第二十三章 大腸、肛管疾病病人的護理
第一節(jié) 解剖生理概要
齒狀線是直腸與肛管的交界線，是重要的解剖學標志，直腸與肛管在解剖上的區(qū)別有重要的臨床意義（見表22-1）。
表22-1 齒狀線上、下的解剖與臨床
齒狀線以上（直腸）
齒狀線以下（肛管）
覆蓋
粘膜
皮膚
動脈供應
直腸上、下動脈
肛門動脈
靜脈回流
直腸上靜脈叢，回流到門靜脈，迂曲擴張形成內痔，門靜脈高壓時可出現(xiàn)內痔
直腸下靜脈叢，回流至下腔靜脈，迂曲擴張形成外痔
神經支配
受自主神經支配，無疼痛感，故內痔無痛，可行注射治療
受脊神經支配，疼痛敏感，故外痔血栓形成時，疼痛難忍
淋巴回流
腹主動脈周圍或髂內淋巴結，直腸癌時可有該組淋巴結轉移
腹股溝淋巴結或髂外淋巴結，肛管癌時可有該組淋巴結轉移
第二節(jié) 直腸、肛管良性疾病
1、直腸肛管周圍膿腫 由會陰部癤腫、肛竇炎或肛腺感染引起，可發(fā)生在肛門周圍、坐骨直腸窩及骨盆直腸窩。臨床表現(xiàn)、處理原則及護理，基本與軟組織感染相同，但應注意：鼓勵病人多飲水，給緩瀉防止便秘；臥床休息，必要時給鎮(zhèn)靜止痛劑；指導病人坐浴。
2、肛瘺 絕大多數肛瘺是由肛管直腸周圍膿腫自行潰破或切開引流以后引起。主要表現(xiàn)是肛周有瘺口反復流膿，膿液刺激肛周皮膚，有瘙癢感；瘺口呈*狀隆起，瘺管內肉芽組織增生，用手擠壓時，有少量膿液流出；直腸指診時可觸及一較硬條索狀的瘺管。治療及護理：可手術切除、切開或掛線療法；術后2~3日內進半流質少渣飲食，口服阿片酊控制排便，3日后口服液體石蠟，以軟化糞便防止便秘；術后第2日開始更換敷料，換藥前及排便后均應坐??；如有肛門失禁，指導病人保持局部清潔，涂氧化鋅軟膏。
3、肛裂 ①肛裂是指肛管皮膚全層裂開，形成潰瘍。②排便時和排便后肛門劇烈疼痛是主要癥狀，大便干硬時，糞便表面或便紙上有鮮血或便時滴血。③治療：口服緩瀉劑或液體石蠟，以保持大便通暢。用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，可改善局部血液循環(huán)，促進炎癥吸收；緩解肛門括約肌痙攣，減輕疼痛；清潔肛門直腸分泌物，保持局部清潔，促進裂口愈合。擴肛，可緩解托約肌痙攣，減輕疼痛，促進肛裂愈合。對于經久不愈者，行肛裂切除術。護理基本與肛瘺相同。
4、痔 是直腸下端粘膜下和肛管皮膚下靜脈叢擴大和曲張所形成的靜脈團，是成人常見病。①內痔：排便時出血是最常見的癥狀，為間歇性便后無痛性鮮血；有痔塊脫出，初始時可自行回納，嚴重時必須用手推回肛門內，否則有嵌頓的可能。②外痔：平時無癥狀，當有血榆形成時，可出現(xiàn)劇烈疼痛及局部青紫腫塊。③混合痔，兼有內痔和外痔兩者的癥狀。
5、一般治療及護理 保持大便通暢，必要時用緩瀉；忌酒及辛辣食物；坐??；痔瘡栓塞肛；內痔脫出水腫，用50%硫酸鎂濕熱敷；內痔出血，可行注射及冷凍療法。
6、手術治療及護理 當出血嚴重、血栓形成、痔塊脫出及嵌頓，非手術治療無效時，可手術治療。①術前準備：嚴重貧血者，給予輸血；坐浴，每日2次；術前3日半流質少渣飲食，并口服緩瀉劑及腸道殺菌劑，術前1日進流質飲食，手術當日禁食，術前晚清潔灌腸；做好皮膚準備。②術后護理：飲食、坐浴、換藥等同于肛裂；術后12小時內，觀察有無出血癥象，必要時準備好消毒凡士林紗布，填塞肛門壓迫止血；術后24小時內，觀察有無尿潴留，必要時給予處理；注意有無肛門狹窄癥狀，必要時給予擴肛。
第三節(jié) 結腸癌 至 第四節(jié) 直腸癌
結腸、直腸癌的診斷要點
