摘要：目的探討腦性癱瘓患兒伴發(fā)臨床下癲癇樣放電的臨床特征及相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法對(duì)2004年1月一2007年12月期間在青島市殘疾兒童醫(yī)療康復(fù)中心治療的279例腦癱患兒進(jìn)行詳細(xì)的病史采集、腦電圖及影像學(xué)檢查，認(rèn)知功能評(píng)定，分析不同類型腦癱患兒臨床下癲疴樣放電的伴發(fā)率及腦電圖表現(xiàn)，采用Lo西stic逐步回歸分析顯示認(rèn)知水平、影像學(xué)改變、新生兒期驚厥史、出生胎齡及合并癥等因素，對(duì)腦癱伴發(fā)臨床下癲疴樣放電的影響。結(jié)果18．64％(52／279)的腦癱患兒伴發(fā)了臨床下癲疴樣放電，痙攣型偏癱患兒的發(fā)生率(36．36％)，四肢癱患兒最低(6．25％)。所有腦癱類型均以局灶性或多灶性放電占多數(shù)。不同DQ／IQ水平局灶性與全面性放電的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。皮層損傷及存在合并癥是腦癱伴發(fā)臨床下疴樣放電的危險(xiǎn)因素，而認(rèn)知水平、新生兒期驚 厥史及出生胎齡與之無明顯關(guān)系。結(jié)論腦性癱瘓常伴發(fā)臨床下癲疴樣放電，尤其見于痙攣型偏癱，以局灶性或多灶性放電多見。皮層受損及存在合并癥對(duì)腦癱伴發(fā)臨床下疴樣放電有預(yù)測(cè)價(jià)值。
關(guān)鍵詞： 腦性癱瘓臨床下癲疴樣放電；相關(guān)危險(xiǎn)因素；
預(yù)測(cè)臨床下癇樣放電是指僅有腦電圖上的癲癇樣放電而不 引起臨床可見的癲癇發(fā)作。腦性癱瘓(簡(jiǎn)稱腦癱) 患兒常伴發(fā)SEDs，SEDs會(huì)導(dǎo)致皮層神經(jīng)元死亡，從而加重基礎(chǔ)腦損傷，影響腦癱患兒運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知等功能的恢復(fù)，導(dǎo)致預(yù)后不良。由此，我們就腦 癱患兒伴發(fā)SEDs的l臨床特征及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行 了初步探討，并和腦癱伴發(fā)癲癇相比較，為腦癱患兒伴發(fā)SEDs的早期預(yù)測(cè)和預(yù)防、及時(shí)診斷并有效地干預(yù)治療提供參考。
資料和方法．
1,一般資料2004年1月至2007年12月在我 院康復(fù)中心治療的腦癱患兒，根據(jù)我國腦癱分類 標(biāo)準(zhǔn)12J，279例診斷與分型明確者為研究對(duì)象，其中男198例，女8l例；年齡6個(gè)月～10歲，平均 (24．85±19．62)個(gè)月。痙攣型腦癱182例 (65．23％)，其中雙癱112例(61．54％)，四肢癱例(26．37％)，偏癱22例(12．09％)，不隨意運(yùn)動(dòng)型例(20．79％)，混合型29例(10．39％)，失調(diào)型例(3．58％)。伴發(fā)SEDs52例，男31例，女21 例，年齡6個(gè)月～lO歲(中位值2歲5個(gè)月)；伴 發(fā)癲癇57例，男41例，女16例，年齡6個(gè)月～歲(中位值2歲4個(gè)月)。既SEDs又無癲癇者為對(duì) 照組，共170例，男126例，女44例，年齡7個(gè) 月～10歲，平均為(25．15±19．87)個(gè)月組、癲癇組與對(duì)照組性別及年齡構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。合并癥包括小頭畸形、皮質(zhì)、聽覺障礙、言語障礙、染色體核型異常等。
2,癲癇和SEDs的診斷由神經(jīng)康復(fù)專、lk醫(yī)師對(duì) 所有患兒進(jìn)行完整的病史資料詢問，包括圍產(chǎn)期 病史、癲癇發(fā)作史、運(yùn)動(dòng)及智能發(fā)育狀況等，并進(jìn) 行全面的神經(jīng)發(fā)育學(xué)評(píng)定。所有患兒均進(jìn)行1次或1次以上常規(guī)腦電|冬l(EEG)檢查，采用自然睡 眠或10％水合氯醛藥物睡眠兩種狀態(tài)描，由同一位腦電專職陜師進(jìn)行腦電圖分析，記錄癲癇樣放 電(尖波、棘波、棘慢波、多棘慢、尖慢波等)檢出情況，并根據(jù)分布特點(diǎn)分為局灶性或多灶性、全面性和高度失律癲癇樣放電i類。癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少具有2次及2次以上的臨床發(fā)作，不包 括新生兒期的發(fā)作。SEDs的診斷標(biāo)準(zhǔn)：僅有腦電圖上的癲癇樣放電而不引起臨床可見的癲痢發(fā)作。
