第二十章 胃十二指腸疾病病人的護(hù)理
第一節(jié) 解剖生理概要
胃的血液供應(yīng)、淋巴道、神經(jīng)支配與臨床的關(guān)系：
1、胃的血管 非常豐富，有胃左、右動(dòng)脈，胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈和胃動(dòng)脈供應(yīng)，這些動(dòng)脈的分支廣泛吻合，形成網(wǎng)狀分布，故胃極少發(fā)生缺血壞死；當(dāng)潰瘍蝕破血管時(shí)，出血較多。胃的靜脈與同名動(dòng)脈伴行，注入門靜脈系統(tǒng)，故門靜脈高壓時(shí)，可出現(xiàn)胃底靜脈曲張，甚至破裂大出血。
2、胃的淋巴道 胃粘膜的淋巴液引流至胃周圍淋巴結(jié)，再匯集到腹腔淋巴結(jié)，淋巴液經(jīng)腹腔淋巴結(jié)入乳糜池，最后經(jīng)胸導(dǎo)管入左頸靜脈，故胃癌經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移時(shí)，可在左鎖骨上凹觸及質(zhì)硬的淋巴結(jié)。胃的淋巴管間的吻合也極為豐富，胃任何一個(gè)部位的病變，最終都將累及所有淋巴結(jié)，故胃癌根治術(shù)包括清掃相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)。
3、胃的神經(jīng) 胃的神經(jīng)供應(yīng)屬于自主神經(jīng)系統(tǒng)。胃的副交感（迷走）神經(jīng)促進(jìn)分泌及運(yùn)動(dòng)，交感神經(jīng)的作用正相反，兩種神經(jīng)纖維在肌層和粘膜下層組成神經(jīng)網(wǎng)，協(xié)調(diào)胃的分泌和運(yùn)動(dòng)功能。據(jù)此，切斷迷走神經(jīng)可使胃酸的分泌減少，治療十二指腸潰瘍；同理，迷走神經(jīng)切斷后，使胃動(dòng)力減弱，出現(xiàn)胃潴留，需加作幽門引流術(shù)；而高選擇性迷走神經(jīng)切斷，保留了胃竇部的“鴨爪”支，則無胃潴留之顧慮。
第二節(jié) 胃、十二指腸潰瘍的外科治療
一、胃、十二指腸潰瘍的并發(fā)癥
1、急性穿孔 多數(shù)病人穿孔前表現(xiàn)為潰瘍癥狀加重。穿孔后因胃、十二脂腸內(nèi)容物流入腹腔，引起刀割樣劇痛，以上腹為重，并很快波及全腹；伴有惡心嘔吐等消化道癥狀；可發(fā)生休克；全腹有壓痛、反跳痛、腹肌緊張，呈“板狀腹”；肝濁音界縮小或消失；腸鳴音消失；晚期有全身中毒癥狀，甚至感染性休克。X線檢查膈下有游離氣體；腹腔穿刺抽出白色或黃色混濁液體；白細(xì)胞升高。治療：癥狀輕、一般情況好的單純性家腹較小穿孔，可試行非手術(shù)治療；否則行手術(shù)治療，作穿孔修補(bǔ)術(shù)或胃大部切除術(shù)。
2、潰瘍出血 小出血僅在糞便檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，大出血可表現(xiàn)為嘔血和大量柏油樣便，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白明顯下降，以致發(fā)生休克。治療：經(jīng)內(nèi)科治療可以止血，但對(duì)內(nèi)科治療無效或復(fù)發(fā)、年齡在60歲以上、多年潰瘍病、曾有過出血史、出血兇猛、病情危急、同時(shí)存在其他潰瘍并發(fā)癥以及胃鏡檢查有活動(dòng)性出血的病人，必須手術(shù)治療。常用術(shù)式是胃大部切除術(shù)，對(duì)不能耐受胃大部切除術(shù)者可行胃貫穿縫扎術(shù)；十二脂腸潰瘍大出血可行胃貫穿縫扎+迷走神經(jīng)切斷術(shù)+幽門引流術(shù)。
3、幽門梗阻 多為潰瘍瘢痕收縮所致的器質(zhì)性狹窄。突出癥狀是嘔吐，常發(fā)生在晚間或下午，嘔吐量大，多為不含膽汁帶有酸臭味的宿食。上腹膨隆，可見胃型及蠕動(dòng)液；有振水音；可有脫水，營(yíng)養(yǎng)不良，低氯、低鉀性堿中毒表現(xiàn)；鋇餐檢查示胃高度擴(kuò)張，胃潴留，24小時(shí)仍有鋇劑存留。治療：糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡和營(yíng)養(yǎng)不良后，行胃大部切除術(shù)。
4、胃潰瘍惡變 多見于年齡較大的慢性潰瘍病人。惡變癥象為胃痛規(guī)律改變，呈持續(xù)性疼痛，服用制酸藥不能緩解；體重減輕、食欲減退、有嘔血或黑便；大便潛血（+）；X線鋇餐檢查，潰瘍直徑>1cm，周圍胃壁僵硬。胃鏡檢查及活檢找到癌細(xì)胞即可確診。治療：按胃癌治療，早期可行根治術(shù)，晚期采用姑息手術(shù)或其他治療方法。
