2017年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師《傳染病學(xué)》考點(diǎn):第二單元病毒性肝炎

字號(hào):


    概述:病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的一組以肝臟損害為主的傳染病。按病原學(xué)分類,目前有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。各種病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)相似,以疲乏、食欲減退、厭油、肝大為主,部分病例可有黃疸。甲、戊型經(jīng)糞口途徑傳播,表現(xiàn)為急性肝炎;乙型、丙型、丁型主要經(jīng)胃腸外途徑傳播,大部分患者呈慢性感染,并可發(fā)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌。
    一、病原學(xué):
    五型肝炎病毒簡(jiǎn)要對(duì)照
    

     
    

    HAV(甲)
    

    HBV(乙)
    

    HCV(丙)
    

    HDV(丁) 
    

    HEV(戊)
    

    基因組
    

    RNA
    

    DNA
    

    RNA  
    

    RNA
    

    RNA
    

    傳播途徑   
    

    消化道  
    

    血液/體液
    

    血液/體液
    

    血液/體液  
    

    消化道
    

    慢性化否
    

    否
    

    是
    

    是
    

    是
    

    否
    

    血清學(xué)
    

    抗HAV-IgM
    

    HBV M
    

    抗-HCV  
    

    HDAg
    

    抗HEV-IgM   
    

    檢測(cè)  
    

    抗HAV-IgG
    

     
    

     
    

    抗HDV-IgM、抗HDV-IgG
    

     
    

    二、流行病學(xué)
    病毒性肝炎流行病學(xué)
    ㈠經(jīng)胃腸道傳播的病毒性肝炎(A、E)
    傳染源:隱性感染者、急性期患者
    傳播途徑:糞——口
    易感人群:普遍易感,病后可獲得免疫力(甲型持久、戊型不持久)
    流行特點(diǎn):
    ⑴ HAV:多為散發(fā),也可因水和食物污染而暴發(fā)流行。
    秋冬季多見,全年散發(fā)。
    易感和高發(fā)人群:以6個(gè)月~10歲兒童多見。
    ⑵HEV:因水污染、雨季、洪水后造成流行,全國(guó)均有散發(fā)。
    春冬季高發(fā)。兒童隱性感染,成人臨床性感染。
    ㈡經(jīng)胃腸道外傳播的病毒性肝炎(B、C、D)
    傳染源:急、慢性患者和無癥狀病毒攜帶者
    傳播途徑:
    ①注射傳播:輸血、預(yù)防注射、藥物注射、針刺
    ②母嬰傳播:產(chǎn)道感染、 產(chǎn)后哺乳、宮內(nèi)感染
    ③日常生活密切接觸:家庭聚集現(xiàn)象
    ④性接觸傳播:精液、陰道分泌物、唾液中均可有病毒
    易感人群:普遍易感,不同株間無交叉免疫
    流行特點(diǎn):多為散發(fā),臨床以無癥狀,無黃疸型病例為多
    三、發(fā)病機(jī)制與病理改變:
    (一)發(fā)病機(jī)制:
    1、甲肝:感染早期細(xì)胞免疫其主要作用,后期體液免疫亦參與其中。
    2、乙肝:肝細(xì)胞病變主要由細(xì)胞免疫所致。靶抗原主要是HBcAg,效應(yīng)細(xì)胞主要是特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞。機(jī)體免疫反應(yīng)不同,導(dǎo)致臨床表現(xiàn)各異:
    ⑴機(jī)體處于免疫耐受狀態(tài),多成為無癥狀攜帶者
    ⑵機(jī)體免疫功能正常時(shí),多表現(xiàn)為急性肝炎經(jīng)過
    ⑶機(jī)體免疫功能低下、不完全耐受、自身免疫反應(yīng)產(chǎn)生、HBV基因突變逃避免疫清除等情況下,可導(dǎo)致慢性肝炎
    ⑷機(jī)體處于超敏反應(yīng),導(dǎo)致肝細(xì)胞大片壞死,發(fā)生重型肝炎
    3、丙肝:
    ⑴肝細(xì)胞損傷機(jī)制:①HCV直接殺傷作用;②宿主免疫因素;③自身免疫;④細(xì)胞凋亡
    ⑵HCV感染慢性化的機(jī)制:①HCV的高度變異性;②HCV對(duì)肝外細(xì)胞的泛嗜性;③HCV在血液中的滴度低,免疫原性弱,機(jī)體免疫應(yīng)答水平低下,造成病毒持續(xù)感染
    4、丁肝:HDV復(fù)制效率高,抗原性較強(qiáng),宿主免疫反應(yīng)參加了肝細(xì)胞的損傷。
    5、戊肝:細(xì)胞免疫為引起肝細(xì)胞損傷的主要原因。
    (二)病理改變:
    1.基本病變:肝細(xì)胞變性(氣球樣變、嗜酸性變)壞死(單細(xì)胞壞死、點(diǎn)狀壞死、灶狀壞死、碎屑狀壞死、橋接壞死、融合壞死),同時(shí)伴有不同程度的炎癥細(xì)胞(主要為CD4+、CD8+ T淋巴細(xì)胞)浸潤(rùn),間質(zhì)增生(Kupffer細(xì)胞、間葉細(xì)胞和纖維母細(xì)胞,細(xì)胞外基質(zhì)增多和纖維化)和肝細(xì)胞再生(網(wǎng)狀支架塌陷時(shí),再生的肝細(xì)胞可排列成結(jié)節(jié)狀,導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂)
    2.各臨床型肝炎的病理特點(diǎn):
    (1)急性肝炎:肝臟腫大,肝細(xì)胞氣球樣變和嗜酸性變,形成點(diǎn)、灶狀壞死,匯管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),壞死區(qū)肝細(xì)胞再生,網(wǎng)狀支架和膽小管結(jié)構(gòu)正常。如有碎屑狀壞死則極可能轉(zhuǎn)為慢性。
    (2)慢性肝炎:病理診斷主要按炎癥活動(dòng)度和纖維化程度進(jìn)行分級(jí)(G)和分期(S),如下:
    

