【概述】
妊娠期心臟病可分成兩大類。第一類為原先存在的心臟病，以風(fēng)濕性及先天性心臟病居多，高血壓性心臟病、二尖瓣脫垂和肥厚型心臟病少見(jiàn)。第二類系由妊娠誘發(fā)的心臟病，如妊高征心臟病、圍生期心臟病。
【診斷】
若孕前即知患有器質(zhì)性心臟病，當(dāng)然不存在診斷問(wèn)題，但有些患者可無(wú)自覺(jué)癥狀而不就醫(yī)。由妊娠引起的一系列心血管系統(tǒng)的功能改變，可導(dǎo)致心悸、氣急、水腫等癥狀，也可伴有心臟輕度增大、心臟雜音等體征以及X線、心電圖改變，從而增加心臟診斷困難。不過(guò)，若發(fā)現(xiàn)下列異常，應(yīng)考慮存在器質(zhì)性心臟病。
1.Ⅲ級(jí)以上、粗糙的收縮期雜音。
2.舒張期雜音。
3.嚴(yán)重的心律失常，如心房顫動(dòng)或撲動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯等。
4.X線攝片示心影明顯擴(kuò)大，尤其個(gè)別心房或心室明顯擴(kuò)大。
5.超聲心動(dòng)圖顯示心瓣膜、心房和心室病變。
【治療措施】
心臟病孕婦的監(jiān)護(hù)
1.終止妊娠的指征：原有心臟病的婦女能否耐受妊娠，原決于多方面的因素，如心臟病的種類、病變程度、心功能狀況、有無(wú)并發(fā)癥等。在評(píng)估心臟病孕婦耐受妊娠的能力時(shí)，，既需慎重思考妊娠可能加重心臟負(fù)擔(dān)而危及生命，也要避免過(guò)多顧慮，致使能勝任者喪失生育機(jī)會(huì)。凡有下列情況者，一般不適宜妊娠，應(yīng)及早終止：①心臟病變較重，心功能Ⅲ級(jí)以上，或曾有心衰竭史者；②風(fēng)心病伴有肺動(dòng)脈高壓、慢性心房顫動(dòng)、高度房室傳導(dǎo)阻滯，或近期內(nèi)并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者；③先心病有明顯發(fā)紺或肺動(dòng)脈高壓癥；④合并其他較嚴(yán)重的疾病，如腎炎、重度高血壓、肺結(jié)核等。但如妊娠已超過(guò)3個(gè)月，一般不考慮終止妊娠，因?qū)τ胁⌒呐K來(lái)說(shuō)，此時(shí)終止妊娠其危險(xiǎn)性不亞于繼續(xù)妊娠。如已發(fā)生心力衰竭，則仍以適時(shí)終止妊娠為宜。
2.繼續(xù)妊娠的監(jiān)護(hù)：心力衰竭是心臟病孕婦的致命傷，而心臟負(fù)荷因血漿容量與已報(bào)關(guān)耗量增加等生理變化而加重及其代償功能減退及導(dǎo)致心力衰竭的主要環(huán)節(jié)。因此，加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)的目的在于預(yù)防心力衰竭，而具體措施可概括為減輕心臟負(fù)擔(dān)與提高心臟代償功能兩項(xiàng)。
（1）減輕心臟負(fù)擔(dān)：應(yīng)注意以下幾方面：
1）限制體力活動(dòng)。增加休息時(shí)間，每日至少保證睡眠10～12小時(shí)。盡量取左側(cè)臥位以增加心搏出量及保持回心血量的穩(wěn)定。
2）保持精神舒泰，避免情緒激動(dòng)。
3）進(jìn)高蛋白、少脂肪、多維生素飲食。限制鈉鹽攝入，每日食鹽3～5g以防水腫。合理營(yíng)養(yǎng)，控制體重的增加速度，使每周不超過(guò)0.5kg，整個(gè)孕期不超過(guò)10kg.