1、凡中年以上出現(xiàn)以下情況，均應高度警惕，并做進一步檢查：①近期內出現(xiàn)排便習慣改變，如腹瀉、便秘或腹瀉便秘交替出現(xiàn)；②持續(xù)性腹部不適、隱痛或腹脹；③糞便帶膿血或粘液；④原因不明的貧血、乏力或體重減輕；⑤腹部捫及腫塊。
2、檢查方法 ①直腸指診：是診斷直腸癌最主要的方法，約70%的直腸癌直腸指診可觸及腫瘤。②內鏡檢查：是診斷結腸癌及高位直腸癌最可靠的方法，可以發(fā)現(xiàn)早期病變。③X線、鋇灌腸或氣鋇雙重對比造影；可了解病變的范圍及結腸其他部位有無異常。④B超、CT檢查；可了解腹部腫塊、腫大淋巴結及肝內有無轉移。⑤血清癌胚抗原測定；對評估預后、療效、復發(fā)有一定的幫助。⑥其他檢查：如陰道雙合診、膀胱鏡檢查等，也可幫助診斷。
第五節(jié) 結直腸癌病人的護理
一、護理診斷與護理問題
1、焦慮、恐懼 與害怕癌癥、擔心可能作結腸造瘺等有關。
2、知識缺乏 缺乏直腸癌早期癥狀、診斷檢查、治療方法等方面的知識。
3、自我形象紊亂 與結腸造瘺引起的心理和行為上的不正常有關。
4、社會障礙 與害怕親屬和朋友對結腸造瘺產生反感有關。
5、腹瀉 與結腸切除或肛門失去括約作用有關。
二、護理措施
1、手術前腸道準備方法 ①傳統(tǒng)方法；術前3日進少渣半流質，術前2日進流質。術前3日給番瀉葉代茶飲或硫酸鎂15g口服，給腸道殺菌劑（如卡那霉素1g，每日2次）及甲硝唑（0.4g，每日4次），給維生素K1，10mg，每日一次。術前2日晚及術前1日晚用1%的肥皂水清潔灌腸。②甘露醇法：術前1日午餐后在0.5~2小時內口服10%甘露醇1000~2000ml，可產生有效腹瀉，清潔腸道作用較快，不需要服瀉劑或灌腸。腸道準備的注意事項：①甘露醇法對年老、體弱、心腎功能不全者禁用。②有腸梗阻癥狀時，腸道準備時間需延長。③直腸癌手術前，應選擇粗細合適的肛管，輕柔插管，低壓灌腸。
2、結腸造口術后病人的護理
（1）飲食護理：手術后應禁飲食，靜脈輸液；待2~3日造瘺口開放后，開始進流質，以后改高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的少渣飲食；避免攝入產氣性食物及能引起腹瀉或便秘的食物。
（2）造口周圍皮膚的護理：造口開放前，及時更換滲濕的外層敷料（外置造口腸管術中已用凡士林紗條裹覆），防止?jié)B液浸漬皮膚；造口開放后，宜取左側臥位，及時清除流出的糞液，保持局部皮膚清潔、干燥，防止糞液污染；更換造口袋時，應先用中性肥皂棉球擦拭造口周圍皮膚，涂抹氧化鋅軟膏，再佩戴清潔造口袋。
（3）造口并發(fā)癥的觀察及處理：①造口局部異常：觀察腸粘膜有無變色（提示血供不良）或水腫；造口有無出血、感染、回縮或狹窄；②腸梗阻：觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、停止排氣排便等癥狀；③便秘：進食后3~4日未排便或因糞塊堵塞而發(fā)生便秘，可經造口插入導尿管（深度不超過10cm），用液體石蠟或肥皂水作低壓灌腸；為防止便秘，鼓勵病人多吃蔬菜、水果，適當增加運動量。
（4）對病人進行自我照顧教育：教給病人人工肛袋的佩戴及清潔消毒方法、造口周圍皮膚的護理方法。指導病人調節(jié)飲食，目的是防止產氣、腹瀉及便秘。如攝入產氣少、易消化、少渣食品；避免吞咽過快及飲用碳酸飲料；忌生冷、辛辣刺激性食物；飲食必須清潔衛(wèi)生。教給病人處理腹瀉和便秘的方法，腹瀉時可使用收斂性藥物，便秘時可自行擴肛或灌腸。告知病人和親屬從需要支持→自我照顧→適應的排便方式，在適應新的排便方式后，可恢復日常生活、運動、旅行和社交活動。