    炎癥活動(dòng)度(G)
    

    纖維化程度(S)
    

    級(jí)
    

    匯管區(qū)及周圍
    

    小葉內(nèi)
    

    期
    

    纖維化程度
    

    0
    

    無炎癥
    

    無炎癥
    

    0
    

    無
    

    1
    

    匯管區(qū)炎癥
    

    變性及少數(shù)點(diǎn)、灶壯壞死灶
    

    1
    

    匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大,局限間隔形成及小葉內(nèi)纖維化
    

    2
    

    輕度PN
    

    變性,點(diǎn)、灶壯壞死灶或嗜酸性小體
    

    2
    

    匯管區(qū)周圍纖維化,纖維間隔形成,小葉結(jié)構(gòu)保留
    

    3
    

    中度PN
    

    變性, 融合壞死或見BN
    

    3
    

    纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂,無肝硬化
    

    4
    

    重度PN
    

    BN范圍廣,累及多個(gè)小葉(多小葉壞死)
    

    4
    

    早期肝硬化
    

     
    

    炎癥活動(dòng)度(G)
    

    纖維化(S)
    

    輕度慢性肝炎
    

    1~2
    

    0~2
    

    中度慢性肝炎
    

    3
    

    1~3
    

    重度慢性肝炎
    

    4
    

    2~4
    
(3)重型肝炎:
    ①急性重型肝炎:壞死肝細(xì)胞占2/3 以上,肉眼觀肝體積明顯縮小,壞死區(qū)充滿大量紅細(xì)胞而呈紅色,殘余肝組織淤膽而呈黃綠色,故稱紅色或黃色肝萎縮。
    ②亞急性重型肝炎:肝細(xì)胞亞大塊壞死,面積小于1/2 。肝小葉周邊可見肝細(xì)胞再生伴小膽管增生,肉眼見肝臟表面大小不等的小結(jié)節(jié)。
    ③慢性重型肝炎:在慢性肝炎或肝硬化病變的背景上出現(xiàn)亞大塊或大塊壞死,可見橋接及碎屑狀壞死。
    (4)肝炎肝硬化:①活動(dòng)性肝硬化:肝硬化伴明顯炎癥,假小葉邊界不清;②靜止性肝硬化:肝硬化結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕,假小葉邊界清楚。
    (5)其他:慢性無癥狀攜帶者;淤膽型肝炎—毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓+肝細(xì)胞內(nèi)膽色素潴留+急性肝炎
    四、臨床表現(xiàn):
    ㈠潛伏期
    甲型肝炎,4w( 2~6w)
    戊型肝炎,6w(2~9w)
    乙型肝炎,3m(1~6m)
    丙型肝炎,40天(15~180天)
    丁型肝炎,4~20w
    ㈡急性肝炎
    ●急性無黃疸型肝炎:
    ①可發(fā)生于五型肝炎中任何一種,發(fā)生率遠(yuǎn)高于黃疸型,成為更重要的傳染源。
    ②無黃疸,但可轉(zhuǎn)為黃疸型。
    ③癥狀較黃疸型為輕。
    ④多數(shù)病例只有ALT活力增高。