4）消除損害心功能的各種因素，如貧血、低蛋白血癥、維生素尤其是B1缺乏、感染、妊娠高血壓綜合征。
5）如需輸血，多次小量（150～200ml）；如需補(bǔ)液，限制在500～1000ml/d，滴速＜10～15滴/分鐘。
（2）提高心臟代償功能：包括以下幾方面：
1）心血管手術(shù)：病情較重，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，手術(shù)不復(fù)雜，麻醉要求不高者，可在妊娠3～4個(gè)月時(shí)進(jìn)行。緊急的二尖瓣分離術(shù)（單純二尖瓣狹窄引起急性肺水腫）可在產(chǎn)前施行。未閉動(dòng)脈導(dǎo)管患者期間發(fā)生心力衰竭，或有動(dòng)脈導(dǎo)管感染時(shí)，有手術(shù)指征。
2）洋地黃化：心臟病孕婦若無(wú)心力衰竭的癥狀和體征，一般不需洋地黃治療，因?yàn)榇藭r(shí)應(yīng)用洋地黃不起作用。況且孕期應(yīng)用洋地黃不能保證產(chǎn)時(shí)不發(fā)生心力衰竭，一旦發(fā)生反應(yīng)而造成當(dāng)時(shí)加用藥物困難。再者，迅速洋地黃化可在幾分鐘內(nèi)發(fā)揮效應(yīng)，如密切觀察病情變化，不難及時(shí)控制早期心力衰竭。故而，通常僅在出現(xiàn)心力衰竭先兆癥狀或早期心力衰竭時(shí)、心功能Ⅲ級(jí)者妊娠28～32周時(shí)（即孕期血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷高峰之前）應(yīng)用洋地黃。由于孕婦對(duì)洋地黃的耐受性較差，易于中毒，故宜選用快速制劑，如去乙酰毛花苷（西地蘭）或毒毛花苷K毒（毒毛旋花子甙K）。維持治療則選用排泄較快的地高辛，一般用至產(chǎn)后4～6周血循環(huán)恢復(fù)正常為止。
此外，心功能Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)的孕婦應(yīng)增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，20周以前至少每2周由心內(nèi)科、產(chǎn)科醫(yī)師檢查一次，以后每周一次，必要時(shí)進(jìn)行家庭隨訪。除觀察產(chǎn)科情況外，主要了解心臟代償功能及各種癥狀。定期作心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查，以利對(duì)病情作出全面估計(jì)，發(fā)現(xiàn)異常、有心力衰竭先兆，立即住院治療。預(yù)產(chǎn)期前2周入院待產(chǎn)，既能獲充分休息，也便于檢查觀察。凡心功能Ⅲ級(jí)或有心力衰竭者應(yīng)住院治療，并留院等待分娩。
分娩期與產(chǎn)褥期的處理
1.分娩方式的選擇：心臟病孕婦的分娩方式，主要取決于心功能狀態(tài)及產(chǎn)科情況。
（1）剖宮產(chǎn)：剖宮產(chǎn)可在較短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩，從而避免長(zhǎng)時(shí)間子宮收縮所引起的血流動(dòng)力學(xué)變化，減輕疲勞和疼痛等引起的心臟負(fù)荷。此外，在持續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)過(guò)程中，孕婦血壓、平均動(dòng)脈壓及心率的變化均較經(jīng)陰道分娩為小。然而，手術(shù)增加感染和出血的機(jī)會(huì)，手術(shù)本身也是一種負(fù)擔(dān)。因此，當(dāng)存在產(chǎn)科原因時(shí)（如胎位異常、胎兒較大等情況），可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，但僅于心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、活動(dòng)性風(fēng)濕熱、肺動(dòng)脈高壓或肺淤血、主動(dòng)脈縮窄等情況下，行選擇性剖宮產(chǎn)。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后心臟監(jiān)護(hù)，術(shù)后抗感染等均是保證手術(shù)安全不可缺少的重要措施。
