一、心絞痛
心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。特點為陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后部，可放射到心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生于勞動或情緒激動時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。多見于40歲以上男性，但近年發(fā)病年齡多有提前。
（一）發(fā)病機制
心肌缺氧可引起疼痛，當冠狀動脈供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧時，即產(chǎn)生心絞痛。
（二）臨床表現(xiàn)(重要考點)
1．癥狀心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點為：(考生須牢記，多有病例分析題)。
（1）部位主要在胸骨體上段或中段之間可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。
（2）性質(zhì)常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性。也可有燒灼感但不尖銳，不像針刺和刀扎，偶伴瀕死恐懼感覺，病人不自覺停止原來活動。
（3）誘因發(fā)作常由體力勞動或情緒激動所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā)。
（4）持續(xù)時間一般3—5分鐘。
2．體征平時一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律?？捎袝簳r性心尖部收縮期雜音多為*肌缺血功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致，第二心音可有逆分裂或出現(xiàn)交替脈。
（三）診斷和鑒別診斷
根據(jù)典型的發(fā)作特點和體征，含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心絞痛，可建立診斷。發(fā)作時心電圖檢查可見以R波為主的導聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置(變異型心絞痛者則有關(guān)導聯(lián)ST段抬高)，發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復。心電圖無改變的患者可考慮作心電圖負荷試驗。診斷有困難者要考慮行放射性核素檢查和選擇性冠狀動脈造影?？紤]施行介入性治療或外科手術(shù)治療者則必須行選擇性冠狀動脈造影。
1．心絞痛的分型診斷(重要考點)
（1）勞累性心絞痛其特點是疼痛由體力勞累、情緒激動或其他足以增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。
①穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris)最常見，指勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1～3個月內(nèi)并無改變，即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動程度相同，每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和部位無改變，疼痛時限3-5min，用硝酸甘油后，也在相同時間發(fā)生療效。
②初發(fā)型心絞痛(recent onset angina pectoris)過去未發(fā)生過心絞痛或心肌梗死，初次發(fā)生勞累性心絞痛時間未到1個月。有過穩(wěn)定心絞痛的患者已數(shù)月不發(fā)生疼痛，現(xiàn)再次發(fā)生，時間未到1個月也可列入本型。
③惡化型心絞痛(accelerated angina pectoris)原為穩(wěn)定型心絞痛的患者，在3個月內(nèi)疼痛有頻率、程度、時限、誘發(fā)因素經(jīng)常變動，進行性惡化?？砂l(fā)展為心梗或猝死，也可恢復為穩(wěn)定型。
（2）自發(fā)性心絞痛其特點為疼痛發(fā)生與體力或腦力活動引起心肌需氧量增加無明顯關(guān)系，與冠狀動脈血流貯備量減少有關(guān)。疼痛程度較重，時限較長，不易為含用硝酸甘油所緩解。
①臥位型心絞痛(angina decubitus)休息或熟睡時發(fā)生，常在半夜，偶在午睡時發(fā)作，不易為硝酸甘油所緩解。本型可發(fā)展為心?；蜮馈?BR> ②變異型心絞痛(prinzmetalt's variant angina pecoris)臨床表現(xiàn)與臥位型心絞痛相似，但發(fā)作時心電圖示有關(guān)導聯(lián)的ST段抬高，與之相對應的導聯(lián)則ST段可壓低。為冠狀動脈突然痙攣所致，患者遲早會發(fā)生心肌梗死。
③急性冠狀動脈功能不全(acute coronary insufficiency)疼痛在休息或睡眠時發(fā)生，歷時較長，達30分鐘到1小時或以上。常為心肌梗死的前奏，又稱中間綜合征。
④梗死后心絞痛(postinfarction angina pecoris),指急性心梗發(fā)生后1個月出現(xiàn)的心絞痛。
（3）混合性心絞痛其特點是患者既在心肌需氧量增加時發(fā)生心絞痛，亦可在心肌需氧量無明顯增加時發(fā)生心絞痛。(梗塞前心絞痛指什么?什么是不穩(wěn)定型和穩(wěn)定型心絞痛?)
