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政府文件：關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見
一、醫(yī)療領(lǐng)域市場和政府的關(guān)系？
政府負責提供基本醫(yī)療保障，并建立有效監(jiān)管體系，市場負責提供有效率的醫(yī)療服務(wù)。
解析
普通醫(yī)療服務(wù)具有排他性和競爭性，是典型的私人產(chǎn)品，故主要應(yīng)由市場提供（路燈和國防等，成本與服務(wù)人數(shù)無關(guān)，具有搭便車的特征，是公共產(chǎn)品，應(yīng)由政府負責提供）。
政府通過建立基本醫(yī)保并購買市場化醫(yī)療服務(wù)的方式向公眾提供基本醫(yī)療保障，市場則通過醫(yī)療機構(gòu)向公眾提供醫(yī)療服務(wù)，這不僅符合一般經(jīng)濟學原理，也是多數(shù)發(fā)達國家的選擇，還可在同等條件下大限度地滿足患者需求并控制醫(yī)療成本。
政府提供的基本醫(yī)療保障是一種制度，而無需直接投資設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)。在少數(shù)市場化機構(gòu)難以覆蓋的偏遠地區(qū)，政府可以直接投資設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)來保障基本醫(yī)療服務(wù)供給，但同樣要求有市場化機制保障機構(gòu)的運營效率，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
政府還要通過司法（而不僅是行政）的方式確定基本醫(yī)療服務(wù)的底線和標準（如執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中對執(zhí)業(yè)資質(zhì)的規(guī)定等），并接受社會監(jiān)督。醫(yī)療機構(gòu)公開信息披露是好的、也是有效的監(jiān)管方式。
延伸
發(fā)達國家和地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)供給主要由市場提供，在實施國家醫(yī)療體制（NHS)的英國，盡管醫(yī)療經(jīng)費來自于財政，但其80%左右的預(yù)算撥付給全科醫(yī)生聯(lián)盟。全科醫(yī)師聯(lián)盟是社會組織而非政府機構(gòu)，由這些組織決定醫(yī)療經(jīng)費流向。
在醫(yī)療服務(wù)供給方面，英國的全科醫(yī)師承擔了社區(qū)守門人角色，絕大多數(shù)都是私人執(zhí)業(yè)或醫(yī)生合伙的全科醫(yī)師與政府簽約，向社區(qū)居民提供全科醫(yī)療服務(wù)，并完成了英國90%的門急診業(yè)務(wù)。
建立全民健保的中國臺灣地區(qū)，84%的醫(yī)院是民營醫(yī)院，97%以上的社區(qū)診所是民營診所，其患者滿意度位居世界前列。這一切，都說明市場化的醫(yī)療機構(gòu)不僅能夠保障供給、保障醫(yī)療服務(wù)可及性，同時也可以令公眾、醫(yī)療機構(gòu)和政府多贏。
二、如何界定“基本醫(yī)療保障”和“非基本醫(yī)療保障”？
基本或非基本，其實是一個動態(tài)的主觀判斷，很難用靜態(tài)的客觀標準去規(guī)范。故基本醫(yī)療保障的范圍，應(yīng)該由市場談判機制而不是行政指令去解決。
解析
基本醫(yī)療保障是一個與社會發(fā)展密切相關(guān)的需求，供需雙方依據(jù)社會發(fā)展階段和實際支付能力，會形成動態(tài)的平衡，而新的醫(yī)療技術(shù)或國民收入水平等因素，都可能會隨時間變化，所以只能用市場的方法去實現(xiàn)這種合理的平衡。