3,影像學(xué)檢查與診斷所有患兒至少有過1次 腦CT和(或)腦MRI檢查，收集影像學(xué)檢查原片，由影像學(xué)和腦癱專家共同進(jìn)行影像學(xué)診斷。根據(jù)病變分布特點(diǎn)，將影像學(xué)異常分為皮層區(qū)受損、白質(zhì)區(qū)或深部灰質(zhì)受損、皮層區(qū)合并白質(zhì)區(qū)或深 部灰質(zhì)受損三種情況。
4,認(rèn)知功能評(píng)定對(duì)4歲以內(nèi)的腦癱患兒采用 Gesell發(fā)育量表，評(píng)價(jià)發(fā)育商(DQ)，4歲以上的患兒采用中國修訂版韋氏兒童智力量表．，WISC．RC)評(píng)測(cè)患兒的智商(IQ)，DQ／IQ水平分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：正常DQ≥85分或IQ≥80分；邊 緣DQ=75～84分或IQ=70—79分；輕度低下 DQ=55～74分或IQ=55—69分；中一重度低 下DQ(IQ)<55。
5,統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間的差異比較。采用 Logistic逐步回歸分析出生胎齡、新生兒期驚厥史、 DQ／IQ水平、影像學(xué)改變、合并癥對(duì)伴發(fā)SEDs及 合并癲癇的影響效應(yīng)。
結(jié)果．
1 腦癱伴發(fā)SEDs及合并癲癇的發(fā)生率279例 中伴發(fā)SEDs 52例，發(fā)生率為18．64％，在無癲痢 發(fā)作的腩癱患兒中占23．42％(52／222)。不同類型腦癱患JLSEDs的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，痙攣型 偏癱患兒，四肢癱患兒最低(x2=21．255，．01)。279例中合并癲癇57例，發(fā)生率為20．43％． 不同類型腦癱患兒癲癇的發(fā)病率差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義，四肢癱患兒，不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱患兒最低(x2=21．040，P<0．01)。見表1279例腦癱伴發(fā)SEDs及合并癲疴發(fā)生率％)
2腦電圖、影像學(xué)改變及認(rèn)知功能測(cè)查結(jié)果例腦癱患兒中EEG表現(xiàn)為癲癇樣放電97例 (占34．77％)。伴癲痢的57例腦癱患兒中，EEG癲 癇樣放電45例(占78．95％)，在這45例患兒中，痙攣型四肢癱、雙癱、偏癱、不隨意運(yùn)動(dòng)型、混合型、失調(diào)型腦癱局灶或多灶性放電占本型澗樣放電比例依次為10／22、8／12、4／4、2／3、3／3、1／1． 除痙攣型四肢癱局灶性或多灶性放電與高度失律 同樣多外，其他腦癱類型局灶性或多灶性放電占多數(shù)。不伴癲癇的222例腦癱患兒中，EEG癲癇 樣放電52例(占23．42％)，明顯低于伴發(fā)癲癇患兒 的腦電圖痢樣放電率(x2=61．652，P<0．001)。在這例患兒中，痙攣型雙癱、偏癱、四肢癱、不隨意運(yùn)動(dòng)型、混合型、失調(diào)型腦癱局灶或多灶性放電占本型痢樣放電比例依次為23／3l、8／8、2／3、3／4、／5、1／1，所有腦癱類型均表現(xiàn)為局灶或多灶性放電。
腦癱患兒中，顱腦影像學(xué)異常236例 (占84．59％)，伴SEDs 47例(47／52，90．38％)，伴 癲癇52例(52／57，91．23％)，兩者均無異常者例(137／170，80．59％)，三組患兒顱腦影像學(xué)異常 率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5．354，P>0．05)。
根據(jù)影像學(xué)異常分布特點(diǎn)，伴癲癇組皮層伴／不伴皮層下?lián)p傷38例，單純皮層下?lián)p傷14例； 伴SEDs組皮層伴／不伴皮層下?lián)p傷21例，單純皮 層下?lián)p傷26例；對(duì)照組皮層伴／不伴皮層下?lián)p傷例，單純皮層下?lián)p傷102例。與對(duì)照組相比， 皮層伴／不伴皮層下受損的腦癱患兒較單純皮層下 受累者更易伴發(fā)癲癇(x2=35．920，P>0．001)，亦更易伴發(fā)SEDs(x2=6．051，P<0．05)。
IQ測(cè)驗(yàn)結(jié)果顯示，279例腦癱患兒中，正 常一邊緣水平者138例，其中10例(7．25％)伴發(fā) 癲癇，25例(18．12％)伴發(fā)SEDs；輕度低下者例，其中15例(21A3％)伴發(fā)癲癇，14例(20．00％) 伴發(fā)SEDs；中～重度低下者7l例，其中32例 (45．07％)伴發(fā)癲痢，13例(18．31％)伴發(fā)SEDs。
IQ低下患兒更易伴發(fā)癲癇(X2=44．174，．001)，且中～重度低下者較輕度低下者癲痢伴發(fā)率更高(x2=9．591，P<0．01)。不同DQ／IQ水平的腦癱患兒SEDs的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義．434，P>0．05)。
例不伴癲癇的腦癱患兒中，DQ／IQ為正?！吘壦?28例，其中25例(19．53％)伴發(fā) SEDs；輕度低下55例，其中14例(25．45％)伴發(fā) SEDs；中～重度低下39例，其中13例(33．33％伴發(fā)SEDs，不同的DQ／IQ水平SEDs的發(fā)生率差 異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=3．343，P>0．05)。但本組資 料顯示，隨著DQ／IQ水平的下降，SEDs發(fā)生率有逐漸升高趨勢(shì)。不同DQ／IQ水平組SEDs均為局灶 或多灶性放電占多數(shù)，正常一邊緣水平者、輕度 低下者、中一重度低下者局灶或多灶性放電與全 面性放電包括高度失律的比例依次為20／5、1l／、10／3，三者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=0．049，．05)。
3腦癱伴發(fā)臨床下癇樣放電和癲癇的危險(xiǎn)因素 單因素Logistic逐步回歸分析腦癱伴發(fā)SEDs的危險(xiǎn) 因素見表2。皮層損傷、存在合并癥是腦癱伴發(fā)的危險(xiǎn)因子(P<0．05，OR>1)。DQ／IQ水平、新生兒期驚厥史、出生胎齡與伴發(fā)SEDs無明顯關(guān)系(P>0．05)。 同樣的方法分析腦癱伴癲癇的危險(xiǎn)因素，OQ／水平低下、皮層損傷、新生兒期驚厥史、存在 合并癥是腦癱伴發(fā)癲癇的危險(xiǎn)因子(尸<0．05，，而出生胎齡與伴發(fā)癲癇無明顯關(guān)系．05)。表2單因素Logistic逐步回歸分析腦癱伴發(fā)SEDs的危險(xiǎn)因素 (療) 項(xiàng)目 總例數(shù)腦癱伴sEDs(n：52)XCN組(n=170) x2值P OR值 OR 95％可信區(qū)間／IQ水平正常．邊緣輕度低下中．重度低下影像學(xué)特點(diǎn)正常 38 皮層受損56 皮層下受損新生兒驚厥無有出生胎齡早產(chǎn)非早產(chǎn)合并癥無有805 0．370 1．407 0．667-2．．240 0．072 2．060 0．93＆4．．704 0．013 3．960 1．397-11．．988 0．320 1．682 0．603-4．．973 0．085 2．163 0．900-5．。153 0．696 0．883 0．473-1．．218 0．001 4．799 1．865_12．討論 國內(nèi)外學(xué)者研究分析腦癱的腦電圖表現(xiàn)，癲癇樣放電占30％～60％t3)，痙攣型偏癱患兒癲癇樣放電更多見(50．82％)141，在無癲癇發(fā)作的腦癱患兒 中SEDs的發(fā)生率為19．57％～38．6％，局灶或多灶性放電占多數(shù)。
本組患兒中EEG表現(xiàn)為癲癇樣放電占34．77％ (97／279)，在不伴癲痢的腦癱患兒中，SEDs占．42％(52／222)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。痙攣型偏癱 患兒SEDs的發(fā)生率，雙癱次之，四肢癱患兒 最低。而痙攣型四肢癱患兒癲癇的發(fā)病率，不 隨意運(yùn)動(dòng)型最低。痙攣型四肢癱腦損傷較重，多合并小頭畸形、智力低下等，在各型腦癱中癲癇首 發(fā)年齡最早，癲癇合并率亦川，故本組中其合 并癲癇者多，伴發(fā)SEDs者相對(duì)較少。
伴癲痢組除痙攣型四肢癱局灶性或多灶性放電與高度失律同樣多外，其他腦癱類型均顯示局灶 性或多灶性放電多見。此與痙攣型四肢癱合并癲 癇者腦損傷更重，發(fā)作類型多為痙攣發(fā)作，腦電圖 多表現(xiàn)為高度失律有關(guān)。伴SEDs組所有腦癱類型均以局灶或多灶性放電占多數(shù)，不同DQ／IQ水平 亦表現(xiàn)為局灶或多灶性放電占多數(shù)，且不同DQ／ IQ水平局灶或多灶性放電與全面性放電的比值差 異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SEDs雖無臨床可見的發(fā)作，但應(yīng)加強(qiáng)此類患兒的臨床追蹤。Jasejalll認(rèn)為，癇 樣放電的皮層神經(jīng)元中Ca2+濃度升高，對(duì)興奮毒性 谷氨酸鹽(excitotoxic glutamate)有非正常反應(yīng)，導(dǎo)致了這些神經(jīng)元的死亡。這種損害進(jìn)一步加重了 腦癱患兒已經(jīng)存在的皮層損傷，導(dǎo)致預(yù)后不良。 國外學(xué)者做了一些臨床試驗(yàn)，旨在治療或抑制腦 癱患兒發(fā)作間期的癡樣放電，結(jié)果他們的認(rèn)知和行為問題有了明顯的改善，提出把抑制癇樣放電作為 改善腦癱患兒預(yù)后的綜合管理計(jì)劃中的重要一 項(xiàng)[sl。故對(duì)腦癱患兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行EEG評(píng)價(jià)，對(duì)腦電 圖有頻繁癲癇樣放電者，應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估，在錄像腦電圖監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，若存在持 續(xù)或大量癲癇樣放電引起明顯的認(rèn)知損傷，則不論 臨床是否有癲癇發(fā)作，均應(yīng)考慮以抑制癲癇樣放電 為目的的治療。
國外研究報(bào)道，腦癱患兒伴發(fā)癲癇的高危相關(guān) 因素是低出生體重、新生兒期驚厥史、1歲內(nèi)首次 發(fā)作情況、癲癇家族史、腦癱嚴(yán)重程度、智力低下 和影像學(xué)腦結(jié)構(gòu)異常情況【9。1”。國內(nèi)學(xué)者報(bào)道分娩時(shí)病理因素、新生兒期驚厥史、智力低下、影像學(xué)顯示皮層受損是伴發(fā)癲癇的高危因素m。本組資 料顯示影像學(xué)有皮層受損、存在合并癥是伴發(fā)臨 床下痢樣放電的危險(xiǎn)因素，而新生兒期驚厥史、認(rèn) 知水平低下、皮層受損、存在合并癥是伴發(fā)癲癇的危險(xiǎn)岡素。伴發(fā)癲癇組較SEDs組有更多的預(yù)測(cè)因 素。．本研究中腦癱伴發(fā)SEDs患兒的影像學(xué)檢查的 異常率高于對(duì)照組(90．38％VS 80．59％)，盡管兩組 間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是伴SEDs組顯示了更多的影像學(xué)異常表現(xiàn)。而皮層損傷比皮層下?lián)p傷 明顯增加r SEDs的風(fēng)險(xiǎn)，提示影像學(xué)檢查對(duì)腦癱 伴發(fā)SEDs，有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。
腦癱患兒易合并小頭畸形、言語障礙、皮質(zhì) 盲、聽覺障礙等，這些均提示腦損傷較重，本組 研究顯示，存在合并癥能增)JIISEDs的風(fēng)險(xiǎn)。SEDs 可導(dǎo)致皮層神經(jīng)元死亡。并引起認(rèn)識(shí)和行為問題【12’1引，從而加重基礎(chǔ)腦損傷，使腦癱患兒預(yù)后不 良。本組資料顯示，不伴癲癇的腦癱患兒中隨著 DQ／IQ水平下降，SEDs發(fā)生率逐漸升高，伴SEDs 組DQ／ID水平中～重度低下者高于對(duì)照組．oo％vs 15．29％)，盡管差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但 伴SEDs組存在更多的中～重度認(rèn)知水平低下。伴 癲癇組患兒認(rèn)知水平普遍低下，中～重度低下者占半數(shù)以一H32／57，56．14％)，嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙更常見于痙攣型四肢癱的患兒，DQ／IQ低下預(yù) 示其伴發(fā)癲癇的危險(xiǎn)性增高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致本研究提示，腦性癱瘓常伴有SEDs，尤其見 于痙攣型偏癱和雙癱，以局灶性或多灶性放電多見。不同DQ／IQ水平局灶性與全面性放電的比例 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。皮層受損及存在合并癥，對(duì)腦癱伴發(fā)SEDs有預(yù)測(cè)價(jià)值。腦癱患)LSEDs的預(yù)后、 治療藥物的選擇、治療效果等問題，國內(nèi)外還缺乏大樣本的跟蹤調(diào)查研究，臨床研究者還有很多工作要做。
