[案情]
患兒，7歲。于3歲時曾患“腦炎”，昏迷半月，治療后右側(cè)上下肢輕癱，步態(tài)不穩(wěn)。此次因頭痛1天，嘔吐4次入院。體檢：體溫36.5℃，脈搏86/min，神志尚清，精神疲乏，雙眼窩稍凹陷，雙扁桃體Ⅱ度肥大，右側(cè)有針尖大膿點，頭枕部有觸痛，右側(cè)有針尖大膿點，頭枕部有觸痛，右面?zhèn)戎w輕癱，肌張力稍增強。血白細胞12×109/L（12000mm3），中性粒細胞78%.診斷：①急性扁桃體炎；②腦炎后遺癥；③顱內(nèi)感染；④輕度脫水。入院后予青霉素及磺胺嘧啶靜脈滴注治療。次日上午出現(xiàn)血尿，尿鏡檢有磺胺結(jié)晶，故停用磺胺嘧啶?；純侯^痛加重，嘔吐頻繁，精神萎靡。血鈉127mmol/L（127mEp/L）當(dāng)時認為“低鈉血癥”，予10%氯化鈉靜脈注射，計劃將血鈉提高至140mmol/L（140mEp/L）。次日頭痛加劇，持續(xù)嘔吐，進入昏迷。家長偶然搖動患兒頭部后，患兒呼吸驟停，隨隨便便后心搏停止死亡。死亡腦脊液培養(yǎng)陰性。尸栓報告：小腦扁桃體疝；腦水腫；腦積水；輕度慢性腦膜炎，呈輕度急性炎癥改變；腦底陳舊性纖維粘連。
[評析]
本例既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染史，長期存有右側(cè)肢體溫表偏癱，結(jié)合此次入院時發(fā)現(xiàn)職枕部觸痛，應(yīng)考慮慢性膜炎及顱底終纖維粘連的可能。這種病兒常可因扁桃體炎等急性感染而誘發(fā)慢性顱內(nèi)高壓進一步增高、急性腦水腫、腦積水、出現(xiàn)頭痛和嘔吐等癥狀。由于忽略了既往病史與此次發(fā)病后的臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系，以致誤診為“顱內(nèi)感染”（流行性腦脊膜炎）而用磺胺藥物?；前匪幍乃幬锓磻?yīng)，無疑會加重原已存在的顱內(nèi)高壓、腦水腫、腦積水，從而加劇頭痛、嘔吐等。此外，對病兒的神經(jīng)癥候、呼吸、瞳孔等觀察均不夠密切，也未作血壓及眼底檢查，也是不妥的。由于滲透壓的急速改變，腦組織受損害，加重了腦水腫而導(dǎo)致腦疝死亡。應(yīng)該指出，本例血鈉 127mmol/L僅較正常值稍低。只有當(dāng)血鈉低至120mmol/L以下，且同時有明顯低鈉血癥癥狀時，才有補充高滲鹽水的必要。本例雖有乏力、嘔吐，但治療前并無明顯嚴重的精神神經(jīng)呼吸癥狀，故乏力、嘔吐實為腦水腫、顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)，而非低鈉血癥的表現(xiàn)。
患兒，7歲。于3歲時曾患“腦炎”，昏迷半月，治療后右側(cè)上下肢輕癱，步態(tài)不穩(wěn)。此次因頭痛1天，嘔吐4次入院。體檢：體溫36.5℃，脈搏86/min，神志尚清，精神疲乏，雙眼窩稍凹陷，雙扁桃體Ⅱ度肥大，右側(cè)有針尖大膿點，頭枕部有觸痛，右側(cè)有針尖大膿點，頭枕部有觸痛，右面?zhèn)戎w輕癱，肌張力稍增強。血白細胞12×109/L（12000mm3），中性粒細胞78%.診斷：①急性扁桃體炎；②腦炎后遺癥；③顱內(nèi)感染；④輕度脫水。入院后予青霉素及磺胺嘧啶靜脈滴注治療。次日上午出現(xiàn)血尿，尿鏡檢有磺胺結(jié)晶，故停用磺胺嘧啶?；純侯^痛加重，嘔吐頻繁，精神萎靡。血鈉127mmol/L（127mEp/L）當(dāng)時認為“低鈉血癥”，予10%氯化鈉靜脈注射，計劃將血鈉提高至140mmol/L（140mEp/L）。次日頭痛加劇，持續(xù)嘔吐，進入昏迷。家長偶然搖動患兒頭部后，患兒呼吸驟停，隨隨便便后心搏停止死亡。死亡腦脊液培養(yǎng)陰性。尸栓報告：小腦扁桃體疝；腦水腫；腦積水；輕度慢性腦膜炎，呈輕度急性炎癥改變；腦底陳舊性纖維粘連。
[評析]
本例既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染史，長期存有右側(cè)肢體溫表偏癱，結(jié)合此次入院時發(fā)現(xiàn)職枕部觸痛，應(yīng)考慮慢性膜炎及顱底終纖維粘連的可能。這種病兒常可因扁桃體炎等急性感染而誘發(fā)慢性顱內(nèi)高壓進一步增高、急性腦水腫、腦積水、出現(xiàn)頭痛和嘔吐等癥狀。由于忽略了既往病史與此次發(fā)病后的臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系，以致誤診為“顱內(nèi)感染”（流行性腦脊膜炎）而用磺胺藥物?；前匪幍乃幬锓磻?yīng)，無疑會加重原已存在的顱內(nèi)高壓、腦水腫、腦積水，從而加劇頭痛、嘔吐等。此外，對病兒的神經(jīng)癥候、呼吸、瞳孔等觀察均不夠密切，也未作血壓及眼底檢查，也是不妥的。由于滲透壓的急速改變，腦組織受損害，加重了腦水腫而導(dǎo)致腦疝死亡。應(yīng)該指出，本例血鈉 127mmol/L僅較正常值稍低。只有當(dāng)血鈉低至120mmol/L以下，且同時有明顯低鈉血癥癥狀時，才有補充高滲鹽水的必要。本例雖有乏力、嘔吐，但治療前并無明顯嚴重的精神神經(jīng)呼吸癥狀，故乏力、嘔吐實為腦水腫、顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)，而非低鈉血癥的表現(xiàn)。