2．心絞痛嚴重度的分級分為4級，Ⅰ級：一般體力活動不受限，僅在強、快或長時期勞力時發(fā)生心絞痛。Ⅱ級：一般體力活動輕度受限?？觳?、飯后、寒冷或刮風中、精神刺激或醒后數(shù)小時內(nèi)步行或登樓；步行兩個街區(qū)以上、登樓一層以上和爬山，均引起心絞痛。Ⅲ級：一般體力活動明顯受限，步行1～2個街區(qū)，登樓一層引起心絞痛。Ⅳ級：一切活動都引起不適，靜息時可發(fā)生心絞痛。
3．心絞痛的鑒別診斷
（1）心臟神經(jīng)癥；癥狀多在疲勞后出現(xiàn)，胸痛近心尖部，經(jīng)常變動，多為短暫刺痛或長期隱痛，有神經(jīng)衰弱癥狀。
（2）急性心肌梗死；疼痛持續(xù)長，常有休克，心衰，伴發(fā)熱，面向心梗部位主導ST段升高，異常Q波，有酶學改變。
（3）其他疾病引起心絞痛；如嚴重主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，風濕性冠狀動脈類，梅毒性主動脈炎等。
（4）肋間神經(jīng)痛；常累及1～2個肋間，疼痛不一定限在胸前，沿神經(jīng)行徑處有壓痛。
（5）不典型疼痛；與食管病變，膈疝，頸椎病等鑒別。
防治治療原則是改善冠狀動脈的血供和減輕心肌的耗氧，同時治療動脈粥樣硬化。
1．發(fā)作時的治療
（1）發(fā)作時立即休息，一般患者在停止活動后癥狀即可消除。
（2）藥物治療
①硝酸甘油舌下含化可擴冠脈，減少靜脈回流降低心臟前后負荷，第一次用藥時，患者宜平臥片刻，必要時吸氧。
②硝酸異山梨酯舌下含化，也可用噴霧吸入。
③亞硝酸異戊酯以手帕包裹敲碎，立即蓋于鼻部吸入作用快而短。
2．緩解期的治療
宜盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。調(diào)節(jié)飲食，特別是一次進食不應過飽；禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作量；減輕精神負擔；保持適當體力活動，以不致發(fā)生疼痛癥狀為度；一般不需臥床休息。
（1）硝酸酯制劑
①硝酸異山梨酯
②戊四硝酯
③長效硝酸甘油制劑，口服后30min起效，持續(xù)8～12小時。硝酸甘油油膏適于預防夜間心絞痛發(fā)作。
（2）β受體阻滯劑最常用的制劑是普萘洛爾，通過阻斷擬交感作用，減低心肌氧耗，緩解心絞痛發(fā)作。
（3）鈣通道阻滯劑常用制劑有：①維拉帕米；②硝苯地平；③地爾硫卓，通過抑制Ca2+入胞內(nèi)，抑制心肌和平滑肌收縮，緩解癥狀，還可降低血液粘度。
治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效。
（4）冠狀動脈擴張劑，如雙嘧達莫，嗎多明，膠碘酮等。
3．中醫(yī)中藥治療
4．其他治療右旋糖酐或淀粉代血漿注射液，高壓氧治療，洋地黃類制劑。
5．外科手術(shù)治療主要是施行主動脈、冠狀動脈旁路移植。手術(shù)適應證：①左冠狀動脈主干病變；②冠狀動脈3支病變；③穩(wěn)定型心絞痛對內(nèi)科治療反應不佳，影響工作和生活；④惡化型心絞痛；⑤變異型心絞痛冠狀動脈有固定狹窄者；⑥急性冠狀動脈功能不全；⑦梗死后心絞痛?；颊吖跔顒用}狹窄的程度應在管腔阻塞70%以上、狹窄段的遠端管腔要暢通和心室功能要好。
6．經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)，有時可起到類似外科手術(shù)同樣的效果。
7．運動鍛煉療法。
8．不穩(wěn)定型心絞痛的處理應住院臥床休息，在密切監(jiān)護下進行積極的內(nèi)科治療，盡快控制癥狀和防止發(fā)生心肌梗死，多在病情穩(wěn)定后行冠脈造影，手術(shù)治療。
二、急性心肌梗死
（一）病因和發(fā)病機制
急性心梗為冠心病嚴重類型?；静∫蚴枪跔顒用}粥樣硬化，造成管腔嚴重狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此基礎(chǔ)上，一旦血供進一步急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地急性缺血達1小時以上，即可發(fā)生心肌梗死。這些情況是：
1．管腔內(nèi)血栓形成，粥樣斑塊破潰，粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞。
2．休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴重心律失常，致心排血量降低，冠狀動脈灌流量銳減。
3．重體力活動，情緒過分激動或血壓劇升，致左心室負荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增多；心肌需氧需血量猛增，冠狀動脈供血明顯不足。
心肌梗死往往在飽餐特別是進食多量脂肪后，晨6時至12時或用力大便時發(fā)生。
這與餐后血脂增高，血粘度增高，易于發(fā)生血栓，上午冠狀動脈張力高，易使冠狀動脈痙攣，用力大便時心臟負荷增加等有關(guān)。心梗后發(fā)生嚴重心律失常，休克，心衰，進一步而心肌壞死范圍擴大。
（二）病理
1．冠狀動脈病變冠狀動脈有彌漫廣泛的粥樣硬化病變。(常見的血管閉塞和相應心梗部位如何?)
