種植治療同意書
姓 名： 性別： 出生日期： 年 月 日
病歷號： 地址： 電話：
診 斷：
1.醫(yī)生已向我介紹目前國內(nèi)外缺失牙修復(fù)方法（活動(dòng)義齒、固定義齒及種植義齒），我自愿接受種植修復(fù)方式。
2.我理解種植手術(shù)的目的和治療程序，愿配合醫(yī)生完成整個(gè)療程。
3.醫(yī)生已向我詳細(xì)介紹了全部治療過程所需時(shí)間和費(fèi)用，我同意支付所需全部費(fèi)用。
4.醫(yī)生已告訴我無法保證種植體永遠(yuǎn)穩(wěn)定，我理解少量病人在種植體植入或修復(fù)后的不同階段會(huì)有種植體脫落發(fā)生，屬種植修復(fù)治療的正常情況。
5.醫(yī)生已向我詳細(xì)介紹了有關(guān)麻醉、用藥及手術(shù)的危險(xiǎn)性，以及術(shù)后可能出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥：如：腫脹、疼痛、局部（頦部、下唇、頰、舌以及取骨區(qū)）一時(shí)性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮膚一時(shí)性變色、上頜竇粘膜穿孔、感染、頜骨骨折、種植體脫落等。
6.我同意醫(yī)生選擇的麻醉方式，同時(shí)保證手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)不開車，術(shù)后一周內(nèi)不作劇烈運(yùn)動(dòng)。
7.我同意當(dāng)種植體在頜骨內(nèi)愈合不良時(shí)，醫(yī)生可根據(jù)情況決定取出種植體，重新補(bǔ)種或采取其它必要的治療措施。
8.我同意醫(yī)生為我制定的治療計(jì)劃，包括種植體種類及種植方式，亦同意醫(yī)生在術(shù)中根據(jù)實(shí)際需要而改變種植計(jì)劃。
9.我保證如實(shí)向醫(yī)生報(bào)告自己的健康狀況、既往病史及家族史，如有隱瞞，愿承擔(dān)一切后果。
10.我將遵照醫(yī)生的醫(yī)囑，不吸煙，控制飲酒量及注意飲食（不咬過硬食物）。堅(jiān)持正確刷牙方法，定期進(jìn)行口腔保健。
11.我同意將我的病例資料及照片用于非商業(yè)意圖的臨床、教學(xué)研究及學(xué)術(shù)交流。
12.我將保證定期復(fù)查（修復(fù)完成后半年一次），并采取醫(yī)生建議的種植修復(fù)體周圍清潔方式。
患者簽字： 醫(yī)生簽字：
受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字： 與患者關(guān)系： 年 月 日
姓 名： 性別： 出生日期： 年 月 日
病歷號： 地址： 電話：
診 斷：
1.醫(yī)生已向我介紹目前國內(nèi)外缺失牙修復(fù)方法（活動(dòng)義齒、固定義齒及種植義齒），我自愿接受種植修復(fù)方式。
2.我理解種植手術(shù)的目的和治療程序，愿配合醫(yī)生完成整個(gè)療程。
3.醫(yī)生已向我詳細(xì)介紹了全部治療過程所需時(shí)間和費(fèi)用，我同意支付所需全部費(fèi)用。
4.醫(yī)生已告訴我無法保證種植體永遠(yuǎn)穩(wěn)定，我理解少量病人在種植體植入或修復(fù)后的不同階段會(huì)有種植體脫落發(fā)生，屬種植修復(fù)治療的正常情況。
5.醫(yī)生已向我詳細(xì)介紹了有關(guān)麻醉、用藥及手術(shù)的危險(xiǎn)性，以及術(shù)后可能出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥：如：腫脹、疼痛、局部（頦部、下唇、頰、舌以及取骨區(qū)）一時(shí)性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮膚一時(shí)性變色、上頜竇粘膜穿孔、感染、頜骨骨折、種植體脫落等。
6.我同意醫(yī)生選擇的麻醉方式，同時(shí)保證手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)不開車，術(shù)后一周內(nèi)不作劇烈運(yùn)動(dòng)。
7.我同意當(dāng)種植體在頜骨內(nèi)愈合不良時(shí)，醫(yī)生可根據(jù)情況決定取出種植體，重新補(bǔ)種或采取其它必要的治療措施。
8.我同意醫(yī)生為我制定的治療計(jì)劃，包括種植體種類及種植方式，亦同意醫(yī)生在術(shù)中根據(jù)實(shí)際需要而改變種植計(jì)劃。
9.我保證如實(shí)向醫(yī)生報(bào)告自己的健康狀況、既往病史及家族史，如有隱瞞，愿承擔(dān)一切后果。
10.我將遵照醫(yī)生的醫(yī)囑，不吸煙，控制飲酒量及注意飲食（不咬過硬食物）。堅(jiān)持正確刷牙方法，定期進(jìn)行口腔保健。
11.我同意將我的病例資料及照片用于非商業(yè)意圖的臨床、教學(xué)研究及學(xué)術(shù)交流。
12.我將保證定期復(fù)查（修復(fù)完成后半年一次），并采取醫(yī)生建議的種植修復(fù)體周圍清潔方式。
患者簽字： 醫(yī)生簽字：
受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字： 與患者關(guān)系： 年 月 日