（2）陰道分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)者，除非有產(chǎn)科并發(fā)癥，原則上經(jīng)陰道分娩。心臟病孕婦的平均產(chǎn)程和正常孕婦相比，無(wú)明顯差別，但必須由專人負(fù)責(zé)密切監(jiān)護(hù)。臨床后即選用抗生素預(yù)防感染，使待產(chǎn)婦取半臥位，并給吸氧。如宮縮較強(qiáng)，陣痛難忍，可予以哌替定（杜冷?。?0～100mg肌肉注射；亦可采用持續(xù)硬膜外麻醉，既可減輕疼痛，又有利于第二產(chǎn)程的處理。嚴(yán)密觀察心率與呼吸頻率，第一產(chǎn)程中，每小時(shí)測(cè)一次；第二產(chǎn)程中每10分鐘測(cè)一次。宮縮間歇期內(nèi)，如心率＞100次/分或兩側(cè)肺底出現(xiàn)細(xì)小濕啰音并有輕度氣促，乃重度心力衰竭的先兆，應(yīng)立即進(jìn)行洋地黃化，靜脈推注去乙酰毛花苷或毒毛花苷K.待等宮口開(kāi)全后、胎頭高位適宜時(shí)，即行手術(shù)助產(chǎn)以縮短第二產(chǎn)程。先心病有左至右分流者更應(yīng)避免屏氣動(dòng)作。胎兒前肩娩出后，立即肌肉注射嗎啡10mg、縮宮素10u.胎盤娩出后，腹部加壓砂袋（1kg重）。密切觀察血壓、脈搏及子宮縮變情況。記錄陰道出血量。
2.產(chǎn)褥期處理要點(diǎn)：由于加強(qiáng)孕期及產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，患者多能順利過(guò)關(guān)。但是，若放松產(chǎn)褥期監(jiān)護(hù)，則很有可能功虧一簣。據(jù)統(tǒng)計(jì)75%心臟病孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生于產(chǎn)褥早期。
（1）繼續(xù)用抗生素防止感染，以杜絕亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。
（2）曾有心力衰竭的產(chǎn)婦，應(yīng)繼續(xù)服用強(qiáng)心藥物。
（3）注意體溫、脈搏、呼吸及血壓變化，子宮縮復(fù)與出血情況。
（4）產(chǎn)后臥床休息24～72小時(shí)，重癥心臟病產(chǎn)婦應(yīng)取半臥位以減少回心血量，并吸氧。如無(wú)心力衰竭表現(xiàn)，鼓勵(lì)早期起床活動(dòng)。有心力衰竭者，則臥床休息期間應(yīng)多活動(dòng)下肢，以防血栓性靜脈炎。
（5）心功能Ⅲ級(jí)以上的產(chǎn)婦，產(chǎn)后不授乳。哺乳增加機(jī)體代謝與液量需要，可使病情加重。
（6）產(chǎn)后至少住院觀察2周，待心功能好轉(zhuǎn)后始可出院。出院后仍需充分休息，限制活動(dòng)量。嚴(yán)格避孕。
妊娠期心臟病可分成兩大類。第一類為原先存在的心臟病，以風(fēng)濕性及先天性心臟病居多，高血壓性心臟病、二尖瓣脫垂和肥厚型心臟病少見(jiàn)。第二類系由妊娠誘發(fā)的心臟病，如妊高征心臟病、圍生期心臟病。
【診斷】
若孕前即知患有器質(zhì)性心臟病，當(dāng)然不存在診斷問(wèn)題，但有些患者可無(wú)自覺(jué)癥狀而不就醫(yī)。由妊娠引起的一系列心血管系統(tǒng)的功能改變，可導(dǎo)致心悸、氣急、水腫等癥狀，也可伴有心臟輕度增大、心臟雜音等體征以及X線、心電圖改變，從而增加心臟診斷困難。不過(guò)，若發(fā)現(xiàn)下列異常，應(yīng)考慮存在器質(zhì)性心臟病。
1.Ⅲ級(jí)以上、粗糙的收縮期雜音。
2.舒張期雜音。
3.嚴(yán)重的心律失常，如心房顫動(dòng)或撲動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯等。
4.X線攝片示心影明顯擴(kuò)大，尤其個(gè)別心房或心室明顯擴(kuò)大。
5.超聲心動(dòng)圖顯示心瓣膜、心房和心室病變。
【治療措施】
心臟病孕婦的監(jiān)護(hù)
