2011執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試： 腹瀉的診斷
腹瀉（diarrhea）是一種常見癥狀，是指排便次數(shù)明顯超過(guò)平日習(xí)慣的頻率，糞質(zhì)稀薄，水分增加，每日排便量超過(guò)200g，或含未消化食物或膿血、粘液。腹瀉常伴有排便急迫感、肛門不適、失禁等癥狀。腹瀉分急性和慢性兩類。急性腹瀉發(fā)病急劇，病程在2～3周之內(nèi)。慢性腹瀉指病程在兩個(gè)月以上或間歇期在2～4周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉。
診 斷
腹瀉的原發(fā)疾病或病因診斷主要須從病史、癥狀、體征、常規(guī)化驗(yàn)特別是糞便檢驗(yàn)中獲得依據(jù)。許多病例通過(guò)仔細(xì)分析病史和上述檢查的初步結(jié)果，往往可以得出正確診斷。
若診斷仍不清楚，可進(jìn)一步作X線唄灌腸和鋇餐檢查，和（或）直、結(jié)腸鏡檢查。如仍無(wú)明確結(jié)論，則須根據(jù)不同情況選用超聲、CT、內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（ERCP）等影象診斷方法以檢查膽、胰疾病，或進(jìn)行小腸吸收功能試驗(yàn)、呼氣試驗(yàn)、小腸粘膜活檢以檢查小腸吸收不良。
高度懷疑腸結(jié)核、腸阿米巴病等有特效治療的疾病，經(jīng)過(guò)努力都不能確診時(shí)，可在一定限期內(nèi)進(jìn)行治療試驗(yàn)。
反復(fù)多次查大便常規(guī)，病原學(xué)檢查，各種細(xì)菌培養(yǎng)、查阿米巴原蟲及病毒等。此外，專家認(rèn)為還可以通過(guò)下列檢查來(lái)診斷慢性腹瀉：（字?jǐn)?shù)限制，詳情參看）
1、指診。
2、乙狀結(jié)腸鏡檢查。
3、纖維腸鏡檢查。
4、鋇灌腸。
5、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）有重要價(jià)值。
6、X線鋇餐、鋇灌腸檢查和腹部平片。
7、B超、CT或MRI（核磁共振）。
伴隨癥狀
腹瀉不是一種獨(dú)立的疾病，而是很多疾病的一個(gè)共同表現(xiàn)，它同時(shí)可伴有嘔吐、發(fā)熱、腹痛、腹脹、黏液便、血便等癥狀。伴有發(fā)熱、腹痛、嘔吐等常提示急性感染；伴大便帶血、貧血、消瘦等需警惕腸癌；伴腹脹、食欲差等需警惕肝癌；伴水樣便則需警惕霍亂弧菌感染。此外，腹瀉還可引起脫水、營(yíng)養(yǎng)不良，表現(xiàn)為皮膚干燥、眼球下陷、舌干燥、皮膚皺褶。
長(zhǎng)期慢性腹痛腹瀉常見于：
慢性非特異性潰瘍性大腸炎：腹瀉每日數(shù)次至10次以上，可為膿血便、粘液血便或血便。腹痛輕者為隱痛，典型者為絞痛，有腹痛--便意--緩解的特點(diǎn)。全身表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、消瘦，常伴有皮膚、粘膜、關(guān)節(jié)、肝、腎、眼、口腔等系統(tǒng)的表現(xiàn)。并發(fā)癥有：中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔、大出血、癌變等等。
克隆?。好Q較多，如末端回腸炎、局限性腸炎、肉芽腫性腸炎、節(jié)段性腸炎等。發(fā)病多在中青年，男稍多于女。主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)障礙、不全性腸梗阻、腹部?jī)?nèi)瘺或外瘺等。重癥患者遷延不愈，預(yù)后不良。治療：本病尚無(wú)特效療法。應(yīng)以全身治療為基礎(chǔ)，輔以手術(shù)治療，并防止復(fù)發(fā)。