    ⑤病人能保持一定的工作能力且可迅速恢復(fù);少數(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槁?,由于未能及時(shí)休息治療所致。
    ●★急性黃疸型肝炎:
    1、黃疸前期(1-21天;5-7天)
    流感樣癥狀:畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力。
    消化道癥狀:納差、厭油、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。
    期末尿色變黃:濃茶樣
    2、黃疸期(2-6周):出現(xiàn)肝細(xì)胞性黃疸表現(xiàn)
    ①黃疸加深階段,消化道癥狀重;
    ②黃疸減退階段,消化道癥狀減輕;
    ③大便顏色變淺、皮膚瘙癢、心動(dòng)過緩、肝腫大,部分有輕度脾腫大。
    3、恢復(fù)期(2周-4個(gè)月):癥狀消失,肝、脾回縮,肝功能復(fù)常
    ★急性肝炎各型臨床特點(diǎn)
    1、甲、戊型:
    ①起病相對(duì)較急,有明顯癥狀
    ②急黃肝較多,戊型病情較重,妊娠后期和老年人
    ③不轉(zhuǎn)化為慢性肝炎
    2、乙、丙、丁型:
    ①起病相對(duì)較慢,無明顯癥狀
    ②黃疸發(fā)生率相對(duì)較低
    ③可轉(zhuǎn)化為慢性
    ㈢慢性肝炎
    ①肝炎癥狀持續(xù)或反復(fù)發(fā)作病程超過6個(gè)月者
    ②按病情輕重分為輕、中、重度
    ③只有乙丙丁型肝炎病毒可引起慢性肝炎
    慢性肝炎分度:
    ①輕度
    癥狀:輕度乏力、消化道癥狀、低熱等
    體征:可有輕度脾腫大
    實(shí)驗(yàn)室檢查:ALT反復(fù)輕度升高
    預(yù)后:大多恢復(fù),少數(shù)轉(zhuǎn)為中度
    ②中度
    癥狀:明顯(消化、神經(jīng)系統(tǒng))
    體征:肝脾腫大,質(zhì)地Ⅱ度,可有肝掌、蜘蛛痣
    實(shí)驗(yàn)室檢查:A/G比例、肝纖維化指標(biāo),自身抗體陽(yáng)性。
    ③重度:癥狀進(jìn)一步加重,并出現(xiàn)早期肝化的表現(xiàn)。
    ㈣重型肝炎
    五型均可引起重型肝炎(0.2%~0.5%),以HBV或肝炎病毒的重疊感染為多見。
    臨床特點(diǎn):進(jìn)行性加深的深度黃疸伴嚴(yán)重的消化道癥狀和極度的乏力、膽酶分離、PTA<40%
    癥狀:(四高)高度乏力、納差、黃疸、出血傾向。
    體征:肝濁音界縮小、腹水征陽(yáng)性、高度黃疸、大片瘀斑。
    并發(fā)癥:①出血傾向(皮膚粘膜出血、消化道出血);②腹水(胸水);③肝腎綜合征;④肝性腦病;⑤肝肺綜合征;⑥嚴(yán)重感染;⑦電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡
    ●各種重型肝炎臨床特點(diǎn)的比較
    

    急性重型肝炎
    

    亞急性重型肝炎
    

    慢性重型肝炎
    

    2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力,消化道癥狀明顯迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病,肝臟縮小,PTA<40%
    