1.終止妊娠的指征：原有心臟病的婦女能否耐受妊娠，原決于多方面的因素，如心臟病的種類、病變程度、心功能狀況、有無(wú)并發(fā)癥等。在評(píng)估心臟病孕婦耐受妊娠的能力時(shí)，，既需慎重思考妊娠可能加重心臟負(fù)擔(dān)而危及生命，也要避免過(guò)多顧慮，致使能勝任者喪失生育機(jī)會(huì)。凡有下列情況者，一般不適宜妊娠，應(yīng)及早終止：①心臟病變較重，心功能Ⅲ級(jí)以上，或曾有心衰竭史者；②風(fēng)心病伴有肺動(dòng)脈高壓、慢性心房顫動(dòng)、高度房室傳導(dǎo)阻滯，或近期內(nèi)并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者；③先心病有明顯發(fā)紺或肺動(dòng)脈高壓癥；④合并其他較嚴(yán)重的疾病，如腎炎、重度高血壓、肺結(jié)核等。但如妊娠已超過(guò)3個(gè)月，一般不考慮終止妊娠，因?qū)τ胁⌒呐K來(lái)說(shuō)，此時(shí)終止妊娠其危險(xiǎn)性不亞于繼續(xù)妊娠。如已發(fā)生心力衰竭，則仍以適時(shí)終止妊娠為宜。
2.繼續(xù)妊娠的監(jiān)護(hù)：心力衰竭是心臟病孕婦的致命傷，而心臟負(fù)荷因血漿容量與已報(bào)關(guān)耗量增加等生理變化而加重及其代償功能減退及導(dǎo)致心力衰竭的主要環(huán)節(jié)。因此，加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)的目的在于預(yù)防心力衰竭，而具體措施可概括為減輕心臟負(fù)擔(dān)與提高心臟代償功能兩項(xiàng)。
（1）減輕心臟負(fù)擔(dān)：應(yīng)注意以下幾方面：
1）限制體力活動(dòng)。增加休息時(shí)間，每日至少保證睡眠10～12小時(shí)。盡量取左側(cè)臥位以增加心搏出量及保持回心血量的穩(wěn)定。
2）保持精神舒泰，避免情緒激動(dòng)。
3）進(jìn)高蛋白、少脂肪、多維生素飲食。限制鈉鹽攝入，每日食鹽3～5g以防水腫。合理營(yíng)養(yǎng)，控制體重的增加速度，使每周不超過(guò)0.5kg，整個(gè)孕期不超過(guò)10kg.
4）消除損害心功能的各種因素，如貧血、低蛋白血癥、維生素尤其是B1缺乏、感染、妊娠高血壓綜合征。
5）如需輸血，多次小量（150～200ml）；如需補(bǔ)液，限制在500～1000ml/d，滴速＜10～15滴/分鐘。
（2）提高心臟代償功能：包括以下幾方面：
1）心血管手術(shù)：病情較重，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，手術(shù)不復(fù)雜，麻醉要求不高者，可在妊娠3～4個(gè)月時(shí)進(jìn)行。緊急的二尖瓣分離術(shù)（單純二尖瓣狹窄引起急性肺水腫）可在產(chǎn)前施行。未閉動(dòng)脈導(dǎo)管患者期間發(fā)生心力衰竭，或有動(dòng)脈導(dǎo)管感染時(shí)，有手術(shù)指征。
2）洋地黃化：心臟病孕婦若無(wú)心力衰竭的癥狀和體征，一般不需洋地黃治療，因?yàn)榇藭r(shí)應(yīng)用洋地黃不起作用。況且孕期應(yīng)用洋地黃不能保證產(chǎn)時(shí)不發(fā)生心力衰竭，一旦發(fā)生反應(yīng)而造成當(dāng)時(shí)加用藥物困難。再者，迅速洋地黃化可在幾分鐘內(nèi)發(fā)揮效應(yīng)，如密切觀察病情變化，不難及時(shí)控制早期心力衰竭。故而，通常僅在出現(xiàn)心力衰竭先兆癥狀或早期心力衰竭時(shí)、心功能Ⅲ級(jí)者妊娠28～32周時(shí)（即孕期血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷高峰之前）應(yīng)用洋地黃。由于孕婦對(duì)洋地黃的耐受性較差，易于中毒，故宜選用快速制劑，如去乙酰毛花苷（西地蘭）或毒毛花苷K毒（毒毛旋花子甙K）。維持治療則選用排泄較快的地高辛，一般用至產(chǎn)后4～6周血循環(huán)恢復(fù)正常為止。
此外，心功能Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)的孕婦應(yīng)增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，20周以前至少每2周由心內(nèi)科、產(chǎn)科醫(yī)師檢查一次，以后每周一次，必要時(shí)進(jìn)行家庭隨訪。除觀察產(chǎn)科情況外，主要了解心臟代償功能及各種癥狀。定期作心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查，以利對(duì)病情作出全面估計(jì)，發(fā)現(xiàn)異常、有心力衰竭先兆，立即住院治療。預(yù)產(chǎn)期前2周入院待產(chǎn)，既能獲充分休息，也便于檢查觀察。凡心功能Ⅲ級(jí)或有心力衰竭者應(yīng)住院治療，并留院等待分娩。