政府建立的社?；鸩捎貌煌姆绞酵度氲结t(yī)療服務(wù)市場，對基本醫(yī)療服務(wù)的平衡點存在重大影響?，F(xiàn)行政策是財政量力而行，支付能力之外即界定為非基本，但目前我們的補供方方式，可能會形成角色沖突，即供需雙方難以形成有效的談判機制，供方得到補貼后，缺乏降低成本的動機，從而導(dǎo)致基本醫(yī)療平衡點的持續(xù)上移，造成社會資源的浪費，或醫(yī)保只能強行控費，但其結(jié)果就是將矛盾轉(zhuǎn)化成為醫(yī)患關(guān)系的持續(xù)緊張，并被醫(yī)院和醫(yī)生通過以醫(yī)保控費為由公開推諉引導(dǎo)為患者和政府的矛盾，影響社會穩(wěn)定。
為了形成有效的談判機制，并在有效保障國民健康的基礎(chǔ)上控制基本醫(yī)療的平衡點處于合理區(qū)間，就需要改變補供方的方式，而采用發(fā)達國家普遍采用的更合理的補需方的方法。
延伸
2012年我國醫(yī)藥總費用約為24207.8億元，占衛(wèi)生總費用比重82.4%；醫(yī)藥總費用中，來自財政投入和社會醫(yī)保的比重已經(jīng)達到了58.6%，而我國衛(wèi)生總費用占GDP比重2012年為5.41%，費用增長速度為 13.24%， 高于 GDP增長速度 （7.65%），也高于近 10 年 （11.65%） 和1978 年以來 （11.70%） 的平均增長速度。
因此，我國的“基本醫(yī)療服務(wù)”已經(jīng)得到了政府不低的保障，如基本醫(yī)保繼續(xù)細化，醫(yī)療服務(wù)實際補償率應(yīng)該可以超過80%，這基本上就是“基本”的范疇，但因為制度原因（公立醫(yī)院壟斷和財政、醫(yī)保資金補供方等），資金的使用存在很多低效和利益沖突，導(dǎo)致資金使用效率不高。
三、如何平衡公平和效率？
所謂公平，就是“兜底”，保障全體公民都能享受低程度的醫(yī)療保障；而效率，就是資金的投入要產(chǎn)生盡可能多的價值。
解析
第一，全體公民都有享受基本醫(yī)療服務(wù)的權(quán)力，不應(yīng)該出現(xiàn)因病返貧、因病致貧、看不起病的現(xiàn)象，基本醫(yī)療保障覆蓋全民，保障的就是這一點；第二，高收入群體只要是合法所得，也有權(quán)力享受更好的醫(yī)療服務(wù)，即個人多勞多得就可以得到更好的醫(yī)療服務(wù)。
政府建立全民醫(yī)保，兜底線，同時通過發(fā)展商業(yè)醫(yī)保和社會資本辦醫(yī)，滿足個性化差異化需求，可以滿足兩方面的公平需求。
延伸
關(guān)于效率的確定十分復(fù)雜。衛(wèi)生經(jīng)濟學上關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)會討論宏觀效率和微觀效率：宏觀效率討論的是既定的總體醫(yī)療費用支出下各種健康指標，例如人均壽命、孕產(chǎn)婦死亡率等，計算績效。但由于這些指標不僅取決于醫(yī)療體制，還取決于社會的其他因素，所以宏觀效率的界定和判斷一直存在很大的爭議，迄今為止沒有很有效的方法。微觀效率，指在微觀上醫(yī)療機構(gòu)運轉(zhuǎn)盡可能追求的較高的效率。不過這個問題也存在爭議，不是一兩句話能講清楚。
四、市場在資源配置中起決定作用？
市場在資源配置中起決定作用，這是十八屆三種全會決議的基本精神，在醫(yī)療行業(yè)也同樣適用。
解析
醫(yī)療資源也是一種資源，從經(jīng)濟學角度看，醫(yī)療行業(yè)沒有特殊性，所以必然也會適用市場機制。實際上，盡管世界各國的醫(yī)療行業(yè)有微觀差異，但是有一個很明顯的趨同性：醫(yī)療資源配置中市場越來越發(fā)揮決定性的作用。
