09北京公考申論重要知識點(diǎn)講解（143）中國醫(yī)改大討論
中國新一輪衛(wèi)生醫(yī)療體制改革（以下簡稱中國醫(yī)改）是改革開放30年來，中國政府在公共服務(wù)領(lǐng)域進(jìn)行的一次里程碑式的改革探索。中國新一輪醫(yī)改將對中國事業(yè)單位改革和非營利組織發(fā)展產(chǎn)生重大影響，在政府公共管理和公共服務(wù)模式改革方面具有開創(chuàng)性和借鑒性意義。關(guān)于政府主導(dǎo)還是市場主導(dǎo)引發(fā)大討論。
觀點(diǎn)之一：主張政府主導(dǎo)而反對市場主導(dǎo)
只有政府主導(dǎo)才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生的公平性和公益性，才能體現(xiàn)政府的責(zé)任；而如果由市場主導(dǎo)，必然會出現(xiàn)諸多難以解決的“天然矛盾”。這些矛盾主要表現(xiàn)在：
第一，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共品性質(zhì)與市場化服務(wù)方式之間的矛盾。與一般消費(fèi)品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品或準(zhǔn)公共品性質(zhì)。具有公共品性質(zhì)的服務(wù)是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的。因此，必須而且只能由政府來發(fā)揮主導(dǎo)作用。
第二，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性與市場化服務(wù)方式之間的矛盾。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)向百姓提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而如果采用市場化的服務(wù)方式，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為了追求經(jīng)濟(jì)利益，會利用醫(yī)患信息不對稱，為患者提供過度的服務(wù)，甚至不惜損害患者的健康。而只有政府主導(dǎo)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)和人員工資等全由政府提供，而業(yè)務(wù)收入全部上繳，那么這一矛盾就不復(fù)存在。
第三，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性與市場化服務(wù)方式之間的矛盾。醫(yī)療衛(wèi)生的普遍服務(wù)性質(zhì)，決定了它必須能夠及時滿足每一位患者的需要，因此，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系本身必須是多層次的、布局合理的。市場化的服務(wù)方式不僅無法自發(fā)地實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，而且必然導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)資源在層次布局上向高端服務(wù)集中，在地域布局上向高購買力地區(qū)集中，從而使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性大大降低。
第四，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的宏觀目標(biāo)與市場化服務(wù)方式之間的矛盾。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的合理目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是以盡可能低的醫(yī)療衛(wèi)生投入實(shí)現(xiàn)盡可能好的全民健康結(jié)果，比如通過衛(wèi)生防疫等有效的控制，讓老百姓不生病、少生病。而在市場化的服務(wù)體制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追求自身經(jīng)濟(jì)效益，就必然出現(xiàn)輕預(yù)防而重治療，輕適宜技術(shù)而重高新技術(shù)的傾向。
持這一觀點(diǎn)的人還以中國計劃經(jīng)濟(jì)體制下的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療所取得的成績和近年來醫(yī)療衛(wèi)生市場化服務(wù)給百姓帶來的看病難、看病貴，以及國外也有不少國家的醫(yī)療衛(wèi)生采用政府主導(dǎo)模式的事實(shí)，來說明主張政府主導(dǎo)而反對市場主導(dǎo)觀點(diǎn)的正確性。
由于上述理由，持該觀點(diǎn)的人對類似宿遷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度改革持反對態(tài)度。
觀點(diǎn)之二：主張市場主導(dǎo)而反對政府主導(dǎo)
政府的責(zé)任并不是非要去親自包辦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，其主要責(zé)任是出資、籌資和行業(yè)監(jiān)管；實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生的公平性和可及性,關(guān)鍵在于籌資方式,而不是組織方式，組織方式更應(yīng)強(qiáng)調(diào)競爭性；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不僅要注重公平，同樣不能忽略效率。持該觀點(diǎn)的具體理由是：
第一，醫(yī)改如由市場主導(dǎo)，只要采取適當(dāng)措施，持反對市場主導(dǎo)觀點(diǎn)的人所擔(dān)心的許多“天然矛盾”就會迎刃而解。比如：