腸結(jié)核：常與腸外結(jié)核并存，臨床表現(xiàn)有：腹部隱痛鈍痛，多發(fā)生在右下腹，也可臍周或遍及全腹。由于病變直接影響到腸的消化與吸收功能，常有消瘦、全身虛弱等現(xiàn)象。可能發(fā)生的并發(fā)癥有：腸梗阻、腸穿孔、出血。治療：抗結(jié)核藥物，手術(shù)等。
常用藥品
嗎叮啉
【適應(yīng)癥】1. 由胃排空延緩、食道反流、食道炎引起的消化不良等癥。
痢瀉靈片
【適應(yīng)癥】清熱解毒，止痢，止瀉。用于濕熱痢疾、熱瀉。
小兒瀉止散
【適應(yīng)癥】清熱利濕，止瀉。用于小兒濕熱內(nèi)蘊(yùn)，非感染性輕度腹瀉，癥見瀉泄水樣便、惡習(xí)、嘔吐、納減、口渴、腹痛等。
常見病因
病因?qū)W
（一）急性腹瀉的7大原因
1.細(xì)菌感染 人們?cè)谑秤昧吮淮竽c桿菌、沙門菌、志賀氏菌等細(xì)菌污染的食品，或飲用了被細(xì)菌污染的飲料后就可能發(fā)生腸炎或菌痢，會(huì)出現(xiàn)不同程度的腹痛、腹瀉、嘔吐、里急后重、發(fā)熱等癥狀。
2.病毒感染 人體通過(guò)食物或其他途徑感染多種病毒后易引起病毒性腹瀉，如：感染輪狀病毒、諾瓦克病毒、柯薩奇病毒、?？傻炔《竞?，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、發(fā)熱及全身不適等癥狀。
3.食物中毒 是由于進(jìn)食被細(xì)菌及其毒素污染的食物，或攝食未煮熟的扁豆等引起的急性中毒性疾病。變質(zhì)食品、污染水源是主要傳染源，不潔手、餐具和帶菌蒼蠅是主要傳播途徑。其特點(diǎn)是：患者出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、腹痛、發(fā)熱等急性胃腸道癥狀。
4.飲食貪涼 夏天，很多人喜歡吃冷食，喝涼啤酒，結(jié)果可導(dǎo)致胃腸功能紊亂，腸蠕動(dòng)加快，引起腹瀉；
5.消化不良 夏天飲食無(wú)規(guī)律、進(jìn)食過(guò)多、進(jìn)食不易消化的食物，或者由于胃動(dòng)力不足導(dǎo)致食物在胃內(nèi)滯留，引起腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、返酸、燒心、噯氣（打嗝）等癥狀。
6.著涼腹瀉 夏季炎熱，人們喜歡呆在空調(diào)房?jī)?nèi)或開著空調(diào)睡覺，腹部很容易受涼，致使腸蠕動(dòng)增加而導(dǎo)致腹瀉。
7.旅游者腹瀉 因?yàn)槌鲂姓唠x開了自己熟悉的生活環(huán)境而去到完全陌生的地方，全身及敏感的消化系統(tǒng)都會(huì)發(fā)生相應(yīng)的反應(yīng)和變化。
（二）慢性腹瀉 慢性腹瀉的病期在2個(gè)月以上，病因比急性的更復(fù)雜，因此診斷和治療有時(shí)很困難，是本章討論的重點(diǎn)。
1. 腸道感染性疾病 ①慢性阿米巴痢疾；②慢性細(xì)菌性疾??；③腸結(jié)核；④梨形鞭毛蟲病、血吸蟲?。虎菽c道念珠菌病。
2.腸道非感染性炎癥 ①炎癥性腸病（克隆病和潰瘍性結(jié)腸炎）；②放射性腸炎；③缺血性結(jié)腸炎；④憩室炎；⑤尿毒癥性腸炎。
3.腫瘤 ①大腸癌；②結(jié)腸腺瘤?。ㄏ⑷猓?；③小腸惡性淋巴瘤；④胺前體攝取脫羧細(xì)胞瘤（APU-Doma）；胃泌素瘤、類癌、腸血管活性腸肽瘤（VIPoma）等。
4.小腸吸收不良
（1）原發(fā)性小腸吸收不良。
（2）繼發(fā)性小腸吸收不良。
1）消化不良：①胰消化酶缺乏，如慢性胰腺炎、胰腺癌、胰瘺等；②雙糖酶缺乏，如乳糖不耐受癥等；③膽汁排出受阻和結(jié)合膽鹽不足，如肝外膽道梗阻，肝內(nèi)膽汁瘀積，小腸細(xì)菌過(guò)長(zhǎng)（盲袢綜合征）等。
2）小腸吸收面減少：①小腸切除過(guò)多（短腸綜合征）；②近段小腸-結(jié)腸吻合或瘺道等。
3）小腸浸潤(rùn)性疾?。篧hipple病、α-重鏈病、系統(tǒng)性硬化癥等。