盡管醫(yī)療行業(yè)和其他行業(yè)相比有一定的專業(yè)特殊性，政府的管制比其他行業(yè)多，但不能否認市場在行業(yè)中起決定性作用的前提。
延伸
實行國民衛(wèi)生體系、醫(yī)院以公立為主的英國，從上世紀90年代以來，對供方的改革就是引入市場競爭機制，通過信息披露，擴大患者選擇權(quán)，實質(zhì)上就是讓市場起決定性作用。
采取了社會醫(yī)保體制的德國、中國臺灣、日本，供方和需方分離，實際上也是市場經(jīng)濟體制，至少是一種非政府主導(dǎo)體制。這些國家的供方，多數(shù)是非公立醫(yī)療機構(gòu)為主體，德國醫(yī)院大約一半為非公立，90%以上診所為非公立，臺灣84%醫(yī)院為非公立，診所97%以上是私立診所，日本醫(yī)院70%為非公立，99%診所為非公立；需方方面，這些國家通行的體制是社會醫(yī)保社會辦，具體經(jīng)辦機構(gòu)也是非政府的社會化組織，比如在德國、日本都是由疾病基金、保險基金或者非營利社會機構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)保。美國更是如此，80%以上醫(yī)院是非公立醫(yī)院，90%以上診所是非公立診所，保障也以商業(yè)醫(yī)保為主體。
所以，市場在醫(yī)療資源配置中起決定性作用，是提高醫(yī)療服務(wù)效率并滿足更多需求的有效方法，并已經(jīng)得到了國際經(jīng)驗的充分證明。
五、政府辦醫(yī)辦哪些？
政府應(yīng)承擔的辦醫(yī)職能主要有三個領(lǐng)域：
第一，標準公共產(chǎn)品特征的服務(wù)，比如傳染病、大規(guī)模疫情的防治，所以類似疾控中心這樣的機構(gòu)一般由政府來舉辦；
第二，很強的正外部性的服務(wù)，比如醫(yī)學教學科研，包括醫(yī)生的培訓，所以政府在醫(yī)學院、教學醫(yī)院、科研型醫(yī)院可以承擔責任；
第三，政府應(yīng)承擔“?；尽钡娜蝿?wù)，所以在人口稀少、老少邊窮的偏遠地區(qū)，政府可能需要承擔醫(yī)療服務(wù)供給，或財政直接投入醫(yī)療機構(gòu)的職能。
解析
以上三條都具備公共產(chǎn)品的特征，或是具有外部性的服務(wù)，含有公共利益或隱含公共風險。在這類領(lǐng)域中，政府投入公共資金，可以造福大量非特定公眾，而私人資本難以獲得合理回報，故由政府保證供給可能更為合理和高效。
但是，需要政府保證供給并不意味著政府直接生產(chǎn)提供，更并不意味著需要政府壟斷，政府應(yīng)該在這三個領(lǐng)域承擔辦醫(yī)的職能，也不意味著這些都需要政府直接舉辦或建立公立機構(gòu)、以直接養(yǎng)人的方式來承擔這些職能。政府應(yīng)在這些領(lǐng)域開放準入限制，并鼓勵社會資本參與。
由于市場化機構(gòu)的效率天然高于財政支持的政府主辦機構(gòu)，所以只要是市場主體愿意或有能力介入的領(lǐng)域，政府都可以并應(yīng)該給予支持，并在適當?shù)臅r機退出，但可以隨時保持再次進入的能力。這不僅能有效地提升這些領(lǐng)域的效率，更可以在節(jié)省財政開支的情況下，實現(xiàn)更好的結(jié)果。
延伸
事實上，科研教學醫(yī)院在發(fā)達國家和地區(qū)，如美國、德國、日本，也包括中國臺灣，一些醫(yī)學院、教學醫(yī)院、科研型醫(yī)院也由私人機構(gòu)舉辦。即便是純公共產(chǎn)品特征的、老少邊窮地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)的舉辦，政府也可以通過購買服務(wù)而不是直接舉辦的方式來承擔政府辦醫(yī)的責任。一些純公共服務(wù)，包括預(yù)防、疾控的任務(wù)，可以由民間機構(gòu)舉辦，政府來購買。
