慢性心包炎的體征
1.心臟本身的表現(xiàn)心濁音界正?;蛏栽龃?。心尖搏動(dòng)減弱或消失,心音輕而遠(yuǎn),這些表現(xiàn)與心臟活動(dòng)受限制和心排血量減少有關(guān)。第二心音的肺動(dòng)脈瓣成分可增強(qiáng)。部分患者在胸骨左緣第三~四肋間可聽到一個(gè)在第二心音后0.1秒左右的舒張?jiān)缙陬~外音(心包叩擊音),性質(zhì)與急性心包炎有心臟壓塞時(shí)相似。心率常較快。心律一般是竇性,可出現(xiàn)過早搏動(dòng)、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等異位心律。
2.心臟受壓的表現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、胸腔積液、下肢水腫等。這些與心臟舒張受阻,使心排血量減少,導(dǎo)致腎臟對(duì)水和鈉的潴留,從而使血容量增加,以及靜脈回流受阻使靜脈壓升高有關(guān)??s窄性心包炎的腹水較皮下水腫出現(xiàn)得早,且多屬大量,與一般心力衰竭不同,其原因尚未明確,可能與以下因素有關(guān);①靜脈壓緩慢而進(jìn)行性地持續(xù)升高,使皮下小動(dòng)脈痙攣而內(nèi)臟小動(dòng)脈不痙攣;②心包粘連部位以心包下房肝靜脈進(jìn)入下腔靜脈附近處最為顯著,因此肝靜脈淤血嚴(yán)重,腹部淋巴回流明顯受阻,使水腫液易于在腹腔內(nèi)潴留;③腎血流量降低少,水和鈉潴留輕,故皮下水腫出現(xiàn)較遲和較輕,且主要分布于下肢及腰骶部。此外,在病程中遲早可發(fā)生胸水。有時(shí)出現(xiàn)奇脈。心排血量減少使動(dòng)脈收縮壓降低,靜脈淤血,反射性引起周圍小動(dòng)脈痙攣使舒張壓升高,因此脈壓變小。
慢性心包炎的并發(fā)癥
1.低心排在心包剝離過程中,由于急性心臟擴(kuò)張,特別是右心室表面心包剝除后,在體靜脈高壓的作用下,心室急劇快速充盈、膨脹,產(chǎn)生急性低心排。因此,術(shù)中應(yīng)限制液體輸入,左心室解除縮窄后,立即應(yīng)用西地蘭及速尿,在強(qiáng)心的同時(shí),排隊(duì)過多液體減輕心臟負(fù)擔(dān)。術(shù)后12~48h之內(nèi),應(yīng)用多巴胺等兒茶酚胺類藥物。如對(duì)藥物反應(yīng)效果較差,低心排不能糾正,可使用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏。
2.膈神經(jīng)損傷左前外側(cè)切口在開始心包剝脫之前,KirklinJW提出應(yīng)先游離左側(cè)膈神經(jīng),盡可能隨同膈神經(jīng)多保留脂肪及軟組織。如損傷膈神經(jīng),可造成膈肌的矛盾呼吸運(yùn)動(dòng),影響氣體交換。不利于呼吸道分泌物的排出。
3.冠狀動(dòng)脈損傷在分離前室間溝部位時(shí),要格外注意,勿損傷冠狀動(dòng)脈。其分支或末端出血,可縫扎止血。遇到該部位有局限的鈣化斑塊時(shí),可以留置不予處理,不可勉強(qiáng)切除。
4.心肌破裂對(duì)于嵌入心肌的鈣化病灶,一般可島形保留,不可勉強(qiáng)剝除。對(duì)于剝離界限不清,嚴(yán)重粘連時(shí),可將增厚的心包作“井”字切開,部分地解除心肌表面束縛。萬一發(fā)生心肌破裂時(shí),術(shù)者用左手食指平壓在裂口上,利用游離的心包片縫蓋在破裂口的周圍,可挽救病人的生命。