第一節(jié) 解剖生理概要
齒狀線是直腸與肛管的交界線，是重要的解剖學標志，直腸與肛管在解剖上的區(qū)別有重要的臨床意義（見表22-1）。
表22-1 齒狀線上、下的解剖與臨床
齒狀線以上（直腸）
齒狀線以下（肛管）
覆蓋
粘膜
皮膚
動脈供應
直腸上、下動脈
肛門動脈
靜脈回流
直腸上靜脈叢，回流到門靜脈，迂曲擴張形成內痔，門靜脈高壓時可出現(xiàn)內痔
直腸下靜脈叢，回流至下腔靜脈，迂曲擴張形成外痔
神經支配
受自主神經支配，無疼痛感，故內痔無痛，可行注射治療
受脊神經支配，疼痛敏感，故外痔血栓形成時，疼痛難忍
淋巴回流
腹主動脈周圍或髂內淋巴結，直腸癌時可有該組淋巴結轉移
腹股溝淋巴結或髂外淋巴結，肛管癌時可有該組淋巴結轉移
第二節(jié) 直腸、肛管良性疾病
1、直腸肛管周圍膿腫 由會陰部癤腫、肛竇炎或肛腺感染引起，可發(fā)生在肛門周圍、坐骨直腸窩及骨盆直腸窩。臨床表現(xiàn)、處理原則及護理，基本與軟組織感染相同，但應注意：鼓勵病人多飲水，給緩瀉防止便秘；臥床休息，必要時給鎮(zhèn)靜止痛劑；指導病人坐浴。
2、肛瘺 絕大多數肛瘺是由肛管直腸周圍膿腫自行潰破或切開引流以后引起。主要表現(xiàn)是肛周有瘺口反復流膿，膿液刺激肛周皮膚，有瘙癢感；瘺口呈*狀隆起，瘺管內肉芽組織增生，用手擠壓時，有少量膿液流出；直腸指診時可觸及一較硬條索狀的瘺管。治療及護理：可手術切除、切開或掛線療法；術后2~3日內進半流質少渣飲食，口服阿片酊控制排便，3日后口服液體石蠟，以軟化糞便防止便秘；術后第2日開始更換敷料，換藥前及排便后均應坐??；如有肛門失禁，指導病人保持局部清潔，涂氧化鋅軟膏。
3、肛裂 ①肛裂是指肛管皮膚全層裂開，形成潰瘍。②排便時和排便后肛門劇烈疼痛是主要癥狀，大便干硬時，糞便表面或便紙上有鮮血或便時滴血。③治療：口服緩瀉劑或液體石蠟，以保持大便通暢。用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，可改善局部血液循環(huán)，促進炎癥吸收；緩解肛門括約肌痙攣，減輕疼痛；清潔肛門直腸分泌物，保持局部清潔，促進裂口愈合。擴肛，可緩解托約肌痙攣，減輕疼痛，促進肛裂愈合。對于經久不愈者，行肛裂切除術。護理基本與肛瘺相同。
4、痔 是直腸下端粘膜下和肛管皮膚下靜脈叢擴大和曲張所形成的靜脈團，是成人常見病。①內痔：排便時出血是最常見的癥狀，為間歇性便后無痛性鮮血；有痔塊脫出，初始時可自行回納，嚴重時必須用手推回肛門內，否則有嵌頓的可能。②外痔：平時無癥狀，當有血榆形成時，可出現(xiàn)劇烈疼痛及局部青紫腫塊。③混合痔，兼有內痔和外痔兩者的癥狀。
5、一般治療及護理 保持大便通暢，必要時用緩瀉；忌酒及辛辣食物；坐??；痔瘡栓塞肛；內痔脫出水腫，用50%硫酸鎂濕熱敷；內痔出血，可行注射及冷凍療法。
6、手術治療及護理 當出血嚴重、血栓形成、痔塊脫出及嵌頓，非手術治療無效時，可手術治療。①術前準備：嚴重貧血者，給予輸血；坐浴，每日2次；術前3日半流質少渣飲食，并口服緩瀉劑及腸道殺菌劑，術前1日進流質飲食，手術當日禁食，術前晚清潔灌腸；做好皮膚準備。②術后護理：飲食、坐浴、換藥等同于肛裂；術后12小時內，觀察有無出血癥象，必要時準備好消毒凡士林紗布，填塞肛門壓迫止血；術后24小時內，觀察有無尿潴留，必要時給予處理；注意有無肛門狹窄癥狀，必要時給予擴肛。
第三節(jié) 結腸癌 至 第四節(jié) 直腸癌
結腸、直腸癌的診斷要點
