(二)結(jié)核病的感染途徑
呼吸道感染是肺結(jié)核的主要感染途徑，飛沫感染為最常見的方式。健康人吸人患者在咳嗽、 打嚏時噴出的飛沫而受感染。感染的次要途徑是經(jīng)消化道進(jìn)人體內(nèi)。少量、毒力弱的結(jié)核菌多能被人體免疫防御機(jī)制所殺滅。當(dāng)受大量毒力強(qiáng)的結(jié)核菌侵襲而機(jī)體免疫力不足時，感染后才能發(fā)病。其他感染途徑如經(jīng)皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)等，均較少見。
二、結(jié)核病的臨床表現(xiàn)
典型肺結(jié)核起病緩慢，病程較長，有低熱、倦怠、食欲缺乏、咳嗽及少量咯血。
(一)全身癥狀
表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等。若肺部病灶進(jìn)展播散，常呈不規(guī)則高熱。婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。
(二)呼吸系統(tǒng)癥狀
通常為干咳或有少量黏液痰，繼發(fā)感染時，痰呈黏液膿性。約1/3患者有不同程度咯血，痰中帶血多因炎性病灶的毛細(xì)血管擴(kuò)張所致;中等量以上咯血，則與小血管損傷或來自空洞的血管破裂有關(guān)?？┭蟪Ｓ械蜔?，可能因小支氣管內(nèi)殘留血塊吸收或阻塞支氣管引起的感染所致;若發(fā)熱持續(xù)不退，則應(yīng)考慮結(jié)核病灶播散。有時硬結(jié)鈣化的結(jié)核病灶可因機(jī)械性損傷血管，或合并支氣管擴(kuò)張而咯血。大咯血時可發(fā)生失血性休克;偶因血塊阻塞大氣道引起窒息。此時患者極度煩躁、心情緊張、掙扎坐起、胸悶氣促、發(fā)紺，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。
病灶炎癥累及壁層及胸膜時，相應(yīng)胸壁有刺痛，一般多不劇烈，隨呼吸及咳嗽而加重。慢性重癥肺結(jié)核時，呼吸功能減退，常出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難，甚至缺氧發(fā)紺。若并發(fā)氣胸或大量胸腔積液，則呼吸困難癥狀尤為嚴(yán)重。
三、結(jié)核病的治療
抗結(jié)核化學(xué)藥物治療對控制結(jié)核病起著決定性作用，合理化療可使病灶內(nèi)結(jié)核分枝桿菌消滅，最終達(dá)到痊愈;休息與營養(yǎng)療法也具有輔助作用。
(一)抗結(jié)核化學(xué)藥物治療
化療的目的在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對每個具體患者，則為達(dá)到臨床及生物學(xué)治愈的主要措施。其目標(biāo)是：①在最短的時問內(nèi)使痰菌轉(zhuǎn)陰，減少結(jié)核病的傳播;②防止耐藥菌株的產(chǎn)生;③達(dá)到完全治愈，避免結(jié)核復(fù)發(fā)。
活動性肺結(jié)核是化療的主要適應(yīng)證，對硬結(jié)已久的病灶則不需化療。至于部分硬結(jié)、痰菌陰性者，可觀察一階段，若X線病灶無活動表現(xiàn)，痰菌仍陰性，又無明顯結(jié)核毒性癥狀，亦不必化療。
(二)結(jié)核病化學(xué)治療的三大作用
1.早期殺菌活性(early bactel~cidal activity，EBA) 迅速殺傷結(jié)核菌，限度降低傳染性，主要品種有異煙肼(INH)、利福平(RFP)、鏈霉素(sM)、乙胺丁醇(EMB)等。
2.滅菌活性 消滅組織內(nèi)(包括細(xì)胞內(nèi))的持留菌，限度地減少復(fù)發(fā)，主要品種有利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、異煙肼(INH)等。