5.運(yùn)動(dòng)性腹瀉 腸蠕動(dòng)紊亂（多數(shù)為加速）引起，如腸易激綜合征、胃大部切除術(shù)后，迷走神經(jīng)切斷后、部分性腸梗阻、甲狀腺功能亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。
6.藥源性腹瀉 ①瀉藥如酚酞、番瀉葉等；②抗生素如林可霉素、氯林可霉素、新霉素等；③降壓藥如利血平、胍乙啶等；④肝性腦病用藥如乳果糖、乳山梨醇等。
腸易激綜合癥引起的慢性腹瀉和便秘
腸易激綜合癥（irritable bowel syndrome，IBS）是臨床常見的胃腸功能性疾病，是一組包括腹痛、腹脹伴排便習(xí)慣改變（腹瀉/便秘），糞便性狀異常（稀便、粘液便/便秘）等臨床表現(xiàn)，持續(xù)存在或間歇發(fā)作，但無(wú)器質(zhì)性疾病的證據(jù)。
腸易激綜合癥引起的腹瀉和便秘表面上是兩種不同的病理現(xiàn)象，其實(shí)際上同一種病的不同表現(xiàn)，都是患者的腸道功能紊亂。有機(jī)構(gòu)在傳統(tǒng)中醫(yī)有效治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)的理論，由中醫(yī)的思傷脾、怒傷肝理論得到啟發(fā)，對(duì)患者精神因素對(duì)本病的影響做了深入研究，提出了心腦一體，腸腦互動(dòng)的學(xué)說(shuō)。采用寧心安神，疏肝解郁，溫補(bǔ)脾腎的方法，結(jié)合現(xiàn)代微生態(tài)制劑合生素，療效非常令人滿意，患者腹瀉和便秘消失的同時(shí)其他一系列由腸易激綜合癥引起的癥狀如大便干結(jié)、腹瀉、便秘、口臭、惡心、心煩、易怒、焦慮、抑郁、神情淡漠、注意力不集中、頭暈耳鳴、四肢乏力、痤瘡、皮膚粗糙、雀斑、黃褐斑、頭發(fā)干枯脫落、舌炎、口角炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、貧血、心慌氣短、心律失常等等也不治而愈，療效堪稱神奇，詳細(xì)內(nèi)容在參考資料的腸易激綜合癥引起的慢性腹瀉和便秘里。
腹瀉（diarrhea）是一種常見癥狀，是指排便次數(shù)明顯超過(guò)平日習(xí)慣的頻率，糞質(zhì)稀薄，水分增加，每日排便量超過(guò)200g，或含未消化食物或膿血、粘液。腹瀉常伴有排便急迫感、肛門不適、失禁等癥狀。腹瀉分急性和慢性兩類。急性腹瀉發(fā)病急劇，病程在2～3周之內(nèi)。慢性腹瀉指病程在兩個(gè)月以上或間歇期在2～4周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉。
診 斷
腹瀉的原發(fā)疾病或病因診斷主要須從病史、癥狀、體征、常規(guī)化驗(yàn)特別是糞便檢驗(yàn)中獲得依據(jù)。許多病例通過(guò)仔細(xì)分析病史和上述檢查的初步結(jié)果，往往可以得出正確診斷。
若診斷仍不清楚，可進(jìn)一步作X線唄灌腸和鋇餐檢查，和（或）直、結(jié)腸鏡檢查。如仍無(wú)明確結(jié)論，則須根據(jù)不同情況選用超聲、CT、內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（ERCP）等影象診斷方法以檢查膽、胰疾病，或進(jìn)行小腸吸收功能試驗(yàn)、呼氣試驗(yàn)、小腸粘膜活檢以檢查小腸吸收不良。
高度懷疑腸結(jié)核、腸阿米巴病等有特效治療的疾病，經(jīng)過(guò)努力都不能確診時(shí)，可在一定限期內(nèi)進(jìn)行治療試驗(yàn)。
反復(fù)多次查大便常規(guī)，病原學(xué)檢查，各種細(xì)菌培養(yǎng)、查阿米巴原蟲及病毒等。此外，專家認(rèn)為還可以通過(guò)下列檢查來(lái)診斷慢性腹瀉：（字?jǐn)?shù)限制，詳情參看）
1、指診。
2、乙狀結(jié)腸鏡檢查。
3、纖維腸鏡檢查。
4、鋇灌腸。