    急行起病,15天~24周出現(xiàn)重型肝炎表現(xiàn)
    腦病型:首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病腹水型:首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)表現(xiàn)者
    

    臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎,有慢性肝病的病史,臨床癥狀和體征,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變者
    

    ●重型肝炎的臨床分期:
    早:符合重型肝炎診斷的基本條件,無并發(fā)癥,40%﹤PTA<30%。
    中:符合重型肝炎診斷的基本條件,有Ⅱ度肝性腦病,或明顯腹水,出血傾向(出血點(diǎn)或瘀斑) ,30%﹥PTA﹥20%
    晚:有難治性的并發(fā)癥:肝腎綜合征;Ⅱ度以上肝性腦病;消化道出血等嚴(yán)重出血傾向(注射部位瘀斑);嚴(yán)重感染;難以糾正的電解質(zhì)紊亂;PTA<20%
    ㈤淤膽型肝炎:又稱毛細(xì)膽管型肝炎,表現(xiàn)為較長(zhǎng)期的肝內(nèi)梗阻性黃疸
    臨床特點(diǎn):
    明顯的皮膚鞏膜黃染,有阻塞性黃疸的臨床表現(xiàn)(大便顏色變淺;皮膚搔癢)
    實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變(DBIL/TBIL>60%;尿膽紅素陽(yáng)性,
    尿膽原陰性;γ-GT、AKP明顯升高)
    無明顯消化道癥狀和乏力
    ㈥肝炎肝硬化:
    ①活動(dòng)性:慢性肝炎活動(dòng)的表現(xiàn)(ALT升高、乏力及消道癥狀明顯、黃疸、白蛋白下降)肝縮小質(zhì)地變硬,脾進(jìn)行性增大伴門脈高壓征表現(xiàn)(腹壁、食道靜脈曲張,腹水,門靜脈、脾靜脈增寬等。)
    ②靜止性:無肝炎活動(dòng)的表現(xiàn),癥狀輕或無特異性,可有上述體征。
    ㈦特殊人群肝炎的表現(xiàn)
    ⑴小兒肝炎特點(diǎn):多為隱性感染
    ①易成為無癥狀的攜帶者;
    ②有癥狀者以無黃疸型或慢性輕度為主。
    ⑵老年肝炎特點(diǎn):黃疸多見、程度深、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng);
    ①淤膽型多見;
    ②合并癥較多;
    ③重型肝炎發(fā)生率高。
    ⑶妊娠期肝炎特點(diǎn):重型肝炎發(fā)生率高,死亡率高、產(chǎn)后大出血多見;
    ①可導(dǎo)致早產(chǎn)、死胎、畸形。
    ②合并戊肝死亡達(dá)30%以上。
    ③合并乙肝胎兒易受傳染。
    ㈧ 各型肝炎臨床轉(zhuǎn)歸
    急性肝炎:
    ①急性甲、戊型病毒性肝炎基本痊愈,無慢性化,個(gè)別可轉(zhuǎn)化為重型肝炎,或遺留肝炎后高膽紅素血癥.妊娠后期合并急性戊型病毒性肝炎病死率高,10%~20%,高達(dá)39%
    ②急性乙、丙、丁型病毒性肝炎有多種臨床轉(zhuǎn)歸:痊愈,慢性肝炎,重型肝炎
    急性丁型肝炎的臨床轉(zhuǎn)歸
    • 急性HDV與HBV同時(shí)感染
    急性起病,有HBV和HDV急性感染的標(biāo)志物
    疾病轉(zhuǎn)歸呈良性經(jīng)過,慢性轉(zhuǎn)化率約5%,
    • HDV與HBV的重疊感染
    在慢性HBV感染的基礎(chǔ)上重疊感染HDV
    使病情加重,甚至重型肝炎
    慢性轉(zhuǎn)化率高,約70%
    慢性肝炎病毒感染:
    •無癥狀或臨床診斷為慢性輕度肝炎無反復(fù)炎
    癥活動(dòng)者,預(yù)后良好,一般不會(huì)發(fā)展至肝硬化
    •反復(fù)炎癥活動(dòng)的中度以上慢性肝炎患者小部
    份 (30%)可發(fā)展至肝硬化和肝癌(15%)