1、如果將除極少數(shù)類似“非典”等危及公共衛(wèi)生安全的防控工作應(yīng)由政府直接***作外，而其它公共衛(wèi)生服務(wù)，如預(yù)防接種、產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪視、兒童體檢和建立家庭健康檔案等服務(wù)，采用向城鄉(xiāng)居民發(fā)放免費(fèi)“公共衛(wèi)生服務(wù)券”的方式(即將政府的資金投向醫(yī)療衛(wèi)生需求方，簡稱“需方”)，讓居民憑券在一定范圍內(nèi)的所有(包括公立和私立)相應(yīng)等級的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中自由選擇服務(wù)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定期憑券到政府兌換現(xiàn)金。該作法優(yōu)點(diǎn)：一是通過打破行政壟斷，使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展公平競爭，以提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量；二是更能充分調(diào)動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自覺做好預(yù)防保健工作的積極性。這種變“養(yǎng)人”為“養(yǎng)事”，變“坐等服務(wù)”為“上門服務(wù)”的公共衛(wèi)生服務(wù)方式，在浙江、江蘇和重慶等不少地方已有成功經(jīng)驗(yàn)。由此可知：公共衛(wèi)生服務(wù)雖然具有公共品性質(zhì)，但也未必全由政府直接包辦。既然公共衛(wèi)生服務(wù)是這樣，那么基本醫(yī)療服務(wù)更是如此。
2、如果政府能幫助國民實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險，并將政府的醫(yī)保投資力度向貧困地區(qū)和貧困人群傾斜，那么就會大幅度增強(qiáng)貧困地區(qū)和貧困人群的對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的購買能力，醫(yī)療衛(wèi)生資源自然就會向貧困地區(qū)和貧困人群中流動。所以即使是采用市場化服務(wù)方式，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性目標(biāo)同樣可以實(shí)現(xiàn)。同樣由此可知：影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性和可及性的并不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否由政府直接舉辦，而關(guān)鍵是政府的投資方式和力度。
第二，如果醫(yī)改由政府主導(dǎo)，醫(yī)護(hù)人員收入與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入脫鉤，所有醫(yī)護(hù)人員只能領(lǐng)固定干薪，那么就很難調(diào)動其積極性來提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量。沒有競爭的壓力和動力，所有服務(wù)領(lǐng)域的質(zhì)量和數(shù)量都會下降，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域也絕不會例外；同時，由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)花的完全是政府的錢，常言道：“花別人的錢不心痛”，這必然會導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的節(jié)約意識不強(qiáng)，浪費(fèi)嚴(yán)重。由于效率低下，浪費(fèi)嚴(yán)重，必然導(dǎo)致：一方面醫(yī)療衛(wèi)生資源供不應(yīng)求，看病住院，尤其是做手術(shù)，還得憑權(quán)力和關(guān)系，甚至還要請客送禮；另一方面使政府財力不堪重負(fù)，最終使公平難以為繼。由此可得出這樣的結(jié)論：不講效率的公平，決不會成為真正意義上的公平，沒有效率的公平也只會成為“*”的公平。高福利的英國政府主導(dǎo)模式，因效率低下，醫(yī)療衛(wèi)生資源供不應(yīng)求，看大小病都得排隊(duì)等候，2002年有100多萬患者在等候做手術(shù)，其中20多萬人已經(jīng)等了半年以上。高福利的中國公費(fèi)醫(yī)療也因效率低下，費(fèi)用增長過快，政府不堪重負(fù)，最終不得不被1998年的患者高自費(fèi)比例的國家醫(yī)改新方案所替代。
第三，由于中國醫(yī)療保險覆蓋面一直不大，導(dǎo)致“第三方購買者”(即政府醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商業(yè)健康保險公司)的嚴(yán)重缺失。由于沒有“第三方購買者”對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束和對患者的幫助，處于明顯弱勢地位的患者只能是無可奈何地接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度服務(wù)，因而讓患者不堪重負(fù)。如果實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，有“第三方購買者”的參與，患者的利益就能得到更好的保護(hù)，百姓看病貴也會得到明顯改善。
第四，中國到目前為止，絕大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生資源依然被公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所壟斷，壟斷必然帶來競爭的不公平、不充分，也會引發(fā)其它許多問題。
由于上述理由，持該觀點(diǎn)的人主張必須盡快打破公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷市場局面，因而對類似宿遷醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度改革的探索表示支持。
