概述
妊娠高血壓綜合征（簡稱妊高征）為常見的而又嚴重影響母嬰安全的疾病。提高產前檢查及處理，則可使妊高征引起的孕產婦死亡率明顯降低。我國1984～1988年在選點地區(qū)的7 485例孕產婦死亡中，前5位主要死因產科出血、心臟病、妊高征、羊水栓塞、產褥感染戰(zhàn)友全部死因構成比的77.4％。妊高征的防治是極為重要的。
病因學
妊高征的發(fā)病原因，至今尚未闡明。簡介發(fā)病有關因素及主要的幾種病因學說。
1.妊高征發(fā)病的有關因素根據流行病學調查發(fā)現，妊高征發(fā)病可能與以下幾種因素有關：
①精神過分緊張或受刺激致使中樞神經系統(tǒng)功能紊亂時；
②寒冷季節(jié)或氣溫變化過大，特別是氣壓高時；
③年輕初孕婦或高齡初孕婦；
④有慢性高血壓、腎炎、糖尿病等病史的孕婦；
⑤營養(yǎng)不良，如低蛋白血癥者；
⑥體型矮胖即體重指數[體重（kg）/身高（cm）2×100]>0.24；
⑦子宮張力過高，如羊水過多、雙胎、糖尿病巨大兒及葡萄胎等；
⑧家庭中有高血壓史，尤其是孕婦之母有妊高征史者。
2.病因學說
（1）子宮-胎盤缺血學說：
本學說最早由Young（1918）提出，認為臨床上本病易發(fā)生于初孕婦、多胎妊娠、羊水過多，系由于子宮張力增高，影響子宮的血液供應，造成子宮-胎盤缺血、缺氧所致。此外，全身血液循環(huán)不能適應子宮-胎盤需要的情況，如孕婦有嚴重貧血、慢性高血壓、糖尿病等，亦易伴發(fā)本病。亦有學者認為子宮-胎盤缺血并非疾病的原因，而是血管痙攣的結果。
（2）神經內分泌學說：
腎素-血管緊張素-前列腺素系統(tǒng)的平衡失調可能與本病的發(fā)生有一定關系。過去認為妊高征患者的血循環(huán)內有大量腎素（renin），從而使血管緊張素Ⅱ（angiotoninⅡ，AⅡ）含量增加，AⅡ使血管收縮，血壓升高，并促進醛因酮（aldosterone）的分泌，從而增加腎小球回收鈉離子。然而，近年來已證實妊高征患者血漿內腎素及AⅡ含量均較正常孕婦低，特別是重癥患者的含量更低。因此，認為妊高征的發(fā)病可能與機體對AⅡ的敏感性增強有關。
前列腺素（prostaglandin，PG）與妊高征發(fā)病有關，除已確認前列腺素E2（PGE2）具有結抗AⅡ在血管壁肌纖維的作用而使血管擴張及前列腺素F2a（PGF2a）具有較強的血管收縮作用外，近年來又發(fā)現兩種新的前列腺素類似物，即前列環(huán)素（prostacycline，PGI2）及血栓素A2（thromboxane，TXA2）對妊高征的發(fā)病可能更具有重要意義，PGI2具有抑制血小板凝集及增強血管擴張作用；TXA2則具有誘發(fā)血小板凝聚及增強血管收縮作用。正常妊娠時，二者含量隨妊娠進展而增加，但處于平衡。妊高征時，PGI2量明顯下降，而TXA2量增高，從而使血管收縮、血壓升高并可能引起凝血功能障礙。有資料表明，PGI2的減少先于妊高征臨床癥狀的發(fā)生，提示PGI2的減少可能參予妊高征的發(fā)生。
（3）免疫學說：
妊娠被認為是成功的自然同種異體移植。正常妊娠的維持，有賴于胎母間免疫平衡的建立與穩(wěn)定。從免疫學觀點出發(fā)，認為妊高征病因是胎盤某些抗原物質免疫反應的變態(tài)反應，與移植免疫的觀點很相似的。從妊高征的免疫學研究發(fā)現，母體血漿的IgG、補體價均低下，而夫妻間組織相容性抗原（HLA）不相容增高。這種HLA不相容可能與妊高征的發(fā)生有一定關系。有資料表明，妊高征患者HLA抗體的檢出率明顯高于正常妊娠。然而，不是每一例妊高征患者均能查出HLA抗體，甚至有重癥患者檢不出HLA抗體。因此，本病與免疫的關系仍未完全明確。