2．心肌病變冠脈閉塞后1～2小時之內(nèi)絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫，伴多量炎癥細胞浸潤，以后壞死的心肌纖維逐漸溶解，形成肌溶灶，隨后漸有肉芽組織形成。心電圖有Q波出現(xiàn)，若心梗部位灶性分布，累及室壁內(nèi)層，不到室壁厚度一半，稱心內(nèi)膜下心梗。
（三）臨床表現(xiàn)
1．先兆半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出，心絞痛發(fā)作較以前頻繁，硝酸甘油療效差，應警惕心梗的可能。
2．癥狀
（1）疼痛最先出現(xiàn)，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同。但程度重，持續(xù)時間長，休息或硝酸甘油無效，可伴瀕死感，少數(shù)人一開始就休克或急性心衰。
（2）全身癥狀發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等。發(fā)熱多在疼痛發(fā)生后24～48小時后出現(xiàn)，體溫多在38℃左右。
（3）胃腸道癥狀惡心，嘔吐和上腹脹痛，重癥者有呃逆。
（4）心律失常多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，而以24小時內(nèi)最多見。以室性心律失常最多尤其是室性期前收縮。房室和束支傳導阻滯亦較多。
（5）低血壓和休克休克多在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，多為心源性的。
（6）心力衰竭主要是急性左
心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。特點為陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后部，可放射到心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生于勞動或情緒激動時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。多見于40歲以上男性，但近年發(fā)病年齡多有提前。
（一）發(fā)病機制
心肌缺氧可引起疼痛，當冠狀動脈供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧時，即產(chǎn)生心絞痛。
（二）臨床表現(xiàn)(重要考點)
1．癥狀心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點為：(考生須牢記，多有病例分析題)。
（1）部位主要在胸骨體上段或中段之間可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。
（2）性質(zhì)常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性。也可有燒灼感但不尖銳，不像針刺和刀扎，偶伴瀕死恐懼感覺，病人不自覺停止原來活動。
（3）誘因發(fā)作常由體力勞動或情緒激動所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā)。
（4）持續(xù)時間一般3—5分鐘。
2．體征平時一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律?？捎袝簳r性心尖部收縮期雜音多為*肌缺血功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致，第二心音可有逆分裂或出現(xiàn)交替脈。
（三）診斷和鑒別診斷
根據(jù)典型的發(fā)作特點和體征，含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心絞痛，可建立診斷。發(fā)作時心電圖檢查可見以R波為主的導聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置(變異型心絞痛者則有關(guān)導聯(lián)ST段抬高)，發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復。心電圖無改變的患者可考慮作心電圖負荷試驗。診斷有困難者要考慮行放射性核素檢查和選擇性冠狀動脈造影?？紤]施行介入性治療或外科手術(shù)治療者則必須行選擇性冠狀動脈造影。
1．心絞痛的分型診斷(重要考點)
（1）勞累性心絞痛其特點是疼痛由體力勞累、情緒激動或其他足以增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。
①穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris)最常見，指勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1～3個月內(nèi)并無改變，即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動程度相同，每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和部位無改變，疼痛時限3-5min，用硝酸甘油后，也在相同時間發(fā)生療效。
②初發(fā)型心絞痛(recent onset angina pectoris)過去未發(fā)生過心絞痛或心肌梗死，初次發(fā)生勞累性心絞痛時間未到1個月。有過穩(wěn)定心絞痛的患者已數(shù)月不發(fā)生疼痛，現(xiàn)再次發(fā)生，時間未到1個月也可列入本型。
③惡化型心絞痛(accelerated angina pectoris)原為穩(wěn)定型心絞痛的患者，在3個月內(nèi)疼痛有頻率、程度、時限、誘發(fā)因素經(jīng)常變動，進行性惡化?？砂l(fā)展為心梗或猝死，也可恢復為穩(wěn)定型。
（2）自發(fā)性心絞痛其特點為疼痛發(fā)生與體力或腦力活動引起心肌需氧量增加無明顯關(guān)系，與冠狀動脈血流貯備量減少有關(guān)。疼痛程度較重，時限較長，不易為含用硝酸甘油所緩解。
①臥位型心絞痛(angina decubitus)休息或熟睡時發(fā)生，常在半夜，偶在午睡時發(fā)作，不易為硝酸甘油所緩解。本型可發(fā)展為心?；蜮馈?BR> ②變異型心絞痛(prinzmetalt's variant angina pecoris)臨床表現(xiàn)與臥位型心絞痛相似，但發(fā)作時心電圖示有關(guān)導聯(lián)的ST段抬高，與之相對應的導聯(lián)則ST段可壓低。為冠狀動脈突然痙攣所致，患者遲早會發(fā)生心肌梗死。
③急性冠狀動脈功能不全(acute coronary insufficiency)疼痛在休息或睡眠時發(fā)生，歷時較長，達30分鐘到1小時或以上。常為心肌梗死的前奏，又稱中間綜合征。
④梗死后心絞痛(postinfarction angina pecoris),指急性心梗發(fā)生后1個月出現(xiàn)的心絞痛。
（3）混合性心絞痛其特點是患者既在心肌需氧量增加時發(fā)生心絞痛，亦可在心肌需氧量無明顯增加時發(fā)生心絞痛。(梗塞前心絞痛指什么?什么是不穩(wěn)定型和穩(wěn)定型心絞痛?)
2．心絞痛嚴重度的分級分為4級，Ⅰ級：一般體力活動不受限，僅在強、快或長時期勞力時發(fā)生心絞痛。Ⅱ級：一般體力活動輕度受限?？觳?、飯后、寒冷或刮風中、精神刺激或醒后數(shù)小時內(nèi)步行或登樓；步行兩個街區(qū)以上、登樓一層以上和爬山，均引起心絞痛。Ⅲ級：一般體力活動明顯受限，步行1～2個街區(qū)，登樓一層引起心絞痛。Ⅳ級：一切活動都引起不適，靜息時可發(fā)生心絞痛。
3．心絞痛的鑒別診斷
（1）心臟神經(jīng)癥；癥狀多在疲勞后出現(xiàn)，胸痛近心尖部，經(jīng)常變動，多為短暫刺痛或長期隱痛，有神經(jīng)衰弱癥狀。
（2）急性心肌梗死；疼痛持續(xù)長，常有休克，心衰，伴發(fā)熱，面向心梗部位主導ST段升高，異常Q波，有酶學改變。
（3）其他疾病引起心絞痛；如嚴重主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，風濕性冠狀動脈類，梅毒性主動脈炎等。
（4）肋間神經(jīng)痛；常累及1～2個肋間，疼痛不一定限在胸前，沿神經(jīng)行徑處有壓痛。
（5）不典型疼痛；與食管病變，膈疝，頸椎病等鑒別。
防治治療原則是改善冠狀動脈的血供和減輕心肌的耗氧，同時治療動脈粥樣硬化。
1．發(fā)作時的治療
（1）發(fā)作時立即休息，一般患者在停止活動后癥狀即可消除。
（2）藥物治療
①硝酸甘油舌下含化可擴冠脈，減少靜脈回流降低心臟前后負荷，第一次用藥時，患者宜平臥片刻，必要時吸氧。
②硝酸異山梨酯舌下含化，也可用噴霧吸入。
③亞硝酸異戊酯以手帕包裹敲碎，立即蓋于鼻部吸入作用快而短。
2．緩解期的治療
宜盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。調(diào)節(jié)飲食，特別是一次進食不應過飽；禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作量；減輕精神負擔；保持適當體力活動，以不致發(fā)生疼痛癥狀為度；一般不需臥床休息。
（1）硝酸酯制劑
①硝酸異山梨酯
②戊四硝酯
