現(xiàn)委托以上受委托人,代為到xx市第一人民法院法庭,辦理()東x法民x初字第號(hào)案件的擔(dān)保金退費(fèi)手續(xù),簽收相關(guān)法律文書及與本案有關(guān)的其它資料。
代理期限:從授權(quán)之日起,至上述事項(xiàng)處理完畢之日止。
委托人:x有限公司
法定代表人:
二0一x 年 一 月 日
退費(fèi)委托書篇十五
法定代表人:________________
職務(wù):________,職稱:________________
姓名:________,工作單位:________________
職務(wù):________,職稱:________________
現(xiàn)委托上列受委托人在我單位與_____________________因_____________糾紛一案中,作為我方訴訟代理人。
代理人____________的代理權(quán)限為:_________________
代理人____________的代理權(quán)限為:________________
委 托 單 位:________________(蓋章
法定代表人:________________(簽名)
____年____月____日
委托人: ;身份證號(hào)碼: ;聯(lián)系電話 .
受托人: ;身份證號(hào)碼: ;聯(lián)系電話 .
就中關(guān)村證券股份有限公司行政清理工作組(以下簡(jiǎn)稱“中關(guān)村證券清理組”)個(gè)人債權(quán)人申報(bào)登記債權(quán)的事宜,委托人對(duì)受托人授權(quán)如下:
1、 授權(quán)受托人代理委托人向中關(guān)村證券清理組提交并接收申報(bào)債權(quán)的有關(guān)資料;
2、 授權(quán)受托人代理委托人根據(jù)《中關(guān)村證券股份有限公司債權(quán)登記公告》的規(guī)定辦理向中關(guān)村證券清理組申報(bào)登記債權(quán)的其他事宜。
本授權(quán)委托書自委托人簽字之日生效。
委托人(簽字):
受托人(簽字):
--年 月 日
退費(fèi)委托書篇十六
委托人:
受委托人:姓名: 職務(wù):律師
工作單位:律師事務(wù)所
電話:
委托事項(xiàng):
在 訴 糾紛一案中, 已向貴院交納了案件受理費(fèi)人民幣 元?,F(xiàn)該案已經(jīng) 結(jié)案,根據(jù)法律規(guī)定,案件受理費(fèi)減半收取,貴院應(yīng)向 退還一半案件受理費(fèi)人民幣 元。
因委托人 ,特此授權(quán)上列受委托人代理本人辦理上述案件受理費(fèi)退費(fèi)事宜。
此致
人民法院
委托人:
年 月 日
退費(fèi)委托書篇十七
受委托人:__________身份證號(hào)碼:__________
委托人擬轉(zhuǎn)讓其名下的小汽車(車牌號(hào):__________,車架號(hào):__________發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào):__________;以下簡(jiǎn)稱“汽車”),現(xiàn)委托__________全權(quán)處理汽車轉(zhuǎn)讓及相關(guān)事宜。委托人授予受委托人的權(quán)限如下:
一、代為與他人簽訂汽車轉(zhuǎn)讓合同或者協(xié)議;
二、代為收取汽車轉(zhuǎn)讓價(jià)款并出具收款收據(jù);
四、代為繳納與汽車轉(zhuǎn)讓有關(guān)的、并依法或依約定應(yīng)由委托人繳納的.稅費(fèi);
五、代為簽收與汽車轉(zhuǎn)讓有關(guān)的文書;
六、其他與汽車轉(zhuǎn)讓有關(guān)的行為。
本授權(quán)委托書的效力自委托人簽字之日起至汽車轉(zhuǎn)讓完成之日止。
委托人:__________
_____年_____月_____日
退費(fèi)委托書篇十八
本授權(quán)委托申明:我系____________法定代表人,現(xiàn)委托____________為我公司授權(quán)代理人辦理退的安全生產(chǎn)押金共______萬元退入以下賬戶,戶名:______開戶行:______,賬號(hào):______我單位予以承認(rèn)。
特此委托
單位蓋章:____________
法人蓋章:____________
委托人:____________
受委托人:____________
____________年______月______日

