兒童入園（所）健康檢查表
|
姓 名 |
|
性別 |
|
年齡 |
|
出生日期 |
年 月 日 | |||||||||||||||||
|
既往病史 |
1.先天性心臟病 2.癲癇 3.高熱驚厥 4.哮喘 5.其他 | |||||||||||||||||||||||
|
過(guò)敏史 |
|
兒童家長(zhǎng)確認(rèn)簽名 |
| |||||||||||||||||||||
|
體格檢查 |
體重 |
kg |
評(píng)價(jià) |
|
身長(zhǎng)（高） |
cm |
評(píng)價(jià) |
|
皮膚 |
| ||||||||||||||
|
眼 |
左 |
視力 |
左 |
耳 |
左 |
口腔 |
牙齒數(shù) |
| ||||||||||||||||
|
右 |
右 |
右 |
齲齒數(shù) |
| ||||||||||||||||||||
|
頭顱 |
|
胸廓 |
|
脊柱四肢 |
|
咽部 |
| |||||||||||||||||
|
心肺 |
|
肝脾 |
|
外生殖器 |
|
其他 |
| |||||||||||||||||
|
輔助檢查 |
血紅蛋白(Hb) |
|
丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) |
| ||||||||||||||||||||
|
其他 |
| |||||||||||||||||||||||
|
檢查結(jié)果 |
|
醫(yī)生意見(jiàn) |
| |||||||||||||||||||||
|
醫(yī)生簽名： 檢查單位： 體檢日期： 年 月 日 （檢查單位蓋章） | ||||||||||||||||||||||||