【異位妊娠的診斷】
輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后。多數(shù)有典型的臨床表現(xiàn)。根據(jù)停經(jīng)、陰道流血、腹痛、休克等表現(xiàn)可以診斷。如臨床表現(xiàn)不典型，則應(yīng)密切監(jiān)護病情變化，觀察腹痛是否加劇、盆腔包塊是否增大、血壓及血紅蛋白下降情況。從而做出診斷。以下輔助檢查有助于明確診斷。
1.B型超聲檢查已成為診斷輸卵管妊娠的重要方法之一。輸卵管妊娠的典型聲像圖為：①子宮內(nèi)不見妊娠囊，內(nèi)膜增厚；②宮旁一側(cè)見邊界不清、回聲不均的混合性包塊，有時可見宮旁包塊內(nèi)有妊娠囊、胚芽及原始心管搏動，為輸卵管妊娠的直接證據(jù)；③直腸子宮陷凹處有積液。文獻報道超聲檢查的正確率為77％～92％，隨著彩色超聲、三維超聲及經(jīng)陰道超聲的應(yīng)用，診斷準(zhǔn)確率將不斷提高。
2.妊娠試驗 測定β-HCG為早期診斷異位妊娠的常用手段。胚胎存活或滋養(yǎng)細胞尚有活力時，β-HCG呈陽性，但異位妊娠時往往低于正常宮內(nèi)妊娠，血β-HCG的倍增在48小時內(nèi)亦不足66％。血HCG陰性，也不能完全排除異位妊娠。妊娠[3-HCG陽性時不能確定妊娠在宮內(nèi)或?qū)m外。疑難病例可用比較敏感的放射免疫法連續(xù)測定。
3.腹腔穿刺 包括經(jīng)陰道后穹隆穿刺和經(jīng)腹壁穿刺，為簡單、可靠的方法。內(nèi)出血時，血液積聚于直腸子宮陷凹，后穹隆穿刺可抽出陳舊性不凝血。如抽出血液較紅，放置10分鐘內(nèi)凝固，表明誤入血管。當(dāng)有血腫形成或粘連時，抽不出血液也不能否定異位妊娠的存在。當(dāng)出血多，移動性濁音陽性時，可直接經(jīng)下腹壁一側(cè)穿刺。
4. 腹腔鏡檢查 由于腹腔鏡可在直視下檢查，且有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點，適用于輸卵管妊娠未流產(chǎn)或未破裂時的早期確診及治療。出血量多或嚴(yán)重休克時不宜作腹腔鏡檢查。
5.子宮內(nèi)膜病理檢查診斷性刮宮見到蛻膜而無絨毛時可排除宮內(nèi)妊娠；若見絨毛極少，須隨訪。
前二種檢查為無創(chuàng)性，患者易接受，后三種檢查為微創(chuàng)手術(shù)，對于早期輸卵管妊娠無癥狀者、或若宮內(nèi)妊娠希望保留者，則較難接受。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG，2004年）根據(jù)前二種檢查結(jié)果判斷無癥狀的早期輸卵管妊娠，提出的臨床決策（clinicaldecisionmaking）可供參考。
（1）血清HCG值≥l500IU／L時。結(jié)合陰道B型超聲綜合結(jié)果分析：
1）陰道B型超聲結(jié)果：子宮外見妊娠囊、胚芽或原始心管搏動，可以診斷輸卵管妊娠。
2）陰道B型超聲結(jié)果：子宮內(nèi)未見妊娠囊等、附件處見腫塊，可診斷輸卵管妊娠；子宮內(nèi)未見妊娠囊等、附件處無腫塊，可考慮二日后重復(fù)血清HCG及陰道B型超聲檢查。若子宮內(nèi)仍未見妊娠囊，而血清β-HCG值增加或不變，也可考慮輸卵管妊娠。
（2）血清HCG值<1500IU／L，陰道B型超聲未見子宮內(nèi)與子宮旁妊娠囊等、未見附件腫塊，可考慮3日后重復(fù)測定血清fl-HCG值及陰道B型超聲檢查。
1）若HCG值未倍增或下降、陰道B型超聲仍未見子宮內(nèi)妊娠囊等，可考慮即使宮內(nèi)妊娠，也無繼續(xù)存活可能（如囊胚停止生長、枯萎卵），可按輸卵管妊娠處理。
2）若β-HCG值倍增，則可等待陰道B型超聲檢查見子宮內(nèi)妊娠囊等抑或子宮旁妊娠囊等。