當然，政府也可以直接提供，即建公立醫(yī)學院、疾控中心、在老少邊窮地區(qū)建公立醫(yī)療機構(gòu)，來提供這三個領(lǐng)域的服務(wù)，但同樣有必要引入競爭機制，并絕對不能對非公立機構(gòu)實施歧視性待遇。
六、政府管醫(yī)管什么？
政府應(yīng)該提供的是基本醫(yī)療保障，而并非一定要舉辦醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，特別是在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，醫(yī)療服務(wù)的供給不需要政府過多參與。政府要管的主要應(yīng)該是通過立法程序制定規(guī)則，包括強制性信息披露等，同時接受社會各界的監(jiān)督，來保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全，而不是過度迷信行政監(jiān)管。
解析
政府的職能是提供公共產(chǎn)品，即基本醫(yī)療保障制度，而不是即做運動員又做裁判員，過多地參與舉辦醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，這不僅是不必要的（因為市場會做得更好），而且可能是有害的，因為這會產(chǎn)生利益沖突，并危害正常的市場秩序。
另外，政府監(jiān)管應(yīng)實現(xiàn)依法治理，而不是迷信行政管制，這是因為行政管制缺乏司法程序的公開公正，并極易導(dǎo)致尋租，這不僅會讓監(jiān)管失效，同時也會腐蝕監(jiān)管部門的公務(wù)人員，行政監(jiān)管遠不如司法監(jiān)管和接受社會監(jiān)督更為廉潔有效。
七、什么時候需要公立醫(yī)院？
公立醫(yī)院應(yīng)該定位于兩點：第一，承擔市場尚難顧及區(qū)域的醫(yī)療保障，如參與（但不是壟斷）偏遠地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)；第二，承擔市場難以顧及的公共責任，如部分科研和醫(yī)師培訓等，但同樣也需要開放社會力量準入，并在制度上一視同仁。
解析
公立醫(yī)療機構(gòu)主要為了向公眾特別是弱勢群體提供基本醫(yī)療服務(wù)，所以公立醫(yī)院或診所應(yīng)該在市場機制下缺乏醫(yī)療服務(wù)的區(qū)域承擔起保障公眾健康的責任；另外，部分基礎(chǔ)研究和醫(yī)師培訓也同樣可能存在市場力量缺乏參與動機的情況，于是公立醫(yī)院也需要給予支持，這是公立醫(yī)院之所以需要存在的基本理由。
上述服務(wù)的提供可能會不掙錢甚至虧本，但財政并不應(yīng)該直接補貼公立醫(yī)院。而應(yīng)該通過建立全民醫(yī)保和作為補充的全民醫(yī)療救助，向需方也就是公眾提供補貼，并建立競爭機制，允許患者在各醫(yī)療機構(gòu)中進行選擇，在這種情況下，市場化醫(yī)療機構(gòu)很可能在提供基本醫(yī)療服務(wù)方面做得更有效率，而單獨設(shè)立公立醫(yī)院來承擔所謂的弱勢群體醫(yī)療服務(wù)的必要性也可能會不復(fù)存在。
延伸
中國臺灣地區(qū)以及其他地區(qū)的經(jīng)驗證明，無論是公立醫(yī)院還是民營醫(yī)院，也無論是民營非營利性醫(yī)院還是營利性醫(yī)院，都能提供基本醫(yī)療服務(wù)，滿足公民的基本醫(yī)療需求，包括弱勢群體的醫(yī)療需求。印度的某些民辦營利性醫(yī)院的價格甚至低于公立醫(yī)院，因此特別地建立公立醫(yī)療機構(gòu)滿足基本醫(yī)療服務(wù)的需求并非必要。