二、胃、十二脂腸潰瘍外科治療適應(yīng)癥
適應(yīng)癥包括：①胃、十二指腸潰瘍急性穿孔。②胃、十二脂腸潰瘍大出血。③胃、十二脂腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻。④胃潰瘍惡變。⑤內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍。
三、外科手術(shù)方法簡(jiǎn)介
1、胃大部切除術(shù) 其切除范圍是胃的遠(yuǎn)側(cè)2/3~3/4，包括胃體的大部、整個(gè)胃竇部、幽門和部分十二指腸球部。將殘留胃與十二指腸直接吻合，稱畢氏I式，多用于胃潰瘍；將殘留胃和上端空腸作端側(cè)的吻合，而將十二指腸殘端縫合，稱畢Ⅱ式，適用于各種情況的胃、十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。胃大部切除治愈潰瘍的理論基礎(chǔ)是：①切除了整個(gè)胃竇部粘膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌。②切除了大部胃體，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺體數(shù)大為減少，使神經(jīng)性胃酸分泌也有所減少。③切除了潰瘍本身及其好發(fā)部位，可使出血、穿孔、癌變和慢性胼胝性潰瘍得到治療。
2、胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 包括迷走神經(jīng)干切斷術(shù)、選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)和高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)三種術(shù)式。主要用于治療十二指腸潰瘍。其理論根據(jù)是切斷了迷走神經(jīng)，既消除了神經(jīng)性胃酸分泌，又消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，從而減少了體液性胃酸分泌。
第一節(jié) 解剖生理概要
胃的血液供應(yīng)、淋巴道、神經(jīng)支配與臨床的關(guān)系：
1、胃的血管 非常豐富，有胃左、右動(dòng)脈，胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈和胃動(dòng)脈供應(yīng)，這些動(dòng)脈的分支廣泛吻合，形成網(wǎng)狀分布，故胃極少發(fā)生缺血壞死；當(dāng)潰瘍蝕破血管時(shí)，出血較多。胃的靜脈與同名動(dòng)脈伴行，注入門靜脈系統(tǒng)，故門靜脈高壓時(shí)，可出現(xiàn)胃底靜脈曲張，甚至破裂大出血。
2、胃的淋巴道 胃粘膜的淋巴液引流至胃周圍淋巴結(jié)，再匯集到腹腔淋巴結(jié)，淋巴液經(jīng)腹腔淋巴結(jié)入乳糜池，最后經(jīng)胸導(dǎo)管入左頸靜脈，故胃癌經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移時(shí)，可在左鎖骨上凹觸及質(zhì)硬的淋巴結(jié)。胃的淋巴管間的吻合也極為豐富，胃任何一個(gè)部位的病變，最終都將累及所有淋巴結(jié)，故胃癌根治術(shù)包括清掃相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)。
3、胃的神經(jīng) 胃的神經(jīng)供應(yīng)屬于自主神經(jīng)系統(tǒng)。胃的副交感（迷走）神經(jīng)促進(jìn)分泌及運(yùn)動(dòng)，交感神經(jīng)的作用正相反，兩種神經(jīng)纖維在肌層和粘膜下層組成神經(jīng)網(wǎng)，協(xié)調(diào)胃的分泌和運(yùn)動(dòng)功能。據(jù)此，切斷迷走神經(jīng)可使胃酸的分泌減少，治療十二指腸潰瘍；同理，迷走神經(jīng)切斷后，使胃動(dòng)力減弱，出現(xiàn)胃潴留，需加作幽門引流術(shù)；而高選擇性迷走神經(jīng)切斷，保留了胃竇部的“鴨爪”支，則無胃潴留之顧慮。
第二節(jié) 胃、十二指腸潰瘍的外科治療
一、胃、十二指腸潰瘍的并發(fā)癥