    重型肝炎:預(yù)后差,病死率達(dá)70%以上
    淤膽型肝炎:預(yù)后良好,慢性者可至膽汁性肝硬化
    五、實(shí)驗(yàn)室檢查:
    (一)病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查
    肝臟受損的相關(guān)檢查
    肝功能檢查
    1、血清和尿膽色素
    ①血清膽色素:血總膽紅素(TBIL)升高代表肝細(xì)胞有壞死,其升高程度與肝細(xì)胞壞死的嚴(yán)重程度成正比,重型肝炎患者TBIL≥171μ㏖/L.
    ②尿雙膽檢測(cè):尿膽原與尿膽紅素均增加.
    2、與肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重性相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)
    ①血清膽色素:肝細(xì)胞性黃疸時(shí)血總膽紅素(TBIL)升高程度與肝細(xì)胞壞死的嚴(yán)重程度成正比,黃疸越深預(yù)后越差。
    ②凝血酶原活動(dòng)度(PTA):降低程度與肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重程度相關(guān).
    ③膽堿酯酶活性:降低程度與肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重程度相關(guān).
    ④血清白蛋白:降低程度與肝功能衰竭程度成正比
    3、肝活組織病理學(xué)檢查:是診斷病毒性肝炎的金標(biāo)準(zhǔn),能準(zhǔn)確的病理分型和通過免疫組化檢測(cè)肝細(xì)胞內(nèi)的病毒。
    4、影像學(xué)檢查:
    超聲檢查:對(duì)慢性肝炎及肝硬化的診斷有參考價(jià)值。
    CT,MRI:盡管對(duì)慢性肝炎的診斷參考價(jià)值不如超聲檢查,但對(duì)肝癌的診斷價(jià)值較大。
    ●B超診斷慢性肝炎影像特點(diǎn):
    輕度:肝脾無明顯異常改變
    中度:肝內(nèi)回聲增粗,肝臟和/或脾臟輕度腫大,肝靜脈走行多清晰,門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑無增寬。
    重度:肝內(nèi)回聲明顯增粗,分布不均勻;肝表面欠光滑,邊緣變鈍;肝內(nèi)管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲;門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬;脾臟腫大;膽囊有時(shí)可見“雙層征”。
    ●其他相關(guān)檢查
    ①血常規(guī)
    ②尿常規(guī)
    ③生化指標(biāo)檢測(cè):電解質(zhì)、血糖、血漿膽固醇、補(bǔ)體、膽汁酸
    (二)病毒標(biāo)志物檢測(cè):
    1、甲型肝炎:
    抗HAV-IgM 現(xiàn)癥感染。
    抗HAV-IgG 既往感染,獲得免疫。
    HAV顆粒 糞便中檢出。
    2、乙型肝炎:
    血清HBVM測(cè)定(三大抗原抗體測(cè)定)
    HBV-DNA定量 血清及肝組織均可檢出。
    HBV-DNAP 不常用。
    3、丙型肝炎:
    抗HCV-IgM 急性期及慢性感染復(fù)制期
    抗HCV-IgG 非保護(hù)性抗體,長(zhǎng)期存在
    HCV-RNA定量 病毒復(fù)制指標(biāo),抗病毒藥物療效觀察。
    肝組織HCAg 免疫組化法。
    4、戊型肝炎:
    抗HEV-IgM和IgG 近期感染指標(biāo)。
    HEV顆粒 糞便中發(fā)病2周內(nèi)檢出。
    5、丁型肝炎:
    血清HDAg 急、慢性期均可檢出。
    抗HD-IgM 急性早期、慢性感染HDV復(fù)制。
    抗HD-IgG 慢性HDV感染持續(xù)升高。