3.防止耐藥 防止獲得性耐藥變異菌的出現(xiàn)。主要有INH、RFP、EMB等。
(三)化療方案
1初治方案
初治涂陽病例，不論其培養(yǎng)是否為陽性，均可用以異煙肼(H)、利福平(R)及吡嗪酰胺(z)組合為基礎(chǔ)的6個月短程化療方案。
(1) 前2個月強(qiáng)化期用鏈霉素(或乙胺丁醇)、異煙肼、利福平及吡嗪酰胺，一日1次;后4個月繼續(xù)用異煙肼及利福平，一日1次，以2S(E)HRZ/4HR表示。
(2)亦可在鞏固期隔日用藥(即每周用藥3次)以2S(E)HRZ/4H3R3
(3)亦可全程間歇用藥，以2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3表示。
(4)強(qiáng)化期用異煙肼、鏈霉素及對氨基水楊酸鈉(或乙胺丁醇)，鞏固期用2種藥10個月，以2HSP(E)/10HP(E)表示。
(5)強(qiáng)化期1個月用異煙肼、鏈霉素，鞏固期11個月每周用藥2次，以1Hs/11H2S2表示。
以上(1) (2) (3)為短程，(4) (5)為標(biāo)準(zhǔn)方案。若條件許可，盡量使用短程化療方案。
2復(fù)治方案
根據(jù)患者以往用藥情況，選擇過去未用過的或很少用過的，或曾規(guī)則聯(lián)合使用過的藥物另訂方案，聯(lián)合兩種或兩種以上敏感藥物。
(三)對癥治療
1.毒性癥狀 臥床休息，盡早使用抗結(jié)核藥。癥狀嚴(yán)重可在使用抗結(jié)核藥同時加用腎上腺皮質(zhì)激素。
2.咯血 少量咯血，用噴托維林、可待因、卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血)等;中等或大量咯血，用垂體后葉素。該藥尚可收縮子宮及平滑肌，忌用于高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者及孕婦;若咯血量過多，可酌情輸血。
3.手術(shù)治療
四、抗結(jié)核藥的合理應(yīng)用
1.結(jié)核病的藥物治療原則;“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程” 。
2.采用全程督導(dǎo)服藥，提高用藥依從性。
3.提倡聯(lián)合用藥。治療結(jié)核病至少應(yīng)同時使用3種藥物。至于四聯(lián)、六聯(lián)或八聯(lián)治療則 取決于疾病的嚴(yán)重程度、既往用藥史和結(jié)核分枝桿菌對藥物的敏感性。對抗結(jié)核藥療效較差者，亦可將氨硫脲、氧氟沙星或左氧氟沙星作為聯(lián)合用藥之一。
4.近年WHO推薦推廣短程療法，一般初始2個月為強(qiáng)化期，應(yīng)用異煙肼、利福平、鏈霉素和吡嗪酰胺等4種強(qiáng)力殺菌藥，后4個月以利福平和異煙肼鞏固;復(fù)治病例強(qiáng)化期加用乙胺丁 醇，但鞏固期長。利福平的抗菌效能強(qiáng)，與其他抗結(jié)核藥之問無交叉耐藥性;與異煙肼聯(lián)合應(yīng)用呈互補(bǔ)作用。短程(6～9個月)療法適用于單純性結(jié)核病初治病例，一般采用三聯(lián)甚至四聯(lián)。常用者為利福平、異煙肼，其他用藥有鏈霉素、乙胺丁醇或吡嗪酰胺。短程療法的優(yōu)點(diǎn)是：④近期療效好，6個月后痰菌可全部轉(zhuǎn)為陰性;②遠(yuǎn)期隨訪其復(fù)發(fā)率與長程療法2年相仿;③用藥量少、毒性反應(yīng)輕。
5.長程療法和間歇療法。短程應(yīng)用鏈霉素、異煙肼和對氨基水楊酸等聯(lián)合用藥后，常不能獲痊愈，而長程治療不良反應(yīng)多，費(fèi)用昂貴，患者難以堅(jiān)持完成全程。可采用短程強(qiáng)化階段一日用藥，而鞏固階段改為間歇療法。即一周用藥1～2次，鏈霉素與對氨基水楊酸毒性較強(qiáng)，劑量不宜加大，但利福平、異煙肼和乙胺丁醇可加大劑量。其療效與長程療法相同。