1、急性穿孔 多數(shù)病人穿孔前表現(xiàn)為潰瘍癥狀加重。穿孔后因胃、十二脂腸內(nèi)容物流入腹腔，引起刀割樣劇痛，以上腹為重，并很快波及全腹；伴有惡心嘔吐等消化道癥狀；可發(fā)生休克；全腹有壓痛、反跳痛、腹肌緊張，呈“板狀腹”；肝濁音界縮小或消失；腸鳴音消失；晚期有全身中毒癥狀，甚至感染性休克。X線檢查膈下有游離氣體；腹腔穿刺抽出白色或黃色混濁液體；白細(xì)胞升高。治療：癥狀輕、一般情況好的單純性家腹較小穿孔，可試行非手術(shù)治療；否則行手術(shù)治療，作穿孔修補(bǔ)術(shù)或胃大部切除術(shù)。
2、潰瘍出血 小出血僅在糞便檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，大出血可表現(xiàn)為嘔血和大量柏油樣便，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白明顯下降，以致發(fā)生休克。治療：經(jīng)內(nèi)科治療可以止血，但對(duì)內(nèi)科治療無效或復(fù)發(fā)、年齡在60歲以上、多年潰瘍病、曾有過出血史、出血兇猛、病情危急、同時(shí)存在其他潰瘍并發(fā)癥以及胃鏡檢查有活動(dòng)性出血的病人，必須手術(shù)治療。常用術(shù)式是胃大部切除術(shù)，對(duì)不能耐受胃大部切除術(shù)者可行胃貫穿縫扎術(shù)；十二脂腸潰瘍大出血可行胃貫穿縫扎+迷走神經(jīng)切斷術(shù)+幽門引流術(shù)。
3、幽門梗阻 多為潰瘍瘢痕收縮所致的器質(zhì)性狹窄。突出癥狀是嘔吐，常發(fā)生在晚間或下午，嘔吐量大，多為不含膽汁帶有酸臭味的宿食。上腹膨隆，可見胃型及蠕動(dòng)液；有振水音；可有脫水，營(yíng)養(yǎng)不良，低氯、低鉀性堿中毒表現(xiàn)；鋇餐檢查示胃高度擴(kuò)張，胃潴留，24小時(shí)仍有鋇劑存留。治療：糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡和營(yíng)養(yǎng)不良后，行胃大部切除術(shù)。
4、胃潰瘍惡變 多見于年齡較大的慢性潰瘍病人。惡變癥象為胃痛規(guī)律改變，呈持續(xù)性疼痛，服用制酸藥不能緩解；體重減輕、食欲減退、有嘔血或黑便；大便潛血（+）；X線鋇餐檢查，潰瘍直徑>1cm，周圍胃壁僵硬。胃鏡檢查及活檢找到癌細(xì)胞即可確診。治療：按胃癌治療，早期可行根治術(shù)，晚期采用姑息手術(shù)或其他治療方法。
二、胃、十二脂腸潰瘍外科治療適應(yīng)癥
適應(yīng)癥包括：①胃、十二指腸潰瘍急性穿孔。②胃、十二脂腸潰瘍大出血。③胃、十二脂腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻。④胃潰瘍惡變。⑤內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍。
三、外科手術(shù)方法簡(jiǎn)介
1、胃大部切除術(shù) 其切除范圍是胃的遠(yuǎn)側(cè)2/3~3/4，包括胃體的大部、整個(gè)胃竇部、幽門和部分十二指腸球部。將殘留胃與十二指腸直接吻合，稱畢氏I式，多用于胃潰瘍；將殘留胃和上端空腸作端側(cè)的吻合，而將十二指腸殘端縫合，稱畢Ⅱ式，適用于各種情況的胃、十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。胃大部切除治愈潰瘍的理論基礎(chǔ)是：①切除了整個(gè)胃竇部粘膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌。②切除了大部胃體，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺體數(shù)大為減少，使神經(jīng)性胃酸分泌也有所減少。③切除了潰瘍本身及其好發(fā)部位，可使出血、穿孔、癌變和慢性胼胝性潰瘍得到治療。
2、胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 包括迷走神經(jīng)干切斷術(shù)、選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)和高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)三種術(shù)式。主要用于治療十二指腸潰瘍。其理論根據(jù)是切斷了迷走神經(jīng)，既消除了神經(jīng)性胃酸分泌，又消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，從而減少了體液性胃酸分泌。