【鑒別診斷】
1.流產(chǎn)停經(jīng)后出現(xiàn)少量陰道流血，伴下腹正中陣發(fā)性脹痛，有時可見絨毛排出。檢查：子宮增大變軟，宮口松弛，后穹隆穿刺常為陰性。HCG陽性，B型超聲檢查官腔內(nèi)有妊娠囊，或排出組織物見到絨毛。
2.黃體破裂無停經(jīng)史，在黃體期突發(fā)下腹一側(cè)劇痛，可伴有肛門墜脹，無陰道流血。檢查：子宮正常大小，質(zhì)地中等，附件一側(cè)壓痛，后穹隆穿刺可抽出不凝血，HCG陰性。
3.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)常有卵巢囊腫病史，患者突發(fā)下腹一側(cè)劇痛，可有惡心嘔吐，無陰道流血及肛門墜脹。檢查：子宮正常大小，患側(cè)附件捫及觸痛明顯、張力較大的包塊。HCG陰性，B型超聲檢查可見患側(cè)附件腫塊。
4.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂有子宮內(nèi)膜異位癥病史，表現(xiàn)為突發(fā)下腹一側(cè)劇痛，伴肛門墜脹，無陰道流血。檢查：下腹壓痛及反跳痛，宮骶韌帶可捫及觸痛結(jié)節(jié)，患側(cè)附件區(qū)壓痛，以前發(fā)現(xiàn)的包塊消失。B型超聲檢查見后穹隆積液，可穿刺出巧克力樣液體。
5.急性盆腔炎患者有不潔性生活史，表現(xiàn)為發(fā)熱，下腹持續(xù)性疼痛，自細胞計數(shù)明顯增高。檢查：下腹壓痛，有肌緊張及反跳痛，陰道灼熱感，宮頸舉痛，附件增厚或有包塊，后穹隆穿刺可抽出膿液或滲出液。一般無陰道流血，HCG陰性。
6.急性闌尾炎無陰道流血。典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，伴惡心、嘔吐、白細胞計數(shù)增高。檢查：麥?zhǔn)宵c壓痛、反跳痛明顯，盆腔無壓痛。HCG陰性。
輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后。多數(shù)有典型的臨床表現(xiàn)。根據(jù)停經(jīng)、陰道流血、腹痛、休克等表現(xiàn)可以診斷。如臨床表現(xiàn)不典型，則應(yīng)密切監(jiān)護病情變化，觀察腹痛是否加劇、盆腔包塊是否增大、血壓及血紅蛋白下降情況。從而做出診斷。以下輔助檢查有助于明確診斷。
1.B型超聲檢查已成為診斷輸卵管妊娠的重要方法之一。輸卵管妊娠的典型聲像圖為：①子宮內(nèi)不見妊娠囊，內(nèi)膜增厚；②宮旁一側(cè)見邊界不清、回聲不均的混合性包塊，有時可見宮旁包塊內(nèi)有妊娠囊、胚芽及原始心管搏動，為輸卵管妊娠的直接證據(jù)；③直腸子宮陷凹處有積液。文獻報道超聲檢查的正確率為77％～92％，隨著彩色超聲、三維超聲及經(jīng)陰道超聲的應(yīng)用，診斷準(zhǔn)確率將不斷提高。
2.妊娠試驗 測定β-HCG為早期診斷異位妊娠的常用手段。胚胎存活或滋養(yǎng)細胞尚有活力時，β-HCG呈陽性，但異位妊娠時往往低于正常宮內(nèi)妊娠，血β-HCG的倍增在48小時內(nèi)亦不足66％。血HCG陰性，也不能完全排除異位妊娠。妊娠[3-HCG陽性時不能確定妊娠在宮內(nèi)或?qū)m外。疑難病例可用比較敏感的放射免疫法連續(xù)測定。
3.腹腔穿刺 包括經(jīng)陰道后穹隆穿刺和經(jīng)腹壁穿刺，為簡單、可靠的方法。內(nèi)出血時，血液積聚于直腸子宮陷凹，后穹隆穿刺可抽出陳舊性不凝血。如抽出血液較紅，放置10分鐘內(nèi)凝固，表明誤入血管。當(dāng)有血腫形成或粘連時，抽不出血液也不能否定異位妊娠的存在。當(dāng)出血多，移動性濁音陽性時，可直接經(jīng)下腹壁一側(cè)穿刺。