6.選藥不當(dāng)、不規(guī)則治療或細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性均會導(dǎo)致初治失敗而需復(fù)治。對以往未用利福平和乙胺丁醇者，以兩藥與異煙肼聯(lián)合進(jìn)行復(fù)治，療程需18～24個月。若選用其他二線藥，應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。
7.限度地防止耐藥菌株的產(chǎn)生是治療成功的關(guān)鍵，WHO對耐藥性的分類及定義主要有：①單耐藥，DST證明分離菌株對1種一線藥物耐藥;②多耐藥.DST證明分離菌株對多種一線藥耐藥，不包括同時耐HR者;③耐多藥，DST證明分離菌株至少耐HR。
8.肺結(jié)核的臨床治愈是指上述各種形式的愈合而使病灶穩(wěn)定并停止排菌、結(jié)核毒性癥狀完全消失，但病灶內(nèi)仍可能有結(jié)核菌存活，尤其是纖維干酪灶及支氣管阻塞形成的空洞閉合，常有靜止?fàn)顟B(tài)的結(jié)核菌潛伏生存，一旦機(jī)體抵抗力下降，結(jié)核菌有再次活躍的可能，并繁殖而造成復(fù)燃與播散，此種情況并非真正的痊愈，故只能稱為臨床治愈。
9.肺結(jié)核痊愈是指病灶徹底消除，包括完全吸收或手術(shù)切除，或在上述種種形式的愈合后確證病灶內(nèi)已無結(jié)核菌存活，亦即病理學(xué)上的真正的治愈，才能稱為結(jié)核病痊愈。
10.在應(yīng)用抗結(jié)核化療中，應(yīng)注意各藥的禁忌證、不良反應(yīng)、藥物相互作用，特殊人群的提示，減少藥品不良反應(yīng)事件，保證用藥的安全性。尤其應(yīng)注意在結(jié)核病灶未控制前，不宜應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，以免促使肺結(jié)核病灶活化擴(kuò)散。
呼吸道感染是肺結(jié)核的主要感染途徑，飛沫感染為最常見的方式。健康人吸人患者在咳嗽、 打嚏時噴出的飛沫而受感染。感染的次要途徑是經(jīng)消化道進(jìn)人體內(nèi)。少量、毒力弱的結(jié)核菌多能被人體免疫防御機(jī)制所殺滅。當(dāng)受大量毒力強(qiáng)的結(jié)核菌侵襲而機(jī)體免疫力不足時，感染后才能發(fā)病。其他感染途徑如經(jīng)皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)等，均較少見。
二、結(jié)核病的臨床表現(xiàn)
典型肺結(jié)核起病緩慢，病程較長，有低熱、倦怠、食欲缺乏、咳嗽及少量咯血。
(一)全身癥狀
表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等。若肺部病灶進(jìn)展播散，常呈不規(guī)則高熱。婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。
(二)呼吸系統(tǒng)癥狀
通常為干咳或有少量黏液痰，繼發(fā)感染時，痰呈黏液膿性。約1/3患者有不同程度咯血，痰中帶血多因炎性病灶的毛細(xì)血管擴(kuò)張所致;中等量以上咯血，則與小血管損傷或來自空洞的血管破裂有關(guān)?？┭蟪Ｓ械蜔?，可能因小支氣管內(nèi)殘留血塊吸收或阻塞支氣管引起的感染所致;若發(fā)熱持續(xù)不退，則應(yīng)考慮結(jié)核病灶播散。有時硬結(jié)鈣化的結(jié)核病灶可因機(jī)械性損傷血管，或合并支氣管擴(kuò)張而咯血。大咯血時可發(fā)生失血性休克;偶因血塊阻塞大氣道引起窒息。此時患者極度煩躁、心情緊張、掙扎坐起、胸悶氣促、發(fā)紺，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。
