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申請(qǐng)人：姓名、性別、出生年月、民族、籍貫、工作單位、住址。
申請(qǐng)人于何時(shí)何地被告知將受到何種行政處罰，申請(qǐng)人對(duì)此持有異議，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條之規(guī)定，特此要求舉行聽證。
此致
被申請(qǐng)機(jī)關(guān)的名稱
申請(qǐng)人：
年 月 日