1.心臟本身的表現(xiàn)心濁音界正?;蛏栽龃?。心尖搏動(dòng)減弱或消失,心音輕而遠(yuǎn),這些表現(xiàn)與心臟活動(dòng)受限制和心排血量減少有關(guān)。第二心音的肺動(dòng)脈瓣成分可增強(qiáng)。部分患者在胸骨左緣第三~四肋間可聽到一個(gè)在第二心音后0.1秒左右的舒張?jiān)缙陬~外音(心包叩擊音),性質(zhì)與急性心包炎有心臟壓塞時(shí)相似。心率常較快。心律一般是竇性,可出現(xiàn)過早搏動(dòng)、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等異位心律。
2.心臟受壓的表現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、胸腔積液、下肢水腫等。這些與心臟舒張受阻,使心排血量減少,導(dǎo)致腎臟對(duì)水和鈉的潴留,從而使血容量增加,以及靜脈回流受阻使靜脈壓升高有關(guān)??s窄性心包炎的腹水較皮下水腫出現(xiàn)得早,且多屬大量,與一般心力衰竭不同,其原因尚未明確,可能與以下因素有關(guān);①靜脈壓緩慢而進(jìn)行性地持續(xù)升高,使皮下小動(dòng)脈痙攣而內(nèi)臟小動(dòng)脈不痙攣;②心包粘連部位以心包下房肝靜脈進(jìn)入下腔靜脈附近處最為顯著,因此肝靜脈淤血嚴(yán)重,腹部淋巴回流明顯受阻,使水腫液易于在腹腔內(nèi)潴留;③腎血流量降低少,水和鈉潴留輕,故皮下水腫出現(xiàn)較遲和較輕,且主要分布于下肢及腰骶部。此外,在病程中遲早可發(fā)生胸水。有時(shí)出現(xiàn)奇脈。心排血量減少使動(dòng)脈收縮壓降低,靜脈淤血,反射性引起周圍小動(dòng)脈痙攣使舒張壓升高,因此脈壓變小。
慢性心包炎的并發(fā)癥
1.低心排在心包剝離過程中,由于急性心臟擴(kuò)張,特別是右心室表面心包剝除后,在體靜脈高壓的作用下,心室急劇快速充盈、膨脹,產(chǎn)生急性低心排。因此,術(shù)中應(yīng)限制液體輸入,左心室解除縮窄后,立即應(yīng)用西地蘭及速尿,在強(qiáng)心的同時(shí),排隊(duì)過多液體減輕心臟負(fù)擔(dān)。術(shù)后12~48h之內(nèi),應(yīng)用多巴胺等兒茶酚胺類藥物。如對(duì)藥物反應(yīng)效果較差,低心排不能糾正,可使用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏。
2.膈神經(jīng)損傷左前外側(cè)切口在開始心包剝脫之前,KirklinJW提出應(yīng)先游離左側(cè)膈神經(jīng),盡可能隨同膈神經(jīng)多保留脂肪及軟組織。如損傷膈神經(jīng),可造成膈肌的矛盾呼吸運(yùn)動(dòng),影響氣體交換。不利于呼吸道分泌物的排出。
3.冠狀動(dòng)脈損傷在分離前室間溝部位時(shí),要格外注意,勿損傷冠狀動(dòng)脈。其分支或末端出血,可縫扎止血。遇到該部位有局限的鈣化斑塊時(shí),可以留置不予處理,不可勉強(qiáng)切除。
4.心肌破裂對(duì)于嵌入心肌的鈣化病灶,一般可島形保留,不可勉強(qiáng)剝除。對(duì)于剝離界限不清,嚴(yán)重粘連時(shí),可將增厚的心包作“井”字切開,部分地解除心肌表面束縛。萬一發(fā)生心肌破裂時(shí),術(shù)者用左手食指平壓在裂口上,利用游離的心包片縫蓋在破裂口的周圍,可挽救病人的生命。