病灶炎癥累及壁層及胸膜時，相應(yīng)胸壁有刺痛，一般多不劇烈，隨呼吸及咳嗽而加重。慢性重癥肺結(jié)核時，呼吸功能減退，常出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難，甚至缺氧發(fā)紺。若并發(fā)氣胸或大量胸腔積液，則呼吸困難癥狀尤為嚴(yán)重。
三、結(jié)核病的治療
抗結(jié)核化學(xué)藥物治療對控制結(jié)核病起著決定性作用，合理化療可使病灶內(nèi)結(jié)核分枝桿菌消滅，最終達(dá)到痊愈;休息與營養(yǎng)療法也具有輔助作用。
(一)抗結(jié)核化學(xué)藥物治療
化療的目的在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對每個具體患者，則為達(dá)到臨床及生物學(xué)治愈的主要措施。其目標(biāo)是：①在最短的時問內(nèi)使痰菌轉(zhuǎn)陰，減少結(jié)核病的傳播;②防止耐藥菌株的產(chǎn)生;③達(dá)到完全治愈，避免結(jié)核復(fù)發(fā)。
活動性肺結(jié)核是化療的主要適應(yīng)證，對硬結(jié)已久的病灶則不需化療。至于部分硬結(jié)、痰菌陰性者，可觀察一階段，若X線病灶無活動表現(xiàn)，痰菌仍陰性，又無明顯結(jié)核毒性癥狀，亦不必化療。
(二)結(jié)核病化學(xué)治療的三大作用
1.早期殺菌活性(early bactel~cidal activity，EBA) 迅速殺傷結(jié)核菌，限度降低傳染性，主要品種有異煙肼(INH)、利福平(RFP)、鏈霉素(sM)、乙胺丁醇(EMB)等。
2.滅菌活性 消滅組織內(nèi)(包括細(xì)胞內(nèi))的持留菌，限度地減少復(fù)發(fā)，主要品種有利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、異煙肼(INH)等。
3.防止耐藥 防止獲得性耐藥變異菌的出現(xiàn)。主要有INH、RFP、EMB等。
(三)化療方案
1初治方案
初治涂陽病例，不論其培養(yǎng)是否為陽性，均可用以異煙肼(H)、利福平(R)及吡嗪酰胺(z)組合為基礎(chǔ)的6個月短程化療方案。
(1) 前2個月強(qiáng)化期用鏈霉素(或乙胺丁醇)、異煙肼、利福平及吡嗪酰胺，一日1次;后4個月繼續(xù)用異煙肼及利福平，一日1次，以2S(E)HRZ/4HR表示。
(2)亦可在鞏固期隔日用藥(即每周用藥3次)以2S(E)HRZ/4H3R3
(3)亦可全程間歇用藥，以2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3表示。
(4)強(qiáng)化期用異煙肼、鏈霉素及對氨基水楊酸鈉(或乙胺丁醇)，鞏固期用2種藥10個月，以2HSP(E)/10HP(E)表示。
(5)強(qiáng)化期1個月用異煙肼、鏈霉素，鞏固期11個月每周用藥2次，以1Hs/11H2S2表示。
以上(1) (2) (3)為短程，(4) (5)為標(biāo)準(zhǔn)方案。若條件許可，盡量使用短程化療方案。
2復(fù)治方案
根據(jù)患者以往用藥情況，選擇過去未用過的或很少用過的，或曾規(guī)則聯(lián)合使用過的藥物另訂方案，聯(lián)合兩種或兩種以上敏感藥物。
(三)對癥治療
1.毒性癥狀 臥床休息，盡早使用抗結(jié)核藥。癥狀嚴(yán)重可在使用抗結(jié)核藥同時加用腎上腺皮質(zhì)激素。
2.咯血 少量咯血，用噴托維林、可待因、卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血)等;中等或大量咯血，用垂體后葉素。該藥尚可收縮子宮及平滑肌，忌用于高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者及孕婦;若咯血量過多，可酌情輸血。
3.手術(shù)治療
