代謝性酸中毒發(fā)病機(jī)理(二)

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不論腎小管上皮細(xì)胞H+排泌減少和碳酸氫鹽生成減少還是腎小球?yàn)V過(guò)率嚴(yán)重下降,不論急性或慢性腎功能衰竭,均能引起腎性代謝性酸中毒。由于腎臟是機(jī)體酸堿平衡調(diào)節(jié)的最終保證,故腎衰的酸中毒更為嚴(yán)重,也是不得不采取血液透析措施的臨床危重情況之一。
    (1)腎功能衰竭:腎功能衰竭如果主要是由于腎小管功能障礙所引起時(shí),則此時(shí)的代謝性酸中毒主要是因小管上皮細(xì)胞產(chǎn)NH3及排H+減少所致。正常腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺及氨基酸由血液供應(yīng),在谷氨酰胺酶及氨基酸化酶的催化作用下不斷生成NH3,NH3彌散入管腔與腎小管上皮細(xì)胞分泌的H+結(jié)合形成NH4+,使尿液pH值升高,這就能使H+不斷分泌入管腔,完成排酸過(guò)程。原尿中的Na+被NH4+不斷換回,與HCO3-相伴而重新入血成為NaHCO3.這就是腎小管的主要排酸保堿功能。當(dāng)腎小管發(fā)生病變從而引起此功能?chē)?yán)重障礙時(shí),即可發(fā)生酸中毒。此類(lèi)酸中毒因腎小球?yàn)V過(guò)功能無(wú)大變化,并無(wú)酸類(lèi)的陰離子因?yàn)V過(guò)障礙而在體內(nèi)潴留,其特點(diǎn)為AG正常類(lèi)高血氯性代謝性酸中毒。也就是說(shuō)HPO4=、SO4=等陰離子沒(méi)有潴留,故AG不增加,而HCO3-重吸收不足,則由另一種容易調(diào)節(jié)的陰離子Cl-代替,從而血氯上升。
    腎功能衰竭如果主要是腎小球病變而使濾過(guò)功能障礙,則一般當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率不足正常的20%時(shí),血漿中未測(cè)定陰離子HPO3=、SO4=和一些有機(jī)酸均可因潴留而增多。這時(shí)的特點(diǎn)是AG增加類(lèi)正常血氯性代謝性酸中毒。HPO4=濾出減少,可以使可滴定酸排出減少,從而導(dǎo)致H+在體內(nèi)潴留。
    (2)碳酸酐酶抑制劑:例如使用乙酰唑胺作為利尿時(shí),由于該藥物抑制了腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶活性,使CO2+H2O→H2CO3→H++HCO3-反應(yīng)減弱,H+分泌減少,HCO3-重吸收減少,從而導(dǎo)致AG正常類(lèi)高血氯性酸中毒。此時(shí)Na+、K+、HCO3-從尿中排出高于正常,可起利尿作用,用藥時(shí)間長(zhǎng)要注意上述類(lèi)型酸中毒。
    (3)腎小管性酸中毒:腎小管性酸中毒(Renal Tubular Acidosis, RTA)是腎臟酸化尿液的功能障礙而引起的AG正常類(lèi)高血氯性代謝性酸中毒。目前按其發(fā)病機(jī)理可分四型。
    Ⅰ型-遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒(Distal RTA)。是遠(yuǎn)端小管排H+障礙引起的。此時(shí)遠(yuǎn)端小管不能形成并維持正常管內(nèi)與管周液的H+陡峭濃度差。小管上皮細(xì)胞形成H2CO3障礙,且管腔內(nèi)H+還可彌散回管周液。它可能是腎小管上皮細(xì)胞排H+的一系列結(jié)構(gòu)、功能和代謝的不正常引起的。其病因有原發(fā)性、自身免疫性、腎鈣化、藥物中毒(兩性霉素B、甲苯、鋰化合物、某些鎮(zhèn)痛劑及麻醉劑)、腎盂腎炎、尿路阻塞、腎移植、麻瘋、遺傳性疾病、肝硬化等。
    Ⅱ型—近端腎小管性酸中毒(Proximal RTA)。是近端小管重吸收HCO3-障礙引起的。此時(shí)尿中有大量HCO3-排出,血漿HCO3-降低。如果我們?nèi)藶榈貙⑦@類(lèi)病人的血漿HCO3-升至正常水平并維持之,即可到腎丟失HCO3-超過(guò)濾過(guò)量的15%,這是一個(gè)很大的量。因此可導(dǎo)致嚴(yán)重酸中毒。當(dāng)血漿HCO3-顯著下降,酸中毒嚴(yán)重時(shí),病人尿中HCO3-也就很少了,用上述辦法方可觀(guān)測(cè)到其障礙之所在。此型RTA的發(fā)病機(jī)理可能系主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)的能量不足所致,多系遺傳性的代謝障礙。
    Ⅲ型-即Ⅰ-Ⅱ混合型,既有遠(yuǎn)端小管酸化尿的功能障礙,也有近端曲管重吸收HCO3-的障礙。
    Ⅳ型-據(jù)目前資料認(rèn)為系遠(yuǎn)端曲管陽(yáng)離子交換障礙所致。此時(shí)管腔膜對(duì)H+通過(guò)有障礙。病人有低腎素性低醛固酮血癥,高血鉀。K+高時(shí),與H+競(jìng)爭(zhēng),也使腎NH4+排出下降,H+潴留。常見(jiàn)于醛固酮缺乏癥、腎臟對(duì)醛固酮反應(yīng)性降低或其他如Ⅰ型或Ⅱ型的一些原因引起。
    (4)腎上腺皮質(zhì)功能低下(阿狄森氏?。阂环矫嬗捎谀I血流量下降,緩沖物質(zhì)濾過(guò)減少,形成可滴定酸少;另一方面由于Na+重吸收減少,NH3和H+的排出也就減少,因?yàn)镹a+的重吸收與NH3及H+的排出之間存在著一個(gè)交換關(guān)系。