5、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）有重要價(jià)值。
6、X線鋇餐、鋇灌腸檢查和腹部平片。
7、B超、CT或MRI（核磁共振）。
伴隨癥狀
腹瀉不是一種獨(dú)立的疾病，而是很多疾病的一個(gè)共同表現(xiàn)，它同時(shí)可伴有嘔吐、發(fā)熱、腹痛、腹脹、黏液便、血便等癥狀。伴有發(fā)熱、腹痛、嘔吐等常提示急性感染；伴大便帶血、貧血、消瘦等需警惕腸癌；伴腹脹、食欲差等需警惕肝癌；伴水樣便則需警惕霍亂弧菌感染。此外，腹瀉還可引起脫水、營(yíng)養(yǎng)不良，表現(xiàn)為皮膚干燥、眼球下陷、舌干燥、皮膚皺褶。
長(zhǎng)期慢性腹痛腹瀉常見于：
慢性非特異性潰瘍性大腸炎：腹瀉每日數(shù)次至10次以上，可為膿血便、粘液血便或血便。腹痛輕者為隱痛，典型者為絞痛，有腹痛--便意--緩解的特點(diǎn)。全身表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、消瘦，常伴有皮膚、粘膜、關(guān)節(jié)、肝、腎、眼、口腔等系統(tǒng)的表現(xiàn)。并發(fā)癥有：中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔、大出血、癌變等等。
克隆?。好Q較多，如末端回腸炎、局限性腸炎、肉芽腫性腸炎、節(jié)段性腸炎等。發(fā)病多在中青年，男稍多于女。主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)障礙、不全性腸梗阻、腹部?jī)?nèi)瘺或外瘺等。重癥患者遷延不愈，預(yù)后不良。治療：本病尚無(wú)特效療法。應(yīng)以全身治療為基礎(chǔ)，輔以手術(shù)治療，并防止復(fù)發(fā)。
腸結(jié)核：常與腸外結(jié)核并存，臨床表現(xiàn)有：腹部隱痛鈍痛，多發(fā)生在右下腹，也可臍周或遍及全腹。由于病變直接影響到腸的消化與吸收功能，常有消瘦、全身虛弱等現(xiàn)象。可能發(fā)生的并發(fā)癥有：腸梗阻、腸穿孔、出血。治療：抗結(jié)核藥物，手術(shù)等。
常用藥品
嗎叮啉
【適應(yīng)癥】1. 由胃排空延緩、食道反流、食道炎引起的消化不良等癥。
痢瀉靈片
【適應(yīng)癥】清熱解毒，止痢，止瀉。用于濕熱痢疾、熱瀉。
小兒瀉止散
【適應(yīng)癥】清熱利濕，止瀉。用于小兒濕熱內(nèi)蘊(yùn)，非感染性輕度腹瀉，癥見瀉泄水樣便、惡習(xí)、嘔吐、納減、口渴、腹痛等。
常見病因
病因?qū)W
（一）急性腹瀉的7大原因
1.細(xì)菌感染 人們?cè)谑秤昧吮淮竽c桿菌、沙門菌、志賀氏菌等細(xì)菌污染的食品，或飲用了被細(xì)菌污染的飲料后就可能發(fā)生腸炎或菌痢，會(huì)出現(xiàn)不同程度的腹痛、腹瀉、嘔吐、里急后重、發(fā)熱等癥狀。
2.病毒感染 人體通過(guò)食物或其他途徑感染多種病毒后易引起病毒性腹瀉，如：感染輪狀病毒、諾瓦克病毒、柯薩奇病毒、?？傻炔《竞?，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、發(fā)熱及全身不適等癥狀。
3.食物中毒 是由于進(jìn)食被細(xì)菌及其毒素污染的食物，或攝食未煮熟的扁豆等引起的急性中毒性疾病。變質(zhì)食品、污染水源是主要傳染源，不潔手、餐具和帶菌蒼蠅是主要傳播途徑。其特點(diǎn)是：患者出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、腹痛、發(fā)熱等急性胃腸道癥狀。
4.飲食貪涼 夏天，很多人喜歡吃冷食，喝涼啤酒，結(jié)果可導(dǎo)致胃腸功能紊亂，腸蠕動(dòng)加快，引起腹瀉；
5.消化不良 夏天飲食無(wú)規(guī)律、進(jìn)食過(guò)多、進(jìn)食不易消化的食物，或者由于胃動(dòng)力不足導(dǎo)致食物在胃內(nèi)滯留，引起腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、返酸、燒心、噯氣（打嗝）等癥狀。