中國新一輪衛(wèi)生醫(yī)療體制改革（以下簡稱中國醫(yī)改）是改革開放30年來，中國政府在公共服務(wù)領(lǐng)域進(jìn)行的一次里程碑式的改革探索。中國新一輪醫(yī)改將對中國事業(yè)單位改革和非營利組織發(fā)展產(chǎn)生重大影響，在政府公共管理和公共服務(wù)模式改革方面具有開創(chuàng)性和借鑒性意義。關(guān)于政府主導(dǎo)還是市場主導(dǎo)引發(fā)大討論。
觀點(diǎn)之一：主張政府主導(dǎo)而反對市場主導(dǎo)
只有政府主導(dǎo)才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生的公平性和公益性，才能體現(xiàn)政府的責(zé)任；而如果由市場主導(dǎo)，必然會出現(xiàn)諸多難以解決的“天然矛盾”。這些矛盾主要表現(xiàn)在：
第一，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共品性質(zhì)與市場化服務(wù)方式之間的矛盾。與一般消費(fèi)品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品或準(zhǔn)公共品性質(zhì)。具有公共品性質(zhì)的服務(wù)是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的。因此，必須而且只能由政府來發(fā)揮主導(dǎo)作用。
第二，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性與市場化服務(wù)方式之間的矛盾。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)向百姓提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而如果采用市場化的服務(wù)方式，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為了追求經(jīng)濟(jì)利益，會利用醫(yī)患信息不對稱，為患者提供過度的服務(wù)，甚至不惜損害患者的健康。而只有政府主導(dǎo)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)和人員工資等全由政府提供，而業(yè)務(wù)收入全部上繳，那么這一矛盾就不復(fù)存在。
第三，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性與市場化服務(wù)方式之間的矛盾。醫(yī)療衛(wèi)生的普遍服務(wù)性質(zhì)，決定了它必須能夠及時滿足每一位患者的需要，因此，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系本身必須是多層次的、布局合理的。市場化的服務(wù)方式不僅無法自發(fā)地實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，而且必然導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)資源在層次布局上向高端服務(wù)集中，在地域布局上向高購買力地區(qū)集中，從而使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性大大降低。
第四，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的宏觀目標(biāo)與市場化服務(wù)方式之間的矛盾。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的合理目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是以盡可能低的醫(yī)療衛(wèi)生投入實(shí)現(xiàn)盡可能好的全民健康結(jié)果，比如通過衛(wèi)生防疫等有效的控制，讓老百姓不生病、少生病。而在市場化的服務(wù)體制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追求自身經(jīng)濟(jì)效益，就必然出現(xiàn)輕預(yù)防而重治療，輕適宜技術(shù)而重高新技術(shù)的傾向。
持這一觀點(diǎn)的人還以中國計劃經(jīng)濟(jì)體制下的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療所取得的成績和近年來醫(yī)療衛(wèi)生市場化服務(wù)給百姓帶來的看病難、看病貴，以及國外也有不少國家的醫(yī)療衛(wèi)生采用政府主導(dǎo)模式的事實(shí)，來說明主張政府主導(dǎo)而反對市場主導(dǎo)觀點(diǎn)的正確性。
由于上述理由，持該觀點(diǎn)的人對類似宿遷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度改革持反對態(tài)度。
觀點(diǎn)之二：主張市場主導(dǎo)而反對政府主導(dǎo)
政府的責(zé)任并不是非要去親自包辦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，其主要責(zé)任是出資、籌資和行業(yè)監(jiān)管；實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生的公平性和可及性,關(guān)鍵在于籌資方式,而不是組織方式，組織方式更應(yīng)強(qiáng)調(diào)競爭性；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不僅要注重公平，同樣不能忽略效率。持該觀點(diǎn)的具體理由是：
第一，醫(yī)改如由市場主導(dǎo)，只要采取適當(dāng)措施，持反對市場主導(dǎo)觀點(diǎn)的人所擔(dān)心的許多“天然矛盾”就會迎刃而解。比如：