關(guān)于公立醫(yī)院的特需服務(wù)問題，從各國的實踐看，發(fā)達國家的此類服務(wù)很少，甚至有些國家不允許公立醫(yī)院提供高價服務(wù)。英國的公立醫(yī)院醫(yī)生可以到私立醫(yī)院提供高收費服務(wù)，對公立醫(yī)院提供特需服務(wù)的高收費有明確的數(shù)量限定。
從這個角度看，中國公立醫(yī)院機構(gòu)的特需服務(wù)數(shù)量也應(yīng)該限制。此前相關(guān)政策文件規(guī)定，公立醫(yī)院特需服務(wù)不允許超過醫(yī)療服務(wù)的10%，但這難以考核和追溯責任，釜底抽薪的方法，還是之前提到的放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，取消醫(yī)生的事業(yè)單位編制身份，通過讓醫(yī)生自由流動來解決這個問題。醫(yī)生在公立醫(yī)院只能提供基本醫(yī)療服務(wù)，由基本醫(yī)保支付；特需醫(yī)療服務(wù)、高收費的醫(yī)療服務(wù)可以在非公立醫(yī)療機構(gòu)提供，醫(yī)生如果想通過提供特需醫(yī)療服務(wù)獲得高收入，可以到私立醫(yī)院全職或兼職來滿足。英國近幾年的改革也是如此，通過這樣的方式，讓公立醫(yī)療機構(gòu)專注于基本醫(yī)療服務(wù)，非基本醫(yī)療服務(wù)完全由非公立醫(yī)療機構(gòu)提供。
八、政府投入越多，醫(yī)院越公益？
不，所謂“公益性”，是指的一種客觀上的結(jié)果，而不是動機。因此，要確保公益性的實現(xiàn)，應(yīng)該關(guān)注的是效率，而不是投入。
解析
理論和實踐經(jīng)驗都告訴我們：良好的動機不一定會導(dǎo)致良好的結(jié)果。事實上，只要患者能夠享受方便、優(yōu)質(zhì)和價格合理的醫(yī)療服務(wù)，就是醫(yī)療事業(yè)“公益性”的體現(xiàn)，而有能力實現(xiàn)這一目標的，往往不是冗員低效的公立醫(yī)療機構(gòu)，而更可能是效率更高的市場化醫(yī)療機構(gòu)，無論其是否營利性機構(gòu)。
政府投入越多、公益性越強的說法，只是維護衛(wèi)生部門利益的一家之言。關(guān)于這個問題，北京市醫(yī)改辦韓曉芳主任有一個明確的說法：在醫(yī)院的公益性問題上，把老百姓的利益保障到好就是公益性，十二個字來形容，公平可及、科學有效、以人為本。機構(gòu)的公益性與其所有制性質(zhì)無關(guān)，非公立醫(yī)療機構(gòu)一樣可以具有公益性。在全民醫(yī)保建立之后，無論是公立醫(yī)院，還是非公立醫(yī)院，都可以提供基本醫(yī)療服務(wù)，由基本醫(yī)保支付，并接受基本醫(yī)保乃至政府、社會公開的監(jiān)管，以保證其公益性。
事實上，在全民醫(yī)保建立之后，政府繼續(xù)投入公立醫(yī)院只會造成公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院之間不公平競爭。同樣實行基本醫(yī)保的收費標準，同樣提供基本醫(yī)療服務(wù)，公立醫(yī)院卻能獲得較非公立醫(yī)院更多的補償，與此同時，也并沒有相應(yīng)的機制設(shè)計，保證公立醫(yī)院額外獲得的這部分補償用于提供“公益性”服務(wù)，甚至于，對“公益性”服務(wù)，至今也沒有一個清晰的定性的界定，也就無從談起定量的考核。
延伸
在同樣建立社會醫(yī)保的德國、日本以及中國臺灣，德國與日本的做法是財政投入對公立、非公立一視同仁，臺灣則基本不對公立醫(yī)院投入，財政主要用于投入全民健保；反過來說，還從來沒有國家和地區(qū)的經(jīng)驗表示，公立醫(yī)院沒有財政投入就沒有公益性。
（朱恒鵬 社科院經(jīng)濟所公共政策研究中心主任)