6.著涼腹瀉 夏季炎熱，人們喜歡呆在空調(diào)房?jī)?nèi)或開著空調(diào)睡覺，腹部很容易受涼，致使腸蠕動(dòng)增加而導(dǎo)致腹瀉。
7.旅游者腹瀉 因?yàn)槌鲂姓唠x開了自己熟悉的生活環(huán)境而去到完全陌生的地方，全身及敏感的消化系統(tǒng)都會(huì)發(fā)生相應(yīng)的反應(yīng)和變化。
（二）慢性腹瀉 慢性腹瀉的病期在2個(gè)月以上，病因比急性的更復(fù)雜，因此診斷和治療有時(shí)很困難，是本章討論的重點(diǎn)。
1. 腸道感染性疾病 ①慢性阿米巴痢疾；②慢性細(xì)菌性疾??；③腸結(jié)核；④梨形鞭毛蟲病、血吸蟲?。虎菽c道念珠菌病。
2.腸道非感染性炎癥 ①炎癥性腸病（克隆病和潰瘍性結(jié)腸炎）；②放射性腸炎；③缺血性結(jié)腸炎；④憩室炎；⑤尿毒癥性腸炎。
3.腫瘤 ①大腸癌；②結(jié)腸腺瘤?。ㄏ⑷猓?；③小腸惡性淋巴瘤；④胺前體攝取脫羧細(xì)胞瘤（APU-Doma）；胃泌素瘤、類癌、腸血管活性腸肽瘤（VIPoma）等。
4.小腸吸收不良
（1）原發(fā)性小腸吸收不良。
（2）繼發(fā)性小腸吸收不良。
1）消化不良：①胰消化酶缺乏，如慢性胰腺炎、胰腺癌、胰瘺等；②雙糖酶缺乏，如乳糖不耐受癥等；③膽汁排出受阻和結(jié)合膽鹽不足，如肝外膽道梗阻，肝內(nèi)膽汁瘀積，小腸細(xì)菌過(guò)長(zhǎng)（盲袢綜合征）等。
2）小腸吸收面減少：①小腸切除過(guò)多（短腸綜合征）；②近段小腸-結(jié)腸吻合或瘺道等。
3）小腸浸潤(rùn)性疾?。篧hipple病、α-重鏈病、系統(tǒng)性硬化癥等。
5.運(yùn)動(dòng)性腹瀉 腸蠕動(dòng)紊亂（多數(shù)為加速）引起，如腸易激綜合征、胃大部切除術(shù)后，迷走神經(jīng)切斷后、部分性腸梗阻、甲狀腺功能亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。
6.藥源性腹瀉 ①瀉藥如酚酞、番瀉葉等；②抗生素如林可霉素、氯林可霉素、新霉素等；③降壓藥如利血平、胍乙啶等；④肝性腦病用藥如乳果糖、乳山梨醇等。
腸易激綜合癥引起的慢性腹瀉和便秘
腸易激綜合癥（irritable bowel syndrome，IBS）是臨床常見的胃腸功能性疾病，是一組包括腹痛、腹脹伴排便習(xí)慣改變（腹瀉/便秘），糞便性狀異常（稀便、粘液便/便秘）等臨床表現(xiàn)，持續(xù)存在或間歇發(fā)作，但無(wú)器質(zhì)性疾病的證據(jù)。
腸易激綜合癥引起的腹瀉和便秘表面上是兩種不同的病理現(xiàn)象，其實(shí)際上同一種病的不同表現(xiàn)，都是患者的腸道功能紊亂。有機(jī)構(gòu)在傳統(tǒng)中醫(yī)有效治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)的理論，由中醫(yī)的思傷脾、怒傷肝理論得到啟發(fā)，對(duì)患者精神因素對(duì)本病的影響做了深入研究，提出了心腦一體，腸腦互動(dòng)的學(xué)說(shuō)。采用寧心安神，疏肝解郁，溫補(bǔ)脾腎的方法，結(jié)合現(xiàn)代微生態(tài)制劑合生素，療效非常令人滿意，患者腹瀉和便秘消失的同時(shí)其他一系列由腸易激綜合癥引起的癥狀如大便干結(jié)、腹瀉、便秘、口臭、惡心、心煩、易怒、焦慮、抑郁、神情淡漠、注意力不集中、頭暈耳鳴、四肢乏力、痤瘡、皮膚粗糙、雀斑、黃褐斑、頭發(fā)干枯脫落、舌炎、口角炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、貧血、心慌氣短、心律失常等等也不治而愈，療效堪稱神奇，詳細(xì)內(nèi)容在參考資料的腸易激綜合癥引起的慢性腹瀉和便秘里。