分娩期與產(chǎn)褥期的處理
1.分娩方式的選擇：心臟病孕婦的分娩方式，主要取決于心功能狀態(tài)及產(chǎn)科情況。
（1）剖宮產(chǎn)：剖宮產(chǎn)可在較短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩，從而避免長(zhǎng)時(shí)間子宮收縮所引起的血流動(dòng)力學(xué)變化，減輕疲勞和疼痛等引起的心臟負(fù)荷。此外，在持續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)過(guò)程中，孕婦血壓、平均動(dòng)脈壓及心率的變化均較經(jīng)陰道分娩為小。然而，手術(shù)增加感染和出血的機(jī)會(huì)，手術(shù)本身也是一種負(fù)擔(dān)。因此，當(dāng)存在產(chǎn)科原因時(shí)（如胎位異常、胎兒較大等情況），可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，但僅于心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、活動(dòng)性風(fēng)濕熱、肺動(dòng)脈高壓或肺淤血、主動(dòng)脈縮窄等情況下，行選擇性剖宮產(chǎn)。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后心臟監(jiān)護(hù)，術(shù)后抗感染等均是保證手術(shù)安全不可缺少的重要措施。
（2）陰道分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)者，除非有產(chǎn)科并發(fā)癥，原則上經(jīng)陰道分娩。心臟病孕婦的平均產(chǎn)程和正常孕婦相比，無(wú)明顯差別，但必須由專人負(fù)責(zé)密切監(jiān)護(hù)。臨床后即選用抗生素預(yù)防感染，使待產(chǎn)婦取半臥位，并給吸氧。如宮縮較強(qiáng)，陣痛難忍，可予以哌替定（杜冷?。?0～100mg肌肉注射；亦可采用持續(xù)硬膜外麻醉，既可減輕疼痛，又有利于第二產(chǎn)程的處理。嚴(yán)密觀察心率與呼吸頻率，第一產(chǎn)程中，每小時(shí)測(cè)一次；第二產(chǎn)程中每10分鐘測(cè)一次。宮縮間歇期內(nèi)，如心率＞100次/分或兩側(cè)肺底出現(xiàn)細(xì)小濕啰音并有輕度氣促，乃重度心力衰竭的先兆，應(yīng)立即進(jìn)行洋地黃化，靜脈推注去乙酰毛花苷或毒毛花苷K.待等宮口開(kāi)全后、胎頭高位適宜時(shí)，即行手術(shù)助產(chǎn)以縮短第二產(chǎn)程。先心病有左至右分流者更應(yīng)避免屏氣動(dòng)作。胎兒前肩娩出后，立即肌肉注射嗎啡10mg、縮宮素10u.胎盤娩出后，腹部加壓砂袋（1kg重）。密切觀察血壓、脈搏及子宮縮變情況。記錄陰道出血量。
2.產(chǎn)褥期處理要點(diǎn)：由于加強(qiáng)孕期及產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，患者多能順利過(guò)關(guān)。但是，若放松產(chǎn)褥期監(jiān)護(hù)，則很有可能功虧一簣。據(jù)統(tǒng)計(jì)75%心臟病孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生于產(chǎn)褥早期。
（1）繼續(xù)用抗生素防止感染，以杜絕亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。
（2）曾有心力衰竭的產(chǎn)婦，應(yīng)繼續(xù)服用強(qiáng)心藥物。
（3）注意體溫、脈搏、呼吸及血壓變化，子宮縮復(fù)與出血情況。
（4）產(chǎn)后臥床休息24～72小時(shí)，重癥心臟病產(chǎn)婦應(yīng)取半臥位以減少回心血量，并吸氧。如無(wú)心力衰竭表現(xiàn)，鼓勵(lì)早期起床活動(dòng)。有心力衰竭者，則臥床休息期間應(yīng)多活動(dòng)下肢，以防血栓性靜脈炎。
（5）心功能Ⅲ級(jí)以上的產(chǎn)婦，產(chǎn)后不授乳。哺乳增加機(jī)體代謝與液量需要，可使病情加重。
（6）產(chǎn)后至少住院觀察2周，待心功能好轉(zhuǎn)后始可出院。出院后仍需充分休息，限制活動(dòng)量。嚴(yán)格避孕。