參考文獻(xiàn)：
[1]林慶．小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型[J]．中華 兒科雜志．2005，43(4)：261—262．
[2]劉曉燕．癲疴樣放電對(duì)腦皮層高級(jí)功能的影響及治療
關(guān)鍵詞： 腦性癱瘓臨床下癲疴樣放電；相關(guān)危險(xiǎn)因素；
預(yù)測(cè)臨床下癇樣放電是指僅有腦電圖上的癲癇樣放電而不 引起臨床可見的癲癇發(fā)作。腦性癱瘓(簡(jiǎn)稱腦癱) 患兒常伴發(fā)SEDs，SEDs會(huì)導(dǎo)致皮層神經(jīng)元死亡，從而加重基礎(chǔ)腦損傷，影響腦癱患兒運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知等功能的恢復(fù)，導(dǎo)致預(yù)后不良。由此，我們就腦 癱患兒伴發(fā)SEDs的l臨床特征及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行 了初步探討，并和腦癱伴發(fā)癲癇相比較，為腦癱患兒伴發(fā)SEDs的早期預(yù)測(cè)和預(yù)防、及時(shí)診斷并有效地干預(yù)治療提供參考。
資料和方法．
1,一般資料2004年1月至2007年12月在我 院康復(fù)中心治療的腦癱患兒，根據(jù)我國腦癱分類 標(biāo)準(zhǔn)12J，279例診斷與分型明確者為研究對(duì)象，其中男198例，女8l例；年齡6個(gè)月～10歲，平均 (24．85±19．62)個(gè)月。痙攣型腦癱182例 (65．23％)，其中雙癱112例(61．54％)，四肢癱例(26．37％)，偏癱22例(12．09％)，不隨意運(yùn)動(dòng)型例(20．79％)，混合型29例(10．39％)，失調(diào)型例(3．58％)。伴發(fā)SEDs52例，男31例，女21 例，年齡6個(gè)月～lO歲(中位值2歲5個(gè)月)；伴 發(fā)癲癇57例，男41例，女16例，年齡6個(gè)月～歲(中位值2歲4個(gè)月)。既SEDs又無癲癇者為對(duì) 照組，共170例，男126例，女44例，年齡7個(gè) 月～10歲，平均為(25．15±19．87)個(gè)月組、癲癇組與對(duì)照組性別及年齡構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。合并癥包括小頭畸形、皮質(zhì)、聽覺障礙、言語障礙、染色體核型異常等。
2,癲癇和SEDs的診斷由神經(jīng)康復(fù)專、lk醫(yī)師對(duì) 所有患兒進(jìn)行完整的病史資料詢問，包括圍產(chǎn)期 病史、癲癇發(fā)作史、運(yùn)動(dòng)及智能發(fā)育狀況等，并進(jìn) 行全面的神經(jīng)發(fā)育學(xué)評(píng)定。所有患兒均進(jìn)行1次或1次以上常規(guī)腦電|冬l(EEG)檢查，采用自然睡 眠或10％水合氯醛藥物睡眠兩種狀態(tài)描，由同一位腦電專職陜師進(jìn)行腦電圖分析，記錄癲癇樣放 電(尖波、棘波、棘慢波、多棘慢、尖慢波等)檢出情況，并根據(jù)分布特點(diǎn)分為局灶性或多灶性、全面性和高度失律癲癇樣放電i類。癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少具有2次及2次以上的臨床發(fā)作，不包 括新生兒期的發(fā)作。SEDs的診斷標(biāo)準(zhǔn)：僅有腦電圖上的癲癇樣放電而不引起臨床可見的癲痢發(fā)作。
3,影像學(xué)檢查與診斷所有患兒至少有過1次 腦CT和(或)腦MRI檢查，收集影像學(xué)檢查原片，由影像學(xué)和腦癱專家共同進(jìn)行影像學(xué)診斷。根據(jù)病變分布特點(diǎn)，將影像學(xué)異常分為皮層區(qū)受損、白質(zhì)區(qū)或深部灰質(zhì)受損、皮層區(qū)合并白質(zhì)區(qū)或深 部灰質(zhì)受損三種情況。