③長效硝酸甘油制劑，口服后30min起效，持續(xù)8～12小時。硝酸甘油油膏適于預防夜間心絞痛發(fā)作。
（2）β受體阻滯劑最常用的制劑是普萘洛爾，通過阻斷擬交感作用，減低心肌氧耗，緩解心絞痛發(fā)作。
（3）鈣通道阻滯劑常用制劑有：①維拉帕米；②硝苯地平；③地爾硫卓，通過抑制Ca2+入胞內(nèi)，抑制心肌和平滑肌收縮，緩解癥狀，還可降低血液粘度。
治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效。
（4）冠狀動脈擴張劑，如雙嘧達莫，嗎多明，膠碘酮等。
3．中醫(yī)中藥治療
4．其他治療右旋糖酐或淀粉代血漿注射液，高壓氧治療，洋地黃類制劑。
5．外科手術(shù)治療主要是施行主動脈、冠狀動脈旁路移植。手術(shù)適應證：①左冠狀動脈主干病變；②冠狀動脈3支病變；③穩(wěn)定型心絞痛對內(nèi)科治療反應不佳，影響工作和生活；④惡化型心絞痛；⑤變異型心絞痛冠狀動脈有固定狹窄者；⑥急性冠狀動脈功能不全；⑦梗死后心絞痛?；颊吖跔顒用}狹窄的程度應在管腔阻塞70%以上、狹窄段的遠端管腔要暢通和心室功能要好。
6．經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)，有時可起到類似外科手術(shù)同樣的效果。
7．運動鍛煉療法。
8．不穩(wěn)定型心絞痛的處理應住院臥床休息，在密切監(jiān)護下進行積極的內(nèi)科治療，盡快控制癥狀和防止發(fā)生心肌梗死，多在病情穩(wěn)定后行冠脈造影，手術(shù)治療。
二、急性心肌梗死
（一）病因和發(fā)病機制
急性心梗為冠心病嚴重類型?；静∫蚴枪跔顒用}粥樣硬化，造成管腔嚴重狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此基礎(chǔ)上，一旦血供進一步急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地急性缺血達1小時以上，即可發(fā)生心肌梗死。這些情況是：
1．管腔內(nèi)血栓形成，粥樣斑塊破潰，粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞。
2．休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴重心律失常，致心排血量降低，冠狀動脈灌流量銳減。
3．重體力活動，情緒過分激動或血壓劇升，致左心室負荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增多；心肌需氧需血量猛增，冠狀動脈供血明顯不足。
心肌梗死往往在飽餐特別是進食多量脂肪后，晨6時至12時或用力大便時發(fā)生。
這與餐后血脂增高，血粘度增高，易于發(fā)生血栓，上午冠狀動脈張力高，易使冠狀動脈痙攣，用力大便時心臟負荷增加等有關(guān)。心梗后發(fā)生嚴重心律失常，休克，心衰，進一步而心肌壞死范圍擴大。
（二）病理
1．冠狀動脈病變冠狀動脈有彌漫廣泛的粥樣硬化病變。(常見的血管閉塞和相應心梗部位如何?)
2．心肌病變冠脈閉塞后1～2小時之內(nèi)絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫，伴多量炎癥細胞浸潤，以后壞死的心肌纖維逐漸溶解，形成肌溶灶，隨后漸有肉芽組織形成。心電圖有Q波出現(xiàn)，若心梗部位灶性分布，累及室壁內(nèi)層，不到室壁厚度一半，稱心內(nèi)膜下心梗。
（三）臨床表現(xiàn)
1．先兆半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出，心絞痛發(fā)作較以前頻繁，硝酸甘油療效差，應警惕心梗的可能。
2．癥狀
（1）疼痛最先出現(xiàn)，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同。但程度重，持續(xù)時間長，休息或硝酸甘油無效，可伴瀕死感，少數(shù)人一開始就休克或急性心衰。
（2）全身癥狀發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等。發(fā)熱多在疼痛發(fā)生后24～48小時后出現(xiàn)，體溫多在38℃左右。
（3）胃腸道癥狀惡心，嘔吐和上腹脹痛，重癥者有呃逆。
（4）心律失常多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，而以24小時內(nèi)最多見。以室性心律失常最多尤其是室性期前收縮。房室和束支傳導阻滯亦較多。
（5）低血壓和休克休克多在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，多為心源性的。
（6）心力衰竭主要是急性左