（4）慢性彌漫性血管內凝血（DIC）學說：
妊高征時，特別是重癥患者有出血傾向，有各種凝血因子不同程度的減少及纖維蛋白原降解產物（fibrinogen degradation products，FDP）明顯增高，腎的病理檢查發(fā)現腎小球血管內皮細胞及基底膜有前纖維蛋白沉著以及胎盤梗死等慢性DIC所致的改變。但DIC是本病病因還是結果，尚難判明。
（5）其他：
近年對妊高征病因的研究又有新進展，如內皮素、鈣、心鈉素以及微量元素等，其中以血漿內皮素及缺鈣與妊高征的關系較為矚目。
1）妊高征與血漿內皮素：內皮素（endothelin，ET）是血管內皮細胞分泌的一種多肽激素，是強有力的血管收縮因子。ET與TXA2和血管內皮細胞舒張因子（endothelium-derived relaxing factors，EDRFs）與PGI2，正常時保持動態(tài)平衡，控制機體的血壓與局部血流。妊高征時，患者體內調節(jié)血管收縮的ET和TXA2增加，而調節(jié)血管舒張的EDRFs和PGI2卻減少，使血管收縮與舒張的調節(jié)處于失衡。
2）缺鈣與妊高征：近年認為妊高征的發(fā)生可能與缺鈣有關。有資料表明，人類及動物缺鈣均可引起血壓升高。妊娠易引起母體缺鈣，導致妊高征發(fā)生，而孕期補鈣可使妊高征的發(fā)生率下降。因此，認為缺鈣可能是發(fā)生妊高征的一個重要因素，其發(fā)生機理尚不清楚。此外，尿鈣排泄量的檢測可作為妊高征的預測試驗。
臨床表現
1.輕度姓高征主要臨床表現為血壓輕度升高，可伴輕度蛋白尿和（或）水腫，此階段可持續(xù)數日至數周，或逐漸發(fā)展，或迅速惡化。
（1）高血壓：孕婦在未孕前或20周前，血壓（即基礎血壓）不高，而至妊娠20周后血壓開始升高≥18.7/12kPa（140/90mmHg），或收縮壓超過原基礎血壓4kPa（30mmHg），舒張壓超過原基礎血壓2kPa（150mmHg）。
（2）蛋白尿：蛋白尿的出現常略遲于血壓升高，量微少，開始時可無。
（3）水腫：最初可表現為體重的異常增加（隱性水腫），每周超過0.5kg.若體內積液過多，則導致臨床可見的水腫。水腫多由踝部開始，漸延至小退、大腿、外陰部、腹部，按之凹陷，稱凹陷性水腫。踝部及小腿有明顯凹陷性水腫，經休息后不消退者，以“+”表示；水腫延及大腿，以“++”表示：“+++”指水腫延及外陰和腹部：“+++”指全身水腫或伴腹水者。
2.中度妊高征血壓超過輕度妊高征，但不超過21.3/14.6kPa（160/110mmHg）；尿蛋白（+）表明24小時內尿內蛋白量超過0.5g；無自覺癥狀。
3.重度妊高征為病情進一步發(fā)展。血壓可高達21.3/14.6kPa（160/110mmHg）或更高；24小時尿內蛋白量達到或超過5g；可有不同程度的水腫，并有一系列自覺癥狀出現。此階段可分為先兆子癇和子癇。
（1）先兆子癇：在高血壓及蛋白尿等的基礎上，患者出現頭痛、眼花、惡心、胃區(qū)疼痛及嘔吐等癥狀。這些癥狀表示病情進一步惡化，特別是顱內病變進一步發(fā)展，預示行將發(fā)生抽搐，故稱先兆子癇。