4,認(rèn)知功能評(píng)定對(duì)4歲以內(nèi)的腦癱患兒采用 Gesell發(fā)育量表，評(píng)價(jià)發(fā)育商(DQ)，4歲以上的患兒采用中國修訂版韋氏兒童智力量表．，WISC．RC)評(píng)測(cè)患兒的智商(IQ)，DQ／IQ水平分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：正常DQ≥85分或IQ≥80分；邊 緣DQ=75～84分或IQ=70—79分；輕度低下 DQ=55～74分或IQ=55—69分；中一重度低 下DQ(IQ)<55。
5,統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間的差異比較。采用 Logistic逐步回歸分析出生胎齡、新生兒期驚厥史、 DQ／IQ水平、影像學(xué)改變、合并癥對(duì)伴發(fā)SEDs及 合并癲癇的影響效應(yīng)。
結(jié)果．
1 腦癱伴發(fā)SEDs及合并癲癇的發(fā)生率279例 中伴發(fā)SEDs 52例，發(fā)生率為18．64％，在無癲痢 發(fā)作的腩癱患兒中占23．42％(52／222)。不同類型腦癱患JLSEDs的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，痙攣型 偏癱患兒，四肢癱患兒最低(x2=21．255，．01)。279例中合并癲癇57例，發(fā)生率為20．43％． 不同類型腦癱患兒癲癇的發(fā)病率差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義，四肢癱患兒，不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱患兒最低(x2=21．040，P<0．01)。見表1279例腦癱伴發(fā)SEDs及合并癲疴發(fā)生率％)
2腦電圖、影像學(xué)改變及認(rèn)知功能測(cè)查結(jié)果例腦癱患兒中EEG表現(xiàn)為癲癇樣放電97例 (占34．77％)。伴癲痢的57例腦癱患兒中，EEG癲 癇樣放電45例(占78．95％)，在這45例患兒中，痙攣型四肢癱、雙癱、偏癱、不隨意運(yùn)動(dòng)型、混合型、失調(diào)型腦癱局灶或多灶性放電占本型澗樣放電比例依次為10／22、8／12、4／4、2／3、3／3、1／1． 除痙攣型四肢癱局灶性或多灶性放電與高度失律 同樣多外，其他腦癱類型局灶性或多灶性放電占多數(shù)。不伴癲癇的222例腦癱患兒中，EEG癲癇 樣放電52例(占23．42％)，明顯低于伴發(fā)癲癇患兒 的腦電圖痢樣放電率(x2=61．652，P<0．001)。在這例患兒中，痙攣型雙癱、偏癱、四肢癱、不隨意運(yùn)動(dòng)型、混合型、失調(diào)型腦癱局灶或多灶性放電占本型痢樣放電比例依次為23／3l、8／8、2／3、3／4、／5、1／1，所有腦癱類型均表現(xiàn)為局灶或多灶性放電。
腦癱患兒中，顱腦影像學(xué)異常236例 (占84．59％)，伴SEDs 47例(47／52，90．38％)，伴 癲癇52例(52／57，91．23％)，兩者均無異常者例(137／170，80．59％)，三組患兒顱腦影像學(xué)異常 率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5．354，P>0．05)。
根據(jù)影像學(xué)異常分布特點(diǎn)，伴癲癇組皮層伴／不伴皮層下?lián)p傷38例，單純皮層下?lián)p傷14例； 伴SEDs組皮層伴／不伴皮層下?lián)p傷21例，單純皮 層下?lián)p傷26例；對(duì)照組皮層伴／不伴皮層下?lián)p傷例，單純皮層下?lián)p傷102例。與對(duì)照組相比， 皮層伴／不伴皮層下受損的腦癱患兒較單純皮層下 受累者更易伴發(fā)癲癇(x2=35．920，P>0．001)，亦更易伴發(fā)SEDs(x2=6．051，P<0．05)。
IQ測(cè)驗(yàn)結(jié)果顯示，279例腦癱患兒中，正 常一邊緣水平者138例，其中10例(7．25％)伴發(fā) 癲癇，25例(18．12％)伴發(fā)SEDs；輕度低下者例，其中15例(21A3％)伴發(fā)癲癇，14例(20．00％) 伴發(fā)SEDs；中～重度低下者7l例，其中32例 (45．07％)伴發(fā)癲痢，13例(18．31％)伴發(fā)SEDs。
IQ低下患兒更易伴發(fā)癲癇(X2=44．174，．001)，且中～重度低下者較輕度低下者癲痢伴發(fā)率更高(x2=9．591，P<0．01)。不同DQ／IQ水平的腦癱患兒SEDs的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義．434，P>0．05)。
例不伴癲癇的腦癱患兒中，DQ／IQ為正?！吘壦?28例，其中25例(19．53％)伴發(fā) SEDs；輕度低下55例，其中14例(25．45％)伴發(fā) SEDs；中～重度低下39例，其中13例(33．33％伴發(fā)SEDs，不同的DQ／IQ水平SEDs的發(fā)生率差 異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=3．343，P>0．05)。但本組資 料顯示，隨著DQ／IQ水平的下降，SEDs發(fā)生率有逐漸升高趨勢(shì)。不同DQ／IQ水平組SEDs均為局灶 或多灶性放電占多數(shù)，正常一邊緣水平者、輕度 低下者、中一重度低下者局灶或多灶性放電與全 面性放電包括高度失律的比例依次為20／5、1l／、10／3，三者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=0．049，．05)。
3腦癱伴發(fā)臨床下癇樣放電和癲癇的危險(xiǎn)因素 單因素Logistic逐步回歸分析腦癱伴發(fā)SEDs的危險(xiǎn) 因素見表2。皮層損傷、存在合并癥是腦癱伴發(fā)的危險(xiǎn)因子(P<0．05，OR>1)。DQ／IQ水平、新生兒期驚厥史、出生胎齡與伴發(fā)SEDs無明顯關(guān)系(P>0．05)。 同樣的方法分析腦癱伴癲癇的危險(xiǎn)因素，OQ／水平低下、皮層損傷、新生兒期驚厥史、存在 合并癥是腦癱伴發(fā)癲癇的危險(xiǎn)因子(尸<0．05，，而出生胎齡與伴發(fā)癲癇無明顯關(guān)系．05)。表2單因素Logistic逐步回歸分析腦癱伴發(fā)SEDs的危險(xiǎn)因素 (療) 項(xiàng)目 總例數(shù)腦癱伴sEDs(n：52)XCN組(n=170) x2值P OR值 OR 95％可信區(qū)間／IQ水平正常．邊緣輕度低下中．重度低下影像學(xué)特點(diǎn)正常 38 皮層受損56 皮層下受損新生兒驚厥無有出生胎齡早產(chǎn)非早產(chǎn)合并癥無有805 0．370 1．407 0．667-2．．240 0．072 2．060 0．93＆4．．704 0．013 3．960 1．397-11．．988 0．320 1．682 0．603-4．．973 0．085 2．163 0．900-5．。153 0．696 0．883 0．473-1．．218 0．001 4．799 1．865_12．討論 國內(nèi)外學(xué)者研究分析腦癱的腦電圖表現(xiàn)，癲癇樣放電占30％～60％t3)，痙攣型偏癱患兒癲癇樣放電更多見(50．82％)141，在無癲癇發(fā)作的腦癱患兒 中SEDs的發(fā)生率為19．57％～38．6％，局灶或多灶性放電占多數(shù)。
本組患兒中EEG表現(xiàn)為癲癇樣放電占34．77％ (97／279)，在不伴癲痢的腦癱患兒中，SEDs占．42％(52／222)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。痙攣型偏癱 患兒SEDs的發(fā)生率，雙癱次之，四肢癱患兒 最低。而痙攣型四肢癱患兒癲癇的發(fā)病率，不 隨意運(yùn)動(dòng)型最低。痙攣型四肢癱腦損傷較重，多合并小頭畸形、智力低下等，在各型腦癱中癲癇首 發(fā)年齡最早，癲癇合并率亦川，故本組中其合 并癲癇者多，伴發(fā)SEDs者相對(duì)較少。
伴癲痢組除痙攣型四肢癱局灶性或多灶性放電與高度失律同樣多外，其他腦癱類型均顯示局灶 性或多灶性放電多見。此與痙攣型四肢癱合并癲 癇者腦損傷更重，發(fā)作類型多為痙攣發(fā)作，腦電圖 多表現(xiàn)為高度失律有關(guān)。伴SEDs組所有腦癱類型均以局灶或多灶性放電占多數(shù)，不同DQ／IQ水平 亦表現(xiàn)為局灶或多灶性放電占多數(shù)，且不同DQ／ IQ水平局灶或多灶性放電與全面性放電的比值差 異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SEDs雖無臨床可見的發(fā)作，但應(yīng)加強(qiáng)此類患兒的臨床追蹤。Jasejalll認(rèn)為，癇 樣放電的皮層神經(jīng)元中Ca2+濃度升高，對(duì)興奮毒性 谷氨酸鹽(excitotoxic glutamate)有非正常反應(yīng)，導(dǎo)致了這些神經(jīng)元的死亡。這種損害進(jìn)一步加重了 腦癱患兒已經(jīng)存在的皮層損傷，導(dǎo)致預(yù)后不良。 國外學(xué)者做了一些臨床試驗(yàn)，旨在治療或抑制腦 癱患兒發(fā)作間期的癡樣放電，結(jié)果他們的認(rèn)知和行為問題有了明顯的改善，提出把抑制癇樣放電作為 改善腦癱患兒預(yù)后的綜合管理計(jì)劃中的重要一 項(xiàng)[sl。故對(duì)腦癱患兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行EEG評(píng)價(jià)，對(duì)腦電 圖有頻繁癲癇樣放電者，應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估，在錄像腦電圖監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，若存在持 續(xù)或大量癲癇樣放電引起明顯的認(rèn)知損傷，則不論 臨床是否有癲癇發(fā)作，均應(yīng)考慮以抑制癲癇樣放電 為目的的治療。
國外研究報(bào)道，腦癱患兒伴發(fā)癲癇的高危相關(guān) 因素是低出生體重、新生兒期驚厥史、1歲內(nèi)首次 發(fā)作情況、癲癇家族史、腦癱嚴(yán)重程度、智力低下 和影像學(xué)腦結(jié)構(gòu)異常情況【9。1”。國內(nèi)學(xué)者報(bào)道分娩時(shí)病理因素、新生兒期驚厥史、智力低下、影像學(xué)顯示皮層受損是伴發(fā)癲癇的高危因素m。本組資 料顯示影像學(xué)有皮層受損、存在合并癥是伴發(fā)臨 床下痢樣放電的危險(xiǎn)因素，而新生兒期驚厥史、認(rèn) 知水平低下、皮層受損、存在合并癥是伴發(fā)癲癇的危險(xiǎn)岡素。伴發(fā)癲癇組較SEDs組有更多的預(yù)測(cè)因 素。．本研究中腦癱伴發(fā)SEDs患兒的影像學(xué)檢查的 異常率高于對(duì)照組(90．38％VS 80．59％)，盡管兩組 間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是伴SEDs組顯示了更多的影像學(xué)異常表現(xiàn)。而皮層損傷比皮層下?lián)p傷 明顯增加r SEDs的風(fēng)險(xiǎn)，提示影像學(xué)檢查對(duì)腦癱 伴發(fā)SEDs，有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。
腦癱患兒易合并小頭畸形、言語障礙、皮質(zhì) 盲、聽覺障礙等，這些均提示腦損傷較重，本組 研究顯示，存在合并癥能增)JIISEDs的風(fēng)險(xiǎn)。SEDs 可導(dǎo)致皮層神經(jīng)元死亡。并引起認(rèn)識(shí)和行為問題【12’1引，從而加重基礎(chǔ)腦損傷，使腦癱患兒預(yù)后不 良。本組資料顯示，不伴癲癇的腦癱患兒中隨著 DQ／IQ水平下降，SEDs發(fā)生率逐漸升高，伴SEDs 組DQ／ID水平中～重度低下者高于對(duì)照組．oo％vs 15．29％)，盡管差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但 伴SEDs組存在更多的中～重度認(rèn)知水平低下。伴 癲癇組患兒認(rèn)知水平普遍低下，中～重度低下者占半數(shù)以一H32／57，56．14％)，嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙更常見于痙攣型四肢癱的患兒，DQ／IQ低下預(yù) 示其伴發(fā)癲癇的危險(xiǎn)性增高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致本研究提示，腦性癱瘓常伴有SEDs，尤其見 于痙攣型偏癱和雙癱，以局灶性或多灶性放電多見。不同DQ／IQ水平局灶性與全面性放電的比例 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。皮層受損及存在合并癥，對(duì)腦癱伴發(fā)SEDs有預(yù)測(cè)價(jià)值。腦癱患)LSEDs的預(yù)后、 治療藥物的選擇、治療效果等問題，國內(nèi)外還缺乏大樣本的跟蹤調(diào)查研究，臨床研究者還有很多工作要做。
參考文獻(xiàn)：
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