4. 腹腔鏡檢查 由于腹腔鏡可在直視下檢查，且有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點，適用于輸卵管妊娠未流產(chǎn)或未破裂時的早期確診及治療。出血量多或嚴(yán)重休克時不宜作腹腔鏡檢查。
5.子宮內(nèi)膜病理檢查診斷性刮宮見到蛻膜而無絨毛時可排除宮內(nèi)妊娠；若見絨毛極少，須隨訪。
前二種檢查為無創(chuàng)性，患者易接受，后三種檢查為微創(chuàng)手術(shù)，對于早期輸卵管妊娠無癥狀者、或若宮內(nèi)妊娠希望保留者，則較難接受。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG，2004年）根據(jù)前二種檢查結(jié)果判斷無癥狀的早期輸卵管妊娠，提出的臨床決策（clinicaldecisionmaking）可供參考。
（1）血清HCG值≥l500IU／L時。結(jié)合陰道B型超聲綜合結(jié)果分析：
1）陰道B型超聲結(jié)果：子宮外見妊娠囊、胚芽或原始心管搏動，可以診斷輸卵管妊娠。
2）陰道B型超聲結(jié)果：子宮內(nèi)未見妊娠囊等、附件處見腫塊，可診斷輸卵管妊娠；子宮內(nèi)未見妊娠囊等、附件處無腫塊，可考慮二日后重復(fù)血清HCG及陰道B型超聲檢查。若子宮內(nèi)仍未見妊娠囊，而血清β-HCG值增加或不變，也可考慮輸卵管妊娠。
（2）血清HCG值<1500IU／L，陰道B型超聲未見子宮內(nèi)與子宮旁妊娠囊等、未見附件腫塊，可考慮3日后重復(fù)測定血清fl-HCG值及陰道B型超聲檢查。
1）若HCG值未倍增或下降、陰道B型超聲仍未見子宮內(nèi)妊娠囊等，可考慮即使宮內(nèi)妊娠，也無繼續(xù)存活可能（如囊胚停止生長、枯萎卵），可按輸卵管妊娠處理。
2）若β-HCG值倍增，則可等待陰道B型超聲檢查見子宮內(nèi)妊娠囊等抑或子宮旁妊娠囊等。
【鑒別診斷】
1.流產(chǎn)停經(jīng)后出現(xiàn)少量陰道流血，伴下腹正中陣發(fā)性脹痛，有時可見絨毛排出。檢查：子宮增大變軟，宮口松弛，后穹隆穿刺常為陰性。HCG陽性，B型超聲檢查官腔內(nèi)有妊娠囊，或排出組織物見到絨毛。
2.黃體破裂無停經(jīng)史，在黃體期突發(fā)下腹一側(cè)劇痛，可伴有肛門墜脹，無陰道流血。檢查：子宮正常大小，質(zhì)地中等，附件一側(cè)壓痛，后穹隆穿刺可抽出不凝血，HCG陰性。
3.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)常有卵巢囊腫病史，患者突發(fā)下腹一側(cè)劇痛，可有惡心嘔吐，無陰道流血及肛門墜脹。檢查：子宮正常大小，患側(cè)附件捫及觸痛明顯、張力較大的包塊。HCG陰性，B型超聲檢查可見患側(cè)附件腫塊。
4.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂有子宮內(nèi)膜異位癥病史，表現(xiàn)為突發(fā)下腹一側(cè)劇痛，伴肛門墜脹，無陰道流血。檢查：下腹壓痛及反跳痛，宮骶韌帶可捫及觸痛結(jié)節(jié)，患側(cè)附件區(qū)壓痛，以前發(fā)現(xiàn)的包塊消失。B型超聲檢查見后穹隆積液，可穿刺出巧克力樣液體。
5.急性盆腔炎患者有不潔性生活史，表現(xiàn)為發(fā)熱，下腹持續(xù)性疼痛，自細胞計數(shù)明顯增高。檢查：下腹壓痛，有肌緊張及反跳痛，陰道灼熱感，宮頸舉痛，附件增厚或有包塊，后穹隆穿刺可抽出膿液或滲出液。一般無陰道流血，HCG陰性。
6.急性闌尾炎無陰道流血。典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，伴惡心、嘔吐、白細胞計數(shù)增高。檢查：麥?zhǔn)宵c壓痛、反跳痛明顯，盆腔無壓痛。HCG陰性。