1、如果將除極少數(shù)類似“非典”等危及公共衛(wèi)生安全的防控工作應(yīng)由政府直接***作外，而其它公共衛(wèi)生服務(wù)，如預(yù)防接種、產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪視、兒童體檢和建立家庭健康檔案等服務(wù)，采用向城鄉(xiāng)居民發(fā)放免費(fèi)“公共衛(wèi)生服務(wù)券”的方式(即將政府的資金投向醫(yī)療衛(wèi)生需求方，簡稱“需方”)，讓居民憑券在一定范圍內(nèi)的所有(包括公立和私立)相應(yīng)等級的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中自由選擇服務(wù)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定期憑券到政府兌換現(xiàn)金。該作法優(yōu)點(diǎn)：一是通過打破行政壟斷，使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展公平競爭，以提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量；二是更能充分調(diào)動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自覺做好預(yù)防保健工作的積極性。這種變“養(yǎng)人”為“養(yǎng)事”，變“坐等服務(wù)”為“上門服務(wù)”的公共衛(wèi)生服務(wù)方式，在浙江、江蘇和重慶等不少地方已有成功經(jīng)驗(yàn)。由此可知：公共衛(wèi)生服務(wù)雖然具有公共品性質(zhì)，但也未必全由政府直接包辦。既然公共衛(wèi)生服務(wù)是這樣，那么基本醫(yī)療服務(wù)更是如此。
2、如果政府能幫助國民實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險，并將政府的醫(yī)保投資力度向貧困地區(qū)和貧困人群傾斜，那么就會大幅度增強(qiáng)貧困地區(qū)和貧困人群的對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的購買能力，醫(yī)療衛(wèi)生資源自然就會向貧困地區(qū)和貧困人群中流動。所以即使是采用市場化服務(wù)方式，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性目標(biāo)同樣可以實(shí)現(xiàn)。同樣由此可知：影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性和可及性的并不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否由政府直接舉辦，而關(guān)鍵是政府的投資方式和力度。
第二，如果醫(yī)改由政府主導(dǎo)，醫(yī)護(hù)人員收入與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入脫鉤，所有醫(yī)護(hù)人員只能領(lǐng)固定干薪，那么就很難調(diào)動其積極性來提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量。沒有競爭的壓力和動力，所有服務(wù)領(lǐng)域的質(zhì)量和數(shù)量都會下降，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域也絕不會例外；同時，由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)花的完全是政府的錢，常言道：“花別人的錢不心痛”，這必然會導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的節(jié)約意識不強(qiáng)，浪費(fèi)嚴(yán)重。由于效率低下，浪費(fèi)嚴(yán)重，必然導(dǎo)致：一方面醫(yī)療衛(wèi)生資源供不應(yīng)求，看病住院，尤其是做手術(shù)，還得憑權(quán)力和關(guān)系，甚至還要請客送禮；另一方面使政府財力不堪重負(fù)，最終使公平難以為繼。由此可得出這樣的結(jié)論：不講效率的公平，決不會成為真正意義上的公平，沒有效率的公平也只會成為“*”的公平。高福利的英國政府主導(dǎo)模式，因效率低下，醫(yī)療衛(wèi)生資源供不應(yīng)求，看大小病都得排隊(duì)等候，2002年有100多萬患者在等候做手術(shù)，其中20多萬人已經(jīng)等了半年以上。高福利的中國公費(fèi)醫(yī)療也因效率低下，費(fèi)用增長過快，政府不堪重負(fù)，最終不得不被1998年的患者高自費(fèi)比例的國家醫(yī)改新方案所替代。
第三，由于中國醫(yī)療保險覆蓋面一直不大，導(dǎo)致“第三方購買者”(即政府醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商業(yè)健康保險公司)的嚴(yán)重缺失。由于沒有“第三方購買者”對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束和對患者的幫助，處于明顯弱勢地位的患者只能是無可奈何地接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度服務(wù)，因而讓患者不堪重負(fù)。如果實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，有“第三方購買者”的參與，患者的利益就能得到更好的保護(hù)，百姓看病貴也會得到明顯改善。
第四，中國到目前為止，絕大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生資源依然被公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所壟斷，壟斷必然帶來競爭的不公平、不充分，也會引發(fā)其它許多問題。
由于上述理由，持該觀點(diǎn)的人主張必須盡快打破公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷市場局面，因而對類似宿遷醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度改革的探索表示支持。