四、抗結(jié)核藥的合理應(yīng)用
1.結(jié)核病的藥物治療原則;“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程” 。
2.采用全程督導(dǎo)服藥，提高用藥依從性。
3.提倡聯(lián)合用藥。治療結(jié)核病至少應(yīng)同時使用3種藥物。至于四聯(lián)、六聯(lián)或八聯(lián)治療則 取決于疾病的嚴(yán)重程度、既往用藥史和結(jié)核分枝桿菌對藥物的敏感性。對抗結(jié)核藥療效較差者，亦可將氨硫脲、氧氟沙星或左氧氟沙星作為聯(lián)合用藥之一。
4.近年WHO推薦推廣短程療法，一般初始2個月為強(qiáng)化期，應(yīng)用異煙肼、利福平、鏈霉素和吡嗪酰胺等4種強(qiáng)力殺菌藥，后4個月以利福平和異煙肼鞏固;復(fù)治病例強(qiáng)化期加用乙胺丁 醇，但鞏固期長。利福平的抗菌效能強(qiáng)，與其他抗結(jié)核藥之問無交叉耐藥性;與異煙肼聯(lián)合應(yīng)用呈互補(bǔ)作用。短程(6～9個月)療法適用于單純性結(jié)核病初治病例，一般采用三聯(lián)甚至四聯(lián)。常用者為利福平、異煙肼，其他用藥有鏈霉素、乙胺丁醇或吡嗪酰胺。短程療法的優(yōu)點(diǎn)是：④近期療效好，6個月后痰菌可全部轉(zhuǎn)為陰性;②遠(yuǎn)期隨訪其復(fù)發(fā)率與長程療法2年相仿;③用藥量少、毒性反應(yīng)輕。
5.長程療法和間歇療法。短程應(yīng)用鏈霉素、異煙肼和對氨基水楊酸等聯(lián)合用藥后，常不能獲痊愈，而長程治療不良反應(yīng)多，費(fèi)用昂貴，患者難以堅(jiān)持完成全程。可采用短程強(qiáng)化階段一日用藥，而鞏固階段改為間歇療法。即一周用藥1～2次，鏈霉素與對氨基水楊酸毒性較強(qiáng)，劑量不宜加大，但利福平、異煙肼和乙胺丁醇可加大劑量。其療效與長程療法相同。
6.選藥不當(dāng)、不規(guī)則治療或細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性均會導(dǎo)致初治失敗而需復(fù)治。對以往未用利福平和乙胺丁醇者，以兩藥與異煙肼聯(lián)合進(jìn)行復(fù)治，療程需18～24個月。若選用其他二線藥，應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。
7.限度地防止耐藥菌株的產(chǎn)生是治療成功的關(guān)鍵，WHO對耐藥性的分類及定義主要有：①單耐藥，DST證明分離菌株對1種一線藥物耐藥;②多耐藥.DST證明分離菌株對多種一線藥耐藥，不包括同時耐HR者;③耐多藥，DST證明分離菌株至少耐HR。
8.肺結(jié)核的臨床治愈是指上述各種形式的愈合而使病灶穩(wěn)定并停止排菌、結(jié)核毒性癥狀完全消失，但病灶內(nèi)仍可能有結(jié)核菌存活，尤其是纖維干酪灶及支氣管阻塞形成的空洞閉合，常有靜止?fàn)顟B(tài)的結(jié)核菌潛伏生存，一旦機(jī)體抵抗力下降，結(jié)核菌有再次活躍的可能，并繁殖而造成復(fù)燃與播散，此種情況并非真正的痊愈，故只能稱為臨床治愈。
9.肺結(jié)核痊愈是指病灶徹底消除，包括完全吸收或手術(shù)切除，或在上述種種形式的愈合后確證病灶內(nèi)已無結(jié)核菌存活，亦即病理學(xué)上的真正的治愈，才能稱為結(jié)核病痊愈。
10.在應(yīng)用抗結(jié)核化療中，應(yīng)注意各藥的禁忌證、不良反應(yīng)、藥物相互作用，特殊人群的提示，減少藥品不良反應(yīng)事件，保證用藥的安全性。尤其應(yīng)注意在結(jié)核病灶未控制前，不宜應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，以免促使肺結(jié)核病灶活化擴(kuò)散。