（2）子癇：在先兆子癇的基礎上進而有抽搐發(fā)作，或伴昏迷，稱為子癇。少數病例病情進展迅速，先兆子癇征象不明顯而驟然發(fā)生抽搐。子癇典型發(fā)作過程為先表現眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭扭向一側，牙關緊閉，繼而口角及面部肌顫動，數秒鐘后發(fā)展為全身及四肢肌強直，雙手緊握，雙臂屈曲，迅速發(fā)生強烈抽動。抽搐時呼吸暫停，面色青紫。持續(xù)1分鐘左右抽搐強度減弱，全身肌松馳，隨即深長吸氣，發(fā)出鼾聲而恢復呼吸。抽搐臨發(fā)作前及抽搐期間，患者神志喪失。抽搐次數少及間隔長者，抽搐后短期即可蘇醒；抽搐頻繁持續(xù)時間較長者，往往陷入深昏迷。在抽搐過程中易發(fā)生種種創(chuàng)傷。如唇舌咬傷、摔傷甚至骨折，昏迷中嘔吐可造成窒息或吸入性肺炎。
子癇多發(fā)生于妊娠晚期或臨產前，稱產前子癇；少數發(fā)生于分娩過程中，稱產時子癇；個別發(fā)生產后24小時內，稱產后子癇。
妊高征，特別是重度妊高征，往往可發(fā)生腎功能障礙、胎盤早剝、胎兒宮內發(fā)育遲緩、胎兒窘迫等母兒并發(fā)癥。
4.對胎、嬰兒的影響妊高征的主要病變是全身小動脈痙攣，重癥患者有血液濃度和血容量明顯減少，因而子宮胎盤血流灌注減少，胎盤床存在著急性動脈粥樣硬化改變；胎盤中不僅DNA及蛋白質減少，而且多數酶活性顯著下降，特別是關糖原的酵解酶活性降低，則葡萄糖利用率亦降低，使胎兒對氧和營養(yǎng)物質攝取受到嚴重影響，致胎兒生長發(fā)育障礙。在重度妊娠高征患者的胎盤儲備功能也大為下降。特別是伴有胎兒宮內生長遲緩者，在有稀弱宮縮時，胎心可突然消失，即與胎盤儲備功能降低有關。臨床上所表現的早產、胎死宮內或死產以及胎盤早期剝離的發(fā)生都與妊高征的嚴重程度呈正相關。
妊娠高血壓綜合征（簡稱妊高征）為常見的而又嚴重影響母嬰安全的疾病。提高產前檢查及處理，則可使妊高征引起的孕產婦死亡率明顯降低。我國1984～1988年在選點地區(qū)的7 485例孕產婦死亡中，前5位主要死因產科出血、心臟病、妊高征、羊水栓塞、產褥感染戰(zhàn)友全部死因構成比的77.4％。妊高征的防治是極為重要的。
病因學
妊高征的發(fā)病原因，至今尚未闡明。簡介發(fā)病有關因素及主要的幾種病因學說。
1.妊高征發(fā)病的有關因素根據流行病學調查發(fā)現，妊高征發(fā)病可能與以下幾種因素有關：
①精神過分緊張或受刺激致使中樞神經系統(tǒng)功能紊亂時；
②寒冷季節(jié)或氣溫變化過大，特別是氣壓高時；
③年輕初孕婦或高齡初孕婦；
④有慢性高血壓、腎炎、糖尿病等病史的孕婦；
⑤營養(yǎng)不良，如低蛋白血癥者；
⑥體型矮胖即體重指數[體重（kg）/身高（cm）2×100]>0.24；
⑦子宮張力過高，如羊水過多、雙胎、糖尿病巨大兒及葡萄胎等；
⑧家庭中有高血壓史，尤其是孕婦之母有妊高征史者。
2.病因學說
（1）子宮-胎盤缺血學說：
本學說最早由Young（1918）提出，認為臨床上本病易發(fā)生于初孕婦、多胎妊娠、羊水過多，系由于子宮張力增高，影響子宮的血液供應，造成子宮-胎盤缺血、缺氧所致。此外，全身血液循環(huán)不能適應子宮-胎盤需要的情況，如孕婦有嚴重貧血、慢性高血壓、糖尿病等，亦易伴發(fā)本病。亦有學者認為子宮-胎盤缺血并非疾病的原因，而是血管痙攣的結果。
（2）神經內分泌學說：
腎素-血管緊張素-前列腺素系統(tǒng)的平衡失調可能與本病的發(fā)生有一定關系。過去認為妊高征患者的血循環(huán)內有大量腎素（renin），從而使血管緊張素Ⅱ（angiotoninⅡ，AⅡ）含量增加，AⅡ使血管收縮，血壓升高，并促進醛因酮（aldosterone）的分泌，從而增加腎小球回收鈉離子。然而，近年來已證實妊高征患者血漿內腎素及AⅡ含量均較正常孕婦低，特別是重癥患者的含量更低。因此，認為妊高征的發(fā)病可能與機體對AⅡ的敏感性增強有關。
前列腺素（prostaglandin，PG）與妊高征發(fā)病有關，除已確認前列腺素E2（PGE2）具有結抗AⅡ在血管壁肌纖維的作用而使血管擴張及前列腺素F2a（PGF2a）具有較強的血管收縮作用外，近年來又發(fā)現兩種新的前列腺素類似物，即前列環(huán)素（prostacycline，PGI2）及血栓素A2（thromboxane，TXA2）對妊高征的發(fā)病可能更具有重要意義，PGI2具有抑制血小板凝集及增強血管擴張作用；TXA2則具有誘發(fā)血小板凝聚及增強血管收縮作用。正常妊娠時，二者含量隨妊娠進展而增加，但處于平衡。妊高征時，PGI2量明顯下降，而TXA2量增高，從而使血管收縮、血壓升高并可能引起凝血功能障礙。有資料表明，PGI2的減少先于妊高征臨床癥狀的發(fā)生，提示PGI2的減少可能參予妊高征的發(fā)生。
（3）免疫學說：
妊娠被認為是成功的自然同種異體移植。正常妊娠的維持，有賴于胎母間免疫平衡的建立與穩(wěn)定。從免疫學觀點出發(fā)，認為妊高征病因是胎盤某些抗原物質免疫反應的變態(tài)反應，與移植免疫的觀點很相似的。從妊高征的免疫學研究發(fā)現，母體血漿的IgG、補體價均低下，而夫妻間組織相容性抗原（HLA）不相容增高。這種HLA不相容可能與妊高征的發(fā)生有一定關系。有資料表明，妊高征患者HLA抗體的檢出率明顯高于正常妊娠。然而，不是每一例妊高征患者均能查出HLA抗體，甚至有重癥患者檢不出HLA抗體。因此，本病與免疫的關系仍未完全明確。
（4）慢性彌漫性血管內凝血（DIC）學說：
妊高征時，特別是重癥患者有出血傾向，有各種凝血因子不同程度的減少及纖維蛋白原降解產物（fibrinogen degradation products，FDP）明顯增高，腎的病理檢查發(fā)現腎小球血管內皮細胞及基底膜有前纖維蛋白沉著以及胎盤梗死等慢性DIC所致的改變。但DIC是本病病因還是結果，尚難判明。
（5）其他：
近年對妊高征病因的研究又有新進展，如內皮素、鈣、心鈉素以及微量元素等，其中以血漿內皮素及缺鈣與妊高征的關系較為矚目。
1）妊高征與血漿內皮素：內皮素（endothelin，ET）是血管內皮細胞分泌的一種多肽激素，是強有力的血管收縮因子。ET與TXA2和血管內皮細胞舒張因子（endothelium-derived relaxing factors，EDRFs）與PGI2，正常時保持動態(tài)平衡，控制機體的血壓與局部血流。妊高征時，患者體內調節(jié)血管收縮的ET和TXA2增加，而調節(jié)血管舒張的EDRFs和PGI2卻減少，使血管收縮與舒張的調節(jié)處于失衡。
2）缺鈣與妊高征：近年認為妊高征的發(fā)生可能與缺鈣有關。有資料表明，人類及動物缺鈣均可引起血壓升高。妊娠易引起母體缺鈣，導致妊高征發(fā)生，而孕期補鈣可使妊高征的發(fā)生率下降。因此，認為缺鈣可能是發(fā)生妊高征的一個重要因素，其發(fā)生機理尚不清楚。此外，尿鈣排泄量的檢測可作為妊高征的預測試驗。
臨床表現
1.輕度姓高征主要臨床表現為血壓輕度升高，可伴輕度蛋白尿和（或）水腫，此階段可持續(xù)數日至數周，或逐漸發(fā)展，或迅速惡化。
（1）高血壓：孕婦在未孕前或20周前，血壓（即基礎血壓）不高，而至妊娠20周后血壓開始升高≥18.7/12kPa（140/90mmHg），或收縮壓超過原基礎血壓4kPa（30mmHg），舒張壓超過原基礎血壓2kPa（150mmHg）。
（2）蛋白尿：蛋白尿的出現常略遲于血壓升高，量微少，開始時可無。
（3）水腫：最初可表現為體重的異常增加（隱性水腫），每周超過0.5kg.若體內積液過多，則導致臨床可見的水腫。水腫多由踝部開始，漸延至小退、大腿、外陰部、腹部，按之凹陷，稱凹陷性水腫。踝部及小腿有明顯凹陷性水腫，經休息后不消退者，以“+”表示；水腫延及大腿，以“++”表示：“+++”指水腫延及外陰和腹部：“+++”指全身水腫或伴腹水者。
2.中度妊高征血壓超過輕度妊高征，但不超過21.3/14.6kPa（160/110mmHg）；尿蛋白（+）表明24小時內尿內蛋白量超過0.5g；無自覺癥狀。
3.重度妊高征為病情進一步發(fā)展。血壓可高達21.3/14.6kPa（160/110mmHg）或更高；24小時尿內蛋白量達到或超過5g；可有不同程度的水腫，并有一系列自覺癥狀出現。此階段可分為先兆子癇和子癇。
（1）先兆子癇：在高血壓及蛋白尿等的基礎上，患者出現頭痛、眼花、惡心、胃區(qū)疼痛及嘔吐等癥狀。這些癥狀表示病情進一步惡化，特別是顱內病變進一步發(fā)展，預示行將發(fā)生抽搐，故稱先兆子癇。
（2）子癇：在先兆子癇的基礎上進而有抽搐發(fā)作，或伴昏迷，稱為子癇。少數病例病情進展迅速，先兆子癇征象不明顯而驟然發(fā)生抽搐。子癇典型發(fā)作過程為先表現眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭扭向一側，牙關緊閉，繼而口角及面部肌顫動，數秒鐘后發(fā)展為全身及四肢肌強直，雙手緊握，雙臂屈曲，迅速發(fā)生強烈抽動。抽搐時呼吸暫停，面色青紫。持續(xù)1分鐘左右抽搐強度減弱，全身肌松馳，隨即深長吸氣，發(fā)出鼾聲而恢復呼吸。抽搐臨發(fā)作前及抽搐期間，患者神志喪失。抽搐次數少及間隔長者，抽搐后短期即可蘇醒；抽搐頻繁持續(xù)時間較長者，往往陷入深昏迷。在抽搐過程中易發(fā)生種種創(chuàng)傷。如唇舌咬傷、摔傷甚至骨折，昏迷中嘔吐可造成窒息或吸入性肺炎。
子癇多發(fā)生于妊娠晚期或臨產前，稱產前子癇；少數發(fā)生于分娩過程中，稱產時子癇；個別發(fā)生產后24小時內，稱產后子癇。
妊高征，特別是重度妊高征，往往可發(fā)生腎功能障礙、胎盤早剝、胎兒宮內發(fā)育遲緩、胎兒窘迫等母兒并發(fā)癥。
4.對胎、嬰兒的影響妊高征的主要病變是全身小動脈痙攣，重癥患者有血液濃度和血容量明顯減少，因而子宮胎盤血流灌注減少，胎盤床存在著急性動脈粥樣硬化改變；胎盤中不僅DNA及蛋白質減少，而且多數酶活性顯著下降，特別是關糖原的酵解酶活性降低，則葡萄糖利用率亦降低，使胎兒對氧和營養(yǎng)物質攝取受到嚴重影響，致胎兒生長發(fā)育障礙。在重度妊娠高征患者的胎盤儲備功能也大為下降。特別是伴有胎兒宮內生長遲緩者，在有稀弱宮縮時，胎心可突然消失，即與胎盤儲備功能降低有關。臨床上所表現的早產、胎死宮內或死產以及胎盤早期剝離的發(fā)生都與妊高征的嚴重程度呈正相關。