1、凡中年以上出現(xiàn)以下情況，均應高度警惕，并做進一步檢查：①近期內出現(xiàn)排便習慣改變，如腹瀉、便秘或腹瀉便秘交替出現(xiàn)；②持續(xù)性腹部不適、隱痛或腹脹；③糞便帶膿血或粘液；④原因不明的貧血、乏力或體重減輕；⑤腹部捫及腫塊。
2、檢查方法 ①直腸指診：是診斷直腸癌最主要的方法，約70%的直腸癌直腸指診可觸及腫瘤。②內鏡檢查：是診斷結腸癌及高位直腸癌最可靠的方法，可以發(fā)現(xiàn)早期病變。③X線、鋇灌腸或氣鋇雙重對比造影；可了解病變的范圍及結腸其他部位有無異常。④B超、CT檢查；可了解腹部腫塊、腫大淋巴結及肝內有無轉移。⑤血清癌胚抗原測定；對評估預后、療效、復發(fā)有一定的幫助。⑥其他檢查：如陰道雙合診、膀胱鏡檢查等，也可幫助診斷。
第五節(jié) 結直腸癌病人的護理
一、護理診斷與護理問題
1、焦慮、恐懼 與害怕癌癥、擔心可能作結腸造瘺等有關。
2、知識缺乏 缺乏直腸癌早期癥狀、診斷檢查、治療方法等方面的知識。
3、自我形象紊亂 與結腸造瘺引起的心理和行為上的不正常有關。
4、社會障礙 與害怕親屬和朋友對結腸造瘺產生反感有關。
5、腹瀉 與結腸切除或肛門失去括約作用有關。
二、護理措施
1、手術前腸道準備方法 ①傳統(tǒng)方法；術前3日進少渣半流質，術前2日進流質。術前3日給番瀉葉代茶飲或硫酸鎂15g口服，給腸道殺菌劑（如卡那霉素1g，每日2次）及甲硝唑（0.4g，每日4次），給維生素K1，10mg，每日一次。術前2日晚及術前1日晚用1%的肥皂水清潔灌腸。②甘露醇法：術前1日午餐后在0.5~2小時內口服10%甘露醇1000~2000ml，可產生有效腹瀉，清潔腸道作用較快，不需要服瀉劑或灌腸。腸道準備的注意事項：①甘露醇法對年老、體弱、心腎功能不全者禁用。②有腸梗阻癥狀時，腸道準備時間需延長。③直腸癌手術前，應選擇粗細合適的肛管，輕柔插管，低壓灌腸。
2、結腸造口術后病人的護理
（1）飲食護理：手術后應禁飲食，靜脈輸液；待2~3日造瘺口開放后，開始進流質，以后改高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的少渣飲食；避免攝入產氣性食物及能引起腹瀉或便秘的食物。
（2）造口周圍皮膚的護理：造口開放前，及時更換滲濕的外層敷料（外置造口腸管術中已用凡士林紗條裹覆），防止?jié)B液浸漬皮膚；造口開放后，宜取左側臥位，及時清除流出的糞液，保持局部皮膚清潔、干燥，防止糞液污染；更換造口袋時，應先用中性肥皂棉球擦拭造口周圍皮膚，涂抹氧化鋅軟膏，再佩戴清潔造口袋。
（3）造口并發(fā)癥的觀察及處理：①造口局部異常：觀察腸粘膜有無變色（提示血供不良）或水腫；造口有無出血、感染、回縮或狹窄；②腸梗阻：觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、停止排氣排便等癥狀；③便秘：進食后3~4日未排便或因糞塊堵塞而發(fā)生便秘，可經造口插入導尿管（深度不超過10cm），用液體石蠟或肥皂水作低壓灌腸；為防止便秘，鼓勵病人多吃蔬菜、水果，適當增加運動量。
（4）對病人進行自我照顧教育：教給病人人工肛袋的佩戴及清潔消毒方法、造口周圍皮膚的護理方法。指導病人調節(jié)飲食，目的是防止產氣、腹瀉及便秘。如攝入產氣少、易消化、少渣食品；避免吞咽過快及飲用碳酸飲料；忌生冷、辛辣刺激性食物；飲食必須清潔衛(wèi)生。教給病人處理腹瀉和便秘的方法，腹瀉時可使用收斂性藥物，便秘時可自行擴肛或灌腸。告知病人和親屬從需要支持→自我照顧→適應的排便方式，在適應新的排便方式后，可恢復日常生活、運動、旅行和社交活動。