    HBV+HDV (混合)抗HBc-IgM(+)。
    HBV+HDV (重疊)抗HD-IgM(+)。
    抗HBc-IgG(+)抗HBc-IgM(-)。
    肝組織HDAg 免疫組化法。
    HDV-RNA 分子生物學(xué)。
    六、病原學(xué)診斷
    1、甲型肝炎
    抗HAV IgM
    抗HAV IgG
    糞便中HAV顆?;蚩乖騂AV RNA
    2、乙型肝炎
    (1).慢性乙型肝炎
    ● HBeAg(+)慢乙肝:HBsAg、HBeAg、HBV DNA
    ● HBeAg(-)慢乙肝:HBsAg、抗HBe、HBV DNA
    (2)HBV攜帶者
    ●慢性HBV攜帶者:HBsAg、HBeAg/抗HBe、HBV DNA
    ● 非活動(dòng)性HBsAg攜帶者:HBsAg、抗HBe+/-
    ● 隱匿性慢乙肝:HBV DNA
    (3)重型乙型肝炎的診斷
    HBV現(xiàn)癥感染的標(biāo)志物陽(yáng)性
    實(shí)驗(yàn)室檢查:
    ①血清膽紅素>170μmol/L;膽、酶分離;
    ②凝血酶原活動(dòng)度<40%;
    ③白蛋白下降;
    ④膽堿脂酶(CHE)下降。
    3、丙型肝炎
    ①血清抗HCV和/或HCV-RNA陽(yáng)性
    ②肝細(xì)胞中HCV抗原陽(yáng)性
    4、丁型肝炎
    ①HBV現(xiàn)癥感染
    ②HDVAg/抗HDVIgM/高滴度抗HDVIgG/HDV RNA
    5、戊型肝炎
    抗HDVIgG/HDV RNA
    七、鑒別診斷:
    (一)其他原因引起的黃疸:
    1、溶血性黃疸:
    2、肝外梗阻性黃疸:
    (二)其他原因引起的肝炎:
    1、非嗜肝病毒:EBV、CMV、腮腺炎病毒等。
    2、感染中毒性:
    3、藥物性:
    4、酒精性:
    5、血吸蟲病性:
    6、肝豆?fàn)詈俗冃裕?BR>    八、預(yù)后:
    (一)急性肝炎:預(yù)后好,妊娠期合并戊肝病死率高,達(dá)20%左右。
    (二)慢性肝炎:乙肝10%,丙肝50%轉(zhuǎn)為慢性,部分可發(fā)展為肝硬化甚至肝癌。
    (三)重癥肝炎:預(yù)后差,死亡率達(dá)70%以上,治療及時(shí),并發(fā)癥少者相對(duì)較好。
    (四)淤膽型肝炎:急性預(yù)后好,慢性可導(dǎo)致膽汁性肝硬化。
    (五)肝炎肝硬化:預(yù)后差。
    九、治療:
    病毒性肝炎的治療
    根據(jù)不同病原、不同臨床類型及組織學(xué)損害區(qū)別對(duì)待
    治療原則:以足夠的休息、營(yíng)養(yǎng)為主,輔以適當(dāng)?shù)乃幬铮苊怙嬀?、過勞和損害肝臟的藥物
    1、急性病毒性肝炎的治療
    ●一般對(duì)癥支持療法為主,適當(dāng)?shù)母綦x(甲型肝炎至起病后3周;戊型肝炎至起病后2周)
    ●抗病毒治療:急性無黃疸型丙型肝炎可考慮應(yīng)用干擾素抗病毒治療
    2、慢性病毒性肝炎的治療
    ●一般療法:休息、飲食、心理輔導(dǎo)
    ●藥物治療:改善肝功能、免疫調(diào)節(jié)、抗纖維化抗病毒治療
    3、慢性乙型病毒性肝炎的抗病毒治療
    干擾素:IFN α,500萬μ im qod´24~48周
    復(fù)合干擾素
    (長(zhǎng)效干擾素)
    慢性乙型肝炎時(shí)干擾素使用的指征為:
    ①HBV在活動(dòng)性復(fù)制中;
    ②肝炎處于活動(dòng)期;
    ③HBV DNA血濃度低;
    ④抗-HBcIgM陽(yáng)性;
    ⑤慢性輕度無黃疸、無肝功能失代償?shù)牟∪恕?BR>    干擾素治療的禁忌證
    絕對(duì)禁忌證:妊娠、精神病史 (如嚴(yán)重抑郁癥)、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒/吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病、治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) <1.0 *10^9/L、治療前血小板計(jì)數(shù) <50*10^9/L
    相對(duì)禁忌證:
    甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史、未控制的糖尿病、未控制的高血壓
    4、慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治療
    ①干擾素:IFN α,復(fù)合干擾素,長(zhǎng)效干擾素
    ②病毒唑
    干擾素+病毒唑的聯(lián)合用藥是治療慢性丙型病毒性肝炎的佳選擇
    5、重型病毒性肝炎的治療
    原則:以支持、對(duì)癥為基礎(chǔ)的綜合性治療,促進(jìn)肝細(xì)胞再生,預(yù)防和治療各種并發(fā)癥。
    ⑴支持療法:高熱量,充足維生素,高蛋白,輸血漿,白蛋白和維持水電解質(zhì)平衡。
    ⑵促進(jìn)肝細(xì)胞再生:胰高血糖素-胰島素(G-I)、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素(HGF)、前列腺素E1(PGE1)
    ⑶并發(fā)癥的治療
    ●肝性腦病的治療:
    ①氨中毒的防治:減少氨的吸收(低蛋白/無蛋白飲食,口服抗生素,乳果糖,食醋灌腸)
    ②降低血氨:精氨酸、門冬氨酸-鳥氨酸
    ③糾正神經(jīng)遞質(zhì)/氨基酸失衡:左旋多巴,支鏈氨基酸
    ④防治腦水腫:甘露醇,速尿,高滲糖等
    ●出血的防治:輸新鮮血,血小板,血漿消化道出血可用絡(luò)賽克,雷尼替丁,善得定
    ●肝腎綜合征的治療:擴(kuò)張血管,補(bǔ)充血容量,利尿,不用對(duì)腎有損害的藥物,必要時(shí)血液透析治療
    ●繼發(fā)感染的防治:以抗革蘭陰性細(xì)菌感染為主,或根據(jù)藥敏結(jié)果選擇
    ●腹水的治療:補(bǔ)充白蛋白,利尿,抗感染不主張快速大量放腹水,但可腹水回輸
    ⑷抗病毒治療
    ⑸人工肝支持系統(tǒng):血漿置換、灌流、膽紅素吸附、MARS等、生物人工肝
    ⑹肝移植:肝細(xì)胞移植、肝器官移植
    6、淤膽型肝炎的治療
    ● 一般支持,對(duì)癥處理
    ● 必要時(shí)使用糖皮質(zhì)激素
    肝炎肝硬化的治療
    慢性乙型和丙型肝炎病毒攜帶者治療
    7、病毒性肝炎的治療
    ⑴經(jīng)胃腸道傳播的病毒性肝炎(A、E)
    ①控制傳染源:早期發(fā)現(xiàn)、隔離和治療病人
    ②切斷傳播途徑
    ③保護(hù)易感人群——被動(dòng)免疫:免疫球蛋白
    主動(dòng)免疫:甲型肝炎減毒活疫苗
    ⑵經(jīng)胃腸道外傳播的病毒性肝炎(B,C,D)
    ①控制傳染源:篩選獻(xiàn)血員,不從事有關(guān)職業(yè)
    ②切斷傳播途徑:做好醫(yī)療過程中的嚴(yán)格消毒與隔離使用性醫(yī)療用品
    ③保護(hù)易感人群:
    暴露前的預(yù)防:乙肝疫苗(10-20μg;0,1,6)
    母嬰傳播的預(yù)防:HBsAg(-) 乙肝疫苗
    HBsAg(+) (HBIG)+乙肝疫苗
    暴露后的預(yù)防:HBIG+乙肝疫苗
    暴露后的預(yù)防:
    ①如已接種過乙型肝炎疫苗,且已知抗-HBs ≧10 mIU/ml者,可不進(jìn)行特殊處理。
    ②如未接種過乙型肝炎疫苗,或雖接種過乙型肝炎疫苗,但抗-HBs<10 mIU/ml或抗-HBs水平不詳,應(yīng)立即注射HBIG 200~400 IU,并同時(shí)于不同部位接種一針乙型肝炎疫苗 (20μg),于1和6個(